Soc. médic. des hôpilaux, 17 avril

2, Acad. de médecine, 22 févr. 1892.

caractères d’un liquide séreux. Mais les pleurésies franchement hémorrhagiques deviennent rarement purulentes.

Diagnostic.— Affirmer la nature hémorrhagique d’un épanchement avant la ponction, exploratrice ou évacuatrice, est chose impossible. On est tout au plus autorisé à la soupçonner dans les cas spéciaux où la pleurésie survient chez un individu manifestement cancéreux ou bien au cours d’une fièvre ayant déjà pris la forme hémorrhagique. Dans les autres conditions, l'existence de la pleurésie hémorrhagique est une surprise de la thoracentèse.

La nature hémorrhagique d’un épanchement étant reconnue, il faut en trouver la cause. Si cette cause n’est pas évidente, on aura le plus souvent à se prononcer entre une pleurésie cancéreuse, une pleurésie tuberculeuse et un hématome.

Certains signes peuvent mettre sur la voie du diagnostic lorsque la pleurésie constitue à elle seule presque toute la symptomatologie du cancer. Les douleurs sont fréquentes ; vives et persistantes, elles irradient au cou, aux épaules, aux bras, aux poignets. La dyspnée, continue ou paroxystique, est peu soulagée par la thoracentèse. En cas de pleurésie gauche, le cœur subit une déviation considérable et permanente ; ses battements s’entendent dans toute la poitrine ; souvent le pouls est fortement accéléré, peut-être par action du cancer sur le pneumogastrique. Le liquide, brunâtre ou noirâtre, n’est que peu ou pas fibrineux ; il a tendance à persister ou à se reproduire rapidement après la ponction (voir le Cancer du poumon).

Si la pleurésie n’est pas cancéreuse, le diagnostic devra être fait entre la tuberculose et l’hématome. À part les cas où le malade présente des signes de tuberculose pulmonaire ou les phénomènes généraux d’une tuberculose aiguë, la distinction est presque impossible. Sans doute l’absence d’antécédents héréditaires, l'abondance de l’épanchement, sa teinte franchement rouge, son peu de tendance à la reproduction, l’amélioration rapide qui suit son évacuation sont en faveur d’un hématome ; mais aucun de ces éléments n’a de valeur absolue, et l'apparition plus ou moins tardive de signes non douteux de tuberculose pulmonaire est venue plusieurs fois infirmer un diagnostic trop hâtif de pachypleurite.

Dans ces cas, l’inoculation du liquide aux animaux sera d’un grand secours, quand les résultats en seront positifs. Les recherches bactériologiques seront d’ailleurs indispensables dans tous les cas douteux, puisqu'on peut y rencontrer un microbe inattendu, tel que le bacille d'Eberth.

Pronostic. — Toute pleurésie hémorrhagique, quelle qu’en soit ia cause, est curable en tant que pleurésie. La nature hémorrhagique d’un épanchement n’a d'autre valeur pronostique que celle de la

lésion productrice. Absolument grave s’il s’agit de cancer ou de tuberculose, le pronostic est ordinairement favorable dans les cas d’hématome.

M. Bouzay et H. Bources.

Historique.— On a toujours prétendu que les médecins de l'antiquité avaient parfaitement connu la pleurésie purulente, et qu'Hippocrate, par exemple, l’avait bien observée. Cette assertion n’est exacte qu’en partie. Les anciens avaient admirablement compris que la seule manière de considérer la pleurésie purulente était de l’envisager comme un abcès ordinaire dont le siège déterminait les caractères particuliers; mais on ne saurait affirmer qu'ils aient vu plus loin, et c’est seulement en un temps très rapproché de nous que la pleurésie fut nettement différenciée. Hippocrate indiqua mieux les règles du traitement, car il décrivit le premier et presque complètement l’opération de l’empyème. On ne peut donc faire remonter l’histoire de la pleurésie purulente avant le commencement de notre siècle.

Pinel (Nosographie philosophique, 1198) confondait la pleurésie et la pneumonie; les abcès de la plèvre étaient communément pris pour des abcès du poumon; la pleurésie purulente n’était pas séparée des cavernes pulmonaires, des dilatations bronchiques et autres lésions cavitaires. Or cette confusion qui existe dans l’œuvre de Pinel, se retrouve chez tous ses prédécesseurs. C’est seulement en 1810 que Bayle établit à part l’histoire de cette maladie, et ses enseigncments n’eurent d’abord que bien peu d’adeptes. Joseph Franck, par exemple, resta complètement attaché aux opinions anciennes. Mais, après les travaux de Laennec, il ne fut plus possible de confondre sous un même nom et dans une même description toutes les maladies de poitrine, et la pleurésie purulente, définitivement constituée, eut son existence à part!.

Les œuvres qui, depuis Bayle et Laennec, ont enrichi sur ce sujet la littérature sont innombrables; mais, grâce aux recherches

1. Les véritables pleurésies purulentes se trouvent décrites par Laennee dans ses articles sur les pleurésies chroniques, les pleurésies partielles et les pleurésies latentes.

bactériologiques récentes, un grand progrès est né en ces dernières années.

La constatation de micro-organismes différents dans le pus des épanchements pieuraux, la présence nécessaire de ces agents pathogènes dans le liquide pleural, firent prévoir combien devaient être variables les formes de l’empyème, et pourquoi il fallait décrire des pleurésies purulentes, aussi distinctes dans leurs causes que dissemblables dans leur évolution et leur pronostic, et soumises chacune à une intervention spéciale. Les premiers travaux parus en France à ce point de vue sont ceux de M. Netter.

Division. — Anatomiquement et cliniquement, la pleurésie purulente doit être étudiée à deux points de vue distincts, en deux grands chapitres différents. Il existe, en effet, des phénomènes anatomo-pathologiques et cliniques communs à toute pleurésie purulente, et des phénomènes anatomo-pathologiques et cliniques spéciaux à chacune des formes de la maladie.

Les caractères anatomiques communs ont trait à la quantité du liquide, à son aspect général, aux modifications qu’il apporte dans la situation réciproque des organes thoraciques. A ces lésions correspondent des symptômes généraux, purement mécaniques, qui dépendent de la quantité plus ou moins considérable de l’épanchement. Ge sont les mêmes pour toute collection liquide pleurale, quelle que soit sa nature; ils consistent, avec seulement des différences en plus ou en moins, en : dilatation des espaces intercostaux, refoulement du cœur et du foie, dyspnée, accompagnés de leurs signes stéthoscopiques ordinaires : matité, abolition des vibrations thoraciques, égophonie.

Mais, à côté de ces lésions générales, d’autres existent qui sont spéciales à chaque variété d’empyème, et dépendent des caractères biologiques des microbes considérés comme agents producteurs de l'épanchement. À ces altérations correspondent des phénomènes infectieux, variables avec chaque espèce microbienne, et qui sont marqués par les caractères de la fièvre, l’état général du malade, la reproduction plus ou moins rapide du liquide, etc.

Il faut donc scinder en deux parties la description de la maladie, d’après la division ci-dessus indiquée.