VERNEUIL (Bull. de l’Acad. de médec., © avril
LARYNGITES AIGUËS 31
LARYNGITES
Les inflammations du larynx ou laryngites sont de natures fort diverses. On les distingue en aiguës et chroniques. Parmi les laryngites aiguës, il en est une que son importance et sa gravité mettent tout à fait hors de pair et qui ne saurait être décrite avec les autres : c’est le croup ou laryngite diphtéritique. De plus, certains accidents nerveux, qui viennent compliquer une laryngite aiguë le plus souvent légère et lui impriment un cachet spécial, méritent aussi une description distincte, sous le nom de laryngite striduleuse.
Enfin, parmi les laryngites chroniques, celles qui sont liées à la syphilis et à la tuberculose ont des lésions et des symptômes tellement particuliers qu’elles méritent d’être étudiées dans des chapitres spéciaux, sous les noms de phtisie laryngée et de syphilis laryngée.
LARYNGITES AIGUËS
Étiologie. — Parmi les causes les plus variées qui provoquent l’inflammation aiguë de la muqueuse du larynx, on doit placer au premier rang le refroidissement. La muqueuse laryngée est presque aussi sensible que la pituitaire aux moindres variations de température; sous l’action du froid, par la respiration d’un air humide, on voit se développer, chez les personnes prédisposées, un catarrhe laryngien. Ce catarrhe peut être uniquement localisé au larynx, ou
bien il s'accompagne de coryza et d’un certain degré d’inflammation du pharynx et donne lieu alors à l’ensemble des symptômes que l’on désigne habituellement sous le nom de rhume. Cette prédisposition particulière aux laryngites s’acquiert sous l'influence de l’éducation efféminée, de la vie sédentaire, du tempérament scrofuleux.
Parfois le catarrhe laryngien résulte d’une cause toute locale, se développant à la suite d’efforts violents ou prolongés de la voix (instituteurs, prédicateurs, orateurs, chanteurs, etc.). Citons encore, comme circonstances occasionnelles, l’abus du tabac et de l'alcool, l'ingestion de mets trop épicés ou de boissons chaudes, la respiration de vapeurs irritantes, l'introduction de corps étrangers dans le larynx.
Les hommes sont plus fréquemment atteints que les femmes, les adultes que les enfants.
L’inflammation frappe isolément le larynx ou bien, en même temps, la muqueuse du nez et du pharynx ; plus rare est la marche inverse des bronches vers le larynx.
Le catarrhe laryngien peut n’être qu’une localisation secondaire au cours d’une affection exanthématique (rougeole, variole, scarlatine) ou d’une maladie générale infectieuse (fièvre typhoïde, grippe, ete.).
Description clinique et anatomique. — Les laryngites aiguës secondaires, survenant dans le cours de diverses infections (fièvres éruptives, érysipèle, morve), ne donnent guère lieu qu’à quelques troubles de la voix qui perdent toute importance au milieu des symptômes généraux de la maladie. Quant à leurs lésions, elles sont identiques à celles des bronchites de même nature, à l’histoire desquelles nous renvoyons pour cette étude. Les accidents laryngés de la fièvre typhoïde, qui ont des caractères DaNtROnIERE seront décrits avec les complications de cette maladie.
La description anatomique des lésions de la laryngite aiquë prtmitive se confond avec l’étude des signes laryngoscopiques. En effet, les autopsies de malades atteints de catarrhe essentiel du larynx sont très rares ; en outre, les altérations de la muqueuse sont superficielles et déjà en grande partie effacées quand, après la mort, on peut en pratiquer l’examen.
Les symptômes généraux (courbature, insomnie, fièvre, délire) manquent le plus ordinairement et n’existent guère que si le catarrhe laryngien se complique d’inflammation du côté de la trachée et des bronches. Les symptômes fonctionnels, par contre, ne font jamais défaut; ils varient seulement selon la localisation et l’intensité des lésions anatomiques.
Au début, les malades se plaignent d’une sensation de gêne, de sécheresse, de constriction au niveau de la gorge, qui les excite à
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tousser et rend légèrement douloureuses la parole et la déglutition. La laryngite peut se limiter à ces seuls symptômes très atténués,; d’autres fois, ils s’aggravent.
La toux devient alors fréquente, quinteuse, convulsive. Son timbre, variant avec les altérations de la muqueuse et les modifications de la sécrétion, est tantôt rauque, déchirant, tantôt humide et sifflant (laryngite striduleuse), dans quelques cas tout à fait éteint.
L’expectoration est peu abondante, si la sécrétion reste purement laryngée. Elle est au début claire, légèrement visqueuse; après quelques jours, elle devient jaunâtre, opaque, muco-purulente. La respiration nasale est-elle gênée par un coryza développé simultanément, on trouve dans les crachats des particules noirâtres, provenant des poussières atmosphériques ; l’expectoration peut être striée de sang, après de violents efforts de toux.
Chez les adultes, il ne se produit ordinairement aucun trouble respiratoire. Chez les enfants au contraire, la dyspnée peut devenir menaçante et l’on peut voir survenir des accès de suffocation qui font prendre à la maladie une forme particulière : c’est la laryngite striduleuse qui, en raison de son importance, sera décrite dans un chapitre spécial.
La douleur, spontanée ou à la pression, est le plus habituellement très légère; ce n’est qu’une sensation de chatouillement, qui ne devient gêénante que par sa persistance et la toux qu’elle provoque. La déglutition cependant est souvent assez pénible, non seulement si l’inflammation siège à l’épiglotte ou à la région aryténoïdienne, mais encore si l’infundibulum lui-même est atteint (compression de l’organe dans les mouvements de déglutition).
Des diverses fonctions du larynx, la voix est la plus atteinte : voilée dès le début, elle devient enrouée, rauque, et prend un timbre tantôt plus rauque, tantôt plus aigu (voix de fausset). Le catarrhes’aggravet-il, elle s'éteint complètement. Ces modifications de la voix tiennent aux altérations des cordes qui, tuméfiées et couvertes de mucosités plus ou moins abondantes, se tendent inégalement et produisent de l’asynergie vocale.
A l'examen laryngoscopique, on ne trouve, dans les cas légers, qu’une teinte un peu plus foncée de la muqueuse. Mais le plus souvent la coloration, due à l’hypérémie des vaisseaux, est rouge vif, tantôt généralisée, tantôt limitée à certains points où le tissu cellulaire lâche est en plus grande abondance (replis ary-épiglottiques, espace inter-aryténoïdien, cordes supérieures, face postérieure de l’épiglotte). Les cordes vocales inférieures sont injectées dans leur ensemble ou simplement striées de pêtites plaques rosées ou rouges. Dans certains cas, très rares il est vrai, la congestion peut être assez intense
pour donner lieu, après des quintes de toux ou des efforts de vomissement, à des hémorrhagies limitées aux couches superficielles de la muqueuse (laryngite hémorrhagique).
L'infiltration du derme et du tissu cellulaire sous-jacent amène la tuméfaction de la muqueuse, marquée surtout dans les cas graves. Si les cordes supérieures sont atteintes, elles masquent les cordes vocales qui n’apparaissent plus dans le miroir, au-dessous des bandes ventriculaires, que comme un mince filet; elles en entravent aussi les vibrations. A l’espace inter-aryténoïdien, la muqueuse peut former un bourrelet qui empêche l’occlusion de la glotte. Si le gonflement porte surtout sur l’épiglotte (laryngite épiglottique), le fibrocartilage forme une petite tumeur, fortement injectée, arrondie, recouvrant l'entrée du larynx et que l’on peut apercevoir en déprimant fortement la langue. La douleur à la déglutition est vive; les malades se plaignent d’une sensation de corps étranger dans la gorge, ils avalent de travers, ce qui provoque des quintes de. toux assez pénibles. La voix est peu altérée, la salivation très abondante. Quand les replis ary-épiglottiques ne sont pie envahis en même temps, la respiration est normale.
Dans les cas très graves, la laryngite aiguë peut s'accompagner d'un ædème assez considérable pour produire des phénomènes menaçants d’asphyxie (laryngite hypoglottique).
On constate aussi de petites érosions folliculaires, dues à la suppuration des glandes de la muqueuse, assez nettement circonserites, d’un diamètre à peine plus considérable que celui d’une tête d’épingle, mais d’une certaine profondeur. Le plus souvent on en trouve plusieurs les unes à côté des autres et, comme elles sont séparées par de petites surfaces intactes, il en résulte une sorte de piqueté (Krishaber). Ces ulcérations guérissent sans laisser aucune trace; d’autres fois, ce qu'il ne faut pas confondre avec les ulcérations, l’épithélium desquame par petites places blanchâtres.
Le catarrhe laryngien s'accompagne très souvent d’une parésie des muscles thyro-aryténoïdiens. Les cordes vocales, au lieu de venir au contact dans la phonation, s’incurvent, et la glotte s’entr’ouvre en forme d'amande. Il peut aussi se former plusieurs nœuds de vibration ; la glotte prend alors l'aspect d’une crevasse. Enfin, dans d’autres cas,c’est à la partie cartilagineuse que se produit le défaut d’occlusion (paralysie de l’ary-aryténoïdien).
Diagnostic. — Le diagnostic du catarrhe ion quand on a soin de pratiquer l'examen laryngoscopique, est des plus faciles. On ne peut le confondre avec aucune autre affection. Ce qu'il importe de rechercher, c’est le diagnostic de la cause, pour établir le traitement et éviter autant que possible les récidives.
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Il ne faut pas oublier que les congestions du début de la phtisie laryngée, l’érythème syphilitique se rapprochent en tous points du catarrhe essentiel. On devra donc tenir grand compte des antécédents et de l’état général du malade, ainsi que des conditions étiologiques dans lesquelles s’est produite l'affection.
L’aphonie nerveuse due à la paralysie a frigore du nerf laryngé externe (Krishaber) se distinguera de la paralysie musculaire du catarrhe laryngien en ce que les cordes vocales sont absolument normales.
Marche. Pronostic.— Le catarrhe laryngien est une affection extrèmement bénigne qui n’entraîne jamais par elle-même d'issue fatale.
Il récidive avec facilité. Négligé ou mal soigné, il peut passer à l’état chronique.
Dans les cas légers, il guérit pour ainsi dire sans traitement ; dans les cas plus graves, quand la toux et l’expectoration viennent se joindre à l’enrouement, il cède, après dix ou quinze jours, à une médication appropriée. Mais alors même que toute altération anatomique a disparu, il persiste parfois des troubles de la voix qui, sans être perceptibles dans la conversation, entravent néanmoins la déclamation ou le chant.
Traitement. — Le traitement général est le même que dans les cas de grippe ou de bronchite aiguë. Au point de vue local, on devra d’abord mettre rigoureusement l’organe au repos: on interdira absolument la parole, surtout dans les cas de catarrhe professionnel (orateurs, chanteurs); on défendra l’usage du tabac et tout ce qui dans l’alimentation peut irriter le larynx (alcool, mets épicés).
On ordonnera le repos à la chambre, que l’on maintiendra à une température de 14 à 15 degrés; on prescrira des boissons diaphorétiques (thé chaud, infusions de jaborandi à 5 pour 100), des inhalations calmantes (benjoin, ciguë, houblon, décoction de guimauve et de pavot). À l’intérieur, on fera prendre des alcalins, qui paraissent avoir pour propriété de dissoudre les mucosités (carbonate et benzoate de soude, chlorhydrate d’ammoniaque). Si la toux est très pénible, des opiacés (sirop de codéine, morphine).
Il sera utile de faire de la révulsion soit du côté de la peau (teinture d’iode, vésicatoire), soit du côté du tube digestif (purgatifs salins, surtout s’il v avait un flux hémorrhoïdaire supprimé).
Le traitement local ne devra être employé que vers la fin de la maladie (chlorure de zinc, 1/30; menthol, 1/4 d'huile d'amandes douces).
Le catarrhe laryngien récidive avec facilité. Il faudra donc prendre des précautions pour en empêcher autant que possible le retour.
Chez les enfants, on ordonnera l’exercice au grand air, en évitant de trop les couvrir ; on fera tous les matins sur tout le corps des frictions à l’eau salée tiède ; le séjour au bord de la mer sera très favorable. On combattra l’anémie, la scrofule ; on traitera les catarrhes du nez et de la gorge. Aux adultes, on recommandera de même l'exercice; on interdira le séjour dans les endroits surchauffés. Une saison aux eaux (Royat, Mont-Dore) pourra rendre de grands services.
H. CuviLcier.
LARYNGITE CATARRHALE CHRONIQUE
Étiologie. — La laryngite catarrhale chronique se développe sous l’action des mêmes causes que la laryngite catarrhale aiguë. Nous nous contenterons donc de rappeler d’une part l'influence professionnelle (professeurs, orateurs, chanteurs, etc.); d’autre part l'influence de l'air inspiré (humidité, poussières, vapeurs irritantes, tabac) et de l'alimentation (alcool, alimentation trop épicée).
Fréquemment, la laryngite chronique est secondaire à des lésions du pharynx (pharyngite granuleuse)et du nez (rhinites hypertrophique et atrophique).
Elle peut se développer à l’époque de la mue chez les garçons.
Description anatomique et clinique. — La muqueuse est hypertrophiée dans tous ses éléments; elle s’épaissit, devient rugueuse et l’on voit à sa surface de petites saillies ou granulations dues aux glandes hypertrophiées. Les vaisseaux sont engorgés, sinueux, dilatés. La sécrétion, plus ou moins augmentée, est transparente et filante ou bien visqueuse, adhérente; la muqueuse est parfois recouverte de croûtes. Enfin on observe aussi de petites érosions, ne dépassant pas la couche épithéliale et siégeant de préférence à la région aryténoïdienne ou à l’attache des cordes vocales.
En dehors de Paltération de la voix, les symptômes fonctionnels sont très peu accusés. La douleur est insignifiante; le malade n’éprouve ordinairement qu'une sensation de picotement et de sécheresse. Cependant, après une conversation prolongée, il peut exister une véritable fatigue de l’organe vocal qui rend la parole très pénible et force à garder le silence.
La toux, sans être jamais convulsive et quinteuse comme dans la laryngite aiguë, est assez fréquente, provoquée par le picotement de
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la gorge etle besoin de se débarrasser des mucosités. Elle a un timbre caractéristique (Lem, bruit de raclage ; kemming des Anglais),
L’expectoration n’est abondante que s’il y a complication de catarrhe bronchique. Après le € hemmage » le malade ne rejette qu’un petit crachat perlé, grisâtre, visqueux, en boule; parfois des croûtes, mais alors après des quintes de toux assez pénibles. La respiration est toujours normale, sauf dans les cas de laryngite sèche où la présence de croûtes dans le larynx apporte un véritable obstacle à l'inspiration.
Les troubles de la phonation existent toujours, mais sont très variables.
Dans certains cas, l’enrouement existe dès le réveil, parfois l’aphonie est complète et la voix ne s’éclaireit qu'après l'expulsion des mucosités et des croûtes. Souvent dans le courant de la journée, quand le malade veut parler après un silence assez prolongé, la voix est voilée au début et ne redevient normale qu'après un exercice de quelques minutes, probablement par accélération de la cireulation capillaire et stimulus nerveux (vulgairement « réchauffer sa voix »).
D’autres fois, la voix est claire au réveil ou au début de la conversation et ne s’enroue qu'après un certain temps.
Enfin la voix peut paraître normale dans la conversation et les modifications ne peuvent en être saisies que dans les nuances du timbre.
A l'examen laryngoscopique, la muqueuse est d'ordinaire assez vivement injectée, rouge foncé, d’un aspect velouté dû à son relâchement, humide par exagération de la sécrétion. Les vaisseaux sont parfois très dilatés (phlébectasie laryngée, Mackenzie). La sécrétion se montre en filaments qui semblent jetés d’une corde à l’autre, et qui s’étirent quand on fait respirer fortement le malade. D’autres fois elle est en petites boules visqueuses et adhérentes aux ventricules, à la région aryténoïdienne; ou bien encore on observe des croûtes épaisses. Dans cette dernière forme (laryngite sèche, ozène laryngien), nous avons toujours rencontré des lésions des fosses nasales. Nous croyons donc qu’on doit la considérer non comme essentielle, mais comme secondaire à la rhinite atrophique, et que les croûtes, vues au laryngoscope, proviennent presque uniquement du nez. On ne peut en effet guérir la laryngite sèche qu’en traitant d’abord et avant tout les lésions nasales.
Le gonflement peut être assez marqué dans les cas graves, où 1l s'étend à toute la muqueuse. En général il n’existe que par places :
1. C’est ce que les chanteurs appellent familièrement : voix colonneuse, chat dans la gorge, trous au passage de la voix.
épiglotte, bandes ventriculaires, région inter-aryténoïdienne; cette dernière localisation est très fréquente quand la laryngite chronique coexiste avec de la rhinite atrophique. Ce gonflement de la région aryténoïdienne peut empêcher l'affrontement des cordes. En cette région on voit aussi fréquemment, à la surface de la muqueuse, de petites granulations (laryngitle glanduleuse).
Les cordes vocales sont souvent épaissies et perdent leur caractère rubané pour devenir cylindriques. Par métamorphose dermoïde d’une partie de la muqueuse, elles prennent un aspect rugueux, présentant des petits nœuds à la surface (trachome des cordes vocales, Türck).
Enfin le gonflement peut porter sur la région sous-glottique
(laryngite chronique sous-glottique).
Les érosions de la muqueuse, en forme de fissures, se voient surtout aux cordes vocales et à la région aryténoïdienne; elles provoquent du chatouillement, une douleur assez vive et le besoin de tousser. Dans la laryngite chronique, il n’existe pas d’ulcérations.
Les troubles moteurs sont produits non seulement par obstacle mécanique au fonctionnement des cordes, mais encore par parésie des thyro-aryténoïdiens ; la glotte devient alors ovale.
D’autres fois, c’est l’ary-aryténoïdien qui est atteint, les processus vocaux ne se touchent plus et la glotte devient triangulaire.
La parésie est fréquemment unilatérale (ouverture oblique de la glotte, suppléance fonctionnelle de la corde vocale saine).
Diagnostic. — Le diagnostic est en général facile; mais il exige, pour être fait avec précision, l'examen laryngoscopique qui seul permet de reconnaître les parties frappées plus spécialement et le degré des lésions.
Dans les cas d’épaississement de la région aryténoïdienne, on pourra parfois hésiter avec les lésions du début de la phtisie laryngée. Il faudra rechercher avec soin les antécédents, faire un examen approfondi de l’état général et des poumons.
Dans les cas de paralysie essentielle des thyro-aryténoïdiens, la coloration de la muqueuse est normale.
Enfin, on devra toujours faire l'examen du nez et du pharynx.
Marche. Pronostic. — La laryngite chronique est une affection de longue durée; elle n’entraîne pas d’issue fatale, mais elle entrave la principale fonction du larynx et elle exige pour sa guérison une médication rigoureuse et prolongée.
Traitement. — Le traitement est d'ordre général et local.
Pour décongestionner le larynx, on fera de la révulsion externe (teinture d’iode, thapsia, huile de croton) : on obtiendra d’ailleurs peu de résultats de ces moyens; ou bien on fera de la révulsion sur les
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intestins (purgatifs drastiques, ramener les hémorrhoïdes en cas de suppression). Si le malade est herpétique, on prescrira l’arsenic et les sulfureux (eaux des Pyrénées, eau de Challes, eau d’'Enghien); s’il est lymphatique, la médication arsenicale et ferrugineuse (la Bourboule, le Mont-Dore). L’hydrothérapie, le séjour au bord de la mer pourront dans certains cas être très utiles. On interdira absolument l'alcool et le tabac, on recommandera de ménager la voix. Le traitement local consistera en fumigations (goudron, eucalyptus), en pulvérisations (phéniquées, 1/300 ; au tannin, 5/100), en fumigations (benjoin).
Les attouchements du larynx (avec le porte-ouate ou le porteéponge) sont ici de première utilité et doivent être préférés aux insufflations de poudre, toujours désagréables pour le’ malade. On emploiera le chlorure de zinc(1/30, 1/10 de glycérine), le nitrate d’argent (2 à 10 pour 100, ordinairement 1/30).
On traitera les lésions du pharynx (granulations, hypertrophie de la luette et des amygdales), ainsi que les lésions du nez.
H. CuviLLiERr.
LARYNGITE STRIDULEUSE
La laryngite striduleuse est une affection de la seconde enfance caractérisée par des accès de suffocation, débutant brusquement au milieu de la nuit, pouvant se répéter à intervalles plus ou moins rapprochés et se terminant, dans l’immense majorité des cas, par la guérison.
Décrite pour la première fois par Millar et désignée, comme la plupart des dyspnées, sous le nom d’asthme (asthme de Millar, asthme de Wichmann), elle fut confondue avec le croup jusqu’à Bretonneau, qui l’appela angine striduleuse. Les noms de laryngite striduleuse et de faux croup, sous lesquels on désigne indifféremment cette affection, lui ont été donnés par Guersant.
Symptomatologie. — Trousseau a tracé de la laryngite striduleuse un tableau demeuré classique et dont voici les principaux passages :
« Un enfant entre l’âge de deux et cinq ans est pris tout à coup au milieu de la nuit, vers onze heures, minuit, une heure, d’un accès
de suffocation. Il se réveille en sursaut, dans une agitation fébrile considérable. Sa toux est rauque, très fréquente, mais forte et bruyante. Sa respiration est haletante, entrecoupée, accompagnée pendant l'inspiration d’un bruit aigu, d’un sifflement laryngien strident. Sa voix, modifiée dans son timbre, éteinte, dans le moment des accès, est rauque, enrouée dans l'intervalle ; mais, c’est là un fait capital sur lequel je reviendrai, elle n’est presque jamais éteinte comme dans le vrai croup.
« Ges accidents sont portés à un bien autre degré qu’ils ne le sont au début de la diphtérie laryngée : l'oppression, l’anxiété sont quelquefois aussi prononcées que dans la dernière période de l’angine laryngée pseudo-membraneuse.
« Le visage est congestionné, les yeux expriment une profonde terreur ; les caractères de la toux et de la voix, le sifflement laryngien sont tels qu’il y a là, en vérité, de quoi jeter la terreur dans l'esprit d’une famille et effrayer même le médecin. Cependant, après une demi-heure, une heure, deux ou trois heures de cette épouvantable crise, l’accès a cessé; l'enfant se calme, le sommeil revient, le pouls est moins fréquent, la peau se couvre d’une certaine moiteur, puis le malade se réveille ; la toux est toujours croupale, mais elle est plus humide. Au jour elle est encore plus catarrhale, la respiration est moins sifflante et la voix a presque repris son timbre habituel. Assez ordinairement les accidents se répètent plusieurs nuits de suite, et toujours en perdant de leur violence, tandis que les journées sont bonnes, le malade ayant à peine un peu de fièvre ou de malaise et gardant une toux grasse et beaucoup moins rauque.
« En interrogeant les parents, vous apprenez que l'enfant s’est couché bien portant et qu’il s’est endormi d’un sommeil parfaitement tranquille. Quelquefois on vous dira qu’il souffrait un peu depuis quelques jours, qu’il avait pris froid, mais qu'il allait, venait, mangeait, jouait Comme auparavant, qu'il avait gardé sa gaîté et son entrain accoutumé, qu’en somme il n’y avait rien de changé dans ses habitudes. Enfin, si vous examinez la gorge, quelque soin que vous apportiez à cet examen, vous ne constaterez pas de fausses membranes. La muqueuse est parfois fort rouge, les amygdales peuvent être tuméfiées, et en explorant les régions cervicales et sousmaxillaires, vous ne rencontrez pas de gonflement ganglionnaire. »
Les principaux signes dont la réunion constitue le tableau que l’on vient de lire méritent une étude plus détaillée.
1° Accès de suffocation. — Ils débutent le plus souvent, ainsi que nous l’avons déjà dit, au milieu de la nuit, de onze heures du soir à deux heures du matin. La brusquerie du début, la façon tout à fait inattendue dont le faux croup survient n’est pas un des caractères les
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moins distinctifs de cette affection. Cependant, il y a souvent eu la veille un léger malaise, un peu de coryza, ou du larmoiement, mais sans qu'aucun signe grave ait pu alarmer les parents.
L'accès est quelquefois unique, souvent il se répète plusieurs fois dans la même nuit. Quand les accès sont multiples, ils diminuent d'intensité; le premier est toujours le plus grave. On observe alors les phénomènes du tirage : tension des muscles sterno-mastoïdiens, dépression sus-sternale et sus-claviculaire plus ou moins forte, dépression sous-sternale, affaissement de la base de la poitrine avec saillie du ventre. Le tirage survit quelquefois aux spasmes. Mais le plus souvent la respiration augmente d’ampleur dès la fin de la crise. On en compte jusqu’à quatre dans la même nuit. Souvent, après un premier accès qui a lieu vers minuit, on en observe un second au matin et il en peut reparaître pendant la journée. Les jours suivants, les attaques de faux croup peuvent encore revenir, mais il est rare qu’elles se répètent plus de deux ou trois nuits. Leur violence va d’ailleurs toujours en diminuant.
2% Toux. — La toux est caractéristique; elle est rauque, sèche, retentissante, extrêmement bruyante ; elle a été comparée à divers cris d'animaux, au chant d’un jeune coq, aux jappements d’un chien : c’est une toux sonore et aboyante.
3 Voix. — On a vu que Trousseau attachait une très grande importance à ce fait que la voix dans le faux croup n’était presque jamais éteinte comme dans le vrai croup. Il y a des exceptions à cette règle (Archambault) et il serait imprudent de se fonder sur ce caractère pour faire le diagnostic différentiel entre ces deux affections. Dans l'intervalle des accès la voix sort claire généralement (Rilliet et Barthez). Pendant l'accès même, elle participe des caractères de la toux : elle est rauque et enrouée, quelquefois coassante.
4 Signes généraux. — Ils peuvent être plus ou moins marqués. Outre l’anxiété, outre l’agitation dans lesquelles l'angoisse respiratoire jette les petits malades, on n’observe point de symptômes nerveux bien marqués, point de délire. L'intelligence n’est pas troublée. Il peut y avoir dans certains cas un peu de fièvre, 132 à 140 pulsations pendant l’accès. Le visage est coloré, la peau chaude, et parfois on observe des sueurs; mais le plus souvent il n’y a point d’élévation de la température.
La marche de la maladie a été suffisamment décrite pour qu’il n’y ait pas lieu d’y insister; elle est caractérisée par le retour à la santé, dans l’immense majorité des cas, au bout d’un ou de plusieurs accès de suffocation, survenus soit en une nuit, soit en deux ou trois jours. Cependant, dans certains cas, on peut observer des complications. L’inflammation laryngée peut se propager à la trachée, aux bronches
et même aux alvéoles pulmonaires. On peut observer de la trachéite, de la trachéo-bronchite et même de la broncho-pneumonie. On a vu aussi l’emphysème aigu du poumon.
Pronostic. — Généralement bénin, le pronostic de la laryngite striduleuse peut être grave. On en a cité un certain nombre de cas s° terminant par la mort au milieu d’un accès de suffocation. De plus, la complication de broncho-pneumonie est ordinairement mortelle.
Si, l'accès une fois terminé, l'enfant s’endort d’un sommeil paisible, tout danger immédiat est conjuré et le médecin pourra se retirer en rassurant la famille; mais il devra la prévenir que des récidives pourront se produire, soit dans la nuit même, soit les jours suivants.
Diagnostic. — Un accès de suffocation, de la dyspnée, un
tirage plus ou moins prononcé, survenant au milieu de la nuit, per-
mettent le plus souvent un diagnostic facile. Les commémoratifs suffisent, en effet, à éliminer la possibilité de corps étrangers du larynx. L’œdème de la glotte survient, soit au cours d’une affection du larynx, soit au cours d’une hydropisie aiguë ou chronique; les accès de suffocation auxquels il donne naissance laissent après eux la respiration plus ou moins troublée et non intacte comme dans le faux croup. Le spasme glottique survient chez les enfants plus jeunes; il ne produit ni toux, ni raucité de la voix et s’accompagne souvent de convulsions. Il est rare que l’asthme vrai de l’enfance expose le médecin à une confusion avec la laryngite striduleuse.
De toutes les affections qui peuvent simuler la laryngite striduleuse, une seule est vraiment importante au point de vue pratique, tant pour la difficulté du diagnostic différentiel que pour la fréquence des cas embarrassants : c’est le croup. Les commémoratifs tiennent un rôle de premier ordre dans ce diagnostic. Le fait que l'enfant, qui s’est endormi bien portant, avait néanmoins, depuis un ou deux jours, un léger rhume, un coryza, une laryngite, sera un témoignage de grande valeur en faveur de la laryngite striduleuse. L’examen de la gorge, l'absence de fausses membranes pharyngées, d’engorgement ganglionnaire, de jetage nasal et d’expectoration pseudomembraneuse seront autant d'arguments contre le diagnostic de croup. Mais il faut savoir que, dans certains cas, le diagnostic est des plus délicats. Dans la laryngite striduleuse on peut trouver de la rougeur et du gonflement des amygdales, de l’engorgement des ganglions sous-maxillaires, et alors l’embarras peut être grand. Les caractères de la voix et de la toux n’ont pas en eux-mêmes les éléments suffisants d’une distinction. C’est surtout le croup d’emblée qui peut être confondu avec la laryngite striduleuse, notamment le
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croup morbilleux, d’autant plus que la rougeole est une des maladies qui s’accompagnent le plus volontiers de faux croup. Enfin il faut se souvenir que la laryngite striduleuse pourrait se développer à l’occasion d’une angine diphtérique (Trousseau).
Étiologie. Pathogénie. — C’est de deux à sept ans que s’observe le plus souvent la laryngite striduleuse, tandis que le spasme glottique affecte les enfants à la mamelle. Exceptionnellement, on observe le faux croup chez les enfants d’un à deux ans, et, moins rarement, après sept ans. Trousseau en a cité un cas mortel chez un collégien de treize ans. Le sexe ne semble pas avoir une grande influence. Il n’en est pas de même de l’hérédité. Il est assez fréquent que dans une même famille le faux croup s’observe dans plusieurs générations et souvent aussi dans la même génération chez plusieurs enfants. Un même enfant peut avoir plusieurs fois le faux croup. Jurine a relaté l’histoire d’une épidémie de faux croup, qui sévit à Genève en 1808, et qui, d’après Rilliet et Barthez, paraît avoir été véritablement la laryngite striduleuse. Les végétations adénoïdes du pharynx semblent y prédisposer‘.
Causes déterminantes. — Ce sont les causes occasionnelles de toute laryngite catarrhale. Le froid y joue un rôle prépondérant. On l’observe parfois au début de certaines maladies infectieuses à détermination laryngée, telles que la rougeole, la coqueluche, la grippe. La dentition aurait une certaine influence (Dechambre).
La nature et la pathogénie des accidents ont été diversement interprétées. On a pensé tout d’abord à une laryngite spéciale donnant lieu à un gonflement passager de la muqueuse laryngée, à une sécrétion visqueuse qui agglutinerait les lèvres de la glotte (Niemeyer). On s’accorde généralement aujourd’hui à en faire une laryngite banale, développée sous des influences variées, mais accompagnée seulement d’un spasme spécial, analogue à celui qui survient lorsqu’une inflammation atteint d’autres conduits muqueux à parois contractiles (œsophage, urèthre). C’est pourquoi cette affection se rencontre surtout chez les sujets nerveux. Peut-être encore l’engorgement des ganglions trachéo-bronchiques favoriserait-il, par son action sur les nerfs récurrents, la production du spasme*.
La fréquence de la maladie dans l’enfance est expliquée par l’étroitesse de la glotte inter-cartilagineuse à cet âge. L'apparition nocturne des accès parait due à ce que, pendant le sommeil, le larynx se congestionne ou que la respiration se ralentit et s’affaiblit au point de devenir insuffisante, ce qui provoquerait le spasme.
1. CouparD (Rev. génér. de clinique el de thérapeutique, 1887). 9. BARÉTY (Gaz. hebdomad. de méd. et de chir., 1881).
Lorsque l’accès éclate pendant le jour, c’est en général au milieu des jeux de l’enfant, alors que l'agitation du petit malade nécessiterait l'introduction d’une quantité d’air plus grande que ne le comporte le larynx enflammé (Krishaber et Petert).
Traitement. — Le traitement classique de l’accès de laryngite striduleuse est celui qui a été préconisé par Graves et par Trousseau. Il consiste à appliquer, pendant dix à quinze minutes de suite, sous le menton et au-devant du cou de l’enfant, une éponge trempée dans de l’eau, aussi chaude que le dos de la main du médecin peut le supporter. On pourra aussi placer au même endroit, pendant deux à trois minutes, un sinapisme.
L'accès terminé, on pourra continuer à appliquer sur le cou un cataplasme ou plus simplement une couche d’ouate recouverte de taffetas gommé. Un bain chaud, des inhalations de vapeur chaude calment la suffocation. Il est bon de rendre humide l’atmosphère de la chambre en y faisant vaporiser de l’eau et d'y maintenir une température tiède. On évitera que les enfants s’exposent à l’air dans l'intervalle des accès. Enfin on a conseillé de prescrire un vomitif?. Les antispasmodiques, les narcotiques, les sangsues seront le plus souvent inutiles.
Dans les cas graves, lorsque l’asphyxie est tout à fait menaçante, | il ne faut pas hésiter à faire la trachéotomie.
R. WurTz.
Le croup est connu depuis fort longtemps. On trouve dans Arétée de Cappadoce et dans Galien des descriptions qui se rapportent à cette affection appelée successivement morbus strangulatorius, morbus suffocans, garrotillo. C’est Home (1765) qui lui donna le nom de croup en précisant ses symptômes et ses lésions, mais en ayant le tort de la séparer de l’angine maligne. Cette erreur fut réparée par Sam. Bard (1771) et surtout par Bretonneau, qui montra d’une façon positive l'identité des fausses membranes de la gorge et de celles du larynx; ses idées furent défendues plus tard par Trousseau qui contribua puissamment à propager la trachéotomie.
1. Dictionn. encyclop. des sciences méd., article Larynx. 2, 15 à 20 grammes de sirop d’ipéca par cuillerée à café, de cinq en cinq muutes.
CROUP ol
Étiologie. — On décrit actuellement sous le nom de croup la laryngite diphtérique, la séparant ainsi des autres laryngites pseudo-membraneuses, d’ailleurs exceptionnelles. C’est une affection contagieuse au premier chef, tantôt épidémique, tantôt sporadique, s’observant sous tous les climats, mais de préférence dans les pays froids et humides. Elle est propre à l’enfance, apparaissant surtout chez les sujets de deux à trois ans ; plus rare dans l’adolescence, elle est exceptionnelie à l’âge adulte.
Quelquefois le croup est la première manifestation de la diphtérie : c’est le croup d'emblée (1/8 des cas, Sanné ; 1/20, Peter); d’autres fois il succède à de la bronchite diphtérique (croup ascendant); mais le plus souvent il est précédé par une angine pseudo-membraneuse (croup descendant); généralement il apparaît du deuxième au quatrième jour de son évolution, mais il peut aussi se montrer beaucoup plus tard quand les fausses membranes de la gorge ont déjà disparu. Un tiers environ des angines diphtériques est suivi de Croup.
La diphtérie consécutive à la rougeole s’accompagne très fréquemment de croup; au contraire le larynx est beaucoup plus rarement touché dans la diphtérie consécutive à la scarlatine.
Anatomie pathologique. — Les fausses membranes constituent la lésion dominante du croup ; elles occupent de préférence les deux faces de l’épiglotte, sa base, les replis aryténo-épiglottiques où elles forment quelquefois deux bourrelets qui rétrécissent l’ouverture supérieure du larynx. De là, elles gagnent les ventricules, qu’elles peuvent tapisser complètement, et la trachée. Dans certains cas,surtout quand l’autopsie a été tardive, ou quand le croup a eu une longue durée, principalement après la trachéotomie, on ne trouve plus de fausses membranes dans le larynx, il n’y en a plus que dans la trachée; elles sont toujours plus nombreuses dans la portion sus-glottique que dans la portion sous-glottique.
Tantôt elles forment un revêtement presque continu, d’une épaisseur variable, pouvant dépasser 2 ou 3 millimètres; tantôt elles se présentent sous l’aspect de petites taches isolées, d’une mince pellicule parfois difficile à apercevoir. Leur couleur varie du blanc au blanc jaunâtre; elles ne prennent que très rarement, comme les fausses membranes pharyngées, l’apparence grisâtre, sale, qui avait fait croire à l’existence de lésions gangréneuses. Les fausses membranes adhèrent plus ou moins suivant leur siège et suivant l’ancienneté du croup; c’est ainsi que, dans les croups anciens et audessous de la glotte, elles se détachent parfois avec la plus grande facilité ; ce fait explique comment pendant la vie les malades peuvent expectorer des fausses membranes tubulées qui reproduisent le
moule de la trachée ou des bronches. La surface adhérente est toujours moins lisse, plus tomenteuse que la surface libre.
A l'œil nu, la muqueuse du larynx est saine, en ce sens qu’il n’v a jamais, sauf dans quelques cas très rares de croup secondaire, de perte de substance, même très légère, au-dessous de la fausse membrane ; l’absence d’ulcération est la règle. Tantôt la muqueuse est un peu rouge, tantôt au contraire elle est pâle et anémiée; il paraît y avoir toujours un certain degré de congestion, de rougeur diffuse, qui précède l’apparition des fausses membranes : on a pu s’en assurer par l’examen laryngoscopique; mais, après la mort, ces signes de congestion ont presque constamment disparu. On a signalé dans quelques cas de l’œdème du larynx, de la dégénérescence graisseuse des muscles intrinsèques.
L'étude histologique de la fausse membrane laryngée montre que sa structure est identique à celle des fausses membranes en général : réticulum fibrineux à mailles plus ou moins étroites formant parfois des stries parallèles, englobant des cellules de pus, des leucocytes, des cellules épithéliales dégénérées dont le noyau a disparu et dont le protoplasma s’est creusé de vacuoles. L’épithélium est détruit, sauf par places où l’on observe encore quelques cellules ayant conservé leurs caractères normaux; la fausse membrane repose donc directement sur le chorion muqueux dans la portion sus-glottique du larynx; au contraire, dans la portion sous-glottique — et c’est là ce qui explique son adhérence moins grande, — elle en est séparée par la basement-membrane de Bowman. Au-dessous d’elle et dans son voisinage on voit que la muqueuse n’est pas absolument saine; les capillaires sont dilatés, remplis de globules rouges, quelquefois oblitérés par un thrombus fibrineux ; le chorion estinfiltré de leucocytes qui ont fait irruption hors des vaisseaux; on peut même y reconnaître des amas de fibrine, soit amorphe, soit fibrillaire, mais il n°y a pas de prolifération des cellules du tissu conjonctif. Quelquefois, la congestion du chorion s'étend jusqu’au tissu sous-muqueux. Les glandes sont dilatées, occupées par un bouchon de mucus qui peut soulever la fausse membrane située au-dessus d’elles et faciliter son détachement.
La nature exsudative de la fausse membrane laryngée paraît démontrée aujourd’hui et la plupart des auteurs se rangent à l’opinion de Bretonneau qui ne voyait dans la fausse membrane que de la fibrine exsudée par la muqueuse enflammée. Il y a bien, en même temps, altération de l’épithélium dont les cellules dégénérées constituent la fausse membrane au début; mais plus tard son accroissement est dû à une exsudation de fibrine et de leucocytes hors des vaisseaux de la muqueuse; les cellules épithéliales dégénérées deviennent
de moins en moins nombreuses dans les fausses membranes anciennes.
On y trouve aussi de nombreux microbes ; à côté de streptocoques et de coccei dont le rôle dans la production des fausses membranes n’est pas encore absolument bien connu, on peut constater sur des coupes la présence des bacilles diphtériques. Ils siègent presque exclusivement dans la partie superficielle de la fausse membrane et sont séparés de la muqueuse par une couche de fibrine plus ou moins épaisse; ils y sont réunis en amas. Jamais ils ne pénètrent dans les couches profondes de la muqueuse; jamais on ne les voit dans l’intérieur des vaisseaux. Leur présence est constante dans les cas de diphtérie vraie t.
Il est très rare, à l’autopsie de sujets morts du croup. de ne pas trouver de fausses membranes dans la trachée ; elles ne sont presque jamais assez épaisses pour l’obturer complètement. La diphtérie des bronches existe dans près de la moitié des cas. Une des lésions les plus fréquentes est la pneumonie lobulaire disséminée sous forme de noyaux plus ou moins étendus dans les deux poumons; on observe encore de la congestion pulmonaire diffuse, de la bronchite simple, plus rarement de l’apoplexie pulmonaire. On trouve enfin d’autres altérations qui sont dues à la diphtérie ou aux infections secondaires : adénites suppurées ou non, myocardite, thrombose cardiaque, état poisseux du sang, lésions du système nerveux central ou périphérique.
Symptomatologie.— L'apparition du croup est presque toujours précédée par des symptômes d’angine ; plus rarement il existe auparavant soit du Coryza couenneux, soit une bronchite intense due a l’envahissement des bronches par la diphtérie; plus rarement encore le croup survient d'emblée et se traduit brusquement par un accès de suffocation. Sauf cette exception, il débute d’une façon peu bruyante; l’envahissement du larynx n’est d’abord marqué que par des troubles de la voix et une toux légère, puis survient la gêne respiraioire, soit continue, soit intermittente, à laquelle succède la phase asphyxique. Il y a donc trois périodes dans l’évolution du croup; cette division est depuis Rilliet absolument classique.
1. L'existence d’angines pseudo-membraneuses non diphtériques est aujourd'hui bien démontrée; or elles peuvent, semble-t-il, s'accompagner de laryngites pseudomembraneuses qui donnent lieu aux symptômes du croup, mais qui ne sont pas causées par le bacille de Lôffler. On y trouve le pneumocoque (Netter), des streptocoques et des cocei, dont l'étude est encore à faire. Des faits de ce genre confirmeraient l'opinion des anciens auteurs qui admettaient l’existence d’un croup diphtérique et d’un croup inflammatoire simple. ë
Consulter : Roux etYERSIN, Études sur la diphtérie (Ann. de l'Institut Pasteur, juillet 1890), Louis MARTIN, Études sur la diphtérie (Ann. de l’Institul Pasteur, mai 1892).
A la période initiale (période de troubles laryngés), les modifications de la voix sont, au début, très légères; elle devient rauque, puis enrouée, multitonale, et encore ces altérations du timbre peuvent-elles varier d’un instant à l’autre. La tonalité est moins élevée qu’à l'ordinaire. La toux fait quelquefois défaut; elle a les mêmes caractères que la voix : tonalité très basse, raucité, enrouement; jamais elle n’a de timbre éclatant, jamais elle ne survient par quintes. L’expectoration est nulle chez les jeunes sujets; quand les enfants sont assez âgés, ils rejettent parfois des crachats muqueux, sans caractère ; assez souvent ils se plaignent de gêne au devant du larynx : on les voit porter la main au devant du cou, mais ce symptôme est loin d’être constant. Fréquemment il y a à ce moment une élévation légère de la température.
Au bout d’un jour ou deux, en moyenne, quelquefois même au bout de quelques heures, les troubles respiratoires apparaissent (période de dyspnée) : ils sont précédés par une phase qui peut être très courte, où il y a seulement de l’extinction de la voix et de la toux, puis la gêne respiratoire se manifeste. Elle se traduit d’abord par une lenteur remarquable de l'inspiration qui devient difficile, bruyante, et s’accompagne d’un léger degré de dépression au niveau de la fourchette sternale; l'expiration, qui est plus lente qu’à l’état normal, se fait au début presque sans effort.
Quand la maladie est arrivée à ce point, il est absolument exceptionnel, du moins chez l'enfant, de ne pas observer d'accès de suffocation. Quelquefois ils surviennent brusquement, pendant le sommeil; plus souvent ils sont provoqués par une émotion, une crise de colère, un effort, par un simple examen de la gorge. Tout d’abord, l'enfant s’agite sur son lit, il ne peut tenir en place, les ailes du nez battent d’une façon visible, puis, au bout de quelques minutes, l’accès éclate. Le petit malade s’assied ou se dresse tout debout, il se suspénd aux personnes ou aux objets qui l'entourent pour trouver un point d'appui. La bouche ouverte, il fait de grands mouvements d'inspiration pendant lesquels le thorax entier se soulève ; les muscles inspirateurs accessoires entrent en jeu et font saillie sous la peau, mais ils n’apportent qu'un faible secours; la dyspnée devient extrême, le visage se couvre de sueur, les lèvres sont bleuâtres, la tête est rejetée en arrière : il semble que l’asphyxie soit imminente. A ce moment, l’état de l'enfant est absolument caractéristique : Trousseau a dépeint cette crise d’une façon inoubliable. Il est très rare cependant que la mort survienne pendant un accès; il cesse d’ordinaire soit spontanément, soit à la suite d’un effort de toux qui amène l'expulsion d’une fausse membrane, et le malade retrouve un peu de repos. Ces accès se répètent plusieurs fois dans les vingt-quatre
heures et chaque crise nouvelle laisse le patient plus fatigué; mais ils peuvent aussi être beaucoup moins nombreux : il y en a seulement un ou deux par jour. Souvent encore, les accès ne sont pas aussi violents; ils se caractérisent seulement par une gêne plus grande de la respiration et une exagération du sifflement trachéalf, La dyspnée, d'ordinaire, fait des progrès d'autant plus rapides que les accès de suffocation se répètent plus souvent; elle devient continue et se traduit par les efforts excessifs des muscles inspirateurs, qui donnent lieu au phénomène décrit sous le nom de twrage. A chaque mouvement inspiratoire il se fait, nous l’avons vu, une dépression des parties molles au-dessus du sternum : c’est le tirage sus-sternal; il peut pendant longtemps exister seul; mais, quand la gêne apportée au passage de l’air dans le larynx augmente, il se produit au niveau de la pointe du sternum une déformation analogue appelée tirage sous-sternal ou épigastrique ; à chaque inspiration, on voit les parties molles du creux épigastrique se déprimer profondément, tandis que la pointe du sternum et les viscères abdominaux sontreportés en avant. L’explication de ce phénomène est assez facile à concevoir : le malade, à chaque inspiration, dilate le thorax au maximum, mais l’orifice du larynx étant trop étroit pour laisser entrer l’air en quantité suffisante, il se fait un vide intra-thoracique; la pression atmosphérique s’exerce alors de dehors en dedans, non pas sur la cage thoracique qui résiste, mais sur les parties molles avoisinantes qui se laissent déprimer et refouler en dedans. Le tirage sus-sternal est très précoce ; par contre, le tirage abdominal ne se montre d’abord que pendant les accès de suffocation ou à leur suite; quand la dyspnée s’est accrue — et à cette période du croup elle est presque fatalement progressive, — il devient permanent. Lorsque le tirage sous-sternal s’est maintenu pendant quelques heures d’une façon continue, la période dyspnéique fait place à la période asphyxique; celle-ci paraît être le signe d’une amélioration : les accès deviennent plus rares, quelquefois même ils cessent tout
1. L'accès de suffocation a été interprété différemment : tandis que, pour Bretonneau, il est causé uniquement par la présence de la fausse membrane, la plupart des auteurs l’expliquent par un spasme de la glotte, provoqué par un réflexe bulbaire ayant pour point de départ la muqueuse laryngée enflammée et recouverte de fausses membranes. La preuve que la fausse membrane n’agit pas uniquement d’une façon mécanique, c’est que la laryngite striduleuse, dans laquelle la muqueuse est simplement enflammée, peut déterminer des accès de suffocation absolument identiques à ceux du croup. Niemeyer fait intervenir la paralysie des muscles du larynx enflammés par voisinage, Pour Sanné, l'accès de suffocation reconnaît trois causes : la fausse membrane, la contraction réflexe des muscles, le ténesme glottique dû à l’inflammation des muscles. La diminution, parfois considérable, des accès de suffocation, obtenue par des inhalations de chloroforme, montre bien que l'élément nerveux doit tenir la plus grande place dans la production de ces accidents.
à fait, les mouvements respiratoires sont moins pénibles, l’enfant semble moins souffrir. Cette fausse détente tient aux progrès de lasphyxie et à la diminution de la résistance du sujet. Le visage se cyanose, les yeux se voilent, le pouls devient petit, filiforme et-la mort survient au bout de quelques heures, soit dans le coma, soit dans les convulsions. Jamais, du moins dans les hôpitaux d’enfants, on n’assiste à ce navrant tableau : la trachéotomie supprime, ainsi que nous le verrons, cette dernière phase de la maladie.
Tous ces accidents ont une cause locale : ils tiennent à la présence des fausses membranes dans le larynx. Mais il y a presque toujours en même temps d’autres manifestations de la diphtérie dont l’évolution peut, suivant les cas, donner aux malades atteints de croup une physionomie tout à fait différente.
Quand l’angine concomitante est d’une intensité moyenne, caractérisée par des fausses membranes plus ou moins abondantes, avec une température relativement peu élevée et un engorgement ganglionnaire peu marqué, quand les signes d'infection (pâleur de la face, adénites cervicales, jetage, albuminurie) ne sont pas très accentués, dans ces cas, les accidents du croup prennent le dessus, les localisations pharyngées de la diphtérie passent au second plan et Le tableau de la laryngite diphtérique se déroule tel que nous venons de le décrire : la maladie paraît alors presque uniquement localisée au larynx et, de fait, c’est là que le danger est le plus menaçant. Il y a même des cas où l’angine a tout à fait disparu au moment où se montrent les premières manifestations du croup.
A côté de ces formes franches, sinon bénignes, de l’angine diphtérique, il y en a une autre décrite sous le nom de forme toxique ou mieux de forme infectieuse, et qui paraît tenir à l’association du streptocoque avec le bacille de Klebs-Lôffler !. Dans ces cas, où les fausses membranes, d’un gris sale, forment un enduit épais dans le fond de la gorge, où le teint est pâle, plombé, le gonflement du cou quelquefois considérable, où l’on observe en même temps du jetage tenant à la présence d’un coryza couenneux, de l’albuminurie, des hémorrhagies, les symptômes du croup sont moins nets, moins accusés. Les accès de suffocation font quelquefois défaut et, s'ils existent, ils sont toujours moins marqués que dans la forme précédente ; l'extension de la diphtérie au larynx ne se traduit guère que par un sifflement trachéal parfois peu net et par du tirage; les troubles réflexes auxquels sont dus la plupart des accidents du croup ne se produisent plus : le malade meurt, non pas étouffé, mais intoxiqué.
1. H. BARBIER, De quelques associations microbiennes dans la diphtérie (Arch. de medecine expériment., 1891, p. 361).
La fièvre existe presque toujours dans la laryngite diphtérique, mais elle est peu élevée : rarement elle dépasse 39 degrés. Généralement l’envahissement du larynx est signalé par une ascension de la température, surtout remarquable quand le eroup succède à une angine légère en voie de résolution : l’ascension du thermomètre doit alors faire redouter une complication laryngée. Dans le croup d'emblée, il n’y a quelquefois pas au début d’élévation de la température. Pendant les accès de suffocation, la température s'élève : elle peut atteindre 40 degrés; mais, au fur et à mesure que l’asphyxie fait des progrès, elle s’abaisse et même, à la fin de la troisième période, elle descend quelquefois au-dessous de la moyenne. Les oscillations du pouls concordent généralement avec celles du thermomètre.
L’examen de l’appareil respiratoire n’est pas d’une très grande importance. On peut constater que, malgré la lenteur plus grande des inspirations, les mouvements respiratoires sont plus nombreux qu'à l’état normal, mais jamais il n’y en a plus de quarante par minute. Quand ce chiffre est dépassé, cette accélération tient presque toujours à une complication de bronchite ou broncho-pneumonie intercurrente. L’auscultation donne des renseignements différents suivant le moment où elle est pratiquée. Au début, quand le sifflement laryngé est encore peu marqué, on entend le murmure vésiculaire ; mais plus tard le retentissement des bruits laryngés empêche de le percevoir nettement. Pendant les accès de suffocation, l’apnée peut être complète. L’auscultation n’apprend que peu de chose sur les complications thoraciques qui peuvent survenir. Quelquefois (Barth et Roger), en appliquant un stéthoscope sur le larynx ou la trachée, on perçoit un bruit de drapeau ou de tremblotement qui indiquerait la présence d’une fausse membrane à moitié détachée.
Marche. — L'évolution du croup est subordonnée en grande partie à la gravité de l'infection diphtérique et à ses autres localisations. Considéré en lui-même, il a une marche essentiellement progressive et tend vers l’asphyxie; cependant il y a des cas où la guérison survient.
Il n’est pas rare de voir les accidents s’arrêter à la première période : le changement du timbre de la voix au décours d’une angine, la toux rauque, enrouée, constituent parfois les seuls signes de la laryngite diphtérique : les accidents ne progressent pas davantage et l’on ne voit pas survenir d’accès de suffocation. C’est à cette période qu’on observe le plus grand nombre de guérisons.
Quand les accès de suffocation se sont montrés, quand il y a des phénomènes de tirage sus-sternal permanent et de tirage épigastrique passager, la guérison peut encore être obtenue spontanément.
Quelquefois c’est le rejet d’une fausse membrane qui, au lieu d’amener seulement une amélioration passagère, est suivi d’une disparition définitive des troubles respiratoires; ou bien, on voit Les accès diminuer de fréquence et d'intensité ; dans leur intervalle, la respiration se fait presque normalement et peu à peu la voix et la toux reprennent leur timbre habituel. Parfois ces rémissions, qui peuvent durer vingt-quatre ou quarante-huit heures, se succèdent à plusieurs reprises et impriment à la maladie un caractère d’intermittence. A cette période de l'affection on peut dire que la guérison est très rare, elle ne survient que dans un cinquième des cas, tout au plus ; elle est absolument exceptionnelle quand le tirage épigastrique existe depuis quelques heures d’une façon permanente. Jamais on ne l’observe à la troisième période.
On peut donc admettre que le croup qui à dépassé la première période est, si l’on n'intervient pas, presque toujours mortel. La mort survient de plusieurs façons. Le plus souvent l’asphyxie, qui s'établit lentement, termine la scène et la mort est alors causée par la gène mécanique de la respiration.
D’autres fois, ce sont les phénomènes d'intoxication qui prédominent : c’est ce qu’on observe dans la forme maligne ou infectieuse du croup; l’inefficacité presque absolue de l'intervention chirurgicale dans les cas de ce genre montre bien que la laryngite diphtérique n’est qu’un épisode au cours de l'infection de tout l’organisme. ;
L'extension de la diphtérie à la trachée et aux bronches est une cause fréquente de mort; pendant la vie, elle se traduit par une dyspnée considérable, continue, sans accès de suffocation; le tirage est peu marqué, le visage est pâle au lieu d’être cyanosé comme dans les croups simples. A l’auscultation, on trouve une abolition plus ou moins marquée du murmure vésiculaire dans une partie de la poitrine, quelquefois de gros craquements à la racine des bronches; enfin l'expulsion de fausses membranes tubulées ou ramifiées, reproduisant le moule des moyennes ou des petites bronches, est caractéristique.
On a signalé aussi la mort subite tantôt pendant un accès de suffocation, tantôt par syncope au cours de la période asphyxique; elle peut survenir également pendant la convalescence, où elle paraît due à la myocardite.
La durée du croup est très variable. Sanné a remarqué que la mort s’observait surtout du troisième au cinquième jour et que la itrachéotomie était surtout pratiquée vers le troisième jour; à côté de ces cas moyens, il y en a d’autres où l'intervention chirurgicale a été retardée jusqu’au sixième ou septième jour; cette limite, qui paraît
indiquer, à peu de chose près, la durée maxima du croup, est très rarement dépassée!.
Quand le croup guérit, il est assez malaisé de définir à quel moment exact la maladie a pris fin ; en effet, les modifications de la voix et de la toux peuvent persister pendant longtemps et, ainsi que le fait remarquer Sanné, la disparition de la gêne respiratoire ne suffit pas à démontrer qu’un croup est guéri. La plus longue des périodes du croup paraît être la première, qui peut quelquefois se prolonger pendant quatre jours ; la deuxième période dure vingt-quatre à trente-six heures au plus, jusqu’au moment où apparaît la phase asphyxique; la période menaçante du croup, caractérisée par un tirage permanent, dure rarement plus de douze heures.
La plupart des complications du croup (adénite, albuminurie, diphtérie cutanée, paralysies du voile du palais ou paralysies généralisées) sont communes aux autres manifestations de la diphtérie; elles n’ont pas, dans la laryngite diphtérique, de caractères spéciaux.
Seules les complications du côté de l'appareil respiratoire ont une fréquence et une importance particulières. Telle est la bronchopneumonie. Elle apparaît de préférence du troisième au sixième jour de l’évolution du croup; c’est elle, nous le verrons, qui cause le plus grand nombre des décès après la trachéotomie. Les signes fournis par l’auscultation sont assez peu nombreux : le sifflement laryngé, plus tard le bruit canulaire, permettent difficilement de percevoir le souffle ou les foyers de ràles crépitants qui la caractérisent; ce sont notamment l'accélération des battements des ailes du nez, bien que le tirage ne soit pas plus prononcé ou soit même supprimé du fait de l’opération, et surtout l’élévation de la température qui permettront de la reconnaître. Citons encore, comme autres complications rares de la laryngite diphtérique, la congestion pulmonaire, la pleurésie, purulente le plus souvent, qui sont toujours, ainsi que la broncho-pneumonie, provoquées par des infections secondaires.
Pronostic. — Il est des plus graves puisqu'on n’observe guère plus d’une guérison sur quatre ou cinq cas. Il est subordonné en grande partie, soit à l’intensité de la laryngite et à l’abondance des fausses membranes, soit à la gravité de la diphtérie, Quand les accès de suffocation sont rares, séparés par de longues périodes de rémission où la respiration se fait assez bien, on peut espérer la guérison. Les signes d'infection, la présence du coryza couenneux, d’une
1. On a rapporté cependant quelques observations de croup où les fausses membranes ont persisté pendant plus de cinquante jours (diphlérie prolongée, de Cadet de Gassicourt).
diphtérie cutanée, d’une broncho-pneumonie impliquent presque toujours un pronostic fatal.
La notion d'âge est aussi importante à considérer : plus l'enfant est jeune, moins il a de chances de guérir; le croup survenant — c’est d’ailleurs une exception — dans les premiers mois de la vie est presque toujours rapidement mortel. Au contraire, chez l'adulte, sa marche est plus lente, les accès de suffocation sont plus rares ; quelquefois même, la laryngite diphtérique se traduit seulement par une altération de la voix et par du sifflement laryngé; la largeur plus grande du larynx explique comment les troubles dyspnéiques sont moins accusés que chez l'enfant. Mais à cet âge la diphtérie revêt plus souvent la forme infectieuse ou toxique. Le croup secondaire, surtout quand il est consécutif à la rougeole, est presque constamment suivi de mort.
Diagnostic. —Quelquefoisil est des plus simples ; quand un sujet atteint d’angine diphtérique nettement constatée se met à tousser, quand sa voix devient rauque, enrouée, surtout s’il y a un léger degré de tirage sus-sternal, on peut affirmer l'existence d’une laryngite diphtérique. Mais, dans d’autres cas, la possibilité du croup d’emblée, ou du développement du croup à la suite d’une angine légère dont les fausses membranes ont disparu rend le diagnostic parfois des plus difficiles, tant qu’il ne survient pas d’expectoration de fausses membranes ramifiées.
Il convient d’abord de s’assurer que l’obstacle respiratoire siège bien dans les voies aériennes supérieures ; on élimine ainsi la bronchite capillaire qui peut donner lieu à de la cyanose, à une asphyxie rapide, à des accès de suffocation, etles maladies générales où il y a de la dyspnée toxique. Dans tous ces cas, le tirage et le sifflement laryngo-trachéal font absolument défaut.
Le spasme de la glotte provoque, comme le croup, des accès de suffocation, mais c’est une affection des premiers mois de la vie, époque à laquelle le croup est très rare, et dans l'intervalle des accès la respiration est parfaitement libre. Les corps étrangers du larynx, s’ils proviennent de l’extérieur, se reconnaîtront aux commémoratifs ; s'ils proviennent de l’intérieur (lombrics), le diagnostic sera quelquefois assez difficile. Les abcès rétro-pharyngiens donnent lieu à des accès de suffocation et à du tirage, mais on constate en même temps de la gêne de la déglutition, de la douleur dans les mouvements provoqués ou spontanés du cou; la voix n’est pas croupale mais nasonnée; enfin le toucher pharyngien fait le plus souvent reconnaître une collection fluctuante. Les conditions particulières dans lesquelles il se développe permettent presque toujours d'éliminer l'hypothèse d’un ædème de la glotte.
Les laryngites aiguës simulent queiquefois le croup d’une façon complète, principalement chez l’enfant où toute inflammation du larynx, quelle qu’en soit la nature, peut être le point de départ d'accès de suffocation. Cela est surtout vrai pour les laryngites qui surviennent au cours ou à la suite des maladies aiguës, telles que la rougeole. Certains sujets atteints de rougeole présentent parfois de la dyspnée survenant par crises et du tirage sus-sternal; mais, dans ces cas, la toux est rarement éteinte à l'inverse de ce qui a lieu dans le croup; la difficulté du diagnostic est d'autant plus grande que le croup diphtérique consécutif à la rougeole débute quelquefois sans angine.
L’affection avec laquelle on aurait le plus de tendance à confondre le croup est la laryngite striduleuse ou faux croup. Dans les cas typiques, le début au milieu de la nuit par un brusque accès de suffocation chez un enfant jusque-là bien portant en apparence, les caractères de la toux qui est rauque et aboyante, l'intégrité de la voix, la disparition très rapide des accidents qui se renouvellent seulement le lendemain matin permettront d'éviter l'erreur. Mais il faut savoir que la laryngite striduleuse peut survenir chez un enfant enrhumé depuis un jour ou deux et dont la voix était déjà altérée, que parfois, au lieu de disparaître rapidement, elle persiste pendant deux ou trois jours, s’accompagnant d'extinction de la voix et de la toux et de tirage, et que, très rarement il est vrai, elle peut amener la mort en quelques heures. Si, dans la très grande majorité des cas, le diagnostic entre le faux croup et le croup diphtérique d'emblée est facile, il y en a d’autres où des nuances seules (absence de tirage épigastrique, bonne apparence de l'enfant) feront distinguer les deux affections‘.
L'examen laryngoscopique sera rarement utile chez l’enfant; l’indocilité ordinaire du sujet rend son emploi difficile, dangereux même, car il peut provoquer un accès de suffocation. Chez l’adulte, il fera constater l’envahissement progressif du larynx par les fausses membranes, la présence, au cours d’une angine, d’un croup sus-glottique souvent latent; il permettra de ne pas prendre pour de la diphtérie un érysipèle propagé au larynx, une laryngile phlegmoneuse, une urticaire avec œdème de la glotte, ou enfin ces crises dyspnéiques à forme d’accès de suffocation qui surviennent quelquefois chez des sujets atteints de laryngite sèche et de catarrhe naso-pharyngien chronique.
Traitement. — Le traitement préventif du croup consiste à
1. La nature-diphtérique de certains croups d'emblée a pu être démontrée par le développement de bacilles de Lüffler virulents sur des tubes de sérum ensemencés avec le mucus buccal.
protéger le larynx contre l’envahissement des fausses membranes qui, presque toujours, occupent d’abord le pharynx; la médication topique de l’angine diphtérique (ablation des fausses membranes, lavages répétés de la gorge, attouchements avec l’acide phénique ou le phénol sulfo-riciné) doit être employée dans toute sa rigueur. Contre les fausses membranes laryngées la médication locale, qui consiste à faire le cathétérisme du larynx pour y porter des solutions modificatrices au nitrate d'argent ou au chlorure de zinc, est entièrement abandonnée; elle est presque toujours inefficace, et de plus elle expose aux mêmes crises de suffocation que les badigeonnages du pharynx.
On a recommandé une médication générale pour modifier, dissoudre, détacher les fausses membranes ; c’est ainsi qu’on a eu recours successivement aux saignées, aux sangsues, au calomel employé à la dose considérable d’un gramme par jour, au chlorate de potasse, au foie de soufre ; ces différents modes de traitement sont entièrement délaissés aujourd’hui, à cause de leur inefficacité et aussi parce qu’ils ont toujours pour effet d’affaiblir le malade. Le perchlorure de fer, le poivre de cubèbe! ne sont pas passibles de ce dernier reproche : peut-être pourra-t-on en faire usage.
Un des meilleurs traitements du croup consiste à maintenir le malade dans une atmosphère humide, chargée ou non de vapeurs médicamenteuses. Les pulvérisations directes dans l’arrière-gorge ne sont habituellement pas possibles à cause du jeune âge de l'enfant. On se contentera de faire évaporer constamment dans la chambre de l’eau additionnée d’acide phénique à 1 pour 100 ; s’il apparaissait des signes d'intoxication, si les urines devenaient noires, on abaisserait le titre de la solution.
Au début, on peut faire usage de révulsifs légers, éponge chaude au devant du cou, bain de pieds sinapisé, etc.; les vésicatoires devront être absolument proscrits parce que très souvent ils se recouvrent de fausses membranes et surtout parce qu’ils peuvent rendre la trachéotomie assez difficile.
Quand les accès de suffocation se sont montrés, quand il y a du tirage, on aura quelquefois recours à la médication vomitive qui agit d’une façon exclusivement mécanique. On se propose de déterminer le détachement des fausses membranes par les efforts de vomissement auxquels se livre le malade ; cette pratique a paru dans certains cas être suivie d'assez bons résultats, mais à une double condition.
1. Aubrun recommande d’administrer le perchlorure de fer à la dose de 7 à 15 grammes dans une dizaine de verres d’eau sucrée répartis dans les vingt-quatre heures. Le poivre de cubèbe (Trideau) se donne en potion à la dose de 3 à 10 grammes, suivant l’âge du sujet.
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D'abord, il faut y recourir à temps, c’est-à-dire seulement quand il est permis de penser qu’il y a des fausses membranes dans le larynx; en deuxième lieu, il ne faudra pas la prolonger au point d’affaiblir le malade. Rilliet et Barthez renouvelaient l’administration des vomitifs plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ; aujourd’hui on a entièrement renoncé à cette manière de faire. On donnera à l’enfant un vomitif (poudre d’ipéca, 50 centigrammes; sirop d’ipéca, 30 grammes. Une cuillerée à café jusqu’à vomissement). S'il y a expulsion de fausses membranes, peut-être pourra-t-on renouveler une ou deux fois tout au plus cette médication ; de même il est bon, sauf peut-être chez l’adulte, de ne pas faire usage du tartre stibié qui a chez l'enfant une action dépressive très marquée.
En résumé, inhalation de vapeurs phéniquées, vomitifs employés avec la plus grande mesure, administration de toniques, telles sont les trois indications à remplir. Cette dernière surtout est formelle et a la plus grande importance: pendant le croup, comme pendant l’angine, on prescrira une potion avec 2 ou 4 grammes d’extrait mou de quinquina, avec de l’acétate d’ammoniaque, des vins généreux, de l'alcool à assez haute dose. Dans quelques cas, le croup peut guérir sous la seule influence du traitement médical, mais le le plus souvent les troubles respiratoires vont en augmentant : la trachéotomie, qui seule peut les faire disparaître, devient nécessaire.
TRACHÉOTOMIE
La trachéotomie n’est pas à proprement parler un traitement de la laryngite pseudo-membraneuse : elle a seulement pour but de prévenir l’asphyxie. Cette opération, pratiquée peut-être par les anciens, conseillée par Home et par quelques-uns de ses contemporains, a été surtout vulgarisée par Bretonneau et par Trousseau.
Indications. Contre-indications. — L’asphyxie menaçante, telle est la seule indication de la trachéotomie. La question qui se pose est de savoir à quelle phase de l’évolution du croup lopération doit être pratiquée : convient-il d’attendre le moment où les signes de l’asphyxie apparaissent ou vaut-il mieux opérer dès que la présence d’un obstacle laryngé est certaine? faut-il, en un mot, préférer l'opération précoce à l’opération tardive? A l’appui de cette dernière opinion, on cite des cas où des croups arrivés à la deuxième période ont guéri spontanément, et l’on invoque la gravité relative de l'opération et de ses suites; d'autre part, il est certain que si l’on attend la période asphyxique, caractérisée par un commencement d’anesthésie, on s’expose à n’opérer plus que des enfants épuisés,
sans résistance, incapables de réagir, et à intervenir dans de déplorables conditions.
La vérité paraît être entre ces deux opinions extrêmes : nous croyons qu’il faut opérer au moment où on a acquis la conviction que les accidents ne rétrocéderont plus. Pour se faire une opinion à cet égard, on ne pourra tenir grand compte des accès de suffocation : quelquefois ils sont très peu marqués et cependant l’asphyxie progresse rapidement. L’apnée à une valeur beaucoup plus grande : quand un enfant ne respire plus, quand l’auscultation ne permet plus d'entendre le murmure vésiculaire, l'intervention opératoire s'impose. Le tirage fournit des renseignements infiniment plus précieux ; non pas le tirage sus-sternal : même continu, c’est un accident précoce, survenant dans les croups qui évoluent favorablement, mais le tirage épigastrique. Quand celui-ci persiste en dehors des accès depuis deux ou trois heures d’une façon continue, s’exagérant seulement au moment des crises, mais ne disparaissant jamais tout à fait dans leur intervalle, on peut penser que la période asphyxique est proche ; la guérison spontanée n’est plus à espérer: il faut opérer. C’est donc d’après l’examen du creux épigastrique que l’on réglera, le plus souvent du moins, l'heure de l'intervention, car il est bien rare que les accès de suffocation soient assez violents pour exiger une opération immédiate.
L’asphyxie très avancée, l’état de mort apparente, n’est pas une contre-indication. Archambault répétait qu’il faut opérer tant que la mort n’est pas positive; de fait, l'opération a quelquefois permis de sauver des enfants qui paraissaient absolument privés de vie. La question de savoir s’il faut faire la trachéotomie chez des enfants qui présentent au plus haut degré les signes de l'infection diphtérique, chez qui l’asphyxie est autant causée par les lésions pulmonaires (broncho-pneumonie, bronchite pseudo-membraneuse) ou par les altérations du sang que parles fausses membranes laryngées, a été diversement résolue; c’est ainsi qu'Archambault se refuse à intervenir dans des cas de ce genre, tandis que Sanné et beaucoup d’autres auteurs conseillent l'opération. Les quelques faits où la trachéotomie pratiquée dans d'aussi mauvaises conditions a été suivie de guérison, l'amélioration passagère qui la suit, la substitution d’une mort plus douce à la suffocation par obstacle laryngé, justifient cette dernière manière d'agir.
Le très jeune âge du sujet, l'existence d’une rougeole au cours de laquelle le croup s’est développé, ne constituent plus maintenant des contre-indications.
Manuel opératoire. — La trachéotomie la plus habituellement pratiquée aujourd'hui, du moins chez l'enfant, est la trachéo-
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tomie supérieure par procédé rapide. Nous rappelons brièvement les règles du manuel opératoire. Les instruments indispensables sont: deux bistouris, l’un droit, l’autre boutonné ; un dilatateur dont on ne fait usage que si les efforts pour introduire directement la canule ont échoué; une ou deux pinces à forcipressure; des canules: les plus recommandables sont celles de Lüer, graduées de la façon suivante :
N° 00. Calibre de la canule interne : 7 millimètres, jusqu’à 18 mois.
No? — — — 8 — jusqu’à 2 ans.
NOMME — — = 9 — de 2 à 4 ans.
Non, — — — 10 — de 4 à 6 ans.
Mais ces renseignements ne sont qu'approximatifs et il faudra toujours tenir compte des dimensions de la trachée, variables d’un sujet à l’autre. L’enfant est étendu sur une table; un aide fixe les pieds et les mains, tandis qu'un autre maintient la tête dans lextension forcée; à cet effet on met sous la nuque un coussin très dur qui fait saillir la trachée et agrandit considérablement la région opératoire. L’opérateur se place à droite du sujet, il soulève légèrement le larynx entre le pouce et les trois derniers doigts de la main gauche, tandis qu'avec l'index il va reconnaitre le bord inférieur du cricoïde qui doit marquer la limite supérieure de l’incision.
L'opération se fait en deux temps. Le premier temps consiste dans l’incision des parties molles jusqu’à la trachée sur une longueur de 2 centimètres et demi à 3 centimètres, exactement sur la ligne médiane ; cette incision se fait couche par couche, sans trop de hâte; de temps en temps, l’index gauche va au fond de la plaie chercher à reconnaître la trachée. Quand elle est découverte, ponction de la trachée (deuxième temps), aussi haut que possible; Pair s'échappe en sifflant; on agrandit l'ouverture lentement de haut en bas sur toute la longueur de la plaie cutanée et l’extrémité de l’index gauche va prendre place dans la boutonnière trachéale ainsi formée ; c’est elle qui servira de conducteur pour introduire doucement la canule. Quand celle-ci est dans la trachée, il se produit un bruit canulaire absolument caractéristique ; il ne reste plus qu’à faire asseoir l’enfant et à assujettir la canule autour du cou: l'opération est terminée!.
1. Signalons encore d’autres procédés opératoires. La trachéotomie inférieure, pratiquée par Trousseau, est absolument abandonnée aujourd’hui : elle expose plus qu’une autre à la blessure des gros troncs de la base du cou. La crico-trachéotomie a été recommandée par M. de Saint-Germain : le bistouri est enfoncé perpendiculairement, en un seul temps, dans l’espace qui sépare le cartilage cricoïde du cartilage thyroïde, puis l’incision est agrandie inférieurement aux dépens du cricoïde et du premier anneau de la trachée. Ce procédé, très rapide, mais peu sûr, exige une grande habileté et n’est guère usité. On ne saurait recommander non plus la tra-
Difficultés et accidents immédiats.— L'hémorrhagie primitive est rarement très abondante, surtout quand on a soin de faire l’incision aussi près que possible du cartilage cricoïde. Quand on aperçoit un gros tronc veineux pendant l’opération, on peut essayer de l’écarter ou de le sectionner entre deux ligatures, mais le plus souvent on termine l'opération aussi rapidement que possible, sans tenir compte de l’hémorrhagie qui prend fin généralement dès que la canule est introduite : l'enfant rejette en toussant quelques crachats sanglants et au bout de quelques instants tout rentre dans l’ordre. Si l’hémorrhagie persiste, il faut quelquefois remplacer la canule parune autre d’un calibre supérieur et faire de la compression dans l’angle inférieur de la plaie; s’il y a lieu, on pourra même laisser à demeure une ou deux pinces à forcipressure. C’est une mauvaise pratique que de retirer la canule pour essayer de lier le vaisseau sectionné.
Un des accidents les plus graves est l'impossibilité d'introduire La canule et d'achever l’opération. D’ordinaire cet accident tient à une faute opératoire : la trachée n’a pas été ouverte suffisamment, elle a seulement été ponctionnée, ou bien l’incision a dévié à droite, elle n’est pas en regard de l’incision cutanée et la canule s’enfonce dans le tissu cellulaire péri-trachéal; alors le tirage continue ou même il se produit de l’apnée et la mort peut survenir si l’opérateur ne se hâte de réparer son erreur, d'agrandir ou de rectifier l’incision vicieuse avec le bistouri boutonné. De même, quand la trachée est traversée de part en part, l’introduction de la canule peut être des plus pénibles.
Quelquefois la canule est bien dans la trachée, mais l’enfant ne respire pas; cet accident est dû soit à ce que l'opération a été faite trop tardivement ou a duré trop longtemps, soit à ce qu’une fausse membrane obstrue complètement la trachée et alors le bruit canulaire ne se produit pas. Dans ce cas, on essaye de retirer la fausse membrane avec une pince; s’il le faut même, on enlève la canule et on procède aux tentatives d'extraction en maintenant la plaie trachéale béante avec le dilatateur. Contre l’apnée ou la syncope qui surviennent assez souvent, même après une trachéotomie bien conduite, on aura recours aux procédés habituels : position horizontale de l'enfant, respiration artificielle, titillation de la trachée avec une barbe de plume, injections d’éther. Ces moyens doivent quelquefois être prolongés pendant longtemps : on a vu des enfants en état de mort appa-
chéotomie supérieure en un seul temps, qui est une méthode dangereuse. Chez l'adulte, où d’ailleurs la trachéotomie est rarement indiquée, on fait quelquefois la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne. L'emploi du procédé rapide que nous avons décrit rend l'usage du chloroforme absolument inutile. A l'étranger, on choisit de préférence les procédés lents : dissection couche par couche de la région avec ligature ou pincemnent successif des vaisseaux, et l'on a souvent recours à l’anesthésie.
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rente après la trachéotomie être rappelés à la vie au bout d’un quart d'heure ou d’une demi-heure d’efforts.
L’emphysèmesous-cutané, qui tient le plus souvent à un retard dans l'introduction de la canule, est une complication assez rare qui n’a le plus souvent qu’une très médiocre gravité : il disparaît au bout de deux ou trois jours.
Soins consécutifs. Suites de la trachéotomie. — Les soins consécutifs ont une grande importance et ils influent beaucoup sur la marche ultérieure de la maladie. L’enfant sera placé dans une chambre vaste, aérée où l’on entretiendra une humidité suffisante. Trousseau a bien montré l'utilité de la cravate de mousseline avec laquelle on entoure le cou des opérés. Le nettoyage de la canule interne doit être fait toutes les deux heures, plus souvent même, s’il s’y accumulait des mucosités rendant la respiration difficile. Ce n’est qu'au bout de vingt-quatre heures qu’on procédera au nettoyage de la canule extérieure qui devra ensuite être fait tous les jours. Généralement on n’éprouve pas de difficulté à réintroduire la canule; cependant cette petite opération devra toujours être faite, au début du moins, par une personne expérimentée ayant sous la main un dilatateur. La plaie trachéale, qu’il est assez difficile de tenir propre à cause des mucosités qui viennent la souiller, sera couverte d’un pansement antiseptique fréquemment renouvelé.
Si le croup qui a nécessité l’intervention est un croup simple, s’accompagnant d’une angine légère n’ayant pas les caractères d’une angine toxique, s’il ne survient pas de complication, l’amélioration immédiate qui a suivi l'introduction de la canule persiste; la température, qui s’élève presque toujours le lendemain de l’opération, ne dépasse pas 38 degrés; la respiration est calme, le teint est coloré et l'enfant retrouve sa gaieté; l’air passe silencieusement dans la canule; de temps en temps seulement il y a un gargouillement dû à l’expulsion d’un crachat muqueux ou d’une fausse membrane; les signes de l’'angine disparaissent. Généralement, du troisième au cinquième jour on fait les premières tentatives pour retirer la canule, la plaie se ferme et la guérison survient rapidement.
Quand il existait une diphtérie toxique au moment de l'intervention, il est bien rare d’assister à autre chose qu’à une amélioration très passagère. L’état général devient rapidement très mauvais; on voit Survenir de la fièvre, des hémorrhagies, des battements des ailes du nez, de la dyspnée tenant souvent à l’obstruction des fines ramifications bronchiques par des fausses membranes, de l’albuminurie, du jetage; la plaie prend un mauvais aspect et l’enfant succombe au bout de deux ou trois jours. DE
La complication la plus grave et la plus fréquente est la broncho-
pneumonie!. C’est à elle qu’est dû le plus grand nombre des décès après la trachéotomie. Elle est d'autant plus à craindre que l’enfant est plus jeune, surtout s’il est convalescent de rougeole. On l’observe généralement du deuxième au cinquième jour. Du moins c’est à cette date que l’on fait le diagnostic, mais on doit penser que la bronchopneumonie existait déjà auparavant; Sanné, en pratiquant l’autopsie d'enfants ayant succombé le lendemain de la trachéotomie, a très souvent constaté des lésions de broncho-pneumonie qui ne s’étaient manifestées par aucun symptôme. Cela revient à dire que la bronchopneumonie est moins due à l’opération qu’au croup lui-même : la preuve en est son extrême rareté après les trachéotomies qui ne sont pas dirigées contre une diphtérie laryngée.
Il en est de la broncho-pneumonie post-opératoire comme de celle qu’on observe au cours du croup : la percussion et l’auscultation n’apprennent presque rien sur elle; ce sont l'accélération des mouvements respiratoires, la rougeur des pommettes, les modifications de l’expectoration qui la feront reconnaître. La respiration à travers la canule devient serratique. sèche, ou bien au contraire il se produit un gargouillement constant dû à l’écoulement d’une sanie purulente parfois très abondante; en même temps, les lèvres de la plaie s’affaissent, la température s’élève, les ailes du nez battent avec force, le teint se plombe, l’anxiété est extrême. La broncho-pneumonie qui survient quarante-huit heures après l'opération est tou jours mortelle; celle qui se montre un peu plus tard, du sixième au huitième jour, guérit quelquefois.
Citons encore d’autres complications de la trachéotomie qui ont une moins grande importance : telles sont la diphtérie et l’inflammation phlegmoneuse de la plaie, la gangrène locale qui amène la production d’un anneau noir autour du pavillon de la canule, les ulcérations de la trachée qui se traduisent souvent par une expectoration striée de sang et enfin les retards dans l’ablation de la canule. Ils peuvent tenir à plusieurs causes ; tantôt ce sont des bourgeons charnus exubérants, des polypes de la trachée, véritables papillomes justiciables de la cautérisation ou de l’ablation; tantôt on a affaire à une diphtérie prolongée; tantôt enfin c’est l’état nerveux de l’enfant qui s’oppose à l’ablation de la canule : à la moindre tentative, il survient
1. La broncho-pneumonie diphtérique, bien étudiée par M. DARIER (thèse de Paris, 1885), est due à une infection secondaire, d'origine bucco-pharyngée (Netter) par les streptocoques. On a retrouvé ces microbes dans toutes les autopsies de bronchopneumonie où l’examen bactériologique a pu être pratiqué. La diphtérie paraît augmenter leur virulence et créer un milieu favorable à leur développement; la trachéotomie, par les modifications qu’elle entraine dans la température de l'air inspiré, agit peut-être dans le même sens.
des accès de suffocation parfois assez violents pour mettre la vie en danger. En pareil cas, il est recommandé d'agir patiemment, de ne retirer la canule que quelques heures par jour, en laissant auprès de l’enfant une personne capable de la remettre dès qu’il survient de la dyspnée, ou de substituer chaque jour une canule de plus en plus petite; grâce à ces artifices, le malade reprend presque à son insu l'habitude de respirer par le larynx.
Malgré ces complications, la trachéotomie donne des résultats très encourageants : le nombre des sujets guéris est de 22 à 30 pour 100 des opérés. Or, comme on n’opère guère qu’à un moment où le croup a presque toujours dépassé la période pendant laquelle on peut espérer la guérison spontanée, on voit quelle proportion relativement considérable d’enfants atteints de croup l'intervention chirurgicale arrache à la mort.
PIERRE BOULLOCHE.
PHTISIE LARYNGEE
Historique, — Longtemps on a confondu sous le nom de phtisie laryngée toutes les maladies chroniques du larynx pouvant entrainer sa destruction. Cette confusion subsiste encore dans un important mémoire publié en 1837 par Trousseau et Belloc, qui reconnaissent trois variétés de phtisie laryngée, selon qu’elle est d’origine tuberculeuse, syphilitique ou cancéreuse. Aujourd’hui ce mot est devenu synonyme de tuberculose du larynx.
Les lésions uleéreuses du larynx chez les phtisiques avaient été décrites par Louis (1825). Mais elles ne furent pas d’abord considérées comme de nature tuberculeuse et on les regarda généralement comme les effets d’une inflammation simple due à la cachexie de l'organisme. Barth (1839) soutint le premier leur nature tuberculeuse, opinion qui fut confirmée par les recherches histologiques de Rokitansky. Néanmoins certains auteurs persistèrent à admettre, à côté de la laryngite véritablement tuberculeuse, l'existence d’une laryngite simple des tuberculeux, comprise également sous la dénomination de phtisie laryngée. À ce dualisme clinique et pathogénique vint bientôt s'ajouter un dualisme anatomique, créé par les auteurs qui séparaient dans les lésions tuberculeuses deux processus de nature distincte : la granulation et la lésion caséeuse. Pour le larynx
comme pour le poumon, ce dualisme anatomique fut détruit par les recherches histologiques de Thaon; puis la découverte du bacille de Koch et sa constatation dans les lésions diverses du larynx chez les tuberculeux ont définitivement établi l’unité du processus de la phtisie laryngée.
Anatomie pathologique. — Tous les éléments constitutifs du larynx peuvent être successivement envahis par le processus tuberculeux, qui se présente ici avec ses caractères ordinaires(granulations miliaires, follicules à centre caséeux, bacilles). Ce sont surtout les tubercules caséeux que l’on observe dans le larynx.
L’infiltration tuberculeuse, stade de début de la phtisie laryngée et point de départ de toutes les autres altérations, apparaît, sur le cadavre, comme un gonflement uni, tendu, résistant au toucher, gris-perle ou jaune, à surface raboteuse, parfois parsemée de granulations d’aspect caséeux. Cette infiltration tuberculeuse correspond à ce que longtemps on a faussement désigné sous le nom d’œdème de la glotte (Gouguenheim).
A ce stade d'infiltration succède la phase destructive d’ulcération, par suite de la fonte des tubercules caséeux. La description de ces lésions ultérieures sera faite à propos des signes laryngoscopiques.
Étiologie. Pathogénie. — La phtisie laryngée est une des maladies les plus fréquentes de l’organe vocal. Elle peut être aiguë ou chronique et débuter soit en même temps que les lésions pulmonaires, soit avant, soit après.
Niée par un certain nombre d’auteurs(Louis, Krishaber, Mackenzie), l'existence de la tuberculose laryngée primitive a été nettement établie par les travaux de Progebinski, Fränkel, Salis-Cohen, etc. Nos nouvelles idées sur la nature parasitaire de la tuberculose ont d’ailleurs fait universellement admettre les tuberculoses locales.
Mais dans le cours de l’évolution de la lésion laryngée, le poumon se trouve toujours envahi : et ce fait indique toute l’importance d’un diagnostic laryngoscopique précoce.
Le rapport entre la tuberculose laryngée et la tuberculose pulmonaire varie notablement selon les auteurs. Si l’on s’en rapporte à la statistique de Schæffer qui examinait au laryngoscope tous les malades qui venaient consulter pour leurs poumons, la proportion serait de 97,4 pour 100.
Rare pendant l’enfance et la vieillesse, la maladie frappe surtout l’âge adulte entre vingt et quarante ans; les hommes sont plus souvent atteints que les femmes (2/1), ce quitient évidemment aux surmenages de toutes sortes auxquels l’homme est plus exposé que la femme.
