E. PARMENTIER

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUE

Définition. Historique. — Appliqué longtemps sans distinction à beaucoup d’affections thoraciques, le terme pneumonie (péripneumonie des anciens) désigne, depuis Laennec qui en a fixé les signes stéthoscopiques, un état morbide bien défini. Les expressions : pneumome croupale, catarrhale, hypostatique, caséeuse, représentent des abus de langage, uniquement fondés sur les caractères

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anatomiques grossiers des maladies qu'ils désignent, et qui n'ont du reste avec la pneumonie vraie aucun point commun.

La découverte du germe contage, cause incontestabie de cet ensemble symptomatique, est venue donner à la pneumonie lobaire une autonomie scientifique et définitive.

L’'invasion d’un ou plusieurs lobes du poumon par un exsudat fibrineux qui leur prête une consistance spéciale, telle est sa caractéristique anatomique. Cliniquement, c’est une maladie infectieuse, fébrile, à début et à déclin brusques, à marche cyclique, avec troubles respiratoires habituellement prédominants, consistant en : point de côté, dyspnée et expectoration visqueuse spéciale. La présence dans l’exsudat, dans les crachats, d’un micro-organisme spécifique, la sépare nettement de tous les complexus qui, par leurs signes ou leurs lésions, semblent s’en rapprocher.

L'histoire de la pneumonie est donc de date relativement récente, si l’on songe qu’aux temps hippocratiques, pleurésie, pneumonie et bronchite étaient à tout moment confondues, et qu’Arétée, Cælius Aurélianus, Bichat, Morgagni, qui séparaient théoriquement ces états, n'avaient pour les différencier cliniquement aucun repère précis.

De la description magistrale de Laennec (1819) date bien réellement l’existence médicale officielle de la pneumonie lobaire. En reconnaissant à l’inflammation pulmonaire trois degrés répondant chacun, pour l'oreille du médecin, à des signes déterminés, l’inventeur de l’auscultation mit fin au chaos qui existait avant lui.

La nature de la pneumonie fit de tout temps les frais de controverses qui, à l'heure présente, sont à peine apaisées. Tandis qu’elle était regardée par Hippocrate, le moyen âge et la Renaissance comme une fièvre à détermination sur le poumon, Laennec en veut faire le type de l’inflammation de cet organe ; Broussais la déclare également phlegmasie locale (phlegmon du poumon). Puis la conception hippocratique renaît avec Grisolle, avec Marrotte (1855), qui voient de nouveau dans la pneumonie une fièvre à détermination pulmonaire, enfin avec Parrot qui la considère comme une fièvre herpétique avec localisation sur le poumon. |

En 1874, Jürgensen, se basant sur des remarques purement cliniques, ne craint pas d'affirmer là spécificité de la pneumonie et soupçonne en elle un agent particulier qui lui donne rang parmi les maladies infectieuses. Bientôt, plusieurs relations d’épidémies pneumoniques, de faits bien observés de méningite, d’endo-péricardite, d’albuminurie compliquant la pneumonie, viennent donner crédit à cette idée. Les derniers défenseurs de la théorie inflammatoire se retranchent alors derrière la distinction d’une pneumonie franche a frigore et d’une pneumonie typhoïde infectieuse, jusqu’au moment

où la démonstration du même germe pathogène dans toute pneumonie vient fonder à jamais, semble-t-il, l’unité de la maladie.

Étiologie. — Les statistiques sont peu d’accord sur les conditions objectives, favorables à la genèse de la pneumonie. Elle n’a de préférence pour aucune latitude et les saisons propres à son éclosion varient selon les milieux; plus fréquente de mars en mai en France et en Allemagne, c’est au contraire de décembre à février qu’elle sévit le plus en Angleterre. La rareté extrême de la pneumonie durant la retraite de Russie est la meilleure preuve de l'insuffisance des intempéries hivernales pour la reproduire. L'influence des brusques sauts de température, des pluies prolongées, serait plus réelle.

Les auteurs paraissent s’être longtemps mépris sur la valeur étiologique exacte de l’âge. La pneumonie étant méconnue chez l’enfant, avant la découverte de l’auscultation, et confondue trop souvent depuis avec la broncho-pneumonie, sa réelle fréquence à cette période de la vie n’a été bien mise en lumière que par Jürgensen. C’est en effet, d’après lui, et contrairement à l’opinion ancienne, avant cinq ans qu'on l’observerait le plus souvent (29 pour 100), un peu moins de six à dix ans (12 pour 100), fort peu jusqu’à cinquante ans, puis de plus en plus jusqu'aux âges extrêmes (11,4 pour 100 de cinquante à soixante ans, 14 pour 100 de soixante à soixante-dix ans).

S'il fallait en croire les statistiques des hôpitaux de Paris, la fréquence de la pneumonie serait incomparablement plus grande dans le sexe masculin que dans l’autre (242 hommes pour 95 femmes). Mais, si l’on songe que dans la classe ouvrière, l’homme, bien plus volontiers que la femme, se fait soigner à l'hôpital, on ajoutera plus de foi aux chiffres de Jürgensen, relevés dans une policlinique, et indemnes par conséquent de ce reproche: or cet auteur ne note que 100 hommes pneumoniques pour 73 femmes, proportion toutautre. Une hygiène habituellement meilleure, une sobriété plus grande à l'égard de l’alcool peuvent expliquer l’immunité relative de la femme.

La pneumonie se montre plus fréquente chez les individus dont les professions s'exercent dans les grands centres, dont la vie se passe, dans un air confiné (épidémies de couvent, de prison, de caserne). Elle épargne par contre ceux qui travaillent continuellement en plein air. C’est ainsi qu’elle est exceptionnelle chez les marins.

Chose aisée à prévoir, les classes aisées de la société en sont relativement préservées. Il est constant que, durant les épidémies observées dans l’armée, les officiers sont moins éprouvés que les soldats.

L'état de santé antérieur offre une égale importance. Les débilités,

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les déprimés sont devant le contage pneumonique plus désarmés que les robustes. La pneumonie franche n’est donc pas, comme on l’a dit à tort, l'apanage des sujets vigoureux.

La pneumonie ne frappe pas de préférence les femmes enceintes. mais ses atteintes sont plus graves chez elles et provoquent généralement l’avortement. La lactation en modifie le pronostic dans la même mesure.

Quant à l'alcoolisme, sa fâcheuse influence est reconnue par tous, il crée pour la pneumonie un terrain de prédilection et lui imprime une gravité exceptionnelle.

La pneumonie peut venir se greffer sur un grand nombre d’états morbides. Citons au premier rang la grippe, la fièvre typhoïde, la bronchite. Elle sert souvent d’épilogue aux grandes déchéances nerveuses : la sclérose en plaques, la paralysie générale. Les cancéreux, les brightiques, les diabétiques sont aussi fort exposés à mourir de pneumonie.

Enfin, les atteintes antérieures créent par elles-mêmes-une prédisposition non douteuse. Les récidives sont, en effet, chez quelques sujets extrêmement fréquentes.

Ces diverses conditions se trouvant plus ou moins réalisées, à quelle occasion la pneumonie éclate-t-elle ?

Le froid, accusé longtemps par les anciens auteurs de provoquer la majorité des pneumonies, n’a qu’une valeur étiologique limitée. Ses méfaits, proclamés théoriquement et par les médecins et par les malades, ont été fort exagérés; trop souvent on a pris pour la cause du mal le frisson, premier effet de l'infection. Sur 79 pneumonies, Chomel n’a pu incriminer le froid que 14 fois; Grisolle, 45 fois seulement sur 205. On ne retrouve presque jamais cet élément à l’origine des pneumonies secondaires ou séniles. Malgré ces restrictions, on rencontre journellement des faits dont le refroidissement domine sans nul doute l’étiologie. Et cela, probablement en provoquant une congestion pulmonaire réflexe, par paralysie vasomotrice, sur un terrain où est semé le germe contage.

Les traumatismes du thorax, lorsqu'ils sont suivis de pneumonie, agissent vraisemblablement en vertu d’un mécanisme analogue. Car l'existence de la pneumonie traumatique ne peut être niée et se fonde déjà sur quelques examens bactériologiques positifs.

Mais il n'existe qu’une cause constante et unique de la pneumonie lobaire, c’est la pullulation au sein du parenchyme pulmonaire d’un germe contage spécifique actuellement bien connu : le pneumocoque.

Le caractère contagieux et épidémique que revêt parfois la pneumonie avait déjà fait pressentir l'existence d’un semblable élément à Grisolle, à Laennec et surtout à Jürgensen, qui enseigna nettement la

doctrine. Depuis son travail, les relations d’épidémies pneumoniques se sont multipliées : épidémies de prisons, de familles, de maisons et même de villages et de villes #.

La contagiosité de la pneumonie s’est du reste affirmée avec une évidence encore plus éclatante pendant la dernière épidémie de grippe (1889-90).

Quoi qu’il en soit, malgré son incontestable réalité, il ne s’agit pas là d’un phénomène constant, et le mécanisme qui y préside demeure encore pour nous enveloppé d’une réelle obscurité, quoique la nature du contage nous soit actuellement connue.

Il n'existe plus en effet, à l'heure présente, de doute sur la valeur pathogène du pneumocoque, reconnu par tous comme le germe responsable de la pneumonie lobaire. L'histoire de ce microbe mérite d’être rappelée. Vu pour la première fois par Klebs (en 1877) qui le décrit sous le nom de monas pulmonale, dans le mucus et le suc pneumonique, aperçu plus tard (1881) sur des coupes de poumon hépatisé, par Koch et Eberth, le pneumocoque légitime était la même année (1881) signalé par M. Pasteur dans la salive d’un enfant mort de la rage. Mais ce furent en France les recherches de M. Talamon, en Allemagne celles d'Albert Fränkel (1883, 1884, 1886), qui fixèrent définitivement ses caractères et surtout son rôle dans la pneumonie.

Entre temps (1882-83) Friedländer décrivait un pneumocoque qui a gardé son nom, mais dont la spécificité a été depuis contestée avec raison, malgré les analogies extérieures qu’il offre avec l’agent pneumonigène authentique.Tous deux, du reste, peuvent pulluler de concert dans les mailles des exsudats pneumoniques; leur confusion primitive est donc aisée à concevoir ?.

Un des caractères les plus remarquables du pneumocoque de

1. Comme exemple d’épidémie de prison, on peut citer celle observée en 1875 par Rodman (en Amérique), qui vit, sur 738 détenus, 118 cas de pneumonie, dont 35 mortels (Americ. Journ. of med. Sciences, 1876). — Il est peu d’épidémies de familles plus frappantes que celle rapportée, en 1881, par Daly (Lancet, nov. 1881) On y voit quatre frères pris successivement de pneumonie, puis la mère qui succombe. La grand'mère, venue pour ensevelir sa fille, prend une pneumonie double également mortelle. Le père, un enfant plus jeune et trois domestiques sont seuls épargnés.

Les faits observés en France par Alison, à Ablainville, représentent le type d’une épidémie de village. Dans un hameau de 480 habitants, de fin janvier à fin juin, éclatent 32 cas.de pneumonie lobaire (à forme bilieuse), dont 15 mortels (Arch. génér. de médecine, oct. 1883).

2. Le pneumocoque de Fränkel se présente à l'observateur avec l’aspect d’un coccus ovalaire dont les pôles, plutôt anguleux qu’arrondis, rappellent la forme de l'extrémité de la flamme d’une bougie. On l’a aussi comparé à un grain d'orge ou à un fer de lance Le plus souvent disposés deux par deux (diplocoques), les pneumocoques peuvent former des chaînettes parfois fort longues, mais rigides ou coudées à angles obtus. Ils sont presque toujours entourés d’une capsule ou halo brillant qui leur forme comme une atmosphère glutineuse, contribuant, semble-t-il, à la viscosité des exsu-

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Fränkel, c’est sa virulence éphémère. Après sept jours au plus, en effet, sauf transplantation ou réinoculation, on la voit disparaître totalement. Elle ne résiste pas à une température de 42 degrés. On verra à quel point ces particularités cadrent avec la durée brève de la pneumonie et aussi avec ce que l’on a appelé l’hyperpyrexie procritique.

Signalons encore au germe en question une autre propriété digne d'intérêt, surtout au point de vue du mécanisme de la contagion, c’est sa résistance à la dessiccation {.

La présence du pneumocoque dans le milieu buccal, démontrée pour la première fois, comme on l’a vu, par M. Pasteur, prête à des considérations intéressantes. M. Netter l’a retrouvé dans la salive non seulement des pneumoniques, mais de sujets sains, dans la proportion d’une fois sur cinq. Gette salive ainsi chargée de pneumocoques présente dans sa virulence de curieuses variations. Très accentuée durant la période fébrile de toute pneumonie, celle-ci tombe brusquement après la crise et reste nulle pendant quinze à vingt jours pour renaître ensuite, mais moindre que dans le cours de la maladie. Elle se réveille toutefois plus active aux époques de l’année où la fréquence de la pneumonie s’accroît, et à plus forte raison en temps d’épidémie. Ces quelques détails jettent un jour bien curieux sur la genèse de la pneumonie et sur sa tendance à récidiver.

Le pneumocoque buccal paraît donc être l’origine première de la pneumonie, non seulement chez les sujets qui l’hébergent habituellement et qui sont par suite spécialement prédisposés, mais encore chez ceux qu'une circonstance fortuite peut en rendre porteurs (contagion). Les uns et les autres, grâce au brusque réveil de la virulence du microbe, grâce aussi à des conditions particulières de terrain, momentanément créées par les causes occasionnelles que nous avons signalées, peuvent à un instant donné faire une pneumonie, car la seule présence du pneumocoque est bien évidemment incapable de créer la maladie de toutes pièces.

Tout l’acte morbide peut se borner à sa pullulation dans les alvéoles pulmonaires. Mais il ne reste pas toujours cantonné à ce premier foyer et on le voit parfois soit par propagation directe, soit par infection sanguine, contaminer les grandes cavités séreuses et

dats pneumoniques. La capsule manque dans les cultures sur milieux solides et souvent dans les lésions pneumoniques observées quelque temps après la mort.

Le microbe de Friedländer offre au point de vue de la forme extérieure une grande ressemblance avec le précédent, bien qu'il prenne souvent la forme bacillaire; mais il en diffère totalement par les caractères de ses cultures, par ses réactions à l'égard des matières colorantes et par son pouvoir sur les animaux.