B.— CONGESTION PULMONAIRE DANS LES MALADIES. (ÉDÈME PULMONAIRE

Symptomatologie générale. — Affection secondaire, symptomatique, associée, la congestion pulmonaire est provoquée par un afflux sanguin ou par la gêne circulatoire. Elle est dite active dans le premier cas, passive dans le second. Elle est encore aiguë ou chronique.

La congestion active n’a que très rarement les allures d’une maladie phlegmasique comme la maladie de Woillez. Cette forme ne se rencontre guère que dans la grippe. Le plus souvent, elle se comporte comme une hypérémie. La fièvre manque ou peu s’en faut ; le frisson, le point de côté sont exceptionnels; la toux, la gêne respiratoire, l’expectoration, les signes physiques qui conservent toujours leur mobilité sont les seuls phénomènes qui la caractérisent. Il en est ainsi dans la plupart des maladies infectieuses au début : fièvre typhoïde, tuberculose, etc.

Contrairement à la congestion active qui peut siéger partout, la congestion passive se localise constamment à la base des poumons, et c’est là qu'il faut la chercher, car elle ne s’annonce pas. Elle ne se manifeste que par les râles sous-crépitants fins, la diminution du murmure vésiculaire et de la sonorité thoracique, ou encore par la respiration rude ou le souffle bronchique quand elle est passée à l’état chronique. Et c’est ainsi qu’elle se présente ou mieux qu’on la trouve dans les vieilles cardiopathies, les états adynamiques prolongés, la fièvre typhoïde vers la troisième semaine, etc.

Pour peu qu’elle soit intense ou de longue durée, l’hypérémie du poumon s'accompagne fatalement d’ædème, et cet œdème est également actif ou passif, aigu ou chronique. Il n’y a donc aucun intérêt à séparer dans la description anatomo-clinique deux affections qui souvent marchent de pair et ont même évolution, mêmes causes, même pathogénie.

Il ne s’ensuit pas cependant que l’une ne puisse prendre le pas sur l'autre et imposer au tableau clinique et aux lésions anatomiques un cachet particulier; car, si l’œdème est la conséquence de certains états fluxionnaires (rhumatisme articulaire aigu, cardiopathies artérielles, mal de Bright, congestion ex vacuo) ou de la congestion passive, il est encore occasionné par les maladies dites hydropigènes (albuminurie, cachexies), maladies où l’élément congestif fait pour ainsi dire complètement défaut. L’æœdème prend alors la première place dans le complexus morbide.

Le mode suraigu, aigu ou lent, suivant lequel s’opère la transsu-

dation élective du sérum, influe naturellement sur l'appareil symptomatique.

La congestion œdémateuse hypostatique n’a guère à son actif qu'une légère accélération des mouvements respiratoires. Ses signes physiques sont eux-mêmes masqués parfois par les troubles bronchiques. Insidieuse, latente, elle persiste durant des semaines et davantage.

L’æœdème s’est-il formé d’une manière plus rapide, comme il arrive chez les goutteux, les arthritiques, les brightiques, la gêne de la respiration, une toux légère, une expectoration presque aqueuse et abondante sont les premiers signes auxquels on puisse le soupçonner. La respiration s’entend beaucoup moins bien qu’on ne devrait s’y attendre à raison des efforts avec lesquels elle se fait et de la grande dilatation du thorax dont elle est accompagnée. On entend même une légère crépitation, un râle crépitant ou plutôt sous-crépitant, moins sec que dans la pneumonie. Les bulles en paraissent plus grosses et donnent à l’oreille une sensation plus manifeste d’humidité (Laennec). Quand l’ædème est très étendu et très intense, la sonorité de la poitrine diminue assez notablement et un peu de bronchophonie se manifeste à la racine du poumon. Ces signes deviennent très obscurs ou même tout à fait nuls lorsque le poumon est emphysémateux ou affecté d’un catarrhe sec intense (Laennec) : il faut alors faire tousser le malade ou lui faire retenir longtemps sa respiration, afin de déterminer une inspiration énergique qui puisse faire entendre le râle crépitant.

Soupçonné par Laennec qui parle d’orthopnée suffocante dans l’œdème, bien décrit par Andral, l’ædème aigu du poumon a été observé après les thoracentèses trop copieuses ou trop rapides, dans le cours du rhumatisme articulaire aigu (de Castelnau, Aran, Bernheim), du mal de Bright (Bouveret), des affections aortiques (Huchard). Il est caractérisé par un début subit, une dyspnée avec menace d’asphyxie, une expectoration albumineuse et spumeuse très abondante et une pluie de râles crépitants fins « qui montent comme un flot». Cet œdème suraigu procède par accès qui durent de quelques minutes à plusieurs jours et qui se terminent par la mort ou par ia disparition complète des accidents. Il peut tuer avec une effrayante rapidité.

Anatomie pathologique. — Étude macroscopique. — Qu'elle soit générale ou partielle, localisée à une partie quelconque du poumon, la congestion se reconnaît toujours facilement à ses caractères particuliers. Le poumon hypérémié est tendu, augmenté de volume, lisse et rouge; il est aussi plus résistant à la pression,

moins crépitant qu’à l’état normal et surnage moins complètement

dans l’eau. Son tissu est imbibé d’un liquide rouge ou rose, spumeux, qui s'écoule des bronches et des alvéoles quand on le presse entre les doigts après l’avoir sectionné. La coupe est plane, lisse, sans granulations. La muqueuse bronchique, en général injectée, est couverte de mucus ou de muco-pus teinté de sang. Enfin la surface pleurale est parsemée d’ecchymoses s’il y a eu asphyxie, dépolie et couverte d’une fausse membrane fibrineuse si les lobules souscorticaux ont subi un certain degré d’hépatisation.

L’œdème du poumon se présente sous un tout autre aspect. Lorsqu’il occupe la totalité d’un poumon et qu’il a une date un peu ancienne, le tissu pulmonaire présente une teinte d’un gris pâle ou jaunâtre fauve pâle et qui n’a plus rien de la couleur rosée qui lui est naturelle; ses vaisseaux paraissent contenir moins de sang que dans l’état ordinaire. Le poumon, plus dense et plus pesant qu’il ne l’est communément, ne s’affaisse nullement à l’ouverture de la poitrine. Il est cependant presque aussi crépitant que dans l’état naturel. L'’impression du doigt y reste un peu plus profondément marquée que dans un poumon sain. Lorsqu'on l’incise, il ruisselle une sérosité abondante, presque incolore ou très légèrement fauve, transparente et à peine spumeuse, et très spumeuse si l’æœdème est récent (Laennec). Souvent il existe en même temps de l’hydrothorax. L’œdème, comme la congestion, peut occuper une étendue plus ou moins grande du parenchyme pulmonaire. ;

À l’autopsie de certains sujets atteints d’æœdème vulgaire d’un ou des deux poumons, on rencontre exceptionnellement un bloc plus ou moins volumineux d’aspect fort singulier. La surface violette est parcourue par des tractus blanchâtres réticulés répondant aux parties de l’organe devenues exsangues par compression. La consistance est celle de la gelée; la densité est forte, car le tissu est privé d’air : aussi les fragments tombent-ils au fond de l’eau comme des balles. Serré entre les doigts, le tissu du poumon exprime un liquide rose, violacé, sans aucun mélange d’air, albumineux et ne renfermant point de fibrinogène, puisqu'il n’est point spontanément coagulable. Sur la marge, la lésion va se dégradant progressivement de façon à passer par degrés de l’état d’æœdème compact à celui d’æœdème pulmonaire vulgaire. Tel est, d’après M. J. Renaut, l’œdème congestif développé suivant son mode aigu et majeur.

Dans certains cas, les caractères propres à l’œdème et à la congestion se fusionnent d’une manière si intime qu’il est presque impossible de fixer leur part réciproque. Il en est ainsi surtout lorsque les lésions se développent passivement.

La congestion passive, dite encore kypostatique pour bien marquer l'influence du décubitus, se localise à la base des poumons ainsi que

l’'œdème qui en est la conséquence. Presque toujours elle est double (congestion bibasique) et assez souvent elle s'accompagne d’un épanchement séreux dans les plèvres. Les parties atteintes sont bleuâtres, d’un rouge livide plus ou moins violacé et surnagent incomplètement. Elles crépitent peu et laissent s’écouler après section une sérosité sanguinolente peu aérée.

Si la gêne circulatoire persiste longtemps, ainsi qu’il arrive chez les cardiaques, surtout chez les sujets atteints de rétrécissement mitral ou aortique, les lésions vont progressant. Le poumon devient plus volumineux, plus violacé, plus dense, plus compact (splénisation) ; mais sa coupe reste plane et lisse d’une manière générale. On voit alors dans le lobe inférieur et dans le lobe moyen s’il s’agit du côté droit, des noyaux d’un pourpre noir, au sein desquels le parenchyme est spongieux. Ils se dégradent sur leurs bords d’une façon diffuse par des nappes d’œdème hématique donnant à la coupe l’impression d’un parenchyme infiltré de gelée de groseille, et sur d’autres points de leur pourtour ils se terminent par des lobules dessinant des festons, et soit remplis de sang noir (apoplexie lobulaire), soit occupés par une masse hématique d’un rouge orangé ou d’un brun grisàtre. En même temps, le squelette fibreux paraît épaissi. Ainsi peu à peu se trouve réalisée la lésion complète désignée sous le nom d’induration brune. Plus tard, le parenchyme s’indure d’une façon diffuse et donne à la coupe la sensation d’un poumon congelé : on a alors sous les yeux la cirrhose disséminée (Honnorat).

Étude microscopique. — Dans la congestion, les capillaires distendus, remplis de sang, forment des anses et des bourrelets flexueux, saillants dans l’intérieur des alvéoles. Les cellules épithéliales uni- ou multinucléées sont tuméfiées, vésiculeuses ou granuleuses, chargées d’hémoglobine. Quelques-unes d’entre elles, contenant du pigment jaune, rouge ou noir, sont détachées de la paroi et forment avec des globules blancs et de rares globules rouges le contenu de l’alvéole. Entre ces éléments, on trouve souvent dans les congestions un peu intenses un réticulum très fin de fibrilles. D’après Cornil et Ranvier, les cellules lymphatiques et le réticulum fibrineux existent souvent dans les congestions aiguës, dites actives, comme la congestion pulmonaire de la fièvre typhoïde, et dans certaines congestions passives ou hypostatiques.

Dans l’œdème aigu congestif (Renaut), le processus œdémateux, élevé d'emblée à son maximum d'intensité et de puissance, est si subit et si intense qu’à la fois la sérosité (sans la fibrine) et les globules blancs partent en masse des vaisseaux, enlèvent l’endothélium alvéolaire, remplissent l’alvéole, en rendent rapidement les parois exsangues par contre-pression et souvent même arrivent à les rompre.

Le même processus ne se comporte plus ainsi quand la transsudation s’opère non plus en masse, d’un coup, mais d’une manière ménagée comme cela se voit dans les deux rétrécissements des deux orifices du cœur gauche. Il s’agit alors de ce qu’on a appelé l’œdème transsudatif . Les capillaires, gorgés de sang, sont très apparents. En outre, il existe sur la paroi des alvéoles une ligne de revêtement presque continu, formé soit par des cellules aplaties, un peu granuleuses, soit par des cellules cubiques. Quelques cellules, revenues à l’état indifférent et de forme globuleuse, se retrouvent au milieu de l’exsudat ainsi que quelques globules blancs et exceptionnellement des globules rouges. Le liquide transsudé, non fibrineux, mais coagulable (albumine), montre, sur les points voisins du parenchyme resté sain, des moules de bulles d'air à l’aspect chatoyant comme des perles creuses ou des boules de leucine. Dans les autres parties du lobule l’ædème procède comme dans le tissu conjonctif. Les lymphatiques sont développés, remplis de cellules blanches.

Quant aux bronches, la membrane vitrée de la muqueuse triple de volume et davantage, le derme montre au-dessous de sa limitante élastique de nombreux globules blancs qui peuvent émigrer, dissocier l’épithélium et se mêler aux cellules ciliées desquamées. Ces éléments sont englobés dans du mucus et constituent le muco-pus qui souvent obstrue sur une grande étendue la lumière des fines ramifications bronchiques. Enfin les glandes bronchiques, plongées au milieu d’un tissu conjonctif rempli de cellules lymphatiques, sont mises par le fait même en activité.

L'ædème particulier aux affections cardiaques, après s’être montré d’abord à l’état rudimentaire (œdème latent), parcourt une série d'étapes le conduisant à la chronicité. De transsudatif il devient diapédétique, hématique et bourgeonnant (Honnorat) : en même temps que s’accroît la richesse de l’exsudat alvéolaire en globules blancs (œdème diapédétique) et en globules rouges (æœdème hématique), il se produit un bourgeonnement des capillaires alvéolaires et un épaississement de la paroi conjonctive qui mène directement à la sclérose ?.

4. HonnoraT, Du processus histologique de l'œdèeme pulmonaire d’origine cardiaque (Thèse de Lyon, 1887).

9. D’après M. J. Renaut (de Lyon), l’æœdème réalise, dans les parties connectives du lobule et dans ses parties alvéolaires, les conditions du bourgeonnement vasculaire qui, au hasard de sa végétation, peut amener des communications entre le réseau vasculaire nutritif et le réseau fonctionnel.

Œdème diapédélique. — Les lésions étant, en général, plus avancées dans les parties les plus déclives, là où l'’œdème est le plus ancien, la phase diapédétique peut se montrer en ces points, alors que des parties voisines, plus élevées, en sont encore à la phase précédente. Ce stade est essentiellement marqué par : 1° l’accroissement du nombre des globules blancs dans l'exsudat intra-alvéolaire ; 2° l’introduc-

Variétés étiologiques. — 1. Congestion dans les maladies infectieuses. — Quel que soit le mécanisme qui la produise, qu’elle soit active ou passive (asthénie cardiaque), qu’elle survienne à titre d’élément habituel du processus morbide ou à titre de complication légère ou grave, la congestion pulmonaire peut s’observer dans la plupart des maladies infectieuses : fièvres éruptives, fièvre miliaire, érysipèle, choléra, fièvre typhoïde, fièvre catarrhale, grippe, rhumatisme articulaire aigu, impaludisme, septicémies.

Dans la fièvre typhoïde, l’'hypérémie broncho-pulmonaire est habituelle; elle vient même considérablement en aide dans le diagnosiic de cette maladie ; mais dans certains cas elle peut être tellement violente, tellement étendue qu’elle domine pour ainsi dire toute la situation. C’est aussi à la congestion, à la splénisation qu’il faut rapporter les pneumonies bâtardes, hypostatiques, qu’on rencontre chez certains typhiques, surtout chez ceux qui sont épuisés par la longue durée de la maladie ou qui présentent des signes d’affaiblissement du cœur.

Quant à la grippe, la congestion pulmonaire fait pour ainsi dire

tion d’un nombre relativement considérable de globules rouges; 3° le commencement du bourgeonnement des capillaires alvéolaires et l’épaississement de Ja paroi alvéolaire elle-même; 4° l'apparition des cellules rouges, des cellules géantes et, l’activité poussée au plus haut degré de la transformation pigmentaire. Ces cellules rouges sont d'anciennes cellules endothéliales, ramenées à l’état indifférent, qui ont pris un nouveau mode d'activité et jouent le rôle d'éléments captateurs et modificateurs; puis, en fin de compte, d'agents destructeurs des globules rouges extravasés.

Œdème hématique et apopleæie lobulaire. — L’exsudat est de plus en plus hématique. Les vaisseaux, gonflés dans la majorité des cas par une injection naturelle, ne présentent aucun indice de rupture; transformés en une sorte de drain poreux, ils laissent passer les globules rouges, les globules blancs, mais non la fibrine. Ce caractère est capital, car il permet de différencier cet œdème sanglant de l’apoplexie lobulaire. Il s’agit ici non d’une hémorrhagie vraie, mais d'une hémorrhagie élective. L’apoplexie lobulaire qui l’accompagne est, au contraire, le résultat d’une véritable inondation sanguine par la rupture des vaisseaux. Lorsque cette apoplexie est confluente, diffuse (Renaut) et forme ainsi ce que Honnorat appelle l'infarctus diffus festonné, il est assez difficile de la distinguer de l’infarctus apoplectique.

Peu à peu l'œdème soutenu dont le poumon est le siège aboutit à la cirrhose. Or, quand cette pneumonie chronique, venue et comme poussée du pourtour des bronches, vient à gagner les alvéoles, le réseau vasculaire de ceux-ci n’est plus disposé en surface respiratoire ; il a pris les caractères des capillaires du tissu conjonctif et verse son sang en retour, non plus dans les veinules pulmonaires (cycle normal), mais dans les veines bronchiques (cycle aberrant). Il se produit ainsi, en une multitude de points sur letrajet du sang du cœur droit au cœur gauche, au travers du poumon, une série de dérivations ou fuites qui ramènent une partie de ce sang dans le cœur veineux sans qu’il ait cessé d’être veineux, et sans aucune utilité pour la circulation générale. Si l’on joint à l’action anoxémique du cycle aberrant une autre cause plus petite, mais constante, la perte des globules rouges dans l’alvéole, on prendra une idée de la façon dont la respiration interstitielle languit dans le rétrécissement mitral, et l’on se rendra compte en même temps de la sorte d’arrêét de développement qu'imprime cette lésion d’orifice à la plupart des jeunes gens qui en sont atteints. — RENAUT (Province médicale, décembre 1886).

partie de son cortège symptomatique ; néanmoins, elle doit être particulièrement redoutée chez les cardiaques, les débilités, les vieillards.

À propos du rhumatisme articulaire aigu, Stoll disait que « l’humeur rhumatismale abandonnait les membres subitement... et se portait sur la poitrine où elle occasionnait de la dyspnée et des crachats parfois sanguinolents ». La congestion pulmonaire peut en effet survenir avant, pendant ou après les fluxions articulaires. Elle se présente sous deux formes: l’une suraiguë, généralisée, très grave et rapidement mortelle ; l’autre atténuée, partielle, heureusement la plus fréquente.

C’est encore à l’hypérémie du poumon qu'’ilfaut rapporter la forme «pneumonique » de l’impaludisme décrite par certains auteurs. La mobilité des signes, la durée éphémère des accidents et leur retour périodique en sont la preuve.

2. Congestion dans l’albuminurie, l’arthrilisme, le diabète. — L’æœdème congestif existe certainement à des degrés divers dans les complications thoraciques du mal de Bright, dans les trois types de bronchites albuminuriques que Lasègue a décrits. Voici les caractères résumés de chacune des trois formes :

Première forme, la plus commune : accès de dyspnée surtout nocturnes; toux et expectoration insignifiante; petits foyers très mobiles de râles crépitants très fins, très agminés au centre, décroissant à la périphérie.

Deuxième forme : accès de dyspnée comme dans la première forme ; toux constante à quintes éloignés; crachats tantôt muqueux, tantôt muco-purulents, aérés, de médiocre abondance, mélangés de sang diffus et les colorant en masse, déposés sous forme de filaments et de grumeaux grisâtres ; foyers successifs, moins mobiles que dans la forme précédente, de râles crépitants demi-fins, très rapprochés, suivis de râles humides ; lésion en plaque sans maximum central.

Troisième forme : oppression plus continue avec redoublements par accès; toux plus fréquente ; expectoration abondante, parfois profuse, sanguinolente comme plus haut; au-dessous de râles muqueux et de gargouillements indistincts, couche de ràles crépitants persistants.

Il existe encore une forme très grave de dyspnée brightique qui relève de l’æœdème congestif suraigu. ,

L’arthritis, «la diathèse congestive » (Gazalis) par excellence, peut se manifester du côté du poumon par des flux sanguins d’intensité variable. M. Lebreton ‘ distingue trois types principaux: 1°la forme

1. LEBRETON, Contrib. à l'étude des manifestat. pulmonaires chez les rhumatisants el les arthritiques (Thèse de Paris, 1884).

hémoptoïque, d’un diagnostic difficile avec la tuberculose ; 2 la forme rémittente, caractérisée par des accès d’oppression se répétant chaque nuit pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines et accompagnés d’une toux sèche, fatigante, de crachats abondants, filants, spumeux, semblables à du blanc d'œuf, plus épais sur la fin de l’accès, striés de sang, et de nombreux râles fins dans les poumons (Collin, de Saint- Honoré) ; 3° la forme latente, n’ayant pour tous symptômes qu’une douleur aiguë, localisée dans l'épaule ou dans la paroi thoracique, etqu’un bruit inspiratoire ressemblant au räle crépitant de la pneumonie, siégeant au niveau du tiers moyen du poumon droit, principalement sur la ligne axillaire. Ce « froissement arthritique » (Collin) est attribué par Woillez et Huchard à un petit foyer de congestion et peut siéger aussi bien au sommet qu’à la base du poumon. Chez les rhumatisants chroniques, chezles goutteux héréditaires, affectés surtout delithiase biliaire et rénale, on peut aussi observer l’œdème aigu congestif (Renaut).

Les diabétiques sont assez fréquemment atteints de congestion pulmonaire. Elle se présente ici sous forme de foyers limités, passagers, mobiles, commandant un pronostic réservé s'ils occupent le sommet des poumons, car ils cachent bien souvent la tuberculose au début.

3. Congestion dans les maladies des voies respiratoires. — L’hypérémie des bronches profondes va fréquemment de pair avec celle du poumon et, dans près de la moitié des cas (Woillez), on observe une respiration sifflante ou ronflante (râles sonores sibilants et ronflants) et parfois aussi des râles humides à bulles moyennes sans même qu’il soit nécessaire de faire tousser le malade pour les constater. Il peut arriver qu’une véritable bronchite précède la congestion de plusieurs jours ou de plusieurs semaines et lui survive plus ou moins longtemps. Que la congestion soit localisée au sommet du poumon et une méprise grave peut avoir lieu. Les râles humides à grosses bulles de la bronchite se mêlent au souffle, exceptionnellement à timbre caverneux, de la congestion et simulent le gargouillement. Pour peu que l’état général du malade s'y prête, on fait le diagnostic de pneumonie caséeuse ou de caverne pulmonaire, alors qu’il s’agit d’une maladie de quelques jours de durée.

De même pour la pneumonie, une poussée congestive incidente peut faire croire à une extension subite de la pneumonie, tandis qu’un traitement approprié amène une amélioration rapide. [l n’en est pas moins certain que dans des cas assez nombreux la congestion doit être considérée comme une véritable complication, capable de créer un danger immédiat par la dyspnée et les troubles de l’hématose qu’elle engendre. Elle peut se développer du côté opposé à la

pneumonie ou au sommet quand l’hépatisation est à la base. Son apparition est parfois tardive, au moment de la défervescence, ce qui relève un peu la température.

Dans la broncho-pneumonie, la congestion est pour ainsi dire la règle. Soit qu’elle l’annonce, soit qu’elle indique la formation de nouveaux foyers, soit qu’elle survienne à titre de manifestation passagère ou qu’elle se généralise, elle est la source de réelles difficultés pour le diagnostic et le pronostic.

Il peut aussi survenir dans le cours de l’emphysème, non seulement une hypérémie pulmonaire qui donne lieu à une attaque de dyspnée de plusieurs jours et dont on peut avoir facilement raison, mais encore des hypérémies qui simulent complètement la bronchite capillaire suffocante (Woillez).

Ilest impossible d’insister ici, comme il conviendrait, sur l’importance capitale que prend la congestion dans la tuberculose aiguë et chronique, dans l’éclosion, l’évolution, les recrudescences, les complications (hémoptysie) de cette maladie ‘. Les congestions persistantes du sommet ont une valeur diagnostique incontestable et relèvent bien souvent de la tuberculose.

Congestion et pleurésie. — Pour bien connaître les signes de la pleurésie, d’après Woillez, on n’a pas, comme dans la bronchite et la pneumonie, à tenir Compte de la congestion pulmonaire concomitante. C’est là une erreur que M. Potain et ses élèves?, M. Hirtz (de Strasbourg) et M. Grancher * se sont attachés à combattre.

La pleurésie peut apparaître en même temps que la congestion ; mais dans certains cas la congestion, qu’elle siège à la base ou au sommet, prépare l’épanchement, qui s’accumule à la base suivant les lois de la pesanteur et qui, à mesure qu’il se forme, comprime le poumon comme un bandage comprime un membre fluxionné (Laennec). Parfois le poumon résiste et demeure congestionné et volumineux. C’est alors qu’on trouve ces souffles étalés qui occupent souvent les deux tiers inférieurs de la poitrine, dépassent par en haut le niveau de la matité complète et descendent d’autre part bien loin audessous de lui. C’est alors enfin que l’on croit aisément à une pleurésie simple et à un épanchement abondant, encore que la quantité de liquide soit tellement faible qu’on ne tire rien ou presque rien par la ponction “.

1. On a cependant cru, pendant la courte faveur de la tuberculine de Koch, que cette congestion pouvait jouer le rôle de processus curateur. . 2. SERRAND, Étude clinique sur les rapports entre la congestion pulmonaire et la pleurésie aiguë avec épanchement (Thèse de Paris, 1878). 3. GRANCHER (Bullet. et Mém. de la Soc. médic. des hôpitaux, 1882). : 4. Clinique de M. PoTAIN, recueillie par M. DurLOcQ.

. Un certain nombre de signes, les uns fonctionnels, les autres physiques et généraux, permettent néanmoins de faire la part de chacun des éléments en jeu.

La chute brusque d’une température d’abord élevée (39 degrés à 39°,5)au début de la pleurésie plaide en faveur d’un élément mobile surajouté comme la congestion. Pour celle-ci plaident encore : les douleurs vagues, diffuses, qui viennent s’ajouter au point de côté pleurétique ; l’apparition très précoce de la dyspnée et son intensité; enfin l’expectoration qui doit toujours donner l’éveil (bronchite, pneumonie, congestion).

Au niveau même de l’épanchement, la broncho-égophonie (et non plus l’égophonie simple) est un bon signe de congestion. On peut en dire autant de la zone de vibrations exagérées immédiatement audessus de la limite supérieure de la matité absolue, de la présence de signes de congestion du côté opposé à la pleurésie, de la brusque ascension du liquide et de sa non moins brusque descente sous l’influence d’un traitement approprié. M. Potain attribue encore une grande signification à la présence du souffle étalé, à la fois doux et grave dont il a été parlé plus haut.

A ces signes il faut ajouter ceux que M. Grancher a tirés de l’examen de la région sous-claviculaire, seule région où le poumon est le plus souvent accessible en cas de pleurésie. Toutes les fois que, étant donné un épanchement pleurétique de moyenne intensité, on constate dans cette région les signes de suppléance parfaite, c’està-dire une augmentation parallèle des vibrations, de la respiration et du son, on peut affirmer l'intégrité organique du poumon (+++, schème n° 1 de suppléance). Si, par contre, le tympanisme sous-claviculaire et les vibrations étant toujours exagérés, la respiration tombe au-dessous de la normale ou bien présente quelque altération de rythme ou de timbre, on doit admettre que le sommet du poumon est le siège d’une congestion plus ou moins intense (++—, schème n° 2 ou de congestion). Quant à la nature de cette congestion, simple ou tuberculeuse, elle se déduit de l’ensemble des troubles fonctionnels présentés par le malade, de ses antécédents pathologiques, des conditions au milieu desquelles s’est développée la maladie; « mais je crois pouvoir dire dès à présent, ajoute M. Grancher, que cette variété de tympanisme constitue une forte présomption en faveur d’une congestion de nature tuberculeuse. »

4. Congestion dans les affections cardiaques. — Pendant la période de tolérance même la plus complète des maladies du cœur, il existe de la dyspnée : dyspnée diurne d'effort, de travail chez le mitral, dyspnée d’effort également, mais ausi dyspnée douloureuse, paroxystique et surtout nocturne (pseudo-asthme) chez l’aortique

et l’artério-scléreux avec hypertrophie du cœur. Dans tous les cas, l’auscultation du poumon s'impose, car tôt ou tard la congestion pulmonaire tient sous sa dépendance la gêne respiratoire qui s’accentue. Lasègue en décrit deux grandes formes dans sa magistrale étude des bronchites cardiaques : la forme mitrale et la forme aortique, la troisième, ou forme mixte, n'étant constituée que par l'association des deux premières.

La forme mitrale se caractérise par un état hypostatique du poumon avec râles humides sous-crépitants aux deux bases, allant en décroissant graduellement de bas en haut; en même temps existe d'ordinaire à la base un léger épanchement pleurétique. C’est là une congestion æœdémateuse à marche lente, progressive, sans accès, torpide, produisant une suffocation graduelle qui s’ajoute à l’ancienne dyspnée d'effort.

Tout autre est la forme aortique. Ici on ne trouve plus cette gamme de räles humides allant crescendo du sommet à la base; l’épanchement pleural fait complètement défaut; ce qui domine, ce sont de petits foyers de ràles sous-crépitants, puis presque crépitants, disséminés çà et là dans les poumons, s’accompagnant subitement, lorsqu'ils paraissent, d'accès de suffocation plus ou moins intenses, ou même d’hémoptysie bien avant que la maladie soit confirmée (Duclos, de Tours). Dans les grands accès de suffocation avec menace d’asphyxie, il n’est pas douteux qu’on ait affaire à l’æœdème aigu congestif dont il a déjà été parlé. Heureusement, tandis que la bronchite mitrale prend droit de cité dans les poumons et s’y étend à son aise, la bronchite aortique disparaît en général avec la brusquerie de son entrée. « En poussant plus loin le parallèle, dit Lasègue, je pourrais dire que la première affection est une bronchite veineuse, passive, indolente ; la seconde, une bronchite à forme artérielle, active, à crises. »

Parfois au milieu d’une grossesse, vers le cinquième mois, on voit se développer des accidents pulmonaires redoutables par leur violence et par la rapidité avec laquelle ils éclatent. Soudain, la malade est prise d’une véritable orthopnée avec cyanose, pouls filiforme, expectoration sanglante, pluie de ràles crépitants fins du haut en bas: en un mot, d’un véritable catarrhe suffocant qui mène à l’asphyxie en quelques heures si la saignée n’est pas pratiquée immédiatement. Tel est parfois le premier signe d’une cardiopathie mitrale demeurée latente jusque-là. Le danger n’est pas toujours aussi immédiat, mais n’en reste pas moins grave. La congestion peut encore emprunter le cachet de la tuberculose aiguë (dyspnée, expectoration muco-purulente, vomissements provoqués par la toux, râles fins et humides dans la poitrine, sueurs nocturnes, émaciation

rapide, fièvre continue); ou même celui de l’asystolie lente et progressive, à début pulmonaire, si bien qu’en dépit des précautions l’asystolie est à la veille d’être au complet au moment de l’accouchement. Ce sont là les états congestifs que M. Peter a décrits sous le nom d'accidents gravido-cardiaques. Ils prédisposent souvent aux accouchements prématurés.

». Congestion dans la grossesse, la lactation. — Comme Trousseau l’a bien fait remarquer, on voit encore des femmes qui, pendant tout le cours de la grossesse, durant tout le temps de l’allaitement, ont des signes de congestion pulmonaire, des crachements de sang, sans que ces hémorrhagies, qui cèdent spontanément après la délivrance et après la lactation, puissent être considérées comme symptomatiques de la présence de tubercules dans le poumon ou de lésions organiques du cœur.

6. Congestion supplémentaire. — Chez les femmes mal réglées ou qui ne le sont pas du tout, à la ménopause, la congestion du poumon n’est pas très rare. L’hémoptysie peut être alors considérée comme un accident en quelque sorte physiologique, en ce sens qu’il supplée une hémorrhagie naturelle qui, pour une cause ou pour une autre, ne se fait plus par les voies qu’elle avait l'habitude de suivre. On comprend cependant que les tubercules des poumons puissent servir de point d'appel à la congestion (Trousseau).

1. Congestion dans les affections utéro-ovariennes, hépatiques et gastro-intestinales. — Les fluxions ou inflammations utéro-ovariennes sont susceptibles de provoquer par voie réflexe dans le pou mon et la plèvre, du même côté, un état fluxionnaire eu inflammatoire qui peut devenir prédominant et constituer la maladie principale. En général, la résolution est rapide; mais dans quelques cas la douleur du bas-ventre, qui s’est effacée pendant la durée des accidents thoraciques, reparaît après que ceux-ci se sont dissipés {.

Au cours d’une attaque de colique hépatique, il n’est pas rare d'entendre à la base du poumon droit des râles crépitants, fins et nombreux. Cet état congestif, qu’a bien décrit N. Gueneau de Mussy, s'accompagne de fièvre, de toux et d’une expectoration visqueuse, exceptionnellement d’hémoptysie (Potain). Il cède d’ordinaire après deux ou trois jours de durée sous l’influence du traitement.

D'autre part, MM. Potain et Barié ont mis en lumière le rôle que jouent la congestion pulmonaire et la dilatation du cœur droit dans les accès de suffocation, qui compliquent les affections hépatiques et gastro-intestinales. Mais, en général, ces phénomènes n’ont ni la

1. PoTAIN, Associat. franç. pour l’avancement des sciences, Congrès de Rouen, 1883.

soudaineté, ni la gravité des accidents décrits par M. Verneuil au cours de l’étranglement herniaire. Comme cet auteur l’a montré, des malades porteurs de hernies étranglées présentent tout à coup des phénomènes de cyanose, d’algidité et meurent rapidement sans qu’on trouve d’autre explication des accidents qu’une congestion pulmonaire extrêmement intense. En résumé, les irritations des viscères abdominaux provoquent, sans doute par voie réflexe, des troubles plus ou moins graves de la circulation pulmonaire (Potain ‘).

8. Congestion dans les affections chirurgicales. — Du groupe des maladies précédentes on peut rapprocher, au point de vue pathogénique, les congestions consécutives à certains traumatismes, aux fractures de côtes, aux amputations du sein, aux grandes opérations, surtout aux opérations abdominales (kystes de l'ovaire, etc.), aux vastes brülures. Dans ces divers cas, la nouvelle affection est capable de faire courir au malade un réel danger.

9. Congestion dans les maladies nerveuses. — C’est encore par voie réflexe que se produit l’hypérémie pulmonaire qui accompagne parfois, mais non toujours, comme le voulait Woillez, la névralgie intercostale.

Chez les hystériques, les congestions du poumon suivies d’hémoptysie ont été signalées par de nombreux auteurs. Passagères, presque toujours unilatérales et localisées du même côté que l’hémianesthésie, elles sont souvent considérées à tort comme un indice de tuberculose ?.

On les a observées également dans l’hémorrhagie cérébrale (Charcot et Ollivier), les tubercules de l’encéphale (Fleischmann), les traumatismes cérébraux, l’épilepsie, la paralysie du pneumogastrique. La congestion du poumon est ordinairement double dans les traumatismes cérébraux, unilatérale dans l’apoplexie, et elle siège alors du côté opposé à la lésion cérébrale. Son apparition suit de quelques heures ou de quelques jours l’accident, et c’est à la base du poumon qu'il faut la chercher tout d’abord. Lorsque la poussée congestive est trop violente, elle va même jusqu’à déterminer la formation de petits foyers d’apoplexie pulmonaire.

10. Congestion pulmonaire par variations barométriques. — La congestion pulmonaire au cours des ascensions de hautes montagnes

1. L'étude critique et expérimentale de ces faits, poursuivie par MM. Arloing et Morel, François-Franck, en prouvant le bien fondé de cette proposition, a démontré: que les vaisseaux pulmonaires subissent un spasme de nature réflexe, mais que c’est par le sympathique et non par le pneumogastrique que leur arrive l'incitation vasomotrice ; qu’il en résulte dans le cœur droit une élévation de pression capable de produire une insuffisance tricuspidienne avec toutes ses conséquences.

2. DEBOVE, Rech. sur l’hystérie fruste et sur la congestion pulmonaire hystérique (Soc. médicale des hôpitaux, 10 nov. 1882).

a été longtemps attribuée à la raréfaction de l’ar; or, d’après Jourdanet et Paul Bert, elle serait causée par l’anoxémie.

11. Congestion a vacuo.— La congestion œdémateuse qui apparaît après la thoracentèse en est le plus bel exemple. Pendant la ponction, ou immédiatement après, le malade est pris de quintes de toux incessantes, d’oppression et se met à cracher un liquide mousseux, incolore, albumineux. L’auscultation permet d’entendre des râles fins d’œdème pulmonaire. En général, les accidents durent quelques instants; mais ils peuvent durer plusieurs heures, même vingt-quatre heures, et pendant ce temps le malade, en proie à une vive anxiété, à une oppression considérable, rend une quantité parfois énorme de liquide (250 grammes à un 1 litre et davantage). Dans des cas tout à fait exceptionnels, ils se sont développés avec une telle brusquerie et une telle violence que l’asphyxie est survenue en quelques minutes ou en quelques heures. Mais que les accidents aient été bénins, graves ou mortels, ils ont toujours été liés soit à l'issue immédiate d’une très grande quantité de liquide, soit à des complications (adhérences, broncho-pneumonie tuberculeuse, affection cardiaque) et le plus souvent à ces deux causes réunies (Dieulafoy !).

Traitement. — Congestion idiopathique. — La congestion subite et générale des poumons avec menace d’asphyxie exige que la saignée soit pratiquée d'urgence. Dans les autres cas, l'ouverture de la veine doit être considérée comme un traitement de choix qui peut encore rendre de grands services. On y aura recours si le malade est fort et vigoureux, la dyspnée considérable, l’anxiété vive et si les signes stéthoscopiques dénotent un trouble assez étendu de la respiration. Concurremment avee ce moyen, ou à son défaut, on prescrira un vomitif, des sangsues ou des ventouses scarifiées loco dolenti et une préparation opiacée. Dans les cas peu intenses, le vomitif et les ventouse scarifiées, ou un seul de ces moyens, de larges cataplasmes sinapisés, des ventouses sèches suffisent ordinairement. Si la toux est trop quinteuse et la douleur intolérable, l’injection de morphine produira un soulagement immédiat. Quel que soit le degré d'intensité de la maladie, Woillez conseille le traitement suivant :

Poudre d’ipéca..... 19r, 50

Tartre stibié....... 5 centigrammes.

20 6 à 8 ventouses scarifiées loco dolenti ou des sangsues.

3° Pilule d’extrait thébaïque à administrer le soir.

1° Eméto-cathartique...... |

1. L’œdème et la congestion pulmonaire peuvent reconnaitre une origine toxique et c’est à cette origine que se rattachent bon nombre de variétés citées plus haut. On a même tiré parti de certains poisons, comme la muscarine, pour l'étude expérimentale de la dyspnée cardiaque et de l’œdème pulmonaire. Consulter. Klinische und experimentelle Studien von BascH, Bd. I, Berlin, 1891. . À

Le changement rapide, dû au traitement, devient une des données confirmatives du diagnostic les plus précieuses. La persistance des phénomènes d’hypérémie démontre, d’après Woillez, qu’il ne s’agit pas, comme on avait pu le penser tout d’abord, d’une congestion pulmonaire idiopathique, mais d’une hypérémie du poumon marquant l'invasion d’une maladie plus grave ou plus compliquée.

Si l’on a affaire à une fluxion pleuro-pulmonaire ou à une splénopneumonie et que, malgré le traitement précédent, les signes persistent, on mettra un vésicatoire ou l’on se contentera de rapplication journalière de cataplasmes sinapisés ou bien de badigeonnages iodés espacés tous ies deux ou trois jours.

La ponction de la plèvre n’est pas indiquée dans les cas simples de fluxion pleuro-pulmonaire. Toujours inutile, elle peut souvent être nuisible en entravant l’heureux effet d’une couche de iiquide (Duflocq). Cependant on a vu une ponction à blanc faite par erreur modifier heureusement les signes de la congestion.

On fera autant que possible l’antisepsie de la bouche et de la gorge au moyen de lotions et de gargarismes appropriés.

Enfin on se gardera de reprendre trop rapidement l’alimentation dans les cas aigus ; on recommandera au malade de ne pas s’exposer au froid, afin d’éviter les rechutes, du reste peu fréquentes.

Chez les enfants, l’ipéca fera tous les frais du traitement: la dose sera de 30 centigrammes à 1 gramme de poudre suivant l’âge de l’enfant, unie à 20 ou 30 grammes de sirop d’ipécacuanha et donnée par cuiller à café, toutes les cinq minutes, jusqu’à effet vomitif (Cadet de Gassicourt). On pourra y ajouter des ventouses sèches ou même scarifiées si la douleur est vive et l'enfant déjà un peu âgé.

Congestion et æœdème dans les maladies. — La congestion active, symptomatique, associée, est bien souvent justiciable du même traitement que la congestion primitive, idiopathique : suivant les indications, on donnera la préférence à la saignée générale, aux ventouses scarifiées et à l’ipéca, aux vésicatoires volants, ventouses sèches, cataplasmes sinapisés ou badigeonnages de teinture d’iode.

Mais dans un certain nombre de faits l’hypérémie et l’æœdeme du poumon demandent un traitement particulier. C’est ainsi qu’on pourra, en appliquant de larges cataplasmes sinapisés sur les jointures, chercher à ramener vers les articulations le rhumatisme articulaire aigu qui tend à se localiser dans le poumon. Chez les tuberculeux on a le plus souvent recours aux révulsifs, pointes de feu, badigeonnages iodés, cautère à la pâte de Vienne; le tartre stibié à dose rasorienne (Fonssagrives) ou le kermès (Gueneau de Mussy, Pidoux) ont été recommandés également. Pendant leur période aigué, les manifestations arthritiques n’exigent pas de médication spéciale ;

mais, cette période une fois passée, on ne négligera pas le traitement général si l’on veut abréger la durée de ces manifestations et éviter leur retour. Les eaux minérales sont alors tout indiquées. Les: sources arsenicales du Mont-Dore, de la Bourboule, les eaux sulfureuses d'Aix (en Savoie), de Cauterets, de Luchon, les eaux sulfureuses sodiques et arsenicales de Saint-Honoré ont été spécialement préconisées. Au traitement par les eaux on adjoindra l’iodure de potassium continué pendant longtemps à très petite dose (15 centigrammes par jour). Dans les formes rémittentes, l’arsenic, l’iodure de potassium, le sulfate et le valérianate de quinine ont donné de bons résultats.

S’il s’agit d’une maladie infectieuse etadynamique qui occasionne un séjour prolongé au lit comme la fièvre typhoïde, il faut s’efforcer de prévenir ou de modérer la congestion hypostatique en veillant à ce que le malade se couche tantôt sur le côté, tantôt sur le dos, à ce qu'il ait le tronc suffisamment soulevé. On fera appliquer des ventouses sèches, on donnera les toniques, les stimulants et au besoin là digitale ou la caféine, de façon à combattre la pneumonie hypostatique.

Contre la congestion bibasique des cardiaques on recommandera tout d’abord le repos absolu et l’on prescrira les ventouses sèches, la digitale, les diurétiques, les purgatifs. Sur ces derniers agents l’on devra particulièrement insister, si l’œdème est causé par une maladie hydropigène. Le régime lacté dans tous ces cas doit être maintenu en principe.

En présence d'accidents gravido-cardiaques, de congestion pulmonaire généralisée, d'æœdème aigu congestif des cardiaques, des brightiques, il faut pratiquer sans hésiter une large saignée.