L. THoINor

Définition. Historique. — La bronchite capillaire est l’inflammation des plus fines ramifications bronchiques. En raison de son siège, cette inflammation a pour effet de gêner considérablement la pénétration de l’air dans les alvéoles et donne lieu à une dyspnée qui aboutit souvent à l’asphyxie.

Les anciens confondaient sous le nom de catarrhe suffocant toute une série de maladies caractérisées par une dyspnée intense. Pour Laennec, le catarrhe suffocant est une bronchite généralisée et l’asphyxie résulte de l’abondance de la sécrétion. Andral montra que c’est moins l'étendue de la phlegmasie que son siège dans les petites bronches qui en fait la gravité.

L'inflammation, qui a débuté dans les bronches d’un certain calibre et a atteint les rameaux capillaires, peut les dépasser et gagner le parenchyme pulmonaire, donnant lieu à une pneumonie lobulaire. C’est même la règle, au moins chez les enfants et quand la

4. La formule suivante combine bien les divers calmants de la bronchite - SILODRdeMROlIU EEE EEE CCE CCE

Sirop diacode............. Da02300

Hydrolat de laurier-cerise........ 40 — Alcoolat de racine d’aconit........ 4 — Julep gommeux.................. 100 —

De quatre à cinq cuillerées par jour dans une tisane.

bronchite capillaire a duré quelques jours. On dit alors qu’il y a broncho-pneumonie.

On a discuté à une certaine époque sur la réalité de l’inflammation pulmonaire en pareil cas. Fauvel, étudiant la bronchite capillaire, avait décrit les « grains jaunes » qu’il attribua à la pénétration dans les vésicules pulm onaires de produits purulents nés dans les bronches. Legendre et Bailly découvrirent «l’état fœtal » qu’ils confondirent avec la splénisation; c’est pour eux une conséquence de l’obstruction des petites bronches. Dès lors, la plupart des auteurs fusionnèrent la description de a bronchite capillaire avec celle de la broncho-pneumonie. Mais nous verrons que cette dernière a des lésions qui lui sont propres. Quoique la bronchite capillaire corresponde nosologiquement à un « stade d’une bronchite qui se généralise et gagne les vésicules », comme la maladie s’arrête souvent à ce stade, il mérite d’être envisagé à part.

Anatomie pathologique. — Nous avons à décrire : 1° les lésions des bronches ; 2 l’état des poumons, qui est la conséquence de ces lésions.

En général l'arbre bronchique est altéré dans toute son étendue ; on le trouve rempli, jusqu’à la trachée, de muco-pus qui s'écoule en abondance d’une section du poumon. Les grosses bronches présentent les lésions de la bronchite aiguë, ou souvent, chez les vieillards, celles de la bronchite chronique. L’inflammation s’étend jusqu'aux ramifications terminales; leur muqueuse est d’un rouge uniforme, épaissie et plus friable que d’ordinaire, ses plis sont effacés. Fauvel est le seul auteur qui ait signalé des ulcérations. Parfois, les bronches de petit calibre semblent dilatées, ce qui tient à leur distension par du pus en même temps qu’à la perte de leur élasticité. Le contenu des bronches est constitué au microscope par des leucocytes très abondants et des cellules épithéliales, nageant dans un liquide muqueux qui renferme parfois des filaments de fibrine. Le revêtement de cellules cylindriques peut être interrompu par places, ou soulevé par des cellules lymphatiques qui infiltrent toute la paroi; les vaisseaux sont gorgés de sang. Dans les bronchites pseudo-membraneuses, les fausses membranes peuvent s’étendre jusqu'aux bronches intra-lobulaires.

Les poumons paraissent comme insufflés, l’obstruction des bronches les empêchant de revenir sur eux-mêmes. Dans les régions antérieures et supérieures des poumons, il y a de l’'emphysème véritable, qui s’est produit sous l'influence des efforts de dyspnée et de toux.

Ailleurs, et de préférence à la base et vers les bords antérieurs ou postérieurs, on note l’existence de dépressions dont la coloration

est violette ou foncée. À ce niveau, le tissu est compact, ne crépite pas, ressemble au tissu pulmonaire de l'embryon, d’où le nom d’état fœtal donné par Legendre et Bailly à cette lésion; d’autres l’ont désignée sous les noms d’atélectasie, de collapsus pulmonaire, de carmification. Get état résulte de l'absence d’air dans les alvéoles d’un lobule ou d’une portion plus étendue du poumon, avec congestion consécutive variable; il disparaît par l’insufflation. Il est la conséquence de l’oblitération d’un rameau bronchique par du muco-pus qui, d’après la théorie de Gairdner, joue le rôle de soupape, ou, pour d’autres auteurs, permet la résorption de l’air emprisonné. L'état fœtal se rencontre surtout chez les enfants.

A la base, les poumons sont congestionnés; mais il n’y a pas dans la bronchite capillaire, et cela pour ainsi dire «€ par définition », de lésions inflammatoires des lobules pulmonaires.

Atitre de lésions concomitantes, signalons des ecchymoses souspleurales, des congestions viscérales, la réplétion du système veineux et du cœur droit par du sang noir, toutes lésions qui sont en rapport avec l’asphyxie.

Étiologie. — Elle se confond presque avec celle de la bronchopneumonie. |

La bronchite capillaire peut être primitive chez les enfants en bas âge; on l’attribue alors au froid. Chez ceux qui ont dépassé la deuxième année elle est en somme rare, et presque toujours secondaire à la rougeole, à la coqueluche ou à la grippe. Il en est de même chez l'adulte. Les épidémies de bronchite capillaire qui ont été signalées, telles que celle de Nantes en 1840, de Paris en 1870-71, étaient vraisemblablement en relation avec la rougeole ou la grippe.

Un travail récent de MM. Duflocq et Ménétrier ! tend à montrer qu'au cours de la phtisie pulmonaire, linfection pneumococcique prend souvent la forme d’une bronchite capillaire rapidement mortelle. Chez les vieillards, et surtout chez ceux qui souffrent de bronchite chronique, il n’est pas rare qu’une poussée de bronchite capillaire amène la terminaison fatale.

Quant à la pathogénie, il est vraisemblable que les données qu’on trouvera à l’article Broncho-pneumonies sont applicables ici, mais les travaux spéciaux font défaut.

Symptomatologie. — Le début peut être brusque et surprendre le sujet presque au milieu de la santé; dans la règle, les symptômes alarmants surviennent progressivement et plus ou moins rapidement au cours d’une bronchite aiguë ou chronique.

4. DurLoco et MÉNÉTRIER, Bronchite capillaire à pneumocoques chez les phtisiques (Arch. gén. de méd., 1890, I, p. 658 et IT, p. 47).

Le symptôme capital, celui qui donne à la maladie sa physionomie spéciale, c’est la dyspnée. Elle est continue et progressive; la respiration, courte, très fréquente, est active et énergique. Le nombre des inspirations peut atteindre le chiffre de cinquante chez l’adulte et de quatre-vingts chez l’enfant. Le malade, oppressé, anxieux et agité, se tient assis dans son lit ou se jette de côté et d’autre; la face, rouge au début, pâlit bientôt et prend une teinte cyanique; les yeux sont saillants, les narines se dilatent. La voix est conservée, mais affaiblie. La toux est violente, quinteuse, douloureuse, et, sauf chez les enfants âgés de moins de cinq ans, s'accompagne d’une expectoration, d’abord épaisse et visqueuse, parfois striée de sang, puis purement muco-purulente. La fièvre est ardente, la peau brûlante et sèche, la température atteint 40 degrés et plus, le pouls est petit, serré et très fréquent. Tourmenté par une soif vive, le malade a perdu tout appétit. Les fonctions intellectuelles restent intactes.

Après cette première période de dyspnée survient un calme trompeur ; le sujet, épuisé, renonce à la lutte et l’asphyxie se prononce. La cyanose de la face et des extrémités, la respiration moins énergique et accompagnée de stertor, la toux plus rare, la faiblesse et l’accélération extrême, parfois l’irrégularité du pouls, les sueurs froides : tels sont les phénomènes qui appartiennent à cette période. La mort survient dans une sorte de coma, quelquefois précédé de convulsions ou de délire.

Si la guérison doit se produire, on voit au contraire la dyspnée diminuer, la toux devenir plus grasse, le calme et le sommeil revenir, en même temps que la fièvre tombe peu à peu. Toutefois il peut y avoir des recrudescences.

Les signes physiques indiquent une bronchite généralisée sans augmentation de densité du parenchyme pulmonaire. La percussion donne un son normal ou tympanique; l’auscultation fait entendre, aux deux temps, et disséminés des deux côtés de la poitrine, des râles sibilants aigus et sous-crépitants fins ; ils se mêlent à de gros rhonchus et à des ràles volumineux. Cet ensemble de bruits est désigné, depuis Récamier, sous le nom de bruit de tempête.

Durée. Terminaisons. Pronostic. — La bronchite capillaire a une marche rapide; en deux ou trois jours elle atteint son maximum d’acuité et peut emporter le malade; elle peut se prolonger six ou huit jours. Quand la maladie a dépassé le troisième jour chez un enfant, on peut presque affirmer qu’il s’est produit des lésions lobulaires (broncho-pneumonie suffocante). Le pronostic est d’une gravité exceptionnelle.

Diagnostic. — Les symptômes qui indiquent, au cours d’une bronchite aiguë ou chronique, que les bronches capillaires se prennent,

sont avant tout la dyspnée extrême et l’ascension de température. J'ai dit dans quelles conditions on soupçonnera la broncho-pneumonie; celle-ci sera certaine si l’on constate des foyers d’induration pulmonaire.

La bronchite qui complique l’emphysème ou la tuberculose chronique donne lieu à des phénomènes moins brusquement inquiétants, quand elle n’occupe pas les petites bronches.

L'enfant atteint de croup a de la dyspnée, mais sa voix est voilée et la suffocation revient par accès.

Il faudrait qu’une congestion pulmonaire, au cours d’une fièvre grave, fût bien étendue pour produire des signes fonctionnels aussi intenses, et les signes physiques la feraient reconnaître.

Dans la phtisie aiguë, c’est au contraire le peu d'importance des phénomènes d’auscultation, en regard d’une oppression extrême, d’une toux incessante et d’une fièvre vive, qui peut permettre le diagnostic.

Traitement. — Le traitement est le même que celui de la broncho-pneumonie. Il faut intervenir activement dès le début. Pour favoriser l’expulsion des sécrétions bronchiques, on donnera des vormnitifs répétés, de préférence de l’ipéca chez les enfants. On aura soin d’user largement des boissons alcooliques et des stimulants pour soutenir les forces; en outre, on appliquera des révulsifs et surtout des ventouses sèches.

J. DARIER.

Laennec a le premier tracé de main de maître l’histoire des bronchites chroniques : c’est à lui qu’on doit les expressions de catarrhe muqueux, de catarrhe piluiteux et de catarrhe sec qui depuis lors n’ont cessé de figurer dans toutes les descriptions, car elles correspondent à la réalité même des choses.

Étiologie. Pathogénie. — La bronchite chronique est une maladie de l’âge adulte et de la vieillesse : elle est au moins plus rare dans l’enfance. On la rencontre de préférence dans les climats froids et humides.

La bronchite chronique reconnaît quelquefois pour cause une série de bronchites aiguës; c’est dans le même sens qu’il faut interpréter les bronchites chroniques consécutives à la coqueluche, à la

rougeole, à la grippe : l’inflammation chronique s’est entée sur l’inflammation aiguë des bronches qui est la règle dans ces infections.

Plus fréquemment la bronchite chronique s'établit d'emblée. Les auteurs prétendent (Jaccoud, H. Gintrac, etc.) qu’elle peut être consécutive à la suppression d’un écoulement sanguin habituel (règles, hémorrhoïdes, etc.).Il est constant qu’elle est le partage de certaines constitutions, de certains états diathésiques, arthritisme, lymphatisme, ces mots répondant pour nous non à une idée doctrinale, mais à des manières d’être de l’individu que la clinique de chaque jour nous présente : c’est dans ces cas que l’on voit la bronchite chronique alterner avec des poussées eczémateuses, avec des poussées d’urticaire, etc.

Il existe une inflammation chronique des bronches chez les individus exposés par profession aux poussières, aux vapeurs irritantes, comme il existe dans ces mêmes conditions des poussées aiguës de bronchite (voir Bronchites aiguës). La bronchite chronique est fréquente chez les cardiaques, et tout particulièrement chez les mitraux; elle est également fréquente chez les brightiques, chez les goutteux.

Une association morbide bien connue est celle de la bronchite chronique avec l'asthme et l’'emphysème. C’est l'asthme qui ouvre la marche dans cette série morbide : l’emphysème et la bronchite chronique ne tardent pas à suivre.

Donner une classification pathogénique des bronchites chroniques est malaisé. On peut dire que la bronchite des cardiaques résulte de la stase passive dans les vaisseaux bronchiques; que la bronchite brightique est sans doute d’origine toxique; que les bronchites résultant de l’action des poussières et des vapeurs irritantes sont de cause mécanique; mais quelle est la nature des bronchites chroniques — les plus fréquentes peut-être — qu’on observe chez les arthritiques, les asthmatiques, les emphysémateux ? Quelle est même la nature de la bronchite des goutteux? Aucune explication plausible ne peut être même tentée.

Anatomie pathologique. — A l’autopsie des sujets atteints de bronchite chronique on trouve des lésions variées. L’inflammation chronique des bronches est rarement isolée: l’'emphysème, les dilatations bronchiques, les lésions orificielles du cœur — toutes lésions ou concomitantes ou sous la dépendance de la bronchite chronique — lui font cortège. Nous ne décrirons ici que l’inflammation chronique de la bronche.

La muqueuse est de couleur violacée, grisâtre ou ardoisée. Elle est épaissie, ramollie en quelques endroits, parcourue par des vaisseaux dilatés, et sa surface se hérisse souvent de petites excroissances papillaires.

Le tissu conjonctif sous-jacent est épaissi lui-même par formation de tissu fibreux, et la bronche en son entier, quoique épaissie, a perdu de sa résistance : elle est prête à céder sur quelques points, à former çà et là une dilatation bronchique.

La muqueuse est baignée par le liquide qu’expectorait le malade pendant la vie; ce liquide est tantôt muqueux, muco-purulent, tantôt clair et abondant, pituiteux, tantôt enfin très peu abondant, visqueux. Ces divers états anatomiques répondent aux formes cliniques admises par Laennec: catarrhe muqueux, catarrhe pituiteux, catarrhe sec, formes dont nous allons reparler ci-dessous.

Dans quelques cas ce liquide peut exhaler une odeur horrible: nous retrouverons ce caractère en parlant de la bronchite fétide.

Symptomatologie.—Toutsujet atteint de bronchite chronique présente de la toux, une expectoration à caractères variés, de l’oppression, et l'examen physique de la poitrine révèle certains signes caractéristiques.

Teis sont, résumés en deux mots, les symptômes de la bronchite chronique.

a. La toux. — Il n’y a rien de spécial à dire de ce symptôme. La toux peut être plus ou moins continue, survenir par accès, etc.

b. L’expectoration est un symptôme d’une tout autre importance. Elle est différente suivant que l'individu atteint de bronchite chronique présente le catarrhe muqueux, le catarrhe pituiteux ou le catarrhe sec.

Dans le catarrhe muqueux les crachats sont abondants, surtout le matin au réveil : ils sont jaunes, grisâtres, opaques, cohérents, puriformes, tantôt nageant dans le crachoir au milieu d’un liquide spumeux et fluide, tantôt agglomérés au fond du vase.

Dans le catarrhe pituiteux ou bronchorrhée (phlegmorrhagie de Laennec) l’expectoration est plus abondante encore, mais d’un tout autre caractère : elle est séreuse, transparente, spumeuse à la surface, semblable à du blanc d'œuf délayé dans de l’eau, ou encore à une eau de savon épaisse : le malade rend à la fois une grande quantité de ces crachats, et souvent en deux ou trois accès quotidiens.

Dans le catarrhe sec il n’y à que quelques rares crachats que le malade rend à grand effort : ce sont les crachats perlés de Laennec, petits, globuleux, à consistance d’empois.

c. La dyspnée est un symptôme ordinaire. Le sujet affecté de bronchite chronique est le plus souvent court d’haleine, montant difficilement les escaliers et suffoquant au moindre effort. Mais dans la forme à expectoration rare, dans le catarrhe sec, on voit souvent de véritables accès d’oppression, analogues à ceux de l’asthme légitime. Ils ont reçu le nom d’asthme humide (Jaccoud).

d. Signes physiques. — Dans les cas où la bronchite chronique ne se complique ni d’emphysème, ni de dilâtation bronchique, la percussion du thorax donne un son normal.

L’auscultation est beaucoup plus intéressante. «Elle fait entendre à la partie postérieure et inférieure de la poitrine, des deux côtés, des râles tantôt secs (sibilants et ronflants), tantôt humides (sous-crépitants et muqueux)'. Dans le catarrhe pituiteux, on distingue un mélange de ràles sonores, sibilants et ronflants, qui imitent le bruit d’une corde de violoncelle ou le chant de la tourterelle, quelquefois des râles sous-crépitants. Dans le catarrhe sec le râle sibilant domine » (H. Gintrac).

e. Les symptômes généraux de la bronchite chronique, hormis le cas de complications, sont nuls. L’affection est apyrétique et n’éveille aucune sympathie, pour employer le mot expressif des anciens auteurs.

Marche. Durée. Terminaisons. — Lorsque la bronchite chronique succède à des bronchites aiguës répétées, voici comment les choses se passent au début : «Le catarrhe n’est pas tout d’abord continu, les malades en sont délivrés pendant la belle saison; mais le retour de l’automne ranime les accidents, et, si les choses sont abandonnées à elles-mêmes, le mal devient persistant : il n’y a plus pendant l’été qu’une simple rémission, » qui finit elle-même par faire défaut (Jaccoud).

Une fois établie, la bronchite chronique, quelle que soit sa cause, qu’elle ait été chronique d'emblée ou qu’elle ait été précédée d’inflammation aiguë, n’a rien de fixe dans sa marche : il est de règle qu’elle s’exaspère aux approches de l'hiver et lors des temps humides et que les malades éprouvent en été un calme relatif. On observe fréquemment au cours de l’affection des poussées aiguës qui laissent l’état antérieur aggravé.

La bronchite chronique des cardiaques suit les phases mêmes de l'affection du cœur : elle peut disparaître complètement pendant l’intervalle des attaques d’asystolie ; elle reparaît quand le cœur faïblit, ce qui se conçoit facilement, car la congestion bronchique est ici véritablement de nature mécanique : c’est une stase.

On voit aussi chez les goutteux la bronchite chronique alterner avec les accès de goutte articulaire, s’effacer pendant ces accès pour reparaître après.

Nous avons dif qu’au cours de certaines affections cutanées on pouvait observer les mêmes phénomènes d’alternance. Tel eczémateux ne présente aucun symptôme pulmonaire quand il fait de

1. Voir, pour plus de détails sur ces râles, l’article Bronchites aiguës, p. 118.

l’eczéma, et, sa localisation cutanée s’amende-t-elle, les symptômes pulmonaires reparaissent.

La bronchite chronique est de durée indéterminée; mais, contrairement à l’aphorisme populaire qui veut que le catarrhe soit une garantie de longue vie, les patients sont exposés à de nombreux accidents. 6 La diminution de résistance des bronches sous l'influence de l’inflammation chronique amène fréquemment des dilatations bronchiques qui ne sont pas sans gravité.

Si les affections chroniques du cœur retentissent si facilement sur les bronches à la phase d’asystolie, le catarrhe bronchique n’est pas non plus sans action sur le cœur et, du fait même de l’existence de la lésion bronchique, il se produit à la longue une dilatation du cœur droit, une insuffisance tricuspidienne mécanique. Le champ cireulatoire est rétréci dans le poumon atteint de bronchite chronique, le cœur droit est obligé de lutter et finit un jour ou l’autre par céder et l’asystolie se montre, asystolie qui peut après plusieurs accès emporter le malade. Rien n’est mieux établi que ces maladies du cœur droit à origine pulmonaire.

Un autre mode de terminaison de la bronchite chronique chez les vieillards est l’asphyæie : les mucosités s’accumulent dans les tuyaux bronchiques etle sujet, trop affaibli pour les expulser, meurt asphyxié.

Ïl est encore un autre accident de la bronchite chronique, moins connu, moins étudie : la fétidité (bronchite fétide ou putride) qui peut se montrer au cours de l'affection. Les mémoires de Briquet (1841), de Dittrich (1850), de Traube (1861) ont établi qu’au cours de la bronchectasie les dilatations pouvaient être frappées de gangrène; la gangrène parenchymateuse peut suivre la gangrène bronchique. Même chose paraît se passer dans la bronchite chronique (Laycock?, Traube) où l’expectoration peut prendre à un moment donné le caractère de putridité : le phénomène peut être passager et la guérison survenir, et c’est ce que Lasègue entendait sans doute décrire sous le nom vague de «gangrène curable du pou mon * »; mais souvent les choses ne s'arrêtent pas là et la scène se termine par une véritable gangrène pulmonaire.

Laycock affirme que dans ces cas l’expectoration n’a pas la fétidité qu’elle acquiert dans la gangrène parenchymateuse et qu’elle rappelle «plutôt l’odeur stercorale ou celle de l’acide butyrique. Il a constaté

1. BRIQUET (Arch. génér. de médecine, 1841, t. IT). — DiTrricx, Ueber' Lungenbrand an Folge von Bronchialerweiterung, Erlangen, 1850; anal, in Canstatl's Jahresb., 1850, Bd. IL. — TRAUBE (Gesammelle Beilräge, Bd. II-II).

2. LAycock, On fetid Bronchitis, etc. (Med. Times and Gaz., 1851).