LuzzATO (Annali univers. di med. e chir

saignée afin de diminuer la distension exagérée du cœur droit, au moment de l’ictus. La dyspnée peut être calmée par les piqûres de morphine et d’éther, par les inhalations d'oxygène. Contre le collapsus on emploiera les stimulants (alcool), les révulsifs cutanés (marteau de Mayor, ventouses, sinapismes).

Ces mêmes moyens sont applicables aux embolies capillaires agissant mécaniquement. Dans les cas d’embolies gazeuses, on a conseillé d’inonder la plaie, moyen simple qui a paru assez efficace pour empêcher la pénétration d’une nouvelle quantité d’air dans les veines ; on a pu quelquefois aussi, par la compression du thorax, amener l’expulsion de b ulles d’air par la plaie veineuse. La respiration artificielle doit être faite dans le cas d’apnée.

CH. ACHARD

Suivant la compréhension moderne de la gangrène en général, il convient de décrire sous le nom de gangrène pulmonaire la mortification du poumon avec fermentation putride et élimination.des tissus mortifiés.

Les études remarquables de Bayle et surtout de Laennec avaient fixé l’histoire symptomatique et l’anatomie macroscopique de cette affection ; quelques points devaient seulement être complétés plus tard, dans les descriptions de la gangrène pneumo-pleurale, par Corbin, Fournet, Millard, E. Besnier!. Mais la pathogénie et la nature intime de la maladie restaient ignorées. Laennec à la vérité en soupçonnait déjà le caractère spécifique, lorsqu'il la comparait aux affections considérées alors comme essentiellement gangréneuses, l’anthrax et la pustule maligne. Toutefois l'intervention des recherches histologiques et microbiologiques devait seule permettre de pénétrer plus avant le processus de la gangrène pulmonaire.

Tout d’abord, on tenta de la rapporter à une inflammation et de la considérer comme une conséquence des affections pneumoniques.

1. LAENNEC, Traité de l'auscultation médiate, 2° édit., Paris, 1826, t. I. — CoRBIN, Journ. hebdomad. de médecine, 1830. — FourneT, l’Expérience, 1837. — BESNIER, Bucquoy, MILLARD, Soc. médicale des hôpitaux, 1875.

Contre Laennec, Chomel et Grisolle, les observations d’Andral, de Monneret, de Béhier montrèrent que la gangrène pulmonaire pouvait suivre et terminer une pneumonie lobaire. En ce qui concerne la broncho-pneumonie, il n’y eut guère de discussion : sa terminaison par gangrène, affirmée dès Barrier, Rilliet et Barthez, devait être établie solidement par les études anatomo-pathologiques de MM. Cornil et Ranvier.

Que la gangrène du poumon fût ou non la conséquence plus ou moins directe des processus pneumoniques, rien jusque-là n’éclairait le mécanisme de la mortification putride ni son caractère spécial. Virchow avait posé plutôt que résolu le problème en établissant une distinction entre la nécrobiose et la nécrose avec gangrène. On invoquait bien ici l’embolie spécifique : mais quel était l’embolus, et quelle était sa spécificité ?

Il à fallu les études de M. Pasteur sur la putréfaction pour qu’il devint possible de poser rigoureusement les termes du problème et d’en tenter la solution. On avait remarqué dès longtemps comment la gangrène épargne d’ordinaire certains organes profonds tels que le cerveau, et se localise plus volontiers à certains autres, la peau, la bouche, le poumon ; mais cette singularité restait inexpliquée. C’est en précisant les conditions de la mortification putride (chaleur, humidité, oxygène, intervention des micro-organismes) que M. Pasteur en donna la raison. Mais, si de nombreux efforts ont été faits en vue de déterminer les microbes qui engendrent la gangrène en général et celle du poumon en particulier, ils sont loin d’avoir fixé rigoureusement la conception pathogénique de la gangrène pulmonaire. Cette maladie est une de celles dont la provenance bactérienne est le plus positivement affirmée, et dont la caractéristique microbiologique reste actuellement le plus indécise.

Étiologie. — À l’état normal, le poumon est aseptique. Mais à cause de l’importance si considérable du double courant aérien et sanguin qui le traverse, son parenchyme se trouve exposé à être mis fréquemment en contact avec des éléments bactériens : d’où la lutte entre l’organisme humain et le parasite.

La défense de l’organisme contre les microbes pathogènes n’est rien moins qu'assurée dans ces conditions. Les saprogènes, au contraire, n’attaquent point la matière vivante. A vrai dire, on a bien reconnu que cette formule était trop absolue, et que certains processus gangréneux pouvaient s'installer d'emblée et sans préparation. Néanmoins, il reste admis que, dans le poumon, le développement de la gangrène suppose presque toujours un affaiblissement général ou local de la résistance individuelle et diverses conditions préparatoires.

Cette affection n’est pas très rare chez les enfants, mais s’observe surtout chez l’homme entre vingt et trente ans (Laennec).

Toutes les causes de débilitation y prédisposent : misère, surmenage, inanition, anémie des convalescents. C’est surtout dans la convalescence des fièvres graves que la gangrène pulmonaire peut s’observer, par exemple à la suite de la rougeole, de la variole, plus rarement de la fièvre typhoïde.

Certains états toxémiques ou dyscrasiques jouent aussi un rôle étiologique incontestable : alcoolisme, scorbut, mal de Bright, cachexies. Une mention spéciale doit être faite pour le diabète : la gangrène pulmonaire diabétique a été bien mise en relief par les travaux de Monneret, Griesinger, Marchal (de Calvi). On a encore invoqué l'influence des psychoses et des maladies cérébrales.

Les causes locales, prédisposantes ou préparatoires, sont très variées. [1 y a d’abord le traumatisme et ses conséquences : contusion du thorax, plaie du poumon, surtout par projectiles de guerre. C’est vraisemblablement par la perturbation locale de la circulation pulmonaire que le coup de froid peut conduire à la gangrène. Diverses maladies de l’appareil respiratoire sont susceptibles de s’en compliquer : la pneumonie, surtout la broncho-pneumonie infantile consécutive aux fièvres, plus rarement la sclérose pulmonaire, le cancer, les hydatides, l’apoplexie. Parfois la bronchite chronique et la dilatation des bronches s’accompagnent d’une vraie gangrène du poumon, qu’il faut distinguer des expectorations fétides et des fausses gangrènes appartenant en propre à l’histoire de ces maladies bronchiques. La gangrène pulmonaire a été observée quelquefois chez les tuberculeux, surtout à une phase avancée de la phtisie ulcéreuse chronique, ou même de bonne heure et à l’occasion d’un surmenage*.

Les facteurs spécifiques proprement dits interviennent pour produire la maladie par le mécanisme de l’inhalation, de la propagation et de l’embolie.

L’infection par inhalation est parfois purement exogène et résulte du séjour dans un milieu vicié soit accidentellement, soit habituellement (gangrène des égoutiers et vidangeurs). C’est d’une manière analogue que l'affection se développe dans quelques cas en série, se produisant sous la forme d’une petite épidémie dans un milieu restreint, et éveillant l’idée de la contagion (Bard et Charmeil ?).

Ailleurs, il s’agit d’une infection autogène; le courant d’air inspiratoire rencontre des produits putrides dans les premières voies et entraine des particules nocives jusqu’au poumon. (est ce qui a lieu,

1. GIRODE (Bull. de la Soc. anat., 4 janvier 1889). 2. Lyon médical, avril 1886.

par exemple, dans le noma, les cancers ulcérés des premières voies, les diverses affections septiques des cavités de la face et de leurs annexes. Il faut rapprocher de ces conditions morbides l'introduction dans les voies aériennes de fragments alimentaires, ou même de produits régurgités et déjà en partie attaqués par les ferments digestifs : ces faits s’observent de préférence chez les enfants, les déments, les vieillards, les sujets atteints d’une paralysie pharyngo-laryngée ou d’une dysphagie grave, de n’importe quelle origine. Dans ces cas, Pintroduction du corps étranger apporte également au contact du tissu pulmonaire les bactéries de la putréfaction, ou au contraire celles-ci n’interviennent que plus tard à la faveur des premiers accidents mécaniques.

L’infection par propagation ou voisinage peut être invoquée dans les affections septiques, ulcéreuses ou cancéreuses faisant communiquer avec l’appareil broncho-pulmonaire une adénite suppurée, un abcès par congestion, l’œsophage, l'estomac. Enfin l’irruption subite dans les bronches d’un abcès volumineux (foie), ou même d’une collection non septique (grands kystes du foie, de la plèvre) peut être le point de départ d’une gangrène du poumon. Les relations de la maladie avec les affections putrides de la plèvre sont diversement interprétées. Le plus souvent un foyer septique primitivement pulmonaire inocule secondairement la plèvre (Bucquoy, Millard !). Parfois cependant des pleurésies putrides enkystées (Leudet) ou d’origine pariétale(Rendu, Debove?)semblent pouvoir entraîner secondairement la gangrène du poumon. |

Toute embolie septique ayant son origine en un point quelconque de l'appareil circulatoire peut entraîner une gangrène pulmonaire. On observe de préférence cet accident à la suite des eschares de décubitus, chez les gâteux, ou dans les cancers ulcérés à sécrétion sanieuse (utérus), parfois même au cours du puerpérisme aigu infectieux.

Certaines causes agissent par un mécanisme complexe ou développent des influences multiples physico-chimiques : haute tension de gaz irritants surchauffés à la suite d’une explosion (Jaccoud). Enfin, il est des cas où l'enquête étiologique reste complètement négative.

Anatomie pathologique. — La gangrène pulmonaire est ordinairement unilatérale et atteint surtout le poumon droit, où elle siège presque aussi souvent au sommet qu’à la base (Lebert). Elle se présente sous trois formes : circonscrite, diffuse et pneumo-pleurale.

La gangrène circonscrite forme tantôt un îlot unique, plus souvent