Wiener med. Presse
démonstratifs que soient certains faits expérimentaux s’y rapportant (expériences de Chauveau sur le bistournage‘), la gangrène pulmonaire ne supporte pas cette analyse. Les lésions vasculaires peuvent bien favoriser l’anémie et la nécrose, mais la mortification putride est souvent un fait primitif : il s’agit souvent d’une affection essentiellement gangréneuse (Laennec), qu’on ne saurait considérer comme une simple annexe des embolies et thromboses des vaisseaux bronchiques ou pulmonaires.
Au point de vue microbiologique, les faits sont disparates, ou même non classés (nécrose aseptique). Si la gangrène en général n’est que rarement mono-microbienne et vraiment spécifique, la gangrène du poumon comporte habituellement un polymorphisme microbien qui exclut encore davantage toute spécificité proprement dite. Quelques points cependant sont à retenir. L’adjonction de processus pneumoniques autour de la gangrène, et l’évolution de cette dernière dans un foyer de pneumonie, d’autre part la présence du pneumocoque dans une zone gangréneuse ou dans l’expectoration
permettraient d'affirmer plus étroitement la relation de la pneu-
monie et de la gangrène. D’un autre côté, au milieu du polymorphisme microbien se dégage l’importance des organismes pyogènes vulgaires. Il n’y aurait donc ‘pas, entre la gangrène pulmonaire et d’autres lésions destructives aiguës (pneumonies suppurées, abcès), de différence si fondamentale. Du moins cette différence tendrait à s’effacer dans les faits, d’ailleurs authentiques, où manquent les saprophytes et la fétidité. La notion de la gangrène par excès d’inflanmmation pourrait être ici évoquée à nouveau.
En somme, cette affection constitue moins une maladie spécifique qu’un aboutissant morbide: c’est l’ensemble du processus, et non pas tel élément particulier, qui la caractérise.
Symptomatologie. — La fétidité spéciale de l’haleine et de l’expectoration constitue le phénomène capital. Mais ce symptôme se révèle dans des conditions assez diverses.
Lorsque la gangrène complique une maladie broncho-pulmonaire ou quelque affection de voisinage, l’odeur putride est parfois le premier signe perçu; plus souvent ce signe vient éclairer une aggravation de l’état général, que l’investigation physique était insuf-
1. L'opération du bistournage, qui consiste à oblitérer les vaisseaux nourriciers du testicule par la torsion du cordon spermatique, sans plaie cutanée, a pour effet d’amener la régression graisseuse de la glande et son atrophie. Si, comme l’a fait M. Chauveau, on injecte dans le sang, avant l'opération, des germes putrides, ce n’est plus la nécrose aseptique qui survient, mais la gangrène du testicule, car les éléments frappés de mort par l’arrêt de l'irrigation sanguine deviennent une proie facile pour les microbes contenus dans l’organe au moment de l'opération.
fisante à expliquer. Au contraire, s’il s’agit d’une gangrène primitive, l’ensemble clinique est plus important et comprend, par exemple dans la forme pneumonique, d’intéressants phénomènes locaux et généraux. à
La douleur de côté manque rarement ; elle occupe l’aisselle ou le mamelon, s’exagère au moindre effort et trouble la mécanique respiratoire. Elle a souvent une persistance, une profondeur et une acuité spéciales. La dyspnée s’accuse en proportion ; elle est toujours hors de pair avec l'étendue des lésions anatomiques. La toux est fréquente, quinteuse, tenace; elle exagère le point de côté et cause insomnie ; elle peut provoquer des vomissements. L’expectoration est nulle au début, ou muco-purulente, ou rouillée et pneumonique. Parfois les malades accusent de bonne heure une saveur désagréable, qui ne donne encore lieu à aucune perception spéciale pour le médecin ou l’entourage, et qui semble tenir à un certain degré de filtration des gaz, avant que le foyer communique largement avec une bronche.
C’est d’abord à l’occasion des quintes de toux et d’une façon intermittente que la fétidité de l’haleine se révèle. Puis elle devient permanente, en même temps que les crachats se modifient et prennent l’odeur gangréneuse. Rarement l’ouverture du foyer est marquée par une recrudescence douloureuse rappelant une déchirure; ordinairement l’expectoration spéciale intervient sans symptôme particulier. Les crachats ont alors une couleur gris sale, ou verdâtre, ou jus de pruneaux; ils sont assez consistants et peu aérés. La quantité journalière atteint 200 grammes ou davantage. L’odeur, comme celle de l’haleine, rappelle celle des matières animales en putréfaction ; elle se répand au loin et incommode toute une salle. Au moment où les erachats sont rendus, cette fétidité pénétrante développe chez le malade un dégoût si violent qu’elle provoque des nausées et des vomissements. Parfois elle se supprime temporairement ; il suffit de faire tousser le malade pour la rappeler. L’odeur fétide manque communément chez les enfants, quoique l’expectoration soit moins rare que dans les autres affections thoraciques à cet âge. Les crachats ne sont pas rendus d’une manière continue. Plusieurs fois par jour, le malade est pris de quintes violentes et expectore abondamment ; puis vient une période de repos plus ou moins prolongée.
Abandonnés dans un verre à expérience, les crachats forment trois couches (Traube). En haut, une mousse spumeuse recouvre une couche muco-purulente et des amas grisâtres qui descendent en prolongements floconneux. La couche moyenne est assez transparente, séro-albumineuse avec quelques flocons de mucine, Au fond se voit une couche purulente fluide, gris verdâtre ou brune, infecte,
dans laquelle sont disséminés des amas jaunâtres, des pelotons visqueux et des débris de tissu pulmonaire qu’on a vus atteindre le volume du doigt. Au microscope, la couche profonde montre des globules de pus, des hématies altérées, des blocs pigmentaires, des débris épithéliaux, des granulations graisseuses, enfin des pelotons brunâtres. Ces pelotons ou bouchons de Dittrich sont constitués par des gouttes graisseuses, des cristaux d’acide margarique, isolés ou en faisceaux, et des amas bactériens. Contre l’opinion de Lebert, les débris de parenchyme pulmonaire, d’après Traube, ne contiendraient pas de fibres élastiques, celles-ci étant détruites rapidement dans l’expectoration à la faveur des peptones ou d’un ferment spécial. Les microbes présentent le même polymorphisme que dans le foyer pulmonaire.
Quant à l’étude chimique, elle montre dans les crachats comme dans le parenchyme mortifié une réaction alcaline au début, mais bientôt acide par la présence des acides gras volatils; on a signalé les acides butyrique, formique, acétique, l’acide valérianique (cause principale de la fétidité); on trouve encore l’ammoniaque, la leucine, la tyrosine, la sepsine, des ptomaiïnes.
L'aspect de l’expectoration peut être modifié par l'apparition de l’hémoptysie, ordinairement tardive, relativement plus fréquente chez l’enfant, récidivante ou parfois foudroyante. À la fin, les crachats redeviennent purulents si la guérison a lieu, ou se suppriment à la phase pré-agonique.
L’exploration physique montre, au début, dans un point du thorax, une Zone submate avec obscurité notable ou au contraire timbre soufflant de la respiration. Il s’ajoute souvent des bouffées de râles crépitants, perçus à la reprise qui suit la toux. Plus tard, les signes précédents s’exagèrent, les râles prennent le timbre sous-crépitant, et l’on a du souffle bronchique vrai. Enfin, à la période d'élimination, on constate les signes cavitaires : souffle caverneux, gargouillement et pectoriloquie. Autour du foyer se perçoivent des modifications en rapport avec l’induration pneumonique voisine.
L'état général est rapidement et profondément atteint. Le facies, parfois animé au début, prend vite l'apparence typhoïde ; une teinte subictérique n’est pas rare. Il y a de l’adynamie, des sueurs profuses, des défaillances. La température oscille autour de 39 degrés; la courbe thermique est irrégulière et s’élève particulièrement quand il y a rétention des produits putrides. À la fin, on note parfois du refroidissement et de la cyanose. L’appétit est nul, la langue grillée : il y a des vomissements, et surtout de la diarrhée par auto-intoxication. Les urines sont rares, foncées, troubles et souvent albumineuses.
La mort a lieu en trois à cinq semaines par septicémie, plus rare-
ment par asphyxie. La guérison est exceptionnelle : l’état général se relève, la fétidité disparaît, le foyer tend vers la cicatrisation. Les récidives ou reprises sur place sont possibles.
Formes. — À côté de cette gangrène à grand foyer, on distingue d’autres variétés. La forme circonscrite est parfois méconnue, qu’elle soit d’origine embolique ou broncho-pneumonique. La fétidité manque souvent; les troubles fonctionnels comme les signes physiques sont perdus dans le tableau de l’affection causale. En fait, les foyers profonds ne sont souvent découverts qu’à l’autopsie.
Il en va tout autrement quand ces foyers sont corticaux et inoculent la plèvre : on assiste à l’évolution de la forme pleu étique. Cliniquement, cette variété se révèle par la ténacité du point de côté, la toux incessante et des signes pleurétiques, d’ailleurs insuffisants pour expliquer la gravité de l’état général. Très rarement l’évacuation par les bronches a lieu et développe les signes habituels. Presque toujours c’est la ponction ou la pleurotomie qui précise le diagnostic.
Dans la forme bronchitique, on voit succéder à une bronchite chronique, d’ailleurs tolérante, un état fébrile, avec adynamie et diarrhée, qu’explique bientôt l'apparition de la fétidité spéciale. Ce signe manque dans la gangrène diabétique, qui prend le masque d’une pneumonie adynamique ou d’une tuberculose lobaire. L’apparition rapide des signes cavitaires et la notion de terrain la font reconnaître. Quant à la forme des tuberculeux, elle a souvent une allure rapide; éventuellement l’examen des crachats pourrait permettre de reconstituer l'affection bacillaire à laquelle s’est surajoutée la gangrène.
Marche. Pronostic. — La marche clinique varie, depuis les cas terminés par la mort en une à deux semaines, jusqu'aux faits prenant une allure chronique (Laennec). Souvent alors il y a des rémissions dans les principaux symptômes, ou bien la maladie procède par foyers successifs. La terminaison fatale est la règle. Cependant la guérison a pu être observée, même dans les formes étendues, pleurétiques (Millard), ou dans les gangrènes en apparence les plus sévères des diabétiques et des alcooliques (Jaccoud). Il faut compter avec l’aggravation qui peut naître des hémorrhagies, des embolies secondaires, ou du pyo-pneumothorax putride, suite de perforation. Ce dernier accident peut venir subitement et parfois tardivement compliquer une situation qui semblait se détendre à la suite de l'évacuation du foyer.
Diagnostic. — Lorsque la fétidité spéciale existe, le diagnostic s'impose le plus souvent. Toutefois ce signe n’a pas de spécificité absolue ; sa constatation ne dispense pas de chercher si l’odeur
gangréneuse ne pourrait pas être développée par quelque autre affection, coryza ulcéreux, noma, cancer ulcéré et ulcères divers des premières voies. Un examen régulier permettra d’écarter ces causes. Les difficultés seront plus grandes dans certains cas de bronchectasies, de fausses gangrènes et de vomiques putrides. À vrai dire, la fétidité prend rarement ici un développement aussi prédominant que dans la gangrène pulmonaire. Mais c’est surtout l’évolution clinique qui servira de base au diagnostic. Dans la bronchite putride et la bronchectasie fétide, la maladie est ancienne et chronique, la fétidité n’est qu’un épisode, l’état général est médiocrement impressionné, tandis que l’exploration physique révèle des lésions broncho-pulmonaires diffuses, hors de proportion avec l’acte morbide auquel on assiste. Il faut se rappeler que la gangrène pulmonaire vraie peut compliquer ces affections; le tableau elinique est alors rapidement transformé et particulièrement sévère.
C’est encore à l’histoire des antécédents qu’on pourra reconnaître les vomiques pleuro-pulmonaires fétides, et à l’étude des phénomènes qui ont marqué leur apparition. À vrai dire, il sera toujours prudent de réseryer la possibilité d’une légère gangrène, concomitante à l’abcès pulmonaire ou à l’épanchement pleural, et conditionnant la fétidité.
On a pu observer quelques cas de fétidité pseudo-gangréneuse au cours de la grippe thoracique (Brouardel!), et l’on a vu des faits de charbon broncho-pulmonaire? susceptibles d’en imposer pour la gangrène du poumon; ce sont là des cas spéciaux qu’une étude suivie permettra toujours de distinguer et de ramener à l’appréciation pronostique spéciale qu’ils comportent.
Quand la fétidité manque, l’examen diagnostique se réduit à des présomptions. On tiendra compte des conditions étiologiques, de la notion de terrain, du contraste entre les phénomènes généraux graves et les signes physiques insignifiants. L’irrégularité de la fièvre, la violence du point de côté et l’hémoptysie feront soupçonner une gangrène pulmonaire derrière une affection simulant physiquement la pneumonie. La tendance ulcéreuse rapide lèvera encore mieux tous les doutes. C’est encore la même allure paradoxale qui éveillera l’attention dans la gangrène pneumo-pleurale avec épanchement et sans fétidité ; mais la ponction permettra seule un diagnostic précis, en donnant issue à un liquide sanieux mêlé de gaz putrides.
Traitement. — La prophylaxie de la gangrène pulmonaire consiste à supprimer les causes de l’infection exogène ou autogène à l’aide
