Arch. de physiologie

rôle prépondérant de la broncho-pneumonie subaiguë et chronique (rougeole, coqueluche, etc.)!. Les recherches de M. Leroy mettent aussi en relief l'importance des lésions primitives du parenchyme pulmonaire; mais il reste à déterminer sous quelles influences se développent ces lésions spéciales.

En dehors de ces causes principales de la bronchectasie proprement dite, il faut encore citer la tuberculose fibreuse (Grancher) : dans cette forme spéciale, où le processus scléreux tend à l’emporter sur les lésions tuberculeuses, la dilatation des bronches se produit fréquemment, et c’est ce qui explique la coïncidence, parfois signalée, des tubercules avec la bronchectasie, en dépit de l’antagonisme admis par Cruveilhier. Cependant, malgré les rapports étroits qui semblent unir la dilatation bronchique à la phtisie fibreuse, on n’en doit pas moins maintenir la distinction anatomique et clinique, établie par les auteurs entre la bronchectasie et la phtisie commune.

Dans les noyaux de broncho-pneumonie syphilitique, à la période scléreuse, les bronches sont habituellement dilatées.

En résumé, toutes les causes capables de produire des altérations des parois bronchiques et des lésions scléreuses du poumon, principalement au voisinage des bronches, paraissent intervenir dans la pathogénie de la bronchectasie.

Symptomatologie. — Le début de la dilatation des bronches passe toujours inaperçu et se trouve en quelque sorte perdu au milieu des signes de bronchite. C’est seulement à la période d'état, quand la maladie est confirmée, qu’elle se caractérise par des symptômes propres.

L’expectoration se produit en général le matin; à son réveil, le malade, après une quinte de toux, rejette presque sans efforts, en quelques instants, 150 à 200 grammes de muco-pus. Ce liquide, recueilli dans un vase, exhale une odeur fade et se divise par le repos en trois couches : 1° une couche profonde, purulente, contenant de nombreux leucocytes avec des microbes de la suppuration et même, d’après Biermer, des fibres élastiques ; 2° une couche moyenne, muqueuse, formée par un mucus filant, au sein duquel le microscope révèle des cellules épithéliales cylindriques et caliciformes, en voie de dégénérescence; 3° enfin une couche superficielle, claire, limpide et aérée. Le rejet des crachats n’est pas nécessairement unique et matinal, il peut se produire à plusieurs reprises dans une même journée; mais ’expectoration a toujours les mêmes caractères de

1. On a trouvé les bronches dilatées déjà dans des cas de broncho-pneumonies n'ayant pas plus de dix ou quinze Jours de durée.

fétidité et d’abondance. On a vu des malades rejeter en vingt-quatre heures plus de 400 grammes de muco-pus.

L’haleine répand, surtout après l’expectoration, une odeur fade, sui generis, qui rappelle celle du plâtre frais, mais souvent elle devient d’une fétidité extrême, persistante, s’attachant aux linges, aux tentures, si bien qu’un malade peut à lui seul infecter une salle d'hôpital. Cette fétidité peut tenir, dans la bronchectasie, soit aux fermentations putrides qui se produisent au sein des liquides stagnants dans les cavités, soit à la gangrène superficielle des bronches dilatées, signalée plus haut. Enfin elle peut être due encore à une complication de gangrène vraie du poumon.

Les hémoptysies, assez fréquentes au cours de la dilatation bronchique, peuvent être abondantes et formées de sang pur, comme dans la tuberculose pulmonaire, mais le sang peut aussi se mélanger aux produits de l’expectoration; elles surviennent toujours à une période avancée de la maladie.

La toux est irrégulière et se produit par quintes au moment où le malade vide sa dilatation; la dyspnée est modérée; la voix demeure intacte et les douleurs thoraciques ne se produisent que si la bronchectasie s’accompagne de pleurésie chronique.

L’exploration physique de la poitrine révèle des signes intéressants. À l'inspection, le thorax peut présenter des déformations et des rétractions qui sont toujours liées à la coexistence d’une pleurésie chronique. Quelques auteurs ont signalé à la percussion un bruit de pot fêlé, qui a son siège au niveau des parties dilatées ; souvent il y à de la submatité, due à la condensation du tissu pulmonaire au voisinage. C’est surtout l’auscultation qui fournit des renseignements utiles. Quand la dilatation n’a pas été vidée, on entend un souffle inspiratoire affaibli, accompagné de gros râles humides et quelquefois d’un véritable gargouillement; quand l’ectasie vient d’être vidée, les signes sont différents; au lieu d’un souffle affaibli, on perçoit un souffle tubaire assez intense, mais limité; en même temps il y a de la bronchophonie, et quelquefois même de la pectoriloquie.

Pendant une très longue période, l’état général du malade demeure satisfaisant; la fièvre fait défaut, l’amaigrissemet n’est pas très marqué et, en dehors des troubles respiratoires, les autres fonctions s’accomplissent normalement.

Marche. Durée. Terminaisons.— L'évolution de la bronchectasie est progressive, mais très lente, si bien qu’elle peut se prolonger pendant un certain nombre d'années.

A la longue, on voit se développer une véritable cachexie, avec fièvre hectique et consomption, et la mort arrive dans le marasme.

Bien qu’exceptionnelle, la guérison peut s’accomplir par crétifi-

cation du contenu de la cavité et formation d’une coque fibreuse à son pourtour. On à dit aussi que, la dilatation une fois vidée, ses parois pouvaient revenir sur elles-mêmes et effacer complètement la cavité.

Malheureusement ces modes de terminaison sont rares et le plus habituellement, après un temps plus ou moins long, une complication intercurrente emporte le malade; c’est ainsi que la mort survient souvent à l’occasion d’une bronchite capillaire, d’une broncho-pneumonie qui se greffent sur la dilatation bronchique. Une hémoptysie foudroyante peut tuer le malade. D’autres fois, la bronche dilatée se perfore, évacue son contenu dans la cavité pleurale et il en résulte une pleurésie purulente mortelle. Les fermentations dont sont le siège les produits putrides accumulés dans l’ectasie, la pullulation des microbes pathogènes peuvent encore déterminer le développement d’accidents infectieux : septicémie, pyohémie, endocardite ulcéreuse. La lésion pulmonaire est parfois le point de départ d’une gangrène vraie du poumon : il ne faut pas confondre cette grave complication avec la gangrène superficielle qui frappe quelquefois les parois de la cavité et qui est une lésion curable. Enfin le malade peut succomber à la phtisie, à des accidents cardiaques.

Pronostic. — La dilatation des bronches constitue toujours une affection sérieuse. Par elle-même elle ne rétrocède pas et restreint, dans une mesure qui varie avec le degré et l'étendue des lésions, le champ de l’hématose; par ses complications elle met toujours en danger la vie du malade ; enfin, en dehors de ces complications, elle produit à la longue, par l'épuisement qui résulte de la bronchorrhée, le marasme et la mort.

Diagnostic.—Le diagnostic offre souvent de réelles difficultés, d'autant plus que cette affection n’est point commune. La lenteur de l’évolution, l'intégrité relative de l’état général, les caractères de l’expectoration et la fétidité de l’haleine sont les éléments les plus importants de ce diagnostic. Quant aux signes physiques, ils sont analogues à ceux de toutes les lésions cavitaires et ne sauraient à eux seuls différencier la bronchectasie de ces dernières.

Les bronchites fétides, indépendantes de la dilatation bronchique, s’en distinguent par l’absence de signes cavitaires.

La gangrène pulmonaire se caractérise par une fétidité encore plus accentuée de l’haleine et des crachats qui contiennent des détritus gangréneux, par ses signes généraux graves, enfin par sa marche rapide.

La pleurésie purulente, surtout quand elle est interlobaire et s’accompagne de vomiques répétées, peut prêter à une confusion. Mais

son évoiution est en général plus brusque ; la première vomique se fait remarquer par son abondance et elle a été précédée d’une période d'accidents aigus.

Le diagnostic le plus difficile est certainement celui de la {uberculose pulmonaire chronique arrivée à la période des cavernes : avant la découverte du bacille de Koch, l'erreur était souvent même impossible à éviter, surtout si les dilatations bronchiques siégeaient au sommet. Dans les deux maladies, la marche est chronique, il y a des hémoptysies et une expectoration abondante, les signes stéthoscopiques ont de nombreux points de ressemblance. Mais dans la phtisie caverneuse les crachats sont nummulaires, moins homogènes et moins abondants ; la fétidité de l’haleine est moins persistante ; les hémoptysies ont marqué non seulement la période avancée, mais le début de la maladie; la voix est souvent altérée; la dyspnée et les douleurs thoraciques sont plus prononcées que dans la bronchectasie; les signes cavitaires, ordinairement bilatéraux, sont localisés ou tout au moins prédominants au sommet; les symptômes généraux sont plus graves et font des progrès plus rapides; la marche de la maladie est, dans son ensemble, bien moins lente. Enfin la recherche des bacilles de Koch. faite méthodiquement, peut donner la certitude au diagnostic {.

Traitement. — La thérapeutique est seulement palliative; elle doit surtout remplir deux indications : tarir l’expectoration et combattre la fétidité de l’haleine, c’est-à-dire en réalité diminuer les fermentations qui s’accomplissent dans les bronches altérées.

Les balsamiques ont été surtout vantés pour atteindre ce double but. Trousseau conseillait le copahu et la térébenthine ? et il comparait leur action sur la muqueuse bronchique à celle que ces substances exercent sur la muqueuse uréthrale dans la blennorrhagie. On peut employer encore, pour répondre aux mêmes indications, la terpine, la créosote et la teinture d’eucalyptus. Le thymol a donné de bons résultats en diminuant la fétidité des crachats (Teissier). On a conseillé aussi les inhalations de substances antiseptiques, aromatiques et modificatrices (thymol, goudron). Les eaux sulfureuses (Enghien, Cauterets) peuvent s’employer à la fois en boissons et en inhala-

1. A l’époque des premières recherches qui furent faites en France sur la valeur diagnostique, du bacille de Koch, M. Debove a pu, chez un malade de Bicêtre à propos duquel on hésitait entre le diagnostic de phtisie et celui de dilatation bronchique, affirmer l’existence de cette dernière, -en se fondant sur l’absence de bacilles tuberculeux, constatée à de nombreuses reprises dans l’expectoration, et l’autopsie est venue, par la suite, démontrer l'exactitude de ce diagnostic (PEOYE Leç. sur la tuberculose parasilaire, Paris, 1884, p. 62).

2. Quatre capsules avant le repas, en augmentant de jar par semaine ; un mois de traitement et un mois de repos.

tions. On a tenté de diminuer les sécrétions bronchiques àäu moyen de l’atropine (une pilule de 1/4 ou 1/2 milligramme par jour), M. Dieulafoy à obtenu de bons résultats, et en particulier la disparition de la fétidité, par la révulsion (pointes de feu).

L'emploi des astringents (cachou, ratanhia) s'adresse à la fois à l’hypersécrétion bronchique et aux hémoptysies. La toux sera calmée par la médication opiacée.

Enfin il importe d’instituer un traitement général tonique (alimentation, quinquina, etc.) en vue de retarder la cachexie terminale à laquelle conduit la bronchectasie en dehors de toute complication.

F. DE GRANDMAISON