Ibid. . 24 juillet

lymphatiques sont remplis eux-mêmes de leucocytes et parfois de fibrine coagulée. Un peu plus tard, la prolifération des éléments conjonctifs constitue à la surface de la séreuse un tissu de granulations à peine saillantes, composées de cellules embryonnaires et de vaisseaux de nouvelle formation. Ces végétations, qui restent ordinairement à l’état rudimentaire, peuvent devenir ultérieurement l'origine d’adhérences : ce sont des néo-membranes en miniature.

À ces lésions banales de congestion, d’exsudation et de prolifération, s’ajoutent dans certains cas des lésions spéciales à la cause de la pleurésie (tuberculose, néoplasme, etc.).

Exsudat. — Les vaisseaux congestionnés et dilatés laissent exsuder dans la cavité pleurale de la sérosité contenant une notable proportion de substance fibrinogène : celle-ci, se dédoublant au contact de l’épithélium altéré, donne naissance à de la fibrine qui se dépose sur la séreuse à l’état de fausse membrane, ou forme des flocons en suspension dans le liquide. La quantité de sérosité exsudée est parfois assez faible pour n’être appréciable ni cliniquement, ni même anatomiquement : l’exsudat se réduit alors à une fausse membrane, la pleurésie est sèche.

Le dépôt fibrineux est plus ou moins épais, plus ou moins étendu. Tantôt c’est une pellicule blanchâtre et demi-transparente, si mince qu'il faut en détacher un lambeau avec l’ongle pour la mettre en évidence; tantôt ce sont des couches stratifiées de fibrine dont l’épaisseur varie de quelques millimè:res à un centimètre et plus. Elles sont alors opaques, jaunâtres, irrégulières et villeuses à la surface. Friables, imprégnées de liquide quand elles sont jeunes, elles peuvent devenir résistantes et lardacées. Adhérentes ou flottantes, elles s’accolent parfois à celles du feuillet opposé de la plèvre, déterminant ainsi la formation d’adhérences habituellement passagères. Le dépôt de fibrine est rarement uniforme sur toute la plèvre; il est souvent limité et partiel, en particulier dans la pleurésie sèche.

Le liquide est ordinairement transparent, quelquefois un peu louche, surtout quand il est très fibrineux. Sa couleur varie du jaune citron à celle de la bière brune; sa densité est de 1012 à 1022. Suivant sa quantité, l’épanchement est faible (1 litre), moyen (1 litre à 1 litre et demi), ou abondant; les chiffres de 4 et 5 litres sont rarement atteints. Sa composition chimique ne diffère de celle du plasma sanguin que par une quantité d’eau plus grande. Abandonné à l'air, il se prend au bout de six à vingt-quatre heures en une masse gélatiniforme et transparente qui se rétracte et se dépose au fond du vase. Par le battage, cette coagulation s’opère instantanément. L’acide nitrique et la chaleur y déterminent la formation d’un précipité compact de matières albuminoïdes. Accessoirement, le liquide peut

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renfermer de l’urée chez les brightiques, de la biliverdine chez les ictériques, du glucose chez les diabétiques.

A l’examen microscopique on découvre dans leliquide des filaments de fibrine entre-croisés, des cellules épithéliales, des granulations graisseuses, des cristaux de cholestérine et surtout des globules sanguins. Les hématies sont plus abondantes que les leucocytes: on en compte plusieurs centaines par millimètre cube et souvent davantage. Quand leur nombre est de cinq à six mille, elles donnent au liquide etsurtout à son caillot essoré une teinte légèrement rosée; ces pleurésies histologiquement hémorrhagiques deviennent souvent purulentes (Dieulafoy).

A la phase de résolution, ce sont les lymphatiques redevenus perméables qui font les frais de la résorption : la sérosité est reprise en nature, la fibrine concrétée et les éléments figurés, après métamorphose granulo-graisseuse.

La disposition du liquide dans la cavité pleurale est subordonnée au déplacement des organes et à la production éventuelle d’adhérences. En général il occupe les parties déclives; en outre, dans les épanchements faibles et moyens, il monterait par capillarité entre le poumon et la paroi costale sous forme d’une mince lamelle. Nous reviendrons sur ces particularités à propos des signes physiques qui en résultent. $

Cette disposition est modifiée lorsque le poumon est le siège d’une lésion qui en augmente la densité (congestion, hépatisation du lobe inférieur); dans ces cas il résiste à la pression du liquide qui s’étale alors en nappe plus ou moins épaisse entre le poumon et la paroi. De même l’existence d’adhérences anciennes ou récentes est l’origine de nombreuses variétés dans la disposition de l’épanchement ; telles sont les pleurésies partielles (diaphragmatique, interlobaire, médiastine), biloculaires, multiloculaires, etc.

État des organes voisins. — Les effets de la pleurésie sur les organes voisins sont, les uns inflammatoires, les autres mécaniques.

Les alvéoles superficiels présentent les lésions de la pneumonie catarrhale; souvent le poumon du côté malade serait, au début, le siège d’une congestion passagère. On a signalé des lésions inconstantes, plus hypérémiques qu’inflammatoires, du tissu cellulaire sous-pleural, du périoste costal et des nerfs intercostaux.

Nul dans la pleurésie sèche, le déplacement des organes voisins est proportionnel à l'abondance du liquide et à sa pression. Or la tension intra-pleurale, négative à l’état physiologique, devient positive en cas d’épanchement et peut alors atteindre jusqu'à 30 millimètres de mercure.

Au début, tant que la tension intra-pleurale reste négative, le

poumon se rétracte en vertu de son élasticité; mais, dès que la pression devient positive, il est refoulé en hautet en dedans, dans la direction de son pédicule; il se vide d’air, s’atélectasie. Dans les grands épanchements, les bronches de moyen volume elles-mêmes sont affaissées et comprimées; le poumon, réduit au sixième, au huitième de son volume normal, est à peine reconnaissable sous là forme d’une masse aplatie contre la colonne vertébrale, grisâtre, presque exsangue, cachée sous les fausses membranes.

Le déplacement du cœur est surtout net dans les pleurésies gauches : c’est à la fois un déplacement latéral et un mouvement de torsion autour de son axe; l’organe est refoulé avec son pédicule vers le côté sain, en même temps que sa face antérieure s’incline dans le même sens. La compression des cavités cardiaques est exceptionnelle. On a vu celle de la veine cave supérieure en cas de pleurésie droite. Enfin Bartels, puis Fräntzel ! ont observé l’inflexion à angle droit de la veine cave inférieure dans son trajet sus-diaphragmatique.

Le refoulement du diaphragme a pour conséquence l’abaissement du foie ou de la rate, suivant le côté de la pleurésie.

La paroi costale, refoulée en dehors, entraine dans ce mouvement le côté sain qui en est solidaire; les deux moitiés du thorax se portent simultanément dans le sens du mamelon correspondant à l’épanchement (thorax oblique ovalaire de Peyrot). Ce glissement de la paroi thoracique en sens inverse du déplacement des viscères fait que ceux-ci paraissent relativement plus déviés qu'ils ne le sont en réalité.

Lorsque le liquide se résorbe, les organes déplacés reprennent leur situation physiologique; il est exceptionnel que des adhérences les fixent dans leur position anomale.

Symptomatologie. — DéBur. — Un mouvement fébrile assez marqué, accompagné de quelques petits frissons, survenant brusquement en pleine santé; une toux sèche, un peu d’oppression, du malaise et surtout un point de côté très violent, si douloureux parfois qu’il arrache des cris au malade à chaque inspiration: tel est le début le plus habituel de la pleurésie aiguë.

Mais il n’est pas rare de voir la maladie s’annoncer plus diserètement. Tantôt ce sont les symptômes généraux qui s’effacent, tantôt les signes locaux qui font défaut. Le début peut encore être beaucoup plus insidieux : le malade manque d’entrain et d’appétit; il ressent un peu de gêne et de pesanteur dans le côté atteint, mais n’en continue pas moins à vaquer à ses occupations habituelles. Enfin,

1. Ziemssen’s Handbuch der speciel. Pathologie und Therapie, Leipzig, 1876.

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il est des pleurésies latentes à propos desquelles aucun signe fonctionnel n’attire l'attention ni du malade, ni du médecin, et qui sont de véritables trouvailles d’auscultation : c’est ce qu’on observe dans certains cas de pleurésie sèche peu étendue. En général, cependant, au bout de quelques jours, l’inflammation de la plèvre donne lieu à un ensemble de symptômes que nous allons passer en revue.

SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — D'une façon générale, on peut dire qu'il n’y à aucun rapport entre les signes fonctionnels et la nature ainsi que la quantité de l’exsudat pleurétique ; celui-ci peut rester fibrineux, l’épanchement peut être faible, moyen ou abondant, sans qu’on puisse tirer une indication de l'intensité du point de côté, de l’oppression ou de la toux. Lorsque le malade est alité, on le trouve souvent, pendant les premiers jours, dans le décubitus latéral du côté sain, tandis que plus tard il ne se couchera que sur le côté correspondant à celui de la pleurésie; cela tient à ce que, dans les premiers jours de la maladie, le point de côté s’exaspérerait par la pression ; tandis que, lorsque la douleur a disparu et qu’il s’est fait dans la cavité pleurale un épanchement assez considérable, il faut que le malade s’étende sur le côté atteint pour diminuer la compression des organes thoraciques. Il existe, d’ailleurs, de nombreuses exceptions à cette règle et on constate fréquemment le décubitus dorsal. Si le malade est debout, il peut se tenir d’une façon toute particulière. On le voit légèrement penché du côté malade, l'épaule abaissée, l’avant-bras fléchi, la main à la hauteur de la ceinture, la colonne vertébrale présentant une courbure à convexité tournée du côté sain. Cette position peut dépendre, soit de l'intensité du point de côté, soit de l’abondance de l’épanchement.

Le point de côté est un signe qui fait rarement défaut dans les premiers jours de la pleurésie aiguë. Il siège du côté malade; exceptionnellement on l’observe du côté sain, sans qu’on ait pu trouver une explication suffisante de cette anomalie. Il se montre presque toujours au-dessous du mamelon, occupant une zone très restreinte ne dépassant pas le cinquième ou le sixième espace intercostal. Dans d’autres cas, la douleur s'étend, plus diffuse, à presque toute Ia base du thorax et même jusque dans les flancs, vers l’épaule ou la colonne vertébrale. Certains malades ressentent dans la région de l’estomac une douleur constrictive, qui ne relève pas de la même cause que le point de côté pleurétique, car elle est due à la compression du diaphragme et de l’estomac par l’épanchement. La douleur est très variable : tantôt spontanée, très violente, pongitive, s’exaspérant au moindre mouvement, elle oblige le thorax à s’immobiliser et entrave ou supprime presque complètement Les excursions respiratoires d’un côté; tantôt elle n’est réveillée que par de fortes pressions et incom-

mode à peine le malade. Elle est continue ou intermittente; la pression est souvent douloureuse sur toute l’étendue d’un ou de plusieurs espaces intercostaux, particulièrement pénible aux points d’émergence des nerfs; de telle sorte qu'il faut vraisemblablement rapporter la douleur de côté de la pleurésie à l’inflammation des nerfs intercostaux (Beau). Elle ne tarde pas à s’atténuer, puis à disparaître au bout de quelques jours.

La toux est un phénomène inconstant. Lorsqu'elle existe, ce n’est presque jamais d’une façon persistante; elle survient à propos d’un effort, d’un changement de position, sous forme de quinte, puis se calme et disparaît pour un temps plus ou moins long. C’est une petite toux sèche, fatigante pour le malade; il est rare qu’elle soit suivie du rejet de quelques mucosités. En général, l’expectoration fait complètement défaut; sa présence témoigne d’une bronchite ou d’une congestion pulmonaire concomitante. Dans ce dernier cas, les crachats peuvent être striés de sang. La toux disparait lorsque l’épanchement devient très abondant !.

L’oppression esi un symptôme qui peut se montrer aux diverses périodes de la maladie. Elle reconnaît alors différentes causes: au début, elle est proportionnelle à l'intensité du point de côté; à cause de la douleur, les mouvements respiratoires sont moins étendus, aussi le malade les multiplie. L’élévation thermique augmente encore la dyspnée. Plus tard elle est en rapport avec l’abondance de l’épanchement, avec la congestion ou l’ædème pulmonaire du côté sain, qui rétrécit le champ de l’hématose. Cependant le degré d’oppression ne peut pas donner une indication certaine sur la quantité du liquide ; l’accoutumance aux compressions progressives est telle que des épanchements considérables ne provoquent pour ainsi dire pas de troubles fonctionnels.

On a signalé dans quelques cas de pleurésie de la dysphagie due à la compression de l’æœsophage par un épanchement abondant. Il est probable qu’un élément spasmodique vient parfois augmenter la diminution de calibre du canal alimentaire. Cette dysphagie varie avec la quantité de l’épanchement et disparaît après la thoracentèse.

SIGNES PHYSIQUES. — Les symptômes fournis par les différents moyens d'exploration du thorax sont complètement différents suivant que la pleurésie est sèche ou s’accompagne d’épanchement.

Pleurésie sèche. — À part la diminution de lampliation thoracique due à la douleur, l'inspection, pas plus que la percussion, ne ré-

1. M. Peter attribue ce symptôme dans le début à l’inflammation de la plèvre; plus tard, à l'excitation des terminaisons du nerf pneumogastrique par les fluctuations du liquide. Les expériences de Fräntzel et de Nothnagel ne sont pas en accord avec cette théorie.

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vèle rien d’anomal. En général pendant les deux ou trois premiers jours l’auscultation elle-même ne donne aucun renseignement; mais bientôt l'oreille appliquée sur la poitrine perçoit en un point habituellement circonscrit, à la base, au-dessous de l’aisselle ou au sommet, le signe pathognomonique de la pleurésie sèche, le frottement. Ce bruit pathologique est dû au glissement de l’un ou l’autre des deux feuillets de la plèvre revêtus de l’exsudat fibrineux. Son timbre est très variable et peut rappeler le frôlement de la soie, le froissement de la neige ou le bruit du cuir neuf. Un de ses caractères principaux est d’être superficiel, c’est un bruit qu'on perçoit immédiatement sous l'oreille qui ausculte. Il est parfois si fort qu’on peut l'entendre à une certaine distance ou le sentir à la palpation. Il est en général isochrone aux mouvements dela respiration, s’entendant à la fois à l’inspiration et à l'expiration. Il est alors fixe, c’est-à-dire qu’on peut faire tousser le malade sans modifier les frottements, ce qui n'arrive point pour les râles. Parfois le frottement ne s’entend qu'à l'inspiration, exceptionnellement pendant l'expiration seule. On peut ne le percevoir que dans les mouvements respiratoires profonds et il arrive qu’il disparaît tout à coup, bien que le malade continue à respirer largement. On augmente son intensité en appuyant fortement le stéthoscope ou l'oreille sur la poitrine et il est des cas où cette manœuvre est nécessaire pour qu'il devienne appréciable. Si la pleurésie est limitée à la région précordiale, les frottements peuvent devenir isochrones aux battements cardiaques et persister malgré l'arrêt de la respiration, constituant ainsi un bruit extra-cardiaque d’un diagnostic : très délicat.

Le frottement peut prendre tous les caractères d’un räle, au point qu’on a créé le mot de frottement-râle pour dénommer ces crépitations incertaines. M. Grancher indique un moyen de distinguer ces bruits. Tandis que les râles muqueux se produisent dès le début de l'inspiration, le frottement léger ne cornmence que dans la seconde partie de l'inspiration, pour se continuer pendant l'expiration. Le frottement est donc plus tardif que le ràle. Ces signes physiques ainsi groupés se rencontrent souvent tout à fait au début de la pleurésie aiguë ; ils persistent parfois sans modification et la pleurésie reste sèche jusqu’à la fin; mais en général ils font place à ceux qui dénoncent un épanchement liquide intra-pleural. Plus tard, lorsque Fépanchement se résorbe, que les mêmes conditions physiques sont de nouveau réalisées et que les feuillets de la plèvre dépolie se trouvent encore en contact, le frottement reparait (frottement de retour). Ainsi la pleurésie sèche peut constituer une variété spéciale de la maladie; elle peut n’en être qu’un épisode passager du début ou de la fin.

Pleurésie séro-fibrineuse. — L’épanchement dans la pleurésie séro-fibrineuse peut se former d'emblée, dès le début de la maladie. ou succéder au bout de quelques jours à un exsudat simplement fibrineux, comme nous venons de le voir. Lorsqu'il s’est collecté en quantité suffisante, il donne lieu à un certain nombre de symptômes physiques qui permettent d'en reconnaître la présence. Les expériences de Ferber ont démontré qu’il faut que la plèvre d’un enfant contienne 120 centimètres cubes de liquide pour que la percussion donne une matité de l’épaisseur d’un doigt, et que chez l’adulte 400 centimètres cubes sont nécessaires pour donner une matité de deux doigts; si l’exsudat n’a pas 2 centimètres d'épaisseur, on n'obtient pas de modification du son. En somme, il ne faut guère moins d’un demi-litre de liquide dans la plèvre pour donner lieu à des signes physiques permettant d'établir le diagnostic de l’épanchement.

C’est lorsque la quantité de liquide n’est pas très considérable, qu’elle varie entre un demi-litre et 1 litre et demi, sans arriver au chiffre de 2 litres, que les signes physiques fournis par lépanchement se présentent le plus complètement groupés et avec les caractères les plus purs. Lorsqu’il atteint ou dépasse 2 litres, la plupart se modifient ; quelques-uns d’entre eux disparaissent. Il convient done d'établir une double description des signes physiques, d’étudier d’abord ceux qui accompagnent un épanchement faible ou moyen (au-dessous de 2 litres); de passer ensuite en revue ceux qui correspondent à un épanchement très abondant (2 litres et audessus). Cette division présente en outre l’avantage de donner immédiatement la principale indication de la thoracentèse, puisque cette opération doit être pratiquée d'urgence dès que la quantité du liquide atteint ou dépasse 2 litres.

1° La quantité du liquide est inférieure à 2 litres. — À linspection un peu prolongée de la poitrine, en faisant respirer profondément le malade, on constate que du côté de l’épanchement les mouvements respiratoires sont moins étendus que du côté sain, parfois même qu’ils sont complètement abolis ; toute une moitié du diaphragme reste alors inerte et la moitié correspondante de l’épigastre ne se meut plus. Ce phénomène est dû à des causes multiples et successives ; tout d’abord, à l'intensité du point de côté, plus tard à la paralysie des muscles en rapport avec la plèvre enflammée, suivant la loi de Stokes, enfin à l’épanchement lui-même lorsqu'il s’est formé. Ilest rare que, dès le début de la maladie, on puisse constater un certain degré d’ampliation du thorax du côté malade ; tant que l’épanchement reste très peu abondant, l’espace que lui a cédé le poumon refoulé suffit à le loger ; mais, quand la quantité du liquide

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devient plus considérable, la paroi thoracique est distendue à son tour et l’on constate une voussure limitée à la moitié infériéure du thorax dans les épanchements moyens, avec effacement des espaces intercostaux. Cette voussure est généralement sensible à la vue; mais on l’apprécie mieux encore en embrassant successivement avec les deux mains chaque côté du thorax. Cette dilatation de la poitrine se fait aux dépens de la hauteur de la cavité thoracique, les côtes se relevant, allongeant le diamètre antéro-postérieur et augmentant ainsi la capacité pleurale (Fernet et d’'Heilly!). En mesurant avec un ruban métrique ou un cyrtomètre le périmètre de la base du thorax du côté malade et en le comparant à la mesure obtenuede l’autre côté, on peut noter un chiffre plus élevé de quelques centimètres du côté de l’épanchement. Il ne faut pas oublier que normalement le périmètre du thorax est plus étendu de 1 à 3 centimètres à droite qu’à gauche.

Leliquide pleurétique, obéissant aux lois de la pesanteur, s’accumule par suite du décubitus du malade, dans la partie postérieure et inférieure du thorax ; c’estlà qu’il faut rechercher les premiers renseignements fournis par la percussion. Au début, alors qu'il y a encore peu de liquide, on ne constate que de la submatité à son niveau; encore ne faut-il pratiquer qu’une percussion très légère sous peine de percevoir la sonorité lointaine du poumon. Parfois même, avant l’apparition de cette submatité, on constate un son tympanique dans les parties où le liquide se collecte. Skoda explique cette anomalie par ce fait que le poumon contracté au début de l’épanchement vibre plus fort.

A mesure que la quantité de liquide augmente, la matité remonte en arrière et sur les côtés’; il est rare qu’elle passe en avant dans les épanchements moyens. Elle est d'autant plus marquée qu'on percute plus bas et que l’épaisseur de la couche liquide augmente ; elle finit par être absolue, semblable au son qu’on obtient en frappant sur un morceau de bois ou sur la cuisse (tanquam pereussi femoris) ; une matité aussi complète ne s’observe guère que dans la pleurésie. En même temps on constate un phénomène particulier, c’est la résistance marquée de la paroi thoracique, l'absence d’élasticité sous le doigt qui percute.

La matité diminue au niveau des couches supérieures de l’épanchement, puis au-dessus de lui fait place à la résonnance normale. Wintrich à démontré par des expériences sur le cadavre que la matité ne s'arrête qu’à 1,5 ou 2 centimètres au-dessus du niveau du liquide; on ne peut donc exactement déterminer sa hauteur, mais il

1. Article Pleurésie du Nouv. Dictionn. de méd. et de chir., 1880.

est aisé de tracer la forme que prend sa limite supérieure. Souvent elle dessine une ligne parabolique et non une ligne horizontale (Damoiseau). Le sommet de la parabole est au-dessous de l’aisselle; la partie postérieure, qui est la plus courte, rejoint la colonne vertébrale en ménageant une mince bande sonore entre la limite de matité et l’épine dorsale ; en avant, la partie antérieure de la courbe, qui est beaucoup plus longue, s’abaisse insensiblement vers le sternum qu’elle atteint à une hauteur variable. La ligne de niveau peut encore prendre la forme d’un $ horizontalement couché, la convexité de la courbe regardant le creux de l’aisselle {.

En percutant la poitrine au-dessous de la clavicule du côté de l’épanchement, on perçoit une résonnance tympanique qui est due à ce que le poumon, moins tendu à ce niveau, vibre plus complètement; ce phénomène a été signalé pour la première fois par Skoda, d’où le nom de skodisme sous-claviculaire, bruit skodique. On peut exceptionnellement percevoir à ce niveau un bruit de pot fêlé.

L'espace semi-lunaire de Traube, circonserit en dedans par la partie inférieure du bord gauche du sternum, en haut et en dehors par une ligne oblique à concavité inférieure, commençant vers le sixième cartilage costal et descendant jusqu’au rebord des fausses côtes, est normalement occupé par la sonorité tympanique de l’estomac. Cette zone sonore reste intacte ou est à peine diminuée dans les épanchements moyens ; nous verrons qu’il n’en est plus de même dans les épanchements très abondants.

Si un aide percute une pièce de monnaie placée à plat sur le devant de la poitrine avec une autre pièce de monnaie, comme on le fait dans le pneumothorax, tandis qu’on ausculte les points correspondants en arrière du thorax, on perçoit, mais au niveau de l’épanchement seulement, un son clair et argentin, c’est le « signe du sou », le son d’airain signalé par M. Sieur en 1883.

A mesure que le liquide se forme dans la cavité pleurale, il écarte

1. La forme de la limite supérieure de la matité a été diversement expliquée. Pour Garland, le poumon est progressivement soulevé par l’épanchement, qui se moule sur sa base et en reproduit la courbe ; les expériences de Ferber, les recherches de Potain ont conduit ces auteurs à admettre que le niveau du liquide est plus élevé en arrière simplement à cause de son poids et de la position couchée du malade ; il se formerait alors une sorte de loge pseudo-membraneuse, qui maintiendrait ensuite le liquide dans sa position première; M. Peter fait intervenir encore la viscosité du liquide, qui empêche le niveau de s’aplanir, lorsque le malade s’assoit. Il est rare, en effet, que les changements de position du malade modifient la hauteur de la matité ; il faut, pour cela, que le liquide soit peu abondant et très fluide. Les mêmes conditions sont nécessaires pour que les limites de la matité se déplacent parallèlement à l’abaissement ou à l'élévation du diaphragme dans les mouvements respiratoires profonds.

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le poumon de la paroi thoracique et l’auscultation révèle un affaiblissement de plus en plus marqué du murmure vésiculaire. Ce signe ne se montre d’abord qu’à la base, puis suit la marche de l’épanchement et occupe une hauteur du thorax d'autant plus grande que le liquide devient plus abondant. Le murmure respiratoire finit par disparaître complètement à la base, mais dans les épanchements moyens il s'entend toujours sur les côtés et en avant. Au sommet de la poitrine, surtout au-dessous de la clavicule, la respiration est forte, exagérée, supplémentaire, puérile.

Cette diminution du murmure vésiculaire au niveau de l’épanchement peut rester le seul signe que révèle l’auscultation pendant toute la durée de la maladie; mais le plus souvent, quand l’épanchement est faible et surtout moyen, l’expiration ne tarde pas à se modifier ; elle devient plus forte, plus prolongée, puis se change en un souffle doux, voilé, lointain, à timbre assez aigu; c’est là le véritable souffle pleurétique. Il peut se faire entendre aussi aux deux temps de la respiration. On le perçoit généralement à la limite supérieure de l’épanchement, en arrière, dans le voisinage de l’angle inférieur de l’omoplate.

Le souffle caverneux ou amphorique, exceptionnel chez l’adulte, mais relativement fréquent dans la pleurésie des enfants, n’est pas toujours en rapport avec un épanchement considérable. La congestion du poumon sous-jacent, maintenu par des adhérences à la paroi thoracique, suffit à expliquer ce phénomène.

Lorsque, de plus, la pleurésie s'accompagne de bronchite, les râles se transmettent à l'oreille avec les caractères de véritables gargouillements, reproduisant ainsi tous les signes d’une caverne pulmonaire.

Si, pendant qu’on l’ausculte, on fait parler le malade à haute voix, on constate au début que celle-ci ne se perçoit plus qu’affaiblie comme le murmure vésiculaire. Bientôt elle devient aigre, tremblotante, nasillarde, parfois stridente comme la « voix de polichinelle ». C’est l’égophonie, que Laennec considérait comme un symptôme pathognomonique de l’épanchement pleural, mais qu’on peut observer dans les cavernes et les infiltrations pulmonaires (Skoda). On ne l’entend guère qu’à la limite supérieure de l’épanchement comme le souffle, avec lequel elle apparaît, diminue, puis disparaît. Elle peut être remplacée par la bronchophonie, prendre le timbre mixte de la broncho-égophonie, ou coexister avec elle, l’égophonie s’entendant en un point et la bronchophonie en un autre. On ausculte ensuite le malade en le faisant parler à voix très basse; tous les sons parviennent distinctement à l'oreille du médecin, comme s’il s’agissait d’un chuchotement sortant du thorax qu'on examine. C’est la

pectoriloquie aphone. Baccelli, qui a indiqué le premier ce signe, pense qu'il permet d'affirmer la nature séreuse du liquide, un milieu homogène et très fluide pouvant seul transmettre la voix chuchotée. Mais la valeur de ce symptôme est loin d’être aussi grande, car on l’a constaté parfois du côté sain du thorax ou encore dans les cavernes ou les infiltrations pulmonaires et même dans les pleurésies purulentes.

En examinant le côté sain, on s’aperçoit, quand la quantité du liquide devient un peu abondante, que la respiration est exagérée, puérile, le poumon indemne suppléant l’autre. Il faut se garder dans cet examen de prendre pour des bruits pathologiques ceux qui se transmettent par propagation du côté malade au côté sain. Il suffit d’ausculter en des points de plus en plus distants de la colonne vertébrale et par suite de la plèvre atteinte : on entend les bruits transmis s’atténuer, puis disparaître progressivement.

La palpation fournit un symptôme constant, le plus sûr de tous les signes de la pleurésie avec épanchement, c’est la diminution ou l’abolition des vibrations thoraciques, lorsque le malade parle tout haut. La couche de liquide interposée entre le poumon et la paroi thoracique les arrête. Au-dessus de l’épanchement, les vibrations reparaissent brusquement, exagérées par la condensation du parenchyme pulmonaire. Dans les cas où la voix est grêle et aiguë ou la paroi thoracique très épaisse, les vibrations ne sont pas perçues normalement; on le constate particulièrement chez les femmes et les enfants; la palpation ne peut alors donner aucun renseignement. La persistance des vibrations vocales au niveau des adhérences, alors que ces vibrations avaient disparu tout autour, ont, dans quelques cas, fourni un élément de diagnostic très important pour reconnaître avant la ponction des pleurésies bi- ou multiloculaires (Jaccoud).

La palpation, la percussion et l’auscultation combinées permettent de s’assurer de la position du cœur, du foie et de la rate, qui ne sont d’ailleurs guère refoulés par le liquide pleurétique, quand lépanchement reste fable ou moyen.

Enfin 1l faut déterminer l’état du poumon sous-jacent à l’épanchement et de celui du côté opposé, qui peuvent présenter des signes de congestion, de pneumonie ou de tuberculose plus ou moins avancée.

M. Grancher a établi les enseignements diagnostiques et pronostiques qu’on peut tirer de l’examen de la région sous-claviculaire du côté malade dans la pleurésie avec épanchement et imaginé les 3 schèmes suivants, dans lesquels + signifie l’exagération du signe

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physique en regard et — sa diminution (la matité par exemple pour la percussion).

Pleurésie.

Percussion + Poumon sain.

Schème n°1 | Vibrations + Respiration +

Vibrations + { Congestion pulmonaire sous-claviculaire.

l Respiration — Tuberculose probable.

Percussion + } Pleurécie. — Compression d’une bronche,

Schème n° 3 Vibrations — | ædème pulmonaire Respiration — ou épanchement très abondant.

Percussion + Pleurésie.

Schème n° 2

2 L’épanchement atteint ou dépasse 2 litres. — Lorsque le liquide augmente beaucoup, les symptômes se modifient sensiblement et l'abondance de l’épanchement est caractérisée par un ensemble de signes dont chacun cependant pris à part est insuffisant à assurer le diagnostic de la quantité de l’exsudat.

A l’inspection de la poitrine on voit que les excursions thoraciques manquent totalement du côté malade. Souvent, par suite de l’immobilité du diaphragme du côté de l’épanchement, l’hypochondre et la moitié de l’épigastre restent immobiles dans les deux temps de la respiration, tandis qu’on les voit du côté sain, soulevés pendant l’inspiration et déprimés pendant l'expiration. La voussure occupe toute une moitié de la poitrine qui tend à prendre la forme globuleuse et la mensuration indique une notable augmentation du périmètre thoracique du côté malade. Les déformations du thorax du côté de l’épanchement et spécialement le thorax oblique ovalaire de Peyrot sont faciles à reconnaître en déterminant le degré de déviation du sternum qui est déplacé du côté atteint. On dessine sur la poitrine du malade l’axe du sternum, puis on étend un cordeau entre le milieu de la fourchette sternale et la symphyse du pubis. Normalement ces deux lignes se confondent; l’angle qu’elles font dans la pleurésie indique le degré de déviation du sternum, c’est le (signe du cordeau » de M. Pitres.

La percussion donne une matité très étendue en arrière, atteignant ou dépassant même l’épine de l’omoplate; cette matité est absolue; la limite supérieure ne dessine plus une parabole; la courbe disparaît en arrière et devient horizontale à la partie antérieure de la poitrine. La sonorité a en effet disparu en avant; souvent on ne constate plus de skodisme sous la clavicule et dans cette région la matité peut devenir complète. Parfois au contraire, quand il y a compression totale du poumon refoulé au sommet, on trouve encore du tympanisme sous-claviculaire ; mais, contrairement au son skodique, 1l ne

reste pas identique, que la bouche du malade soit ouverte ou fermée, et le son est d’autant plus élevé que la bouche est plus ouverte. Ce tympanisme a reçu le nom de son trachéal de Williams; il résulte de l’'ébranlement de la colonne d’air trachéo-bronchique pendant la pereussion à travers le poumon solidifié. En même temps, si l’épanchement occupe la cavité pleurale gauche, la zone de sonorité de l’espace de Traube diminue ou disparaît.

Ce n’est plus le souffle caractéristique, doux, voilé, lointain, qu'on entend à l’auscultation; souvent on ne perçoit plus la respiration dans toute la hauteur du thorax du côté malade ou bien le souffle prend le timbre rude du souffle tubaire de la pneumonie; il peut encore être caverneux ou amphorique.

L’égophonie pure a disparu pour faire place à une exagération du murmure vocal, qui donne l’impression d’une sorte de bourdonnement; souvent même la voix cesse complètement d’être perceptible, aussi bien lorsque le malade parle à haute voix que lorsqu'il chuchote tout bas.

Lorsque l’épanchement diminue après avoir été considérable, l’'égophonie peut reparaître; c’est en quelque sorte une égophonie de retour.

La palpation montre queles vibrations sont complètement abolies sur une grande étendue, quelquefois sur toute la hauteur du thorax du côté malade. Elle permet encore de percevoir quelques signes assez exceptionnels comme l’æœdème de la paroi thoracique, qu’on croyait autrefois caractéristique d’un épanchement purulent, comme la fluctuation des espaces intercostaux, comme la sensation de flot qu’on constate en percutant largement et légèrement la poitrine à pleine main sans la retirer (Tripier).

Le déplacement des organes voisins est une excellente preuve de l'abondance de l'épanchement. En joignant la percussion à la palpation pour le foie et la rate, et en y ajoutant l’auseultation pour le cœur, on constate que ces organes sont fortement refoulés par le liquide. Le foie est abaissé de plusieurs travers de doigt, la pointe du cœur peut battre à un ou plusieurs centimètres en dehors du mamelon dans les épanchements droits. Lorsque c’est la plèvre gauche qui est distendue, on sent la pointe soulever les espaces intercostaux droits ou l’épigastre et on constate parfois, mais plus difficilement, un abaissement notable de la rate.

SYMPTÔMES GÉNÉRAUX. — Dans la pleurésie aiguë il y a presque toujours de la fièvre, surtout au début. Elle s’annonce en général par une série de petits frissons irréguliers, bien moins intenses que le grand frisson prolongé de la pneumonie. Pendant les deux ou trois premiers jours la température s’élève progressivement sans

PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE AIGUË 437

dépasser 39 degrés, puis elle oscille entre 38 et 39 degrés jusqu’à la fin de la maladie. Mais souvent la température tombe au moment où l’'épanchement se forme et la période fébrile n’a pas duré plus de trois ou quatre jours. En somme, elle suit généralement une marche très irrégulière. M. Peter a montré que la température locale est plus élevée au niveau de l’épanchement de 0°,5 à 2 degrés et même plus, que du côté sain et que ses variations dénoncent les exaspérations fébriles plus tôt que la température axillaire ou rectale. Le pouls est petit; on peut compter jusqu’à cent trente ou cent quarante pulsations par minute; cette accélération paraît être en rapport avec la gène respiratoire et circulatoire plutôt qu'avec la fièvre. Les urines restent peu abondantes, foncées, troubles, tant que la température est élevée.

La pâleur de la face, la cyanose des muqueuses et des joues, l’état saburral, l’inappétence, la constipation, le malaise général sont des symptômes inconstants sur lesquels il est inutile d’insister.

Marche. Durée. Terminaisons. — Au bout de trois ou quatre semaines, lorsque la maladie marche vers la guérison, l’'épanchement commence à se résorber. Il est rare que cette période de la pleurésie soit annoncée par des phénornènes critiques : urines abondantes, sueurs, diarrhée. Le plus souvent tout se passe insidieusement, la sonorité et le murmure vésiculaire reparaissent progressivement de haut en bas et, à mesure que le liquide se retire, les fausses membranes qui tapissent les feuillets de la plèvre viennent au contact et déterminent un frottement de retour. La voussure thoracique disparaît et fait place dans quelques cas à une certaine dépression des parois de la poitrine, qu’on observe particulièrement chez les enfants. Souvent il persiste à la base, durant des mois et même des années, de l’obscurité du murmure vésiculaire, un peu de submatité, un peu de gêne dans les inspirations profondes, dues à un reliquat des fausses membranes qui persistent dans la plèvre autrefois atteinte.

Si, au bout d’un mois, l’épanchement n’a aucune tendance à diminuer, Sans qu'il y ait eu aggravation de l’état général, c’est que la pleurésie aiguë est passée à l’état chronique. Lorsque, en l’absence de toute complication, la fièvre se rallume, accompagnée de frissons, que la courbe thermométrique dessine de grandes oscillations, que le facies devient pâle et terreux, que l’appétit disparaît, que la diarrhée s'établit, que le malade s’affaiblit, maigritet transpire abondamment, il est à peu près certain que l’épanchement est devenu purulent.

Il est rare que la pleurésie séro-fibrineuse aiguë non compliquée se termine par la mort, à l'exception de certaines variétés que nous allons étudier, comme la pleurésie double ou la pleurésie diaphragmatque. Il survient alors une véritable asphyxie progressive, déter-

minée par la gêne que l’abondance de l’épanchement met à l’hématose.

Mais on peut observer encore un autre mode de terminaison, c’est la mort subite. On note parfois auparavant quelques symptômes particuliers : accès de dyspnée, syncope prémonitoire, pouls irrégulier, déviation cardiaque, bien que souvent la mort soit survenue au milieu des apparences les plus satisfaisantes, généralement à l’occasion d’un mouvement ou d’un effort. On a observé cet accident dans les pleurésies les plus diverses, autant et plus souvent dans les pleurésies droites que dans ‘les gauches, alors même que l’'épanchement était moyen, stationnaire ou en retrait (Weill), ou encore qu’il n’y avait pas de liquide du tout (Talamon). On a attribué la mort subite dans la pleurésie à de simples troubles fonctionnels, comme la syncope grave, à des troubles mécaniques, comme la déviation du cœur, la torsion des vaisseaux (Chomel, Trousseau), une courbure de la veine cave ascendante (Bartels, Fräntzel), la compression du cœur (Lichtheim), à des embolies capillaires du cerveau (Vallin). M. Weill pense qu’on peut invoquer de préférence certaines lésions, telles que des thromboses ou des embolies du cœur et de l’artère pulmonaire, un œdème du poumon du côté opposé à la pleurésie, certaines altérations du myocarde: myocardite scléreuse, désintégration segmentaire de Renaut et Landouzy, ou dégénérescence graisseuse.

Complications. — M. Potain a insisté sur la fréquence de la congestion du poumon refoulé par le liquide et même du poumon sain. Le champ de l’hématose se trouve ainsi considérablement réduit et la terminaison peut devenir fatale. La péricardite peut assez fréquemment compliquer et aggraver la pleurésie. Enfin, on constate, à titre exceptionnel, des abcès péripleurétiques qui siègent dans la paroi thoracique du côté de l’épanchement. Ce sont des abcès chauds ou froids, suivant la cause de la pleurésie. M. Duplay pense qu’ils sont le résultat d’une périostite costale, développée sous l'influence de la pleurésie. M. Desplatst signale des atrophies précoces des muscles de la poitrine et de l’épaule.

Variétés. — L'évolution dela pleurésie peut prendre un aspect différent suivant l’âge du malade, suivant la région de la cavité pleurale affectée, suivant la cause qui lui donne naissance.

Pleurésie des vieillards. — Elle prend rarement une allure franchement aiguë et se montre exceptionnellement comme affection isolée ; elle succède souvent aux foyers apoplectiques et il s’agit presque toujours d’un épanchenent pleurétique masqué par une affection