RENSEIGNEMENTS DÉLIVRÉS PAR LE DÉLÉGUÉ

Jtf , la santé et la constitution de ses père et mère,

de ses frères et sœurs ? Veuillez bien indiquer ce que vous avez ainsi connu,

2"» Quel âge paraît avoir M ?

3« Quel est son apparence extérieure? Son teint? Sa stature ? Sa taille ? Son tempérament ? Son embonpoint ?

i* Quels sont la forme et le développement de la poitrine ? Quel est l'état de ses poumons ? Quel est l'état du cœur ? Les fonctions de ses organes (la respiration et ia circulation) sont-elles normales, régulières, ou laissent-elles à désirer? Quel est l'état du pouls ? Son rhythme ? En cas de rhumatismes antécédents, porter spécialement son attention sur l'état des fonctions circulatoires.

50 En cas de fièvre intermittente, de jaunisse, de mauvaises digestions, examiner le foie et la rate.

6» N'y a-t-il aucune crainte de catarrhe vésical? albuminurie ? diabète ? Analyser les urines si c'est possible.

7o M a-t- une hernie? Cette hernie est-elle

réductible, en totalité ou en parti* ? Se maintient-elle facilement réduite ?

8» M est exposé à quelque maladie

héréditaire ou prédisposé à d'autres maladies, telles par exemple que celles des viscères de l'abdomen ou à des infirmités?

9o Pouvez-vous, en conséquence, certifier que M jouit d'une constitution saine et d'un éiat de santé qui permettent, sans crainte fondée, de placer un capital sur sa vie ? L'assurance proposée sur sa tête peut-elle ■donc être acceptée par la Compagnie ?

lOo En résumé, M , dans les conditions actuelles de sanié

oh se trouve peut- , suivant toutes probabi-

lités, atteindre le terme de la vie probable, d'après le tableau ci-dessous, et l'assurance proposée sur sa tête peut-elle être acceptée ?