GOUGUENHEIM et TISSIER, Phlisie laryngée, Paris

L’infection de l'organe se fait soit par la voie vasculaire, artérielle ou lymphatique, soit par la voie épithéliale. La vieille théorie de Louis, soutenant que les ulcérations étaient dues à l’action corrosive des crachats, modifiée dans le sens des idées nouvelles, a trouvé un appui considérable dans les découvertes établissant la spécificité et l’inoculabilité de la tuberculose. Les bacilles dont les crachats pulmonaires sont chargés se greffent sur la muqueuse laryngée et y produisent les lésions spécifiques.

Symptomatologie. — La description clinique de la phtisie laryngée comprend deux formes : 1° la phtisie chronique vulgaire, avec ses modalités symptomatiques si complexes; 2° la phtisie miliaire aiguë pharyngo-laryngée. Cette seconde forme est très rare.

PHTISIE LARYNGÉE CHRONIQUE. — Elle se divise en trois périodes : 1° une période de début, dite catarrhale ou épithéliale, qui correspond à l'invasion de l’organe par le bacille; 2 une période d’état, pendant laquelle évolue le tubercule (infiltrations, ulcérations, végélations); 3° une période de terminaison avec phénomènes d’aggravation (carie, nécrose, cachexie généralisée et mort), ou au contraire avec phénomènes de régression et guérison possible.

Les symptômes observés pendant ces diverses périodes sont de deux ordres : fonctionnels et objectifs.

Symptômes fonctionnels. — Dès le début de laffection, la voix est atteinte dans sa hauteur et son intensité. À ces troubles assez légers, appréciables surtout chez les chanteurs, succède bientôt un enrouement d’abord intermittent, cédant facilement à une médication appropriée, variant et récidivant sous l'influence des moindres causes. S’accentuant peu à peu, l’enrouement prend les timbres les plus divers : muqueux, strident, éraillé, rauque, tremblotant, bitonal et de crécelle. l

Puis, le malade ne peut plus émettre que des sons soufflés plutôt qu’articulés (voix éructante). Les cordes vocales sont déchiquetées, détruites ; la glotte est béante. L’enrouement survient-il chez un individu offrant peu ou pas de signes pulmonaires, la marche en sera lente. Des phtisiques pulmonaires avancés, au contraire, en quelques jours deviennent complètement aphones.

La voix se conserve dans certains cas, bien que le larynx soit profondément atteint, à condition toutefois que les Jésions aient respecté les cordes vocales inférieures.

Dès le début de la tuberculose laryngée il peut exister des dysphonies et aphonies fonctionnelles. Le laryngoscope décèle un rapprochement insuffisant, une tension imparfaite des cordes, une paralysie unilatérale du récurrent. La muqueuse n’offre, comme lésion, qu’une anémie notable.

La dysphagie est un des symptômes fréquents de la tuberculose vocale; près d’un tiers des malades en sont atteints. La difficulté qu’elle apporte à la nutrition et par là même son retentissement sur l’état général lui donnent une importance toute particulière. Son intensité peut être très variable. Tantôt ce n’est qu’une simple gêne; parfois au contraire, la douleur est si vive que les malades s’abstiennent de manger.

La douleur peut irradier du côté des oreilles; elle est plus intense ordinairement d’un des côtés, ce qui est en rapport avec les lésions de la muqueuse laryngée (propagation de la douleur par les filets sensitifs du pneumogastrique à la branche sensitive auriculaire qui naît du ganglion du nerf vague).

A cette dysphagie douloureuse vient se joindre une dysphagie mécanique quand lépiglotte, profondément altérée, ne peut plus remplir ses fonctions et laisse pénétrer les aliments dans le larynx.

Cette dysphagie est due le plus souvent à des ulcérations de l’épiglotte et de la région aryténoïdienne. Mais partois la dysphagie existe sans ulcérations ; il faut tenir compte alors de l’état d’irritation de la région, des poussées congestives, des mouvements physiologiques du larynx exerçant sur l'organe une certaine compression.

Dans d’autres cas enfin, la dysphagie est en rapport avec des lésions tuberculeuses de l’œsophage, du pharynx, de la base de la langue.

La douleur spontanée est rare ordinairement (12 pour 100 des cas). Ce n’est en général qu’une sensation de gêne, de picotement au niveau de l’espace thyro-hyoïdien. Elle devient cependant très vive s’il y a altération d’un récurrent ou périchondrite.

La douleur à la pression est de même l’exception, sauf le cas de périchondrite.

La parole, la toux causent aux malades de la fatigue plutôt qu’une véritable douleur.

La toux est surtout en rapport avec les altérations pulmonaires. Elle existe cependant par suite même de la laryngite (régions tussigènes de Vulpian et de Herff, notamment la région inter-aryténoidienne). Elle est saccadée, quinteuse, coqueluchoïde; son timbre a les mêmes caractères que la voix.

La dyspnée, d’origine laryngienne, se produira toutes les fois que les lésions de l’organe amèneront un rétrécissement de la lumière du conduit et opposeront un obstacle mécanique à l'entrée de l'air dans les poumons (périchondrites, poussées congestives, végétations, paralysie des dilatateurs, arthrites crico-aryténoïdiennes).

L’auscultation du larynx ne donne aucun résultat sérieux ; mais, s’il y a sténose laryngée, l’auscultation pulmonaire se trouve rendue

très difficile et la propagation du souffle laryngo-trachéal peut masquer des lésions thoraciques souvent très profondes.

L’expectoration est due surtout aux lésions pulmonaires. Parfois cependant on pourra retrouver des fragments de cartilage nécrosé (aryténoïde, cricoïde), ou de petites végétations (forme pseudopolypeuse). On a rapporté des cas d’hémorrhagies laryngées. Au laryngoscope, on voit une ulcération profonde, rouge ou noirâtre. L’hémorrhagie ne s'accompagne pas de toux; il n’y a pas de ràles sous-crépitants dans la poitrine. Quand l’hémorrhagie est terminée, le malade ne rejette plus que des mucosités sanguinolentes ; la parole est voilée.

Très abondante dès le début, la salive peut à la période ultime s’écouler sans cesse de la bouche du malade, soit par suite de la gêne de la déglutition, soit qu'il y ait une véritable hypersécrétion des glandes salivaires. Cette salivation exagérée n’atteint jamais le même degré que dans le cancer du larynx.

Consécutivement à des lésions épiglottiques et à la douleur, on a pu observer des vomituritions et de véritables vomissements.

Tant qu’il n’y a pas dysphagie, l’état général peut rester assez satisfaisant, malgré des lésions laryngées avancées. Il est surtout en rapport avec les lésions pulmonaires. Mais, dès que la dysphagie s’accentue, la cachexie fait des progrès rapides.

Les symptômes fonctionnels, on le voit, sont essentiellement variables selon les périodes de la maladie. A la première n’apparaissent guère que les troubles de la phonation; à la deuxième et à la troisième, la dyspnée, la dysphagie se manifestent.

Symptômes objectifs. — Pour établir le diagnostic d’une façon précise, il est absolument nécessaire qu’à l'étude des troubles fonctionnels vienne se joindre l’examen laryngoscopique.

Au début, les lésions sont les suivantes : décoloration du voile du palais, anémie de la muqueuse laryngienne ou teinte hémorrhagique, disséminée par plaques, parfois uni-latérale, des cordes vocales inférieures; état velvétique de la région inter-aryténoïdienne (très importante pour le diagnostic précoce); rougeur et infiltration légère des aryténoïdes et des replis ary-épiglottiques, érosions en coups d’ongle des cordes inférieures.

La période d'état est caractérisée par l’infiltration et l’ulcération.

L’infiltration peut atteindre toutes les parties du larynx qui est alors totalement déformé. Cependant sa localisation est de préférence postérieure et elle donne lieu à un gonflement des aryténoïdes (en pains de sucre) uni ou bilatéral, et de l’espace inter-aryténoïdien, des cordes vocales à leur attache aryténoïdienne. L’épiglotte envahie prend les aspects les plus divers (en turban, en fer à cheval, en

phimosis). La face inférieure des cordes peut être atteinte; il y a laryngite sous-glottique totale ou partielle avec symptômes menaçants de sténose et d’asphyxie.

De l’infiltration tuberculeuse proviennent tous les phénomènes destructifs de la phtisie laryngée. Les uwlcérations sont très fréquentes (193 fois sur 300 cas, d’après H. Mackenzie). Elles portent sur la région aryténoïdienne, les replis , les bandes ventriculaires.

Aux cordes vocales inférieures, elles sont intéressantes à étudier: linéaires, en coups d’ongle, en croissant, en dents de scie, occupant toute la longueur ou séparant la corde en plusieurs fragments, ordinairement en deux, rétractés vers les commissures. Enfin la destruction de la corde peut être complète; elle n’apparaît plus dans le miroir que comme une petite ligne d’aspect jaunäâtre.

Les ulcérations peuvent être bourgeonnantes et le bourgeonnement simule dans certains cas de véritables polypes papillaires.

A côté de cette forme commune dans l’évolution de la phtisie laryngée, signalons la tuberculose polypeuse ou végétante. Les néoplasmes tuberculeux du larynx se divisent en trois formes : 1° Les hyperplasies granuleuses ; 2° les excroissances papillomateuses ; 3° Les véritables tumeurs tuberculeuses. Au début de cette forme, il n’y a ni ulcérations, ni base d'infiltration sous les végétations. La muqueuse voisine est saine. Elle frappe de préférence les sujets jeunes sans altérations pulmonaires bien nettes. La localisation en est variable; comme dans toutes les autres manifestations de la tuberculose laryngée, la région postérieure est de préférence atteinte.

Les symptômes se manifestent du côté de la voix ou de la respiration. Après leur ablation, les masses tuberculeuses récidivent avec la plus grande facilité et, au bout d’un certain temps, tandis que les poumons se prennent, la tuberculose laryngée végétante se transforme en phtisie laryngée commune.

Au cours de la phtisie laryngée se développent des sténoses glottiques, une des complications les plus redoutables. Elles sont dues tantôt à l’infiltration de la muqueuse et du tissu conjonctif, aux végétations tuberculeuses, aux lésions des cartilages et des articulations crico-aryténoïdiennes, tantôt à des lésions musculaires et nerveuses. Les amyotrophies portant sur les abducteurs des cordes (muscles crico-aryténoïdiens postérieurs) sont primitives ou secondaires aux altérations des aryténoïdes et de leurs articulations; parfois elles seraient d’origine centrale.

Les sténoses névropathiques relèvent de lésions des récurrents. Il peut y avoir névrite par compression (plèvre, adénopathie de la chaîne récurrentielle) ou par autre cause. Le symptôme dominant, Vadduction des cordes, est dans certains cas une des premières ma-

nifestations laryngées de la phtisie. La voix est à peine enrouée, la respiration facile à l’état de calme; mais, sous la moindre cause, éclatent des accès de dyspnée menaçante. La nuit, la respiration est bruyante (cornage). Les sténoses névropathiques'sont parfois transitoires (spasmes) et se rattachent alors à des irritations de la muqueuse.

La troisième période est la période nécrosique d'Isambert. Les ulcérations gagnent en profondeur. Les articulations, les cartilages sont envahis (cartilages de Wrisberg, aryténoïdes, épiglotte, thyroïde, cricoïde). La périchondrite évolue lentement; des abcès se forment avec fistules cutanées; des portions de cartilage sont expulsées par la toux. D’autres fois, un pseudo-ædème considérable se développe rapidement, obstruant le larynx. L’asphyxie est imminente; la trachéotomie s’impose d'urgence.

Enfin, le larynx subit une véritable fonte purulente ; au laryngoscope, on n’a plus que l’image de fougosités recouvertes d’une suppuration abondante. Le malade, complètement aphone, en proie à une dyspnée et à une dysphagie intenses qui l’épuisent, meurt au milieu des plus vives souffrances.

PHTISIE MILIAIRE AIGUË PHARYNGO-LARYNGÉE !. — Dans cette forme, beaucoup plus rare que la forme chronique, les lésions laryngées se caractérisent par de petites granulations grises et semi-transparentes ou jaunâtres et opaques, s’énucléant et laissant de petites ulcérations arrondies, cupuliformes, isolées ou confluentes. Le siège le plus fréquent est l’épiglotte; l’éruption ne s’étend guère dans le larynx au delà des bandes ventriculaires.

Marche. Pronostic. — La marche de la lésion locale dépend du siège de l'affection dans le larynx et surtout de l’état des poumons. La phtisie laryngée primitive peut évoluer sans grand retentissement sur l’état général. Quand, par contre, la dysphagie apparait, quand les poumons se prennent, la consomption est alors rapide.

La phtisie laryngée aggrave toujours d’une façon notable le pronostic de la tuberculose pulmonaire.

Diagnostic. — Le diagnostic positif, facile quand des lésions laryngées coexistent avec la tuberculose pulmonaire, devient très délicat si les résultats de l’auscultation sont incertains ou négatifs. Nous insisterons de nouveau sur l’importance, au début de la phüsie laryngée, de l’anémie de la muqueuse, avec paresthésie de l’organe et parésie des cordes; sur l’opiniâtreté et les récidives de catarrhe à marche traiïnante; sur l’infiltration de la région inter-aryténoidienne, avec lésions des cordes vocales inférieures.

1. ISAMBERT, Confér. cliniques sur les mal. du larynx, Paris, 18717.

Le catarrhe simple se distinguera par une rougeur généralisée, par Paspect de la muqueuse lisse, unie, sans gonflement m ulcération. Notons que, sous l'influence du froid, un tuberculeux pulmonaire peut être atteint de laryngite catarrhale simple (laryngite des tuberculeux). La laryngite chronique hypertrophique se distinguera par les lésions voisines (pharynx, nez), par l’état des poumons.

Dans les paralysies vocales, par lésion des récurrents, l'examen du thorax et de l’état général fera éliminer les causes possibles de compression nerveuse avant d'admettre celle due à la dégénérescence tuberculeuse des ganglions.

Le diagnostic avec la syphilis est aisé à la période secondaire (aspect grisätre en saillie des plaques muqueuses; liséré carminé, inflammatoire; érythème de la commissure antérieure ou du bord libre des cordes; injection totale de la muqueuse). La voix seule est prise. Les gommes non ulcérées se reconnaîtront à leur aspect rouge d’abord, puis jaunâtre, à leur surface lisse, à leurs contours arrondis, à leur siège glottique et surtout épiglottique. S'il existe des ulcérations, on se rappellera que, contrairement à la tuberculose, la syphilis marche de haut en bas; l’épiglotte est de préférence atteinte. Les ulcérations taillées à pie, arrondies, indurées, à fond grisâtre et sanieux, entourées d’un gonflement dur et rouge, sont rarement plus de deux ou trois; fréquemment on n’en trouve qu'une. Elles gagnent rapidement en surface et en profondeur, aboutissent à des pertes de substance considérables et guérissent sous l’action du traitement général. La syphilis et la tuberculose peuvent être associées.

Dans le cancer, la douleur est beaucoup plus vive; la voix a un timbre rauque spécial (voix de bois); la salivation, rosée ou sanglante, est excessive, fétide; il y a des adénopathies secondaires; la dysphagie est très marquée. La tumeur est arrondie, bien circonserite, largement implantée, rouge violacé; ou l’infiltration est diffuse, lisse ou mamelonnée. Les fongosités en choux-fleurs ulcérées, bourgeonnantes, sanieuses, avec hémorrhagies fréquentes et douleurs atroces, se reconnaîtront aisément.

Les polypes ont un siège différent des végétations de la phtisie polypeuse (cordes vocales inférieures); la muqueuse environnante est saine. Parfois le diagnostic peut être très délicat : on fera l'examen histologique des fragments enlevés.

Enfin, nous dirons quelques mots du lupus. Lupus du larynx et phtisie laryngée ne sont que deux manières d’être différentes de la même infection, relevant l’une et l’autre du bacille de Koch. Le lupus du larynx, le plus ordinairement secondaire à une lésion cutanée, peut aussi être primitif. Les lésions débutent en général à l’épi-

glotte : le fibro-cartilage devient rouge intense, s’infiltre, se couvre de granulations circonscrites, d’ulcérations à fond rouge, granuleux, saignant difficilement, à sécrétion peu abondante, sans œdème périphérique. À un stade plus avancé, on trouve des cicatrices plus ou moins irrégulières, blanchâtres, déprimées ou saillantes, pouvant elles-mêmes s’ulcérer. Peu de symptômes fonctionnels au début : pas de douleur, rarement de la dysphagie; voix intacte. Le lupus du larynx, à cette période, demande a être cherché. Cependant avec l'évolution, essentiellement chronique d’ailleurs, les symptômes fonctionnels peuvent s’accentuer : il existe alors de l’enrouement, parfois de l’aphonie; la dyspnée, assez rare, nécessitera dans quelques cas la trachéotomie.

Traitement. — Le frailement général est le même que pour la tuberculose pulmonaire

Le traitement local, de première importance, doit varier selon les périodes de la maladie et les symptômes prédominants. Il est médical ou chirurgical.

Le traitement médical consiste en pulvérisations, pansements intra-laryngiens (ouate ou éponge), injections (sous-muqueuses ou intra-trachéales).

Contre la douleur et la dysphagie, on emploiera les badigeonnages à la cocaïne (5 à 20 pour 100 de glycérine), à la morphine, au menthol (20 pour 100 d'huile d'amandes douces). Le menthol soit en attouchements, soit en injections intra-trachéales nous a toujours donné les meilleurs résultats contre la dysphagie et contre les pseudoædèmes, dont il amène la diminution rapide. On utilisera aussi la morphine en solutions ou en poudre (0,01 à 0,03 à égale partie avec de l’amidon, une ou deux fois par jour), les pulvérisations émollientes de guimauve et de pavot, de décoction de laitue additionnée d'acide borique (1/100), de solution de bromure de potassium, de chloral, d’eau de laurier-cerise, etc. Les pulvérisations ne dureront pas plus de cinq minutes!. Contre la toux incessante, les vapeurs de glycérine ont été employées avec succès.

Contre l’état catarrhal du début, on fera des pansements au chlorure de zinc (1/30), au nitrate d'argent (1/50 à 1/20), à la glycérine iodée (1/50).

1. Une excellente formule de pulvérisations est la suivante :

Acide phénique..........,... 1 gramme.

Bromure de potassium ....... D —

Eau de laurier-cerise......... 20 —

GIVCÉCIRE SE EE LC 50 —

ER PONS EE do ER q. s. pour faire 300 grammes.

Si les douleurs sont très violentes, on ajoutera de la morphine ou de la cocaïne

(40 à 60 centigrammes).

Contre les ulcérations, l’iodoforme, très vanté il y à quelques années, est actuellement délaissé; il produit de l’inappétence. On s’est servi aussi de l’iodol, de lacide borique, de solutions phéniquées. Le naphtol camphré, le salol camphré, pur ou en solution dans le sulforicinate de soude (10 à 15 pour 100), donnent d’assez bons résultats. Mais c’est surtout à l’acide lactique que l’on devra avoir recours (10, 25, 50, 80, 100 pour 100 d’eau distillée). Les premiers pansements provoquant fréquemment du spasme, il sera bon de cocaïner au préalable le malade. De tous les caustiques chimiques, c’est le seul qui ait donné des guérisons durables.

Le traitement chirurgical consiste dans l’ablation des masses hypertrophiées ou végétantes, dans le curettage des ulcérations.On touche ensuite les points opérés avec les solutions d’acide lactique. Dans nombre de cas (Hering), les résultats ont été excellents et la guérison des ulcérations laryngées a pu se maintenir pendant plusieurs années, malgré l’envahissement des poumons.

La trachéotomie, considérée par certains auteurs comme une méthode générale de traitement mettant le larynx à l’abri des causes irritantes qui peuvent en augmenter les lésions, sera indiquée toutes les fois qu’il faudra parer à un danger imminent d’asphyxie.

On fera la trachéotomie proprement dite de préférence à la laryngotomie crico-thyroïdienne (carie possible du cricoïde). Dans les cas de sténose par paralysie des dilatateurs, la dilatation par les tubes de Schrôtter n’a donné aucun résultat.

H. Cuvizrrer.

Étiologie. — Au cours de la syphilis, après les lésions de la peau et de la muqueuse bucco-pharyngée, les lésions laryngées sont les plus fréquentes. La statistique de Lewin, faite sur tous les syphilitiques traités à l'hôpital de la Charité de Berlin pendant une période de dix-sept années, donne, sur 20000 cas, 515 manifestations laryngées, dont 500 légères (87 pour 100) et 75 graves (13 pour 100).

La syphilis laryngée est ordinairement précoce; elle apparaît de deux à six mois après l'infection. Très rare chez les enfants, où elle ne se montre guère que comme syphilis héréditaire, elle se rencontre surtout chez les adultes, entre vingt et quarante ans. On peut aussi

l’observer à un âge plus avancé (accidents tertiaires, 16 cas audessus de soixante ans, Mackenzie).

Parmi les causes occasionnelles, nous citerons l’abus du tabac, de l'alcool, de la parole. L'influence de la température paraît bien manifeste : dans toutes les statistiques, la syphilis laryngée est plus fréquente en hiver qu’en été.

Description clinique et anatomique. — Les symptômes de l'infection syphilitique sont, dans le larynx, d’ordre secondaire ou tertiaire. L’accident primitif, en effet, n’a jamais été observé dans linfundibulum; tout au plus en a-t-on signalé la présence sur la face linguale de l’épiglotte (Krishaber).

Période secondaire. — Le catarrhe ou érythème laryngé est la première manifestation. Son importance, par les troubles apportés à la phonation, est plus grande que sur les muqueuses voisines. I] se caractérise par de la rougeur, de l’œdème, de la sécrétion.

La muqueuse est simplement hypérémiée, ou sa coloration varie du rose rouge au vermillon et au rouge brun. La teinte vermillon, spéciale à l’érythème laryngé de cause syphilitique, est très importante au point de vue du diagnostic laryngoscopique. L’érythème se localise à l’attache antérieure des cordes ou, le plus souvent, il se généralise. [Il est tantôt diffus, tantôt par plaques distinctes, nettement limitées.

En même temps, la sécrétion se modifie. Elle devient plus abondante, visqueuse, recouvrant les cordes d’un exsudat blanchôtre; parfois elle se dessèche et forme des croûtes épaisses et adhérentes.

L’ædème (cordes vocales supérieures, région sus-glottique) est ordinairement peu marqué. D’après Eppinger, on le rencontrerait assez souvent dans la syphilis héréditaire des nouveau-nés.

L’épithélium disparaît ou bien s’épaissit. Dès cette période on pourrait, Selon certains auteurs, observer des érosions de la muqueuse de grandeur variable. Nous croyons, pour notre part, que l’érythème laryngé syphilitique ne s’accompagne pas d’ulcérations.

On a signalé, avec des érythèmes aigus, la parésie des cordes vocales inférieures.

Non traité, l’érythème laryngien est opiniâtre; il cède, au contraire, rapidement à la médication locale et générale.

En résumé, il n'offre, même au point de vue laryngoscopique, rien de bien caractéristique. Son seul caractère syphilitique est d’apparaître ou de disparaître avec les autres symptômes syphilitiques (Gottstein). Il faudra donc rechercher avec soin les antécédents du malade, les lésions concomitantes (peau, bouche, pharynx).

Les plaques muqueuses sont rares. Nous n’avons pu les observer que dans des cas relativement restreints chez les nombreux syphi-

litiques que nous avons eu l’occasion d'examiner soit à Lourcine, soit à Saint-Louis. De forme irrégulièrement arrondie ou ovalaire, de diamètre variant entre 2 et 7 millimètres, elles font, au-dessus des parties voisines, une légère saillie à fond déprimé. De coloration gris blanc, opaline, elles sont entourées d’un liséré rouge vif, carminé, qui tranche sur la muqueuse voisine. Elles siègent soit à l’épiglotte, soit sur les cartilages de Santorini, les aryténoïdes, les replis ary-épiglottiques, le milieu des cordes inférieures.

Elles apparaissent ordinairement aux premiers temps de l’infection, avec les plaques buccales ou gutturales. Elles s’accompagnent d’un œdème parfois considérable, déformant l’entrée du larynx, masquant la vue de l’infundibulum (épiglotte, replis) ou bien provoquant de la sténose, des accidents de suffocation qui nécessitent la trachéotomie (ædème des bandes ventriculaires, surtout de la région sous-glottique).

La liberté de la respiration une fois assurée par la trachéotomie, les æœdèmes cèdent en général facilement au traitement général.

À la période secondaire, on observe aussi, mais très rarement, des éruptions papulo-tuberculeuses (Gusco) ; des condylomes de la muqueuse, analogues aux crêtes de coq. Cette lésion est souvent tenace; ces condylomes récidivent rapidement après l’ablation avec les pinces endo-laryngiennes et malgré le traitement général. Nous devons dire que, selon certains auteurs, ces condylomes ne seraient pas de nature spécifique. Au point de vue histologique, leur texture en effet est analogue aux bourgeons charnus.

Enfin, la’ syphilis secondaire laryngée se manifeste aussi par des paralysies, indépendantes à ce moment, bien entendu, de toute compression des récurrents par une tumeur syphilitique (gomme ou tumeur osseuse). La paralysie est habituellement unilatérale, qu'il s'agisse d’un spasme des adducteurs ou d’une paralysie des abducteurs.

Période tertiaire. — Elle se caractérise par l’évolution de gommes laryngées.

Les gommes siègent dans le tissu sous-muqueux, dans tous les points où existe un tissu conjonctif riche en vaisseaux (Eppinger). On les trouve de préférence à l’épiglotte,sur les replis ary-épiglottiques, sur les bandes ventriculaires. Elles se présentent tantôt sous l’aspect d'infiltration diffuse, tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, comme de grosses nodosités nettement circonscrites. La surface en est lisse, tendue, luisante, rouge sombre ou jaunâtre. Le volume est variable (grain de plomb à noisette); de même le nombre: parfois solitaires, elles peuvent aussi être confluentes, et leur réunion forme ce que l’on a appelé le « petit nodule syphilitique ».

Les gommes s’ulcèrent rapidement, et l’ulcération est une des formes fréquentes sous lesquelles. s’observe la syphilis laryngée.

Peu étendue au début, l’ulcération gagne bientôt en surface et en profondeur. Elle se creuse en entonnoir, et ses bords saillants, taillés à pic, surplombent un fond sanieux, gris pâle, couvert d’une sécrétion purulente, très adhérente. La muqueuse environnante est vivement injectée.

L’ulcération fuse-t-elle dans le tissu conjonctif, de vastes lambeaux de muqueuse se détachent, viennent flotter dans la glotte et provoquent des accès de suffocation.

Le périchondre, le cartilage sont envahis. Des abcès se forment, des fistules persistent, de vastes délabrements se produisent. Le cartilage nécrosé est expulsé en partie ou en totalité (arvténoïde).

La marche des lésions est parfois inverse ; c’est au centre même du cartilage que débute l’infiltration gommeuse. Au niveau du point atteint, se produit une voussure caractéristique de la muqueuse, de teinte rouge vif. Quant à une période avancée de l'infection syphilitique, sur un point limité de la muqueuse, apparaît de l’érythème, il faut toujours réserver le pronostic et penser au développement possible d’une gomme. L’abcès peut s’accentuer au point de provoquer, avec la sténose, de l’asphyxie (æœdème sous-glottique, infiltration du cricoïde). Sa marche est parfois extrêmement rapide et pour ainsi dire foudroyante.

Le processus ulcératif s’arrête-t-il sous l’action du traitement local et général, la réparation se fait par des cicatrices blanchâtres, scléreuses, rayonnées, ordinairement plates, parfois exubérantes et végétantes.

La cicatrisation peut être vicieuse et entraver d’une manière permanente les diverses fonctions de l’organe. À l’épiglotte, des adhérences anomales s’établissent avec les parois du pharynx (dysphagie et dyspnée fort graves); les cordes vocales se soudent entre elles sur une étendue plus ou moins grande; un véritable pont membraneux semble jeté d’une corde à l’autre. L’articulation crico-aryténoïdienne, englobée dans le processus cicatriciel, s’ankylose, et il en résulte des paralysies des cordes.

Les paralysies observées à la période tertiaire peuvent être dans d’autres cas dues à des altérations des muscles, à une compression des récurrents, parfois à des lésions centrales.

Les déformations, de modalités extrêmement variées, peuvent se trouver réunies sur le même larynx et l'organe, complètement effondré dans sa charpente, apparaît dans le miroir comme un moignon informe, à canal central extrêmement étroit.

La syphilis laryngée est aussi une manifestation de la syphilis

héréditaire. Parfois très précoce, elle se caractérise dès le bas âge par une raucité particulière de la voix qui, selon Diday, tient à de l’érythème ou à des plaques muqueuses.

Fréquemment, elle n’est que l’extension de lésions nasales. Les ulcérations peuvent être plus profondes (ulcérations de la muqueuse, carie du thyroïde).

Symptômes fonctionnels. — Dans sa forme bénigne, la syphilis laryngée évolue d’une façon pour ainsi latente et n’occasionne que des troubles insignifiants. Les symptômes fonctionnels ne sont, d’ailleurs, jamais bien caractéristiques. La voix est ordinairement altérée : c’est là le seul symptôme de l’érythème syphilitique. Dans cette forme de la syphilis laryngée, il n’existe ni toux, ni troubles respiratoires, ni douleur. La voix est altérée dans son timbre seul : le malade n’émet que des sons à peine perceptibles à l’oreille, mais nettement et clairement articulés. D’autres fois, la voix est rauque (voix de rogomme, raucedo syphilitica). À la période tertiaire, avec les délabrements des cordes, l’aphonie est complète.

La toux manque ordinairement ou elle est peu marquée. L’expectoration, nulle à la période secondaire, devient, avec les gommes ulcérées, purulente, fétide et renferme des portions de cartilage nécrosées.

La douleur spontanée est insignifiante ; elle se réduit à une simple sensation de gêne ou de compression. Elle n’est plus vive que dans les cas de périchondrite, augmentant pendant la nuit, marquée surtout à la pression.

La dysphagie n'existe que dans les ulcérations de l’épiglotte et de la partie postérieure du larynx; elle n’atteint jamais le même degré que dans les ulcérations tuberculeuses.

Les troubles respiratoires, nuls à la période secondaire, peuvent être d’une gravité menaçante à la période d'infiltration gommeuse. Ils persistent après la cicatrisation, comme nous l’avons déjà dit, et sont alors proportionnés au rétrécissement de la glotte.

Marche. Pronostic. — La marche de l'infection laryngée est, dans certains cas, rapide; le plus souvent, cependant, elle est lente, notamment dans les cas de paralysie. La restitutio ad integrum est la règle sil s’agit d'accidents secondaires; l’érythème, les plaques muqueuses disparaissent et guérissent sans laisser de traces.

Dans les lésions tertiaires, au contraire, si le diagnostic se fait avant l’ulcération, avec un traitement énergique rapidement institué, le pronostic sera favorable. La gomme est-elle ulcérée, il faudra craindre la possibilité de cicatrices vicieuses. Si la vie est rarement menacée, si la trachéotomie permet de parer aux accidents respira-

toires, l’aphonie persistante, le port prolongé d’une canule seront fréquemment le résultat de la destruction des diverses parties constitutives de l’organe.

Diagnostic. — La syphilis laryngée s’accompagne-t-elle d’autres lésions du côté de la peau, du pharynx ou des fosses nasales, le diagnostic est très facile. Il n’en est pas de même si elle existe seule.

A là période catarrhale, on ne peut, d’après les signes laryngoscopiques, décider si l’on se trouve en présence soit d’une hypérémie

simple, soit d’un début de phtisie ou de syphilis. Dans le catarrhe

essentiel cependant, la rougeur n’envahit pas uniformément la muqueuse, plus ou moins épaissie. Les glandes sont hypertrophiées, les sécrétions abondantes. La voix est altérée plus profondément; l’aphonie peut être complète.

L’infiltralion syphilitique se distingue de l’infiltration tuberculeuse en ce qu’elle est, au moins au début, plus étendue. La muqueuse, rouge vif dans la syphilis, est d’une pâleur caractéristique dans la tuberculose. L’ulcération apparaît de bonne heure et, une fois établie, gagne rapidement en surface et en profondeur. Malgré ces caractères différentiels assez nets, certains cas nécessiteront, pour être jugés, l’essai du traitement spécifique.

Les gommes non ulcérées se distingueront : 1° des kystes (transparence, état lisse de la muqueuse, pas de gonflement des parties voisines, siègent rarement hors de l’épiglotte); 2 des néoplasmes (ordinairement mieux délimités, siègent sur les bandes ventriculaires).

Les ulcérations d’origine syphilitique, habituellement solitaires, se caractérisent par leur forme plus ou moins arrondie, leur profondeur, leurs bords surélevés, l’inflammation de la muqueuse environnante, leur siège fréquent à l’entrée du larynx.

Dans l’ulcère tuberculeux, les lésions à marche beaucoup plus lente sont moins profondes; souvent elles se sont développées sur plusieurs points, de préférence sur les bandes ventriculaires et à la partie postérieure du larynx. La muqueuse environnante est pâle, la sécrétion abondante. Enfin on tiendra compte de l’état général du malade, de l’auscultation des poumons, de l’examen bacillaire des crachats. On a signalé la coïncidence de la tuberculose et de la syphilis, la transformation possible des ulcérations syphilitiques en ulcérations tuberculeuses. Dans ces cas, le diagnostic sera évidemment des plus délicats.

L’ulcération carcinomateuse ne se montrera souvent qu’un an ou dix-huit mois après l’infiltration. Cette marche est en opposition absolue avec le ramollissement rapide des gommes et constituera un élément précieux de diagnostic quand on pourra suivre l’évolution

de la tumeur. Les bourgeons müûriformes du cancer, recouverts d’une sanie purulente, très fétide, saignent facilement. La douleur est de plus très vive. L’adénopathie est marquée. Enfin, en dernier ressort, on pratiquera l’examen histologique des fragments enlevés ; on fera l'essai du traitement ioduré, en se rappelant toutefois qu’au début de cette médication le cancer peut paraître rétrocéder. On ne portera donc pas de diagnostic hâtif.

Les ulcérations lupiques sont d’un ton pâle; les cicatrices d’un blanc nacré peuvent être le siège de nouvelles poussées.

Traitement. — On doit instituer un traitement général et local.

Le traitement général, analogue à celui des autres localisations syphilitiques, est mercuriel et ioduré. Il ne faut pas oublier que dans certains cas l’iodure peut augmenter la congestion de la muqueuse ; mais, les accidents d’asphyxie écartés par la trachéotomie, son action est en général rapide sur les manifestations œdémateuses de la syphilis laryngée. Il restera donc le médicament de choix dans les formes tertiaires graves (2 à 6 grammes).

Le traitement local, à la période secondaire, consistera en pansements intra-laryngiens avec des solutions de chlorure de zinc (4/30), de nitrate d'argent (1/50 à 1/30), de glycérine iodée (teinture d’iode,4 grammes; glycérine, 10 grammes). On interdira absolument au malade de fumer et de prendre de l'alcool. Les bains de vapeur seront un adjuvant utile dans l’érythème.

À la période des ulcérations, on fera faire des inhalations de sublimé (sublimé, 20 centigrammes ; alcool rectifié, 50 grammes ; eau distillée, 200 grammes. En inhaler deux à trois fois par jour de la dixième à la cinquième partie). On insufflera de la poudre d’iodoforme; on badigeonnera les parties ulcérées avec des solutions phéniquées (acide phénique, 10 à 20 centigrammes ; glycérine, 10 grammes).

Contre les œdèmes, provoquant des accès de dyspnée, on fera des scarifications. L’asphyxie est-elle menaçante, on pratiquera la trachéotomie.

S’est-il développé des végétations, formé des adhérences, des ponts membraneux, on aura recours pour les détruire aux pinces coupantes, au galvanocautère. Quand la méthode endo-laryngée a échoué, la thyrotomie ne donne pas de meilleurs résultats. Existe-t-il de la sténose par suite du rétrécissement cicatriciel du calibre du larynx, la trachéotomie préalablement pratiquée, on fera la dilatation avec les tubes de Schrôtter.

H. CuviLcier.

Le cancer du larynx est primitif ou[secondaire, soit par métastase, soit par propagation d’un cancer d’un organe voisin (langue, pharynx, corps thyroïde).

Étiologie. — Cette affection, qui n’est guère connue et n’a pu être bien étudiée que depuis la découverte de la laryngoscopie, s’observe surtout à l’âge adulte. Son maximum de fréquence est entre quarante et soixante-dix ans (83 pour 100 des cas, Morell-Mackenzie). L'abus du tabac, de l’alcool, les fatigues vocales, le traumatisme, les maladies inflammatoires antérieures prédisposeraient à son développement.

L'influence du sexe paraît certaine, si l’on s’en rapporte à une statistique de 179 cas, sur lesquels on trouve 153 hommes et seulement 26 femmes. L'influence professionnelle n’a pas été signalée. On a voulu incriminer, sans preuves manifestes, l’action des diathèses (arthritisme, herpétisme). Par contre, l’hérédité est bien établie, comme pour les néoplasies des autres organes.

La transformation possible d’une tumeur bénigne du larynx en une tumeur maligne, qu’il y ait eu ou non intervention endolaryngée,! ne doit être admise que sous toutes réserves et dans des cas extrêmement rares. Parfois la tuberculose et le cancer coïncident.

Anatomie pathologique. — Le cancer du larynx, au sens clinique du mot, comprend, histologiquement parlant, toutes les formes de tumeurs malignes : épithéliome, carcinome, sarcome. C’est l’épithéliome que l’on observe le plus fréquemment.

Selon le siège, on distingue deux variétés : le cancer marginal ou extrinsèque et le cancer cavitaire ou intrinsèque. Le cancer marginal se localise primitivement sur les parties extérieures de l'organe (épiglotte, replis ary-épiglottiques, région aryténoïdienne au niveau de l’éperon pharyngo-laryngien), et de là peut s'étendre aux organes voisins (Isambert). Le cancer cavitaire est sus-glottique ; il débute par la région des ventricules et des bandes ventriculaires. Très rarement on a observé des cancers primitivement intra- ou sousglottiques. Le plus souvent unilatéral (deux fois sur lrois, Schwartz), il siège de préférence à gauche.

Dans le processus envahissant de la néoplasie, toutes les parties

constitutives de l’organe sont successivement atteintes (muqueuse, muscles, cartilages). Les vaisseaux peuvent s’ulcérer (artère laryngienne supérieure, carotide primitive); les nerfs (récurrent, pneumogastrique, grand sympathique), être englobés dans la dégénérescence. La généralisation du cancer laryngien s’observe rarement.

L’épithélioma, le plus souvent cavitaire, est ordinairement pavimenteux lobulé; le carcinome, à localisation surtout marginale, se rattache à la forme encéphaloïde plus fréquemment qu’au squirrhe. Le sarcome, plus rare, appartient en général à la variété la plus bénigne (sarcome fasciculé). Comme l’épithélioma, il se développe de préférence dans l’intérieur de l’organe (21 sur 27 observations).

Enfin, il faut signaler les lésions de l’épithélium et du tissu conjonctif que Virchow a décrites sous le nom de « pachydermie du larynx » et qu’il déclare, au point de vue histologique, analogues aux verrues. Pour d’autres auteurs, ce ne serait là qu’une forme bénigne d’épithélioma.

Symptomatologie. — Le cancer laryngien débute insidieusement et envahit lentement l’organe.

Selon le siège du néoplasme, les symptômes du début sont variables. Le plus souvent (cancer intra-laryngien), les troubles de la phonation se manifestent d’abord. La voix se couvre insensiblement, s’altère de plus en plus et finit par prendre un timbre déchiré spécial, une raucité caractéristique (voix de bois). La toux, qui s’atténue à mesure que la tumeur se développe, est fréquente au début. Comme pour la voix, le timbre en est rauque. L’expectoration est spumeuse, peu abondante.

A cette période, la douleur, spontanée ou à la pression, n’existe pas : ce n’est qu'une simple sensation de picotement, provoquée par la toux et la parole. Les troubles respiratoires sont nuls. Mais, ainsi que la douleur, ils iront s’accentuant avec les progrès de la maladie.

S'agit-il d’un cancer marginal, la voix n’est pas atteinte et les premiers symptômes sont des troubles de la déglutition, marqués d’abord pour les solides, puis s’étendant aux liquides.

La dysphagie est, dans certaines formes, très prononcée ; la douleur irradie à la face et aux oreilles. Dans les tumeurs intralaryngiennes, sans être aussi précoce, elle peut aussi exister. Elle serait plus tardive quand le néoplasme siège à droite, en raison des rapports anatomiques du larynx et du tube digestif.

On a signalé dès cette période, et accompagnant la dysphagie, une salivation exagérée, par hypersécrétion véritable de la salive ou par gène de la déglutition. L’adénopathie est, à cette époque, nulle ou très peu marquée. Les ganglions envahis sont situés sous le bord

antérieur du sterno-mastoïdien. Les ganglions inférieurs sont pris dans le cancer cavitaire, les ganglions supérieurs dans le cancer extrinsèque et le premier atteint se trouve situé au niveau de l’espace inter-hyo-thyroïdien.

Le toucher digital, enfin, ne sera de quelque utilité que dans le cas de cancer marginal (épiglotte).

Pour arriver à un diagnostic précis, il faut de toute nécessité avoir recours au miroir laryngien. À l'examen laryngoscopique, on distinguera trois formes : polypoïde, infiltrée, nodulaire.

La forme polypoide répond au cancer intrinsèque. Sur les bandes ventriculaires se sont développées de petites masses d’aspect papillomateux, isolées ou confluentes, tantôt insérées sur un point, d’autres fois multiples, entourées d’une muqueuse injectée, rouge foncé, épaissie. De cette forme relèvent les troubles vocaux et respiratoires précoces.

Au lieu de ces masses papillomateuses, on peut apercevoir dans le miroir, sur un point de la muqueuse, une’tuméfaction lisse unilatérale, mal circonscrite, de coloration rouge intense, violacée ou bien mamelonnée et grisâtre (forme infiltrée).

Dans la troisième forme (forme nodulaire), la tumeur est unique, arrondie, nettement circonscrite, fortement colorée, à large base. Sa grosseur varie d’un pois à une noisette.

Le sarcome, enfin, est très variable d’aspect extérieur : la base en est large, la surface polie ou en verrue, parfois lobée. La coloration, d'habitude d’un rouge plus ou moins sombre, est parfois en partie jaunâtre. Malgré la netteté de ces symptômes, le diagnostic ne pourra s'affirmer qu’en suivant la marche de la tumeur ou avec l'examen histologique des fragments enlevés par la voie endo-laryngienne. Pendant toute cette période, qui dure de deux à quatre ans, l'état général, particularité intéressante de l’évolution du cancer laryngien et qui en explique la lenteur, reste ordinairement satisfaisant.

- Période d'état. — À cette période, la tumeur s’étend rapidement et s’ulcère. Des accidents menaçants éclatent du côté de la respiration et de la déglutition; l’état général s’aggrave.

Le néoplasme gagnant et détruisant les cordes vocales, la voix s'éteint peu à peu. L’aphonie devient complète. La toux, au contraire, comme nous l’avons déjà signalé, se calme, soit qu’il y ait tolérance de l’organe, soit destruction des nerfs et suppression des phénomènes réflexes.

Au lieu de la salivation, simplement exagérée, de la première période, il se produit un écoulement continuel de liquide sanieux, purulent, d’une extrême fétidité, et qui devient pour le malade un

des symptômes les plus pénibles. Dans certains cas, assez rares il est vrai, lexpectoration peut contenir des fragments de la tumeur.

Comme la salivation, l’haleine prend une odeur fétide, au point de gêner l'entourage.

Avec la période ulcéreuse, il faut redouter les hémorrhagies (Fauvel). Tantôt les crachats sont simplement rosés et sanguinolents; mais parfois aussi l’hémorrhagie est assez abondante pour inquiéter le malade et même le médecin; dans certains cas, elle peut occasionner une mort foudroyante. En tout cas, c’est un symptôme grave et d’une grande importance diagnostique et pronostique. On peut affirmer que toute néoplasie laryngienne avec hémorrhagie est de nature maligne.

A la gêne mécanique de la déglutition viennent s’ajouter des douleurs extrêmement vives. Ces douleurs peuvent être provoquées par la pression ou elles sont spontanées, lancinantes, siégeant soit dans la profondeur même de l’organe, soit dans le pharynx, et irradiant vers l’oreille.

Les troubles respiratoires, très marqués, sont un danger incessant pour la vie du malade. La périchondrite, les lésions articulaires, les proliférations de la tumeur, rétrécissant de plus en plus la glotte, déterminent une dyspnée qui, d’abord intermittente, ne tarde pas à s'établir d’une façon continue. La respiration acquiert une rudesse toute spéciale que l’on a très justement qualifiée de « ligneuse » (Fauvel). Les accès de suffocation se rapprochent, éclatent sous l'influence des causes les plus légères : la trachéotomie s’impose d'urgence.

Au palper, le larynx paraît hypertrophié dans sa masse. Le cartilage thyroïde, élargi et d’une dureté particulière, donne la sensation d’une carapace de crustacé (Isambert).

L’adénopathie, rare tant que le cancer restait limité à la cavité du larynx, devient la règle dès que le néoplasme à franchi les limites de l'organe vocal ; l’engorgement ganglionnaire augmente rapidement; les parties voisines s’empâtent et forment autour du cou une véritable cuirasse. Si les ganglions péri-trachéaux se trouvent envahis, la compression des nerfs récurrents détermine une paralysie des cordes vocales,

Au laryngoscope, on voit ce larynx obstrué par une masse bourgeonnante, à surface ulcérée, sanieuse (forme polypoide); ou bien l'ulcération, d’abord superficielle, gagne en profondeur. Le fond se recouvre d’une épaisse sécrétion muco-purulente, tandis que les bords bourgeonnants sont entourés d’une muqueuse infiltrée, très vascularisée, d’une coloration intense. Le cancer siège-t-il à lépiglotte, le fibro-cartilage prend l'aspect d’un énorme champignon

bourgeonnant, recouvrant l'entrée du larynx et masquant la profondeur. c

Terminaison. — La marche de la maladie s’accentue alors rapidement; la cachexie devient de plus en plus marquée; des fusées purulentes se produisent, amenant de vastes décollements, des fistules bourgeonnantes. Le néoplasme gagne la trachée, envahit la plaie de la canule, si la trachéotomie a été pratiquée, et le malade meurt, au milieu des plus vives souffrances, épuisé par les hémorrhagies et l’inanition ou emporté dans un accès de dyspnée.

Diagnostic. — Période de début. — Le diagnostic est très difficile à cette période. Il doit être fait : 1° avec les fumeurs bénignes (polypes): le siège et l'aspect diffèrent (cordes vocales inférieures, autres localisations exceptionnelles, tumeurs gris rosé, ordinairement pédiculées); la muqueuse environnante est saine; — 2° avec les laryngites chroniques simples ou hypertrophiques (lésions diffuses, ordinairement des deux côtés, localisées aux cordes vocales et à la région aryténoidienne, de coloration rouge ; pas de douleur); — 3° avec la phtisie polypiforme (espace inter-aryténoïdien, cordes vocales inférieures). Il faut, en tout cas, tenir compte de l’âge, des antécédents, de l’état général du malade et faire l'examen histologique des fragments enlevés.

Période d'état. — Le diagnostic positif, symptomatique, se fait par la douleur, la salivation, les hémorrhagies, l’adénite, la cachexie. Le diagnostic différentiel laryngoscopique doit être fait avec: 1° les gommes syphilitiques (ulcérations à fond grisâtre, entourées d’un cercle rouge, à évolution très rapide depuis l’infiltration, souvent bilatérales ; lésions simultanées du voile et du pharynx; essai du traitement ioduré); 2° les ulcérations tuberculeuses (pàleur du voile et du larynx, infiltration de l’épiglotte, des replis ary-épiglottiques, des aryténoïdes, caractère des ulcérations, auscultation pulmonaire); 3 le lupus (ulcération granuleuse, rouge ; pas de sécrétion, pas de douleur).

Pronostic. —1Il est toujours fatal, qu’on ait recours ou non aux opérations, qui ne peuvent que prolonger la vie du malade. La récidive est en effet la règle. Le carcinome aurait une marche plus rapide que l’épithélioma et que le sarcome.

Traitement. — Le traitement est médical ou chirurgical.

Le traitement chirurgical (ablation endo-laryngienne, laryngotomie, extirpation partielle, extirpation totale) ne doit pas nous occuper ici.

Le traitement médical est purement palliatif. Contre les douleurs, on emploiera les préparations opiacées, les attouchements à la glycérine morphinée (1/15), à la glycérine cocaïnée (1/50-1/10), les pul-

vérisations au chloral (1/100), les insufflations de poudre de morphine (15 milligrammes à 3 centigrammes à égale partie avec de l’amidon, une ou deux fois par jour). Contre la dysphagie, on emploiera la sonde œsophagienne, les lavements nutritifs; contre les accès de suffocation et l’asphyxie, la trachéotomie. La trachéotomie donne en moyenne une survie de huit mois, parfois de plusieurs années. Dans un grand nombre de cas, ses résultats sont supérieurs à ceux de la laryngectomie; pour certains auteurs, elle reste le traitement de choix.