MODÈLE DE PRIME
Art. 5. — L'assurance individuelle est celle que contracte une personne isolée, ■•ur sa tête, dans son intérêt ou dans celui d'autres personnes désignées par la po- Hce, pour la garantir contre les conséquences pécuniaires des accidents qui peuvent l'atteindre. Les assurances ne peuvent être contractées que par ou pour des personnes ayant douze ans au moins et soixante-dix ans au plus ; cependant le contrat pourra être continué ou renouvelé au delà de soixante-dix ans.
Art. 6. — La Compagnie garantit à l'Assuré une indemnité, stipulée dans les .conditions particulières de la police et selon les conséquences de l'accident.
Art. 7. — Ces conséquences peuvent être :
4» La mort de l'Assuré dans les trois mois de l'accident et par suite de l'accident. Dans ce cas, les héritiers directs de l'Assuré reçoivent jusqu'à concurrence -de la somme stipulée dans la police ;
2* Incapacité totale et permanente de travail ; l'Assuré reçoit l'indemnité stipulée dans la police, jusqu'à concurrence d'une somme une fois payée ;
3» Incapacité partielle et permanente ne permettant pas le travail de la profession, mais laissant cependant la capacité de certaines occupations. Dans ce cas, l'indemnité est proportionnelle à l'incapacité de travail constatée et elle sera déterminée à l'amiable par le Conseil d'administration et l'Assuré ;
4° Incapacité totale et temporaire du travail à partir du lendemain de l'accident jusqu'à cent-vingt jours au plus.
Art. 8. — La Compagnie se réserve la faculté de résilier la police après chaque
sinistre réglé et payé, s'élevant au moins au montant de chaque prime annuelle.
•Cette résiliation sera faite par la Compagnie au moyen d'une simple notification.
Art. 9. — Les Polices délivrées par la Compagnie pour les assurances individuelles contre les accidents de toute nature, couvrent tous les risques d'accidents sur le territoire français.
A l'étranger, elles ne couvrent que le risque de mort accidentelle et la prime ■à payer est la même que celle qui, en France, assure contre les risques de mort et d'incapacité de travail.
Art. 10. — La durée de l'assurance est de dix années consécutives. Elle n'a d'effet que le lendemain à midi du jour de la signature par la Direction générale et du payement de la prime.
, Art. 11. — Les déclarations de l'Assuré servent de base à la Police. Elles devront ■contenir :
1° La profession de l'Assuré ;
2° La mention qu'il n'est atteint d'aucune infirmité grave ou permanente.
Si les déclarations de l'Assuré sont reconnues fausses ou incomplètes, l'assurance sera annulée de plein droit, et les primes versées seront acquises à la Com- <pagnie.
Art. 12. — Lorsqu'un Assuré change de profession ou, par un motif quel- •conque, augmente le risque assuré énoncé dans la police, il doit en informer par écrit et dans les trois jours, le Directeur général de la Compagnie à Paris, sous peine de perdre tous ses droits au bénéfice de son assurance.
Art. 13. — La prime est payée comptant et par avance au siège social, au domicile des représentants de la Compagnie en province, et sans qu'il soit besoin •d'une mise en demeure, sur une quittance du Directeur général. Dans le cas de
non payement de la prime dans la quinzaine de l'échéance, l'effet de l'assurance est suspendu de plein droit, et les accidents qui pourraient atteindre l'Assuré restent à sa charge.
Art. m. — Dans les quarante-huit heures qui suivent l'accident l'Assuré, ou son ayant droit en fait, ou en fait faire une déclaration signée par deux témoins et l'envoie immédiatement au Directeur général de la Compagnie à Paris ou à l'agent principal de la localité.
Art. 15. — Un récépissé des déclarations de sinistre sera délivré parla Direc*! tion générale ou l'agent qui les a reçues.
Art, 46. — La déclaration contiendra les nom, prénoms, profession, âge et domicile de l'Assuré et le numéro de sa Police, les nom, prénoms, profession et domicile de l'auleurde l'accident, s'il y en a un. Elle devra constater la date, la nature et les causes de l'accident, les circonstances qui l'ont accompagné et ses conséquences pour le sinistré.
On y joindra un certificat du médecin ou du chirurgien constatant les causes! de la mort ou le genre et la gravité de la blessure qui a occasionné l'incapacité] de travail, les suites probables de cette blessure, l'indication que l'incapacité est] totale ou partielle.
En cas de mort, l'acte de décès et l'acte de naissance de l'Assuré seront joints aux pièces précédentes.
Art. 17. — L'emploi de documents ou moyens mensongers, tendant à exagérer] ou dénaturer les suites de l'accident, à en déguiser les causes, entraîne la déchéance de tous les droits à l'indemnité, et les primes payées restent acquises à j la Compagnie.
L'Assuré (ou ses ayants droit) est tenu de requérir immédiatement les soins | d'un médecin ou d'un chirurgien diplômé sous peine de déchéance de tous droits à l'indemnité.
Le médecin délégué et l'agent de la Compagnie auront toujours un libre accès] auprès de l'Assuré afin de constater son état.
Art. 18. — Par le fait seul du contrat d'assurance, l'Assuré subroge la Compa- j gnie dans tous ses droits contre l'auteur de l'accident, ou les personnes qui en sont responsables.
L'Assuré s'oblige, au besoin, et oblige ses représentants à renouveler cette su-| brogalion par acte séparé et de la manière que l'exigera la Compagnie.
Cette subrogation n'aura lieu que pour les .sommes payées par la Compagnie.
Le coût de la Police, le timbre et l'enregistrement s'il y a lieu seront à la charge] de l'Assuré.
Sur le capital social il a été versé le quart. Le maximum sur un seul risque est' limité à 100,000 fr.
CoNDlTIo^s PARTICULIÈRES : Entre M né le
demeurant à
et > Compagnie anonyme à primes fixes contre les
accidents, dont le siège est à Paris,
Il a été convenu ce qui suit :
La Compagnie s'oblige, suivant les conditions générales ci-dessus et les condl«J tiens particulières ci-après, à payer :
