H. BARBIER

Étiologie et pathogénie générales. — Le poumon sain ne contient pas de microbes. Les suppurations pulmonaires sont donc toujours secondaires à l'infection extrinsèque du viscère. Cette infection envahit le parenchyme pulmonaire par différentes voies : la voie sanguine, la voie lymphatique, la voie bronchique; aussi serait-il possible de classer les abcès pulmonaires suivant la voie anatomique primitive de l'infection pyogène.

A ce propos, il n’est pas sans intérêt de comparer les abcès du poumon aux abcès des autres grands viscères. Dans le poumon, comme dans le foie, le rein, etc., c’est autour du conduit qui représente la voie de migration et le lieu d’arrêt des bactéries pyogènes, que naît, s’amasse et grandit la collection purulente ; l’infection,mono-ou poly-microbienne, est parfois d'importation directe, traumatique (blessures du poumon); mais, dans tous les autres cas, elle est, comme dans les abcès du rein ou du foie, soit d’origine canaliculaire, bronchique, soit d’origine sanguine, circulatoire, soit enfin d’origine lymphatique interstitielle : et il est légitime de rapprocher les abcès pulmonaires d’origine bronchique des abcès hépatiques d’origine biliaire et des abcès rénaux d’origine urinaire ; dans tous ces cas, en effet, l'infection pyogène part du canalicule vecteur pour gagner le parenchyme viscéral ; quant aux abcès d’origine sanguine ou lymphatique, ils reconnaissent dans tous les viscères le même mécanisme pathogénique. Une seule remarque est à faire ici : c’est que, dans les abcès canaliculaires du foie et du rein, l'infection, biliaire ou urinaire, est ascendante; tandis que dans les abcès analogues du poumon, l'infection bronchique est descendante.

En poursuivant la comparaison, on trouve encore d’autres analogies, au point de vue clinique, entre les abcès pulmonaires et les autres abcès viscéraux; c’est ainsi que se manifeste, dans la suppuration du poumon comme dans celle du cerveau, du foie, etc., la longue tolérance du parenchyme pour l’abcès, qui reste une lésion silencieuse tant qu’il ne touche pas à l’enveloppe séreuse de l’organe (méninges, péritoine, plèvre) et qu'il respecte les gros tractus fonctionnels qui en émanent (nerfs crâniens, canaux biliaires, gros vaisseaux, bronches). C’est, en effet, l’attaque des bronches (vomique)

ou de la plèvre (pleurésie purulente) qui révèle cliniquement l’abcès du poumon.

La classification étiologique des abcès du poumon répond à la classification pathogénique. Il se forme, en effet, des abcès du poumon dans trois Cas :

1° Dans l'infection purulente, quelle que soit l’origine de celle-ci (plaie chirurgicale ou puerpérale, endocardite infectieuse, morve, variole, etc.), les abcès (abcès pyémiques, dits métastatiques) s’organisent autour des artérioles du poumon. C'est le processus, général d'emblée, de l'infection sanguine et de l’embolie microbienne, qui préside à la pathogénie de cette classe d’abcès.

2 Lorsque le poumon est secondairement envahi par la marche extensive d’un processus pyogène, initialement extra-pulmonaire et d’origine prochaine (abcès du foie, du rachis, etc.), les abcès (abcès migrateurs, dits secondaires) qualifiés de perforants par Stokes, s’organisent dans le tissu conjonctif, autour des lymphatiques infectés.

3° À la suite de processus initialement pulmonaires, aigus ou chroniques, tels que les foyers pneumoniques ou broncho-pneumoniques, s’observe une variété d’abcès (abcès pneumoniques, dits primitifs), reconnaissant une étiologie multiple, parfois mixte, comme dans la fièvre typhoïde, la variole, la morve, ete., où l'infection pyogène peut avoir une origine double, à la fois bronchique et sanguine.

Les abcès du poumon représentent une des expressions anatomopathologiques terminales les plus graves de l'infection pulmonaire localisée. Cette infection, suivant l'unité ou la pluralité des atteintes qu’elle porte au viscère, détermine un seul ou plusieurs abcès.

Deux facteurs dominent l’étiologie de la lésion : l’état du poumon infecté .

et l’agent infectieux. Toutes les causes de dépréciation de la santé prédisposant à la suppuration, les abcès du poumon sont plus fréquents chez les vieillards, les convalescents, les surmenés, les diabétiques, les alcooliques, etc. Les agents de la suppuration pulmonaire sont ordinairement le streptocoque, le pneumocoque, les staphylocoques, isolés ou associés. MM. Sevestre et Lesage ont rencontré le coli-bacille dans des foyers suppurés de broncho-pneumonie d’origine intestinale.

L’abcès du poumon est le résultat anatomique dé la réaction phagocytaire de l’organe et de l’organisme contre l'infection locale; lorsque cette réaction est efficace et que le poumon se défend avec succès, l'extension des désordres anatomiques est prévenue par l’or-

ganisation précoce d’une zone hmitante de sclérose intersütielle qu.

enkyste l’abcès. Assez souvent celui-c1, contigu à la plèvre, détermine par effraction une pleurésie purulente, avec ou sans pneumo-

thorax : c’est là une grave éventualité ; plus souvent encore, l’abcès, plus ou moins enkysté, s’évacue par les bronches et détermine alors le syndrome de la vomique pulmonaire.

Anatomie pathologique. — Abcès pyémiques. — Muldples, disséminés, de volume variable, en général petits, mais s’accroissant rapidement, ils succèdent à des îlots de colonisation bactérienne intra-capillaires, primitifs ou emboliques. On les trouve, à l’autopsie, à différents degrés d'évolution, depuis le petit nodule d’hépatisation initiale jusqu’à la grosse collection liquide, mal circonscrite, faite de la confluence d’abcès voisins, et dont les contours festonnés accusent bien le mode d’extension irrégulier. L’abcès pyémique représente le dernier terme d’un processus anatomo-pathologique, dont les lésions, désignées par les expressions d’infarctus rouge, rosé, jaune et blanc, rappellent les degrés successifs : à l’infarctus rouge, produit par l'arrêt circulatoire central et la congestion périphérique du noyau infectieux, succède rapidement l’infarctus blanc, qui exprime la diapédèse leucocytique, la fonte des cellules alvéolaires nécrobiosées et la liquéfaction finale du noyau de tissu qu'ont envahi les colonies microbiennes ; autour du foyer de suppuration, une zone plus ou moins étendue de pneumonie catarrhale témoigne de la vive réaction du parenchyme voisin.

Abcès migrateurs. — Unique, souvent volumineux, en général assez bien limité, diverticulaire et irrégulier dans sa forme, périphérique par son siège, l’abcès consécutif du poumon communique par un trajet fistuleux plus ou moins large, à travers les feuillets adhérents de la plèvre enflammée, avec le foyer primitif. Celui-ci est, suivant les cas, un kyste hydatique suppuré ou un abcès du foie, du rein, de la rate, des régions périhépatique ou périrénale, de l’æsophage (cancer), du rachis dorsal, des ganglions du hile, des côtes (tuberculose), de la plèvre, etc. Le pus de l’abcès secondaire a les caractères du pus de l’abcès primitif; il peut contenir, outre les débris du parenchyme pulmonaire, des séquestres, des hydatides, de la bile, des grumeaux caséeux bacillaires, des détritus cancéreux, etc. Ces abcès s’évacuent ordinairement par vomique (voir les Vomiques).

Abcès pneumoniques. — La pneumonie suppure assez souvent (infiltration purulente), mais elle s’abcède très rarement (Laennec, Grisolle, Trousseau) ; les maladesmeurentavant que le pus soitcollecté. = L’abcès se forme par nécrobiose du parenchyme infiltré, chute des cloisons alvéolaires, destruction plus ou moins étendue du tissu hépatisé : l'examen microscopique des crachats le démontre. L’abcès pneumonique est, au début, petit et multiple : ses dimensions varient alors entre celles d’un pois et celles d’une noix; par confluence, il devient plus volumineux et souvent unique : il peut être aussi gros

qu’une orange et même davantage encore. En général périphérique et siégeant au sommet, il peut cependant occuper le centre d’un lobe moyen ou inférieur. La cavité en est irrégulière, anfractueuse, bridée par des tractus bronchiques ou vasculaires ; les parois sont déchiquetées, ramollies, quelquefois partiellement gangrénées, tapissées par une couche grisâtre continue, bourgeonnante, sorte de membrane pyogénique, faite d'éléments embryonnaires actifs, derrière lesquels s'organise la résistance du parenchyme voisin, sous la forme d'une zone protectrice de sclérose enkystante. Le pus est épais, cohérent, parfois rougeâtre, hémorrhagique, mêlé de débris de parenchyme pulmonaire, inodore ou fétide, suivant la nature des fermentations dont la cavité et les parois de l’abcès sont le siège.

La plèvre adjacente, dans les abcès superficiels, est intéressée au travail inflammatoire. La cavité de l’abcès communique ou non avec les bronches : s’il s'ouvre dans les bronches, l’abcès se vide au dehors par une vomique; sinon, il peut, surtout s’il est petit, subir la transformation caséo-calcaire, se rétracter, et la lésion s’immobilise ; il peut aussi s'ouvrir dans les cavités pleurale, péricardique, péritonéale, etc.

La broncho-pneumonie aiguë suppure très souvent; mais la suppuration, limitée à l’alvéole, à l’infundibulum, au lobule, donne lieu à de petits abcès lobulaires (abcès péribronchiques, grains jaunes, vacuoles purulentes), qui ne doivent point être assimilés aux abcès pulmonaires : ils sont à ceux-ci ce que les petits abcès biliaires de l’angiocholite radiculaire sont aux gros abcès hépatiques. Les abcès broncho-pneumoniques sont, en général, petits, multiples, de forme ovoïde, et siègent le plus souvent à la périphérie des poumons, dans le voisinage de la plèvre et à la partie postérieure des lobes inférieurs.

Les broncho-pneumonies chroniques peuvent aussi donner lieu à des abcès qui diffèrent des abcès broncho-pneumoniques aigus par l'extrême lenteur de leur développement et la grosseur de leur volume.

Les broncho-pneumonies secondaires aux corps étrangers des bronches (débris alimentaires, lithiase bronchique) ou du poumon (projectiles, ete.), lorsqu'elles ne se terminent pas par gangrène, se jugent le plus souvent par suppuration. Ces abcès sont en général très lents, presque chroniques dans leur formation et leur évolution : ils s’évacuent par les bronches (vomique) ou par la paroi thoracique (phlegmon de la paroi).

Les embolies pulmonaires septiques provoquent habituellement, par le mécanisme que j'ai indiqué plus haut, la suppuration de l’in-

PO EEE PO

farctus qu’elles ont déterminé. Ces abcès emboliques ont une forme conoïde, à base périphérique, une situation excentrique, presque sous-pleurale, et provoquent ainsi facilement l'infection suppurée de la plèvre.

Le mode habituel de terminaison des abcès pulmonaires est la vomique. J’étudierai, au chapitre des Vomiques, le mécanisme et les variétés de ce syndrome critique et vraiment solennel dans l’histoire des suppurations pleuro-pulmonaires.

Le diagnostic anatomique de l’abcès pulmonaire n’est pas toujours très facile à établir sur la table d’autopsie. On peut en effet, à première vue, confondre entre elles diverses lésions cavitaires du poumon, de nature bien différente, mais que rapproche un aspect général commun. Il importe tout d’abord de se mettre en garde contre l’erreur qui consiste à prendre pour un abcès pathologique la cavité accidentelle et toute factice que peut créer le doigt enfoncé dans un lobe pulmonaire en hépatisation grise : le parenchyme altéré et friable se creuse alors sous la moindre pression; et, comme la cavité qui en résulte se remplit aussitôt du liquide puriforme exsudé du tissu ambiant, on réalise ainsi une sorte d’abcès artificiel qui peut en imposer à un exarnen rapide.

Il ne faut pas non plus prendre pour des abcès les cavernes de la gangrène ou de la tuberculose. Les cavernes gangréneuses seront reconnues à leur odeur fétide, à leur couleur gris noirâtre, à l'aspect, plutôt grumeleux et bourbillonneux que purulent et homogène, de leur contenu, à l’état irrégulièrement déchiqueté de leurs parois ramollies par le sphacèle, enfin à la présence possible d’autres noyaux de gangrène circonscrite dans le voisinage. — Les cavernes tuberculeuses seront distinguées par leur siège, leur multiplicité, par leurs rapports avec les bronches qui, le plus souvent, s'ouvrent dans leur cavité par‘un orifice infundibuliforme ou une ulcération nette et circulaire, enfin par la présence autour d’elles de lésions manifestement bacillaires (tubercules à différents degrés d'évolution, pneumonie caséeuse). — Les gommes ulcérées de la syphilis se recon. naîtront à la couleur blanc jaunâtre de leur centre et à la dureté scléreuse de leurs parois.

Les cavités bronchectasiques ont des caractères spéciaux : elles sont généralement multiples, ovoides ou ampullaires ; la dissection aux ciseaux permet de mettre en évidence leur continuité avec les canaux bronchiques ; à l'examen de leurs parois, on peut retrouver, plus ou moins altérés, les éléments constitutifs des conduits bronchiques (plaques cartilagineuses, fibres musculaires). ‘

Le kyste hydatique suppuré du poumon sera reconnu à ses dimensions, à son siège habituel (base du poumon droit), à la structure

élastique et stratifiée de ses parois et à la présence des crochets et des débris de vésicules dans le liquide.

Enfin, certaines pleurésies purulentes enkystées pourraient être prises pour des abcès pulmonaires : on évitera cette erreur en considérant le siège, périphérique ou interlobaire, des collections pleu-

-rales; leurs rapports avec les feuillets de la séreuse, le tassement du

parenchyme pulmonaire refoulé par la poche purulente, l’état des parois qui sont plus régulières, et du contenu qui est plus homogène dans la cavité pleurale que dans la cavité pulmonaire.

Symptomatologie. — Les abcès du poumon ont des symptômes aussi variables que leur volume, leur nombre, leur siège et leurs rapports, leur nature et leur évolution. Et, si l’on peut, en certains cas, soupçonner l'existence d’un abcès pulmonaire, on n’est en droit de l’affirmer que lorsque l’apparition d’une vomique ou d’un pyo-pneumothorax en apporte la preuve. Mais ce sont là des accidents tardifs qui jugent la terminaison plutôt qu’ils ne marquent le cours d’un abcès pulmonaire : aussi le diagnostic ferme est-il impospossible ou rétrospectif.

Les abcès pyémiques sont le plus souvent méconnus. On doit toujours en prévoir l'existence au cours de la pyohémie; la dyspnée, la toux, les douleurs intra-thoraciques permettront de hasarder à leur égard un diagnostic hypothétique que vérifiera souvent la nécropsie.

Les abcès migrateurs, avant la vomique, peuvent être soupçonnés avec plus de vraisemblance, si l’on a déjà reconnu l'existence de la lésion de voisinage dont ils dérivent, En effet, lorsque, dans le cours d’un kyste hydatique ou d’un abcès du foie, du rein, de l’atmosphère périrénale, d’une tuberculose vertébro-dorsale, d’un cancer œæsophagien, etc, il se développe subitement un syndrome pleuro-pulmonaire, caractérisé par de la douleur localisée, de la toux, de la dyspnée, de la fièvre, on pourra, en s’aidant d’un examen physique soigneux, découvrir la formation d’un abcès secondaire ou migrateur du poumon et prédire la vomique. La nature du pus rejeté précisera le diagnostic de la lésion causale (voir les Vomiques).

Les abcès pneumoniques surviennent à la suite de la pneumonie aiguë, de la broncho-pneumonie, primitive ou secondaire, aiguë ou chronique, et des embolies septiques.

L’abeès pneumonique s’annonce, au déclin de la pneumonie, par le caractère incomplet de la défervescence fébrile : la courbe thermique prend le type oscillatoire de la suppuration; parfois, cependant, notamment chez les vieillards, la fièvre manque ou persiste à peine. L'examen physique accuse une résolution imparfaite du foyer hépatisé : l’expectoration, après avoir notablement diminué, augmente et devient muco-purulente; on a signalé parfois une teinte

verte prolongée des crachats. La toux et l’oppression persistent; le malade se plaint de sueurs nocturnes, de petits frissons. Cet ensemble de signes, apparaissant au déclin d’une pneumonie et dans les conditions étiologiques plus haut précisées, devra faire soupçonner la formation d’un abcès métapneumonique. Tels sont les caractères cliniques généraux de cet abcès avant la vomique : l’imminence de celle-ci s'annonce par le redoublement de la toux et de l’oppression. Je réserve pour l’étude des vomiques la description du symptôme révélateur par excellence de l’abcès pneumonique, la vomique pulmonaire.

L'abcès broncho-pneumonique a des symptômes plus obscurs, et l’on conçoit que son expression clinique soit difficile à saisir dans l’évolution d’une maladie aussi capricieuse dans son allure, aussi imprévue dans ses terminaisons, que la broncho-pneumonie. Dans cette variété d’abcès, la vomique, d’ailleurs fort rare, est peu abondante et fractionnée dans son débit. Le pyo-pneumothorax, à cause du siège cortical des lésions, est moins rare et autorise un diagnostic rétrospectif. Lorsque labcès est consécutif à un corps étranger des voies aériennes, la notion des antécédents, les symptômes physiques et fonctionnels qui suivent. la longueur extrême de la phase qui précède la vomique, permettent parfois de dépister l’abcès en formation ou au moins de le prévoir.

Dans le cours des pneumonies et broncho-pneumonies chroniques, une recrudescence. de la fièvre, une aggravation des symptômes physiques et fonctionnels du côté des poumons, suivies d’une expectoration purulente plus ou moins copieuse et d’un soulagement manifeste du malade, permettent de soupçonner la formation et l’évacuation d’un abcès pulmonaire, dont un examen physique minutieux indique le siège et les vestiges.

L’abcès post-embolique, lésion exceptionnelle en dehors de la pyohémie, sera reconnu lorsque à des accidents manifestes d’embolie pulmonaire succéderont les signes d’un foyer broncho-pneumonique aigu, avec fièvre et expectoration purulente ou apparition d’un pyo-pneumothorax.

Évolution clinique. — La marche des abcès pulmonaires, extrêmement variable, est parfois très rapide (abcès pyémiques, certains abcès pneumoniques), souvent assez lente (abcès migrateurs), dans certains cas enfin très lente (certains abcès consécutifs à des corps étrangers bronchiques ou pulmonaires). La durée oscille entre quelques jours et quelques mois. La terminaison est également fort variable, aussi bien dans son mécanisme anatomique que dans sa signification pronostique. Anatomiquement les abcès pulmonaires se terminent soit par l’enkystement et la calcification. soit par l’éva-

cuation dans la cavité pleurale (pleurésie purulente, avec ou sans pneumothorax), ou dans les bronches (vomique). Certains abcès (abcès pyémiques, certains abcès pneumoniques) sont interrompus dans leur évolution par la mort des malades.

Cliniquement, l’évolution des abcès pulmonaires parcourt trois périodes : une période antérieure à la vomique, dont la durée est longue, la symptomatologie obscure, le diagnostic hésitant; une période de vomique, dont la durée est généralement courte, la symptomatologie claire, le diagnostic assez facile, le pronostic douteux; enfin une période postérieure à la vomique, dont la durée est très longue, la symptomatologie parfois complexe et le diagnostic souvent trompeur. La durée de ces trois périodes est fort inégale pour les différentes variétés d’abcès.

Pronostic. — Certains abcès pulmonaires peuvent guérir : ce sont les abcès pneumoniques aigus, que juge une vomique favorable, chez des malades dont l’état général est born. Mais, dans la plupart des cas, les abcès du poumon se terminent par la mort. Celle-ci sur. vient soit par infection purulente (et la pyohémie est, dans les abcès pyémiques, antérieure aux lésions pulmonaires et, dans certains abcès pneumoniques, postérieure à ceux-ci); soit par pleurésie purulente; soit par asphyxie, soit par intoxication, à cause des lésions broncho-pulmonaires étendues ou invétérées qui souvent accompagnent l’abcès. Parfois la mort survient au moment de la vomique, par asphyxie mécanique ; mais, la plupart du temps, la vomique apporte au malade un grand soulagement et cette évacuation spontanée marque un temps d’arrêt dans la maladie.

Les abcès pulmonaires dont la marche est lente et l’allure chronique peuvent entraîner des complications qui assombrissent encore le pronostic de la lésion : les plus fréquentes de ces complications sont la pleurésie purulente, le pyo-pneumothorax, la péricardite, les abcès du cerveau. Enfin, un abcès du poumon guéri laisse derrière lui des traces indélébiles, qu’explique le travail naturel de la cicatrisation et de la réparation. L'évolution ultérieure et l’extension possible, aussi bien que l’action sur la plèvre et les bronches, de ces lésions de sclérose rétractile doivent figurer au bilan pronostique des ahcès su poumon.

Diagnostic. — Le diagnostic d’un abcès pulmonaire est, le plus souvent, fort difficile. On peut, en effet, en méconnaître l’existence, se tromper sur leur nature, et enfin les confondre avec d’autres lésions tout à fait différentes. D’une façon générale, avant la vomique, le diagnostic d’abcès pulmonaire est une hypothèse fort hasardeuse : la vomique même, à elle seule, ne suffit point à l’établir, puisqu'elle peut, par ses caractères, donner le change

avec d’autres vomiques ; enfin, après la vomique, restent à résoudre plusieurs problèmes sur la nature des lésions cavitaires constatées. C’est, en somme, de l'étude attentive de l’évolution des symptômes et de leur enchaînement successif, c’est-à-dire de l'examen quotidien du malade, qu’on tirera, pour le diagnostic, les plus précieux enseignements. Je renvoie, pour cette étude, au chapitre du Diagnostic étiologique des vomiques.

Traitement. — Le traitement médical des abcès du poumon comporte deux grandes indications. La première, d’ordre général, est de soutenir les forces du malade, d'augmenter la capacité de résistance de l’organisme : on la remplit par la médication alcoolique et quinique. La seconde, d'ordre local, est de lutter directement contre l'infection pulmonaire, afin d’en limiter les progrès et d’en tarir la source : on la remplit par la médication antiseptique respiratoire. Le détail de ce traitement, ainsi que la thérapeutique chirurgicale des abcès pulmonaires, sera donné au chapitre des

Vomiques.

E. Dupré.

Définition. —On appelle hémoptysie (de aix, sang, et rive, cracher) le rejet par expectoration du sang épanché dans Îles voies aériennes, que le sang provienne de l’appareil respiratoire ou d’un organe voisin.

Description clinique.—Le début de l’hémoptysie est brusque ou précédé de signes prodromiques.

Brusque, elle est d'ordinaire considérable, et la soudaineté de son apparition tient précisément à la grande quantité de sang qui a fait irruption dans les bronches. Dans ce cas, le sang n’est pas seulement craché ; il est rendu à la fois par la bouche et par le nez, au milieu de quintes de toux subites, violentes, et souvent de vomissements. Il en résulte une angoisse extrême pour le malade effravé par la vue du sang et étouffé par le liquide qui obstrue ses voies aériennes. On observe rapidement, dans ces cas, des symptômes généraux alarmants. Le malade blêmit, prend une teinte pâle bleutée, la peau est moite et froide, les extrémités tremblent, les veux deviennent clairs,

le pouls s'accélère, semble filiforme, et la syncope arrive, quelquefois mortelle.

Très fréquemment, il y a des signes précurseurs de l’hémoptysie. Une gêne respiratoire indéfinissable, une oppression inaccoutumée, un malaise général, une sensation de chaleur rétro-sternale, un point interscapulaire, des chatouillements laryngés, une impression de tension dans l’arrière-gorge, la saveur particulière au sang, un goût fade ou salé, un goût d'encre ou de fer dans la bouche précèdent de quelques heures ou de quelques minutes l’expectoration sanglante. Alors une toux sèche au début, agaçante, s’établit et finit par amener le rejet des crachats sanglants. Striés de sang, ils ne tardent pas à devenir de plus en plus teintés et, pendant un moment, le malade rend en toussant des crachats rutilants, mousseux et filants. Ces crachats se succèdent avec rapidité, quelquefois sans interruption ; et on voit souvent le malade remplir à peu près son crachoir sans l’avoir quitté un instant des mains, ne cessant de tousser et d’expectorer, pouvant à peine reprendre haleine.

Enfin, l’hémoptysie peut n'être constituée que par le rejet de quelques crachats isolés, aérés, rutilants, ou encore noirâtres et compacts par suite d’un séjour prolongé dans les bronches. De ces variétés cliniques, il s'ensuit que la quantité du sang expectoré est très variable. Réduite à quelques gouttes, elle n’a par elle-même aucune importance; surabondante, elle peut tuer le malade sur-lechamp : l’hémoptysie est alors dite foudroyante.

Bien qu'il ne soit pas toujours aussi facile que les traditions classiques se plaisent à l’affirmer de faire à coup sûr le diagnostic de l'hémoptysie à la seule vue du sang rendu, il est certains caractères par lesquels on en reconnaît en général l’origine broncho-pulmonaire. Ce sang est rouge vermeil, spumeux, aéré, formant des nappes filantes, s’attachant facilement aux parois des vases. Il est intimement mélangé aux mucosités bronchiques. [Il revêt cet aspect quand il a été récemment épanché et rapidement expectoré. Quand l’hémorrhagie a été trop faible ou s’est produite lentement, il s’accumule, séjourne dans les alvéoles pulmonaires ou dans une dilatation bronchique, tend à se concréter, fait une masse compacte avec les mucosités; il est alors rouge noirâtre à son émission : tels sont les crachats hémoptoïques isolés des cardiaques, ou ceux qui sont rendus à la fin des hémoptysies tuberculeuses.

Le rejet en abondance d’un sang très noir n’exclut d’ailleurs pas l'idée d’hémoptysie, car on a cité des cas d’hémoptysies toudroyantes dues à la rupture d’une grosse branche de l'artère pulmonaire.

La toux est constante dans l’hémoptysie, à quelques exceptions près. Lorsque l’hémorrhagie est abondante, le vomissement se pro-

duit si souvent qu'il fait partie des symptômes; les vomissements sont simplement alimentaires ; les fragments des substances ingérées sont teintés de sang au niveau du pharyax et se mêlent aux liquides hémoptoiques.

Enfin la dyspnée existe toujours dans l’hémoptysie, quelle que soit sa cause ; mais, au moment du crachement de sang, elle est masquée par les quintes de toux.

Les signes stéthoscopiques sont assez vagues. Pendant l’hémoptysie même, on entend les bruits sonores et variés que produit l'air en passant dans les bronches obstruées par le sang. Des crépitations plus ou moins fines, des râles bulleux., des sibilances occupent souvent une zone trop étendue pour qu’on puisse être renseigné exactement sur le point précis du raptus sanguin. Il va sans dire qu’on constate, suivant les cas, les signes de l'affection causale de l’hémoptysie, mais ils n’appartiennent pas en propre à celle-ci, et ils sont plutôt obscurcis par l’hémorrhagie.

Étiologie et pathogénie. — L’hémoptysie est un symptôme d’affections très variées. Il y a même des cas où elle survient indépendamment d’une maladie caractérisée : d’où l’ancienne division étiologique des hémoptysies en symptomatiques et essentielles.

Au point de vue pathogénique, trois conditions peuvent intervenir dans la production d’une hémorrhagie quelconque : 1° l'excès de la tension vasculaire, dû soit à un phénomène actif de fluxion, soit à un phénomène passif de stase ; 2° l’altération des parois vasculaires ; 3° l’altération du sang. Dans bien des cas, ces conditions se combinent entre elles et souvent toutes trois président ensemble à la production de l’hémoptysie.

D'ailleurs il n’est pas toujours facile de déterminer le mécanisme suivant lequel se produit cette hémorrhagie dans les diverses circonstances étiologiques qui la font naître. On peut néanmoins établir certains groupes de causes et tenter de faire une classification, un peu artificielle, mais tenant compte à la fois de la pathogénie et de l’étiologie.

I. Hémoptysies par excès de la tension vasculaire. — Un premier groupe de faits comprend les khémoptysies dites supplémentaires. C’est à ces hémoptysies qu'on donne le nom d’hémoplanies (Thés. déplacement), hémorrhagies par deplacement. Elles paraissent, en effet, se substituer à un flux sanguin préexistant : règles, hémorrhoïdes, épistaxis. L’hémoplanie s’observe surtout chez la femme, coexistant avec le flux menstruel ou le remplaçant complètement. Ces hémorrhagies peuvent être rares ou fréquentes. Certaines femmes ae les présentent qu’à propos de troubles dysménorrhéiques intermittents, d’autres crachent le sang à chaque époque menstrüell:.

Le mécanisme de ces hémoptysies est mal connu. Suivant les uns, cette déviation sexuelle serait le résultat d’une action dynamique pure; selon les autres, la disparition des règles serait sous la dépendance de la même maladie qui occasionne l’hémoptysie (tuberculose, cardiopathie).

On en peut rapprocher les hémoptysies arthritiques. Niées par les uns, admises par les autres, elles correspondent à des données cliniques bien nettes : elles méritent donc d’être signalées.

Les hémoptysies produites par le froid intense, par une décompression brusque dans un appareil à air comprimé, celles des ascensionnistes et des aéronautes sont l'effet d’un excès de tension temporaire dans les vaisseaux du poumon; dans ces cas, l'équilibre entre la tension sanguine et celle de l’air contenu dans les alvéoles. est rompu.

Le crachement de sang qui suit parfois la thoracentèse serait le fait d’un flux actif déterminé par la décompression rapide du poumon, lors de l’écoulement du liquide pleural. C’est un accident relativement rare et qu’on observait beaucoup plus fréquemment au début de l'emploi de la méthode aspiratrice : ce qui a fait soutenir, non sans apparence de raison, que dans ces cas l’hémoptysie était due à une légère lésion faite au poumon même par le trocart ou l'aiguille de l'opérateur.

Dans certains états névropathiques, dans l’hystérie et même dans des affections relevant de lésions nerveuses centrales organiques, on voit parfois survenir des hémoptysies. D’autres apparaissent à la suite d'émotions morales vives; d’autres au cours d’une grossesse. Attribuées à une fluxion localisée en un point du poumon, elles sont souvent liées à des affections latentes du cœur ou du poumon.

C’est encore à un excès de tension artérielle que l’on rapporte les hémoptysies survenant dans certaines affections du cœur : la myocardite seléreuse hypertrophique et les lésions de l’orifice aortique.

Au contraire, c’est par un mécanisme inverse, par la réplétion du système à sang noir et par la stase du sang dans les vaisseaux pulmonaires, que s'expliquent les hémoptysies des autres lésions valvulaires. Les affections mitrales les déterminent de préférence : c’est, en effet, la circulation pulmonaire qui, dès le principe, supporte la gêne mécanique produite par la lésion valvulaire. Cette raison suffisait

jadis à expliquer la production des ruptures vasculaires dans le

domaine de la petite circulation, mais les données anatomo-pathologiques en ont complété la pathogénie en révélant la dégénérescence graisseuse des capillaires, la dilatation flexueuse des vaisseaux (Virchow, Büdhl, Dittrich). Les hémoptysies s’observent avec une prédominance marquée dans le rétrécissement mitral. Dans cette affec—

tion, l'impulsion auriculaire s’épuise sur l'obstacle valvulaire, tandis que dans l'insuffisance la contraction de l'oreillette ne subit que la résistance passive d’un liquide mobile, refluant par la valvule insutfisante. Aussi faut-il que l'insuffisance soit déjà avancée pour que l’'hémoptysie apparaisse, au lieu que, dans le rétrécissement pur, elle est un des symptômes primitifs et peut même constituer le seul signe perçu par le malade.

Les grands efforts, les quintes de toux violentes de la coqueluche peuvent amener l’hémoptysie par le mécanisme de la stase.

IT. Hémoptysies par altérations des parois vasculaires. — Les parois des vaisseaux peuvent être lésées brusquement par un traumatisme, ou lentement par un processus pathologique. De là, deux classes d’hémoptysies par altérations vasculaires : les hémoptysies traumatiques et les hémoptysies organiques.

Les premières sont produites soit par un instrument perforant, coup d'épée, projectile d’arme à feu, soit par les fragments irréguliers d’une côte fracturée, soit par une attrition du tissu pulmonaire consécutive à une contusion violente. Un corps étranger ayant pénétré dans les voies aériennes peut, soit par effet direct, soit par ulcération secondaire, léser la muqueuse et déterminer une hémorrhagie.

Citons encore l’influence d’un gaz irritant sur la muqueuse bronchique : vapeurs d’iode, de brome, de chlore, etc.

Les hémoptysies de cause organique sont occasionnées par des lésions des voies aériennes, du poumon ou d’un organe voisin.

Elles peuvent provenir du larynx (ulcérations diverses, tumeurs, polypes, cancer), de la trachée ou des grosses bronches. Il est rare que les affections aiguës de l’appareil respiratoire, atteignant soit le paren-hyme, comme la pneumonie, soit le système bronchique, comme la bronchite aiguë, soit les deux à la fois, comme les bronchopreumonies, s’accompagnent d’hémoptysies dans le sens clinique du mot. {l ne faut cependant pas oublier que des hémorrhagies importantes ont été signalées dans ces cas.

Le facteur le plus important des hémoptysies est de beaucoup la tuberculose pulmonaire. L’hémoptysie est un symptôme de toutes les périodes de cette affection. On peut l’observer au début avant tout autre signe. Elle peut n’en être que l’unique manifestation, la maladie s’éteignant sur place et pour toujours. On la voit survenir au cours de la tuberculose, bien avant la période de phtisie; enfin elle peut coïncider avec l’existence des cavernes.

On a attribué certaines hémoptysies initiales de la tuberculose à la congestion qui se développe autour des tubercules. Mais il est vraisemblable que, dans la majorité des cas, elles sont le résultat de

lésions vasculaires. En effet, les granulations tuberculeuses primitives siègent dans les parois des vaisseaux, elles les oblitèrent en partie et en altèrent la texture. Le vaisseau devient à la fois moins résistant et soumis à une tension plus forte : double condition qui facilite sa rupture. L'importance de l’hémoptysie dépend alors du calibre du vaisseau lésé. Mais plus tard, c’est autour des petites bronches, au niveau des artérioles bronchiques, que ces lésions ini. tiales siègent de préférence. A la période cavitaire, les hémorrhagies sont produites par d’autres lésions anatomiques. Ces hémoptysies secondaires ou tardives sont en général plus abondantes et d’un pronostic moins favorable que les précédentes. Il ne s’agit plus ici d’une granulation à peine visible, siégeant sur une petite artériole alvéolo-bronchique : après la destruction d’un certain nombre de lobules, au niveau des ulcérations caverneuses du poumon, les branches plus volumineuses de l’artère pulmonaire sont mises à nu, altérées par le processus tuberculeux, et deviennent le lieu de formation des anévrysmes de Rasmüssen dont la rupture amène l’hémoptysie. Si les hémorrhagies ne se produisent pas dans tous les cas de cavernes, c’est que toutes ne comportent pas des dilatations anévrysmales, car elles sont souvent entourées d’une coque conjonetive épaisse et les artérioles sont alors oblitérées à une certaine distance de la caverne.

Dans la dilatation des bronches l'hémoptysie est un symptôme fréquent et résulte de modifications particulières des vaisseaux situés dans la paroi des bronches dilatées (Hanot et Gilbert).

Parmi les néoplasmes du poumon, c’est le cancer qui engendre le plus fréquemment l’hémoptysie franche. Les autres tumeurs, fibromes, chrondromes, lymphosarcomes, déterminent plutôt l’'expectoration hémoptoïque que l’'hémorrhagie abondante. Les hémoptysies cancéreuses se distinguent parfois par des caractères assez particuliers : l’aspect «gelée de groseille » du sang. Les parasites du poumon, hydatides, grégarines (Boelz), distomes (Yamagriva), provoquent des hémoptysies. Elles sont en général peu abondantes, intermittentes ou tenaces, produites par un suintement sanguin. On peut trouver dans les crachats des œufs de distome, quelquefois même le ver adulte.

La gangrène pulmonaire qui résulte de l’obstruction d’une branche artérielle et de la mortification d’un bloc parenchymateux assez considérable s'accompagne d’hémoptysies. Mais ici, il y a lieu d’en considérer deux sortes. L'une, celle du début, peu intense, simple crachotement sanglant, est due à la congestion des vaisseaux contigus au territoire desservi par l'artère obstruée; l’autre, plus tardive, provient de l'élimination des parties sphacélées. Celle-ci est en

général plus abondante et dépend du calibre du vaisseau lésé. Plus tard, lorsqu'une caverne se forme et s’entoure d’une coque fibreuse, les vaisseaux qui s’y rendent s’oblitèrent, ce qui diminue dans la suite les risques d’hémoptysie.

La production d’infarctus hémoptoïques dans le poumon, l’apoplexie pulmonaire peut s'accompagner du rejet à l’extérieur d’une certaine quantité de sang; mais l’hémorrhagie intra-parenchymateuse détermine rarement des hémoptysies abondantes.

Les tumeurs extra-pulmonaires developpées dans le médiastin, les adénopathies trachéo-bronchiques, les anévrysmes de l'aorte, des gros vaisseaux de la base du cœur, de l'artère sous-clavière peuvent, outre une congestion de voisinage, déterminer par effraction vasculaire des hémoptysies souvent mortelles.

III. Hémoptysies dans les maladies générales. — Les hémorrhagies de cet ordre sont les plus obscures au point de vue pathogénique. En mème temps que les altérations du sang, il faut sans doute faire intervenir en pareil cas des modifications de la tension sanguine et des lésions vasculaires : le mécanisme est done complexe. L’hémorrhagie pulmonaire peut d'autre part se produire au sein du parenchyme et rester latente sans se traduire par une hémoptysie.

On observe des hémoptysies dans diverses intoxications dans diverses maladies infectieuses à tendance hémorrhagique : fièvre typhoïde, fièvres éruptives, purpura, fièvre jaune, ictère grave. L’impaludisme détermine des hémoptysies qui semblent être l'effet d’une congestion plus ou moins passagère du poumon et surviennent au cours d'accès palustres ou constituent des formes larvées.

L’hémoptysie se trouve quelquefois au nombre des hémorrhagies multiples auxquelles donnent naissance les états dyscrasiques avec altérations incontestables du sang (scorbut, leucémie), ou encore cette disposition singulière et mal connue qu'on appelle l’hémophilie.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’hémoptysie comporte une triple recherche : l’origine du sang, le siège et la cause de la lésion.

Il faut s’assurer d’abord qu’on a bien affaire à une hémoptysie et non à une stomatorrhagie, à une épistaxis postérieure, à une hémorrhagie pharyngienne, à une hématémèse. Or les caractères de ces diverses hémorrhagies différent en général de ceux de l’hémoptysie.

La stomatorrhagie ne s’accompagne point de toux. Son sang n’est pas mélangé de mucosités bronchiques. L’épistaxis donne un sang non aéré, noir. L’hémorrhagie pharyngienne reconnaît pour cause une lésion souvent appréciable à la vue; le sang coule en nappe, est craché avec de la salive et non avec des sécrétions bronchiques.

La différence est moins aisée à établir entre l’hémoptysie et l’hé— matémèse, car dans les deux cas l’irruption du sang, pourvu qu’elle soit abondante, s'accompagne de toux, de suffocation, de vomissements et de phénomènes généraux graves. De plus, le sang, arrivant à la gorge, peut passer du pharynx dans le larynx ou inversement. Toutefois le sang de l’hématémèse, à moins qu’il ne soit rendu dès.

la rupture du vaisseau, est en général noir; il a subi un commence-

ment de digestion, il est coagulé en grains plus ou moins foncés. Il est acide, présente des déformations globulaires évidentes. L’apparition de selles sanglantes ou de melæna, l'absence de signes stétho-. scopiques sont d'excellents signes en faveur de l’hématémèse. Répétons enfin que la dyspnée a une grande valeur diagnostique et qu’elle constitue un symptôme capital dans l’hémoptysie.

L'origine pulmonaire de l’hémorrhagie reconnue, il faut essayer de préciser son siège. Si les crachats sont hémoptoïques, c’est l’aus-cultation qui indiquera le lieu du raptus sanguin par la présence de ràles bulleux ou de crépitations plus ou moins fi.es. Si l’hémoptysie est assez abondante, les caractères du sang indiqueront si la lésion vient des artères bronchiques ou des branches pulmonaires. Les premières donnent du sang rouge vermeil, les secondes du sang noir, désoxygéné.

Le diagnostic de la cause est le plus important. Dans certains. cas, la cause est évidente : c’est Ce qui arrive pour les hémoptysies traumatiques. Lorsque l’hémoptvsie apparaît en même temps que d’autres hémorrhagies et au milieu du complexus symptomatique qui caractérise certaines maladies générales, il n’y a aucune difficulté pour la rapporter à sa cause. C’est dans les affections locales du thorax que ce diagnostic est le plus délicat.

Les hémoptysies produites par les anévrysmes de l’aorte surviennent d'ordinaire à une période avancée, alors que les signes de lanévrysme sont bien marqués. Mais elles peuvent revêtir plusieurs formes :1° L’anévrysme se rompt dans une bronche ou dans la trachée et détermine une hémorrhagie foudroyante. 2° Plus ou moins longtemps avant sa rupture définitive, l’anévrysme se trouve fissuré et laisse échapper par intermittences une certaine quantité de sang qui est rejetée au fur et à mesure de son passage dans les voies respiratoires. Le sang est toujours rutilant. 3° L’anévrysme encore intact agit à la façon d’une tumeur du médiastin, comprime les veines, ou détermine dans le parenchyme pulmonaire une congestion qui se: traduit par une expectoration sanguinolente.

Dans certaines lésions pulmonaires les caractères mêmes de l’expectoration fournissent des renseignements précieux sur la cause de l’hémoptysie : telle est la fétidité dans la gangrène, l'apparence.

gelée de groseille des crachats dans le cancer, la présence de débris membraneux dans les kystes hydatiques.

Ce sont surtout les hémoptysies survenant aux diverses périodes de ia phtisie pulmonaire qui sont susceptibles de donner lieu à des erreurs. À la période initiale, l’hémoptysie peut apparaître avant tout autre symptôme : c’est vraiment alors un signe prémonitoire{. Sa valeur séméiologique est en pareil cas considérable; mais on conçoit qu’il ne soit pas toujours aisé de la distinguer nettement d’hémoptysies survenant aussi sans troubles bien marqués de la santé générale et de l’état local, c’est-à-dire dans des circonstances assez semblables, mais sous l'influence de causes tout à fait différentes. Ainsi l’on est exposé à confondre ces hémoptysies initiales de la tuberculose avec des hémoptysies supplémentaires, arthritiques ou hystériques. Ce n’est qu’une étude attentive des antécédents, des circonstances ayant précédé et accompagné l’hémorrhagie, qui permettra d'éviter l’erreur. D’ailleurs, dans la plupart des cas, on ne doit admettre que par exclusion et avec de grandes réserves le diagnostic d'hémoptysie nerveuse ou arthritique et soupçonner toujours la tuberculose sous roche. Chez les jeunes femmes, lorsque la tuberculose revêt le masque d’une fausse chlorose avec souffle cardiaque, on pourrait rapporter l’hémoptysie à une affection mitrale. La coexistence de la tuberculose et des lésions mitrales dont quelques recherches récentes tendent à établir la fréquence (Potain), contrairement à l’opinion ancienne, n’est pas faite pour éclaircir les difficultés d’un tel diagnostic. Cependant on a donné un certain nombre de caractères différentiels entre les hémoptysies tuberculeuses et les hémoptysies cardiaques.

Dans la tuberculose, le sang est aéré, spumeux, vermeil; il est noirâtre, ocreux, semblable à du jus de réglisse, non aéré et visqueux, d’odeur aigrelette, dans les affections cardiaques : il est vrai que, lorsqu'il a séjourné dans les bronches, le sang de l’hémoptysie tuber- ‘aleuse peut devenir noir. L’abondance du sang rejeté est généralement plus grande dans la tuberculose. L’hémoptysie cardiaque se voit surtout à une période assez avancée des lésions mitrales et apparaît au milieu d’accidents dyspnéiques qui sont bien moindres ordinairement dans le cas de tuberculose. Tandis que l’hémoptysie cardiaque est persistante, traînante et pour ainsi dire à débit continu, l’hémoptysie tuberculeuse est souvent de courte durée et, si elle se

1. C’est l'observation de ces faits qui avait conduit certains auteurs à considérer l’hémoptysie comme la cause de la phtisie pulmonaire : telle était la théorie maintes fois soutenue de la phtisis ab hæmoptoe (Mcrton). Déjà combattue par Laennec, cette opinion a été définitivement ruinée par les recherches modernes, qui ont établi la nature infectieuse de la tuberculose.

répète pendant plusieurs jours, le sang disparaît de l’expectoration pour y revenir à plusieurs reprises, l’hémoptysie étant en quelque sorte à débit intermittent.

Dans la période initiale de la tuberculose, l'examen microbiologique du sang expectoré est d’un faible secours, et il est rare, bien que le fait ait été observé, qu’on y puisse déceler le bacille de Koch. Cette recherche prend, au contraire, une grande importance lorsqu'il s’agit de distinguer l’hémoptysie survenant dans la phtisie caverneuse de celle qui est due à d’autres lésions cavitaires du poumon et, en particulier, à la dilatation des bronches.

Ce qui domine, en somme, tout ce diagnostic étiologique, c’est cette notion capitale que la tuberculose est la grande cause de l’hémoptysie. Les affections cardiaques étant exceptées, celle-ci indique presque toujours la phtisie. Aussi a-t-elle pour le diagnostic de cette maladie une valeur séméiologique de premier ordre, non seulement aux diverses périodes de la phtisie commune, mais dans toutes les formes que peut revêtir la tuberculose pulmonaire : c’est ainsi qu’elle peut être un signe précieux pour distinguer la phtisie fibreuse des autres scléroses et de l’'emphysème du poumon, ou bien pour faire admettre l’existence de la phtisie aiguë, lorsqu'elle survient dans le cours d’une affection broncho-pneumonique ou d’un état général grave à forme typhoïde.

Pronostic. — Le pronostic de l’hémoptysie est des plus variables. Il est influencé par l'abondance du sang perdu, certaines hémoptysies étant foudroyantes ou pouvant occasionner la mort à brève échéance. Pour ce qui est des hémoptysies tuberculeuses, on à dit, et souvent avec raison, que les tuberculoses hémoptoïques étaient plus curables que les autres (Grancher):il n’est pas question, dans ce pronostic, des hémorrhagies de la période cavitaire qui ne font qu’affaiblir le malade et peuvent entraîner une mort rapide. Chez les cardiaques, c’est toujours une complication aggravante, car elle signifie que la lésion, jusque-là compensée, retentira désormais sur le poumon. Les hémoptysies dues aux parasites sont, en général, sans conséquence sur la marche ultérieure de l'affection. Gelles des tumeurs, cancers, anévrysmes ont un dénouement plus sombre et signifient que la lésion envahit progressivement les organes.

Le pronostic des hémoptysies supplémentaires est d'ordinaire bénin, mais nous avons vu avec quelle réserve les auteurs admettaient ces déplacements soi-disant physiologiques. Il faut toujours craindre qu’elles ne soient sous la dépendance d’une affection latente, tuberculeuse ou cardiaque.

Traitement. — La liste est longue des moyens préconisés pour arrêter l’hémoptysie. Tous sont infidèles et beaucoup ne servent que

d’adjuvants destinés à masquer une expectation utile en ce qu’elle empêche l’application irrationnelle de moyens nuisibles. Nous signalerons seulement ceux qui passent pour être les plus efficaces.

Les révulsifs, sinapismes, ventouses, applications de flanelle très chaude sur le thorax, offrent des avantages dans les hémoptysies de moyenne intensité. Dans les hémorrhagies abondantes, la ligature des membres est parfois utile, et, lorsqu'il y a péril imminent pour le malade, il faut le soutenir par des cordiaux et surtout des piqûres d’éther. Quand la perte de sang se prolonge, on peut tirer de bons offices de lavements d’eau légèrement salée qui seront gardés par le malade. Certains narcotiques (opium), les astringents (tannin, ratanhia) ont été souvent prescrits. Le perchlorure de fer compte autant de détracteurs que de partisans.

Dans l’hémoptysie d’origine cardio-vasculaire, les médicaments toniques du cœur (digitale, caféine) sont employés avec succès. La caféine est administrée de préférence par la voie hypodermique {.

Les constricteurs des vaisseaux, l’ergotine en potion ou en injections sous-cutanées sont d’un effet réel. En potion, on emploie d'ordinaire l’ergotine®. En solution hypodermique, on peut faire usage de l’ergotinine*. Mais il faut surveiller l’action de ce médicament.

L’ipéca, soit à dose vomitive, soit à dose fractionnée, nauséeuse 2 à 4 grammes en vingt-quatre heures), est vanté à juste titre par certains médecins (Trousseau). Il agirait dans le premier cas par action dynamique directe, dans le second par action réflexe. Le sulfate de quinine trouve son indication dans l’hémoptysie intermittente d’origine palustre.

Dans la plupart des hémoptysies et surtout dans l’hémoptysie tuberculeuse, la glace est très efficace. On applique sur la poitrine une vessie de glace qu’on renouvelle de temps en temps. Quand, chose fréquente, le malade est orthopnéique et que le décubitus n’est pas supporté, on tire d'excellents effets du dispositif suivant. Deux vessies de glace sont appliquées l’une sur la poitrine, l’autre sur le dos, et réunies par des bandes-bretelles, de façon à former une sorte