DESCRIPTION GÉNÉRALE DE LA PLEURÉSIE PURULENTE

Étiologie. — Les microbes sont les agents producteurs directs de toute pleurésie purulente. Ils pénètrent dans la cavité pleurale, soit à la faveur d’une lésion locale, — le mécanisme en est simple,

car la porte d’entrée est connue, — soit au cours ou à la suite d’une infection générale, — il s’agit alors d’une sorte d’abcès métastatique de la plèvre.

L’énumération de ces divers micro-organismes devant être faite plus loin, il importe seulement de signaler ici les principales raisons de leur pénétration. Ce sont les causes de l’empyème.

Quelques-unes sont prédisposantes. À cet égard, l’âge a une grande importance. Les enfants paraissent surtout atteints, car, dans le chiffre des pleurésies infantiles, les purulentes entrent pour un septième ou un huitième. L’empyème frappe aussi plus souvent le sexe masculin.

Les causes déterminantes sont extrêmement nombreuses :

1° Traumatismes (contusions du thorax, plaies de poitrine), qu'il y ait plaie pénétrante, fracture de côtes, plaie du poumon, ou pénétration dans la plèvre de corps étrangers plus ou moins septiques (projectiles ou débris de vêtements).

2 Affections de la paroi thoracique. — Il faut signaler, parmi les plus fréquentes, les abcès et phlegmons du sein (la pleurésie se produisant soit par propagation, soit par contact direct), cancers du sein, abcès de l’aisselle.

Les abcès chroniques de la paroi thoracique (abcès froid ordinaire, abcès froid périostique, abcès ossifluent) se compliquent souvent de pleurésie purulente.

3° Affections de la plèvre et du médiastin. — Corps étrangers, cancer pleuro-pulmonaire, hydatides de la plèvre ou des poumons (rare en nos climats). — Abcès du médiastin, lesquels sont presque toujours d’origine osseuse et consécutifs à une lésion du sternum, des côtes ou de la colonne vertébrale. — Rétrécissements cicatriciels ou cancéreux de l’œsophage (l'introduction maladroite d’une sonde amenant souvent la perforation du conduit). — Anévrysme de l’aorte thoracique.

4° Affections du poumon. — Corps étrangers, probablement suivis d’une broncho-pneumonie suppurative, laquelle est le point de départ de l’empyème. — Broncho-pneumonie : cette affection est souvent l’origine commune des empyèmes de la rougeole, de la scarlatine, de la fièvre typhoïde, de la coqueluche; la broncho-pneumonie sert en quelque sorte d’intermédiaire entre l'infection générale et la détermination pleurale. — Pneumonie : la pleurésie purulente consécutive à la pneumonie est une des plus importantes; son étude sera faite ultérieurement. — Tuberculose pulmonaire : on peut rencontrer toutes les variétés cliniques de l’empyème, aiguës, subaiguës et chroniques, et aussi l’épanchement graisseux; chacune de ces formes s'explique par un envahissement microbien spécial. — Gangrène

pulmonaire : la pleurésie gangréneuse est intimement liée à la gangrène du poumon ou à celle des extrémités bronchiques.

o° Affections de l'abdomen. — Péritonites généralisées : la pleurésie accompagne souvent les péritonites puerpérales ; la propagation de l'infection se fait par l'intermédiaire des lymphatiques du diaphragme. — Péritonites sous-diaphragmatiques (foie, rate, estomac, intestin). — Phlegmons sous-péritonéaux: périnéphrites, péri-appendicites. — Abcès et kystes du foie.

6° Maladies infectieuses. — L'inflammation de la plèvre peut être directement provoquée par l’agent infectieux, sans l’intermédiaire d’une lésion du poumon. Mais le plus souvent, il existe une complication pulmonaire, pneumonie, broncho-pneumonie ou gangrène.

Les maladies infectieuses qui se compliquent le plus fréquemment de pleurésie purulente sont : la scarlatine, la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde, la méningite cérébro-spinale épidémique, la dysenterie, la septicémie puerpérale, la pyohémie.

Anatomie pathologique. — Il convient d’étudier séparément : 1° le liquide ; 2° les lésions de la plèvre; 3° les altérations des autres organes ; 4° l’évolution et la terminaison anatomique de l’empyème.

1° Exsudat purulent. — Le liquide purulent est plus ou moins dense. 11 peut n’être que louche, mais de cet état jusqu’au liquide le plus épais, jusqu’au pus phlegmoneux pur, on peut trouver tous les intermédiaires !.

Très souvent le liquide est purulent d'emblée (pleurésies purulentes aiguës), d’autres fois, séreux d’abord, il passe lentement à la purulence (pleurésie purulente tuberculeuse chronique)et sans qu’on puisse en aucune façon incriminer la thoracentèse.

La coloration du pus est variable : jaune, verdâtre, vert pistache, parfois brunâtre, lorsque du sang vient à le colorer. Il peut être homogène, bien lié, de consistance crémeuse, ou floconneux et chargé de grumeaux. Il est parfois d'aspect graisseux: cet aspect particulier correspondant à une des variétés de la maladie.

Souvent, il est sans odeur; quelquefois il présente une odeur fade ou forte et alliacée, ou encore gangréneuseet fétide. Sa quantité varie et il est difficile d'en donner la mesure moyenne. On peut

1. D’après M. Dieulafoy, la pleurésie purulenle commence par être une pleurésie hislologiquement hémorrhagique, c’est-à-dire que tout épanchement aigu qui ne contient pas au delà de 3000 globules rouges par millimètre cube est une pleurésie simple, qui n’a aucune tendance à la suppuration, tandis que les chiffres qui dépassent 5000 globules rouges par millimètre cube indiquent souvent la future purulence du liquide pleural.

admettre qu’elle oscille entre 1 litre et 5 litres; on l’a vue atteindre jusqu’à 9 litres (Debove).

Dans ce liquide, on voit souvent des fausses membranes ; les unes restent adhérentes à la paroi pleurale, d’autres sont libres et nagent dans l’épanchement. Ces dernières semblent parfois des flocons ténus, mais elles peuvent aussi prendre une épaisseur considérable.

Le liquide contient parfois des poches hydatiques et des hydatides plus ou moins altérées, ou même des débris de plèvre ou de poumon sphacélés.

Lorsqu'une fistule pleuro-bronchique s’est faite, on trouve de l'air mélangé au pus. On à admis, peut-être un peu théoriquement, que des gaz pouvaient se développer spontanément dans la plèvre. Des auteurs ont soutenu ce fait, ayant reconnu l’existence de gaz fétides sans qu’il leur fût possible de trouver la moindre trace de fistule ou de perforation. Mais on peut opposer à cette assertion la difficulté toujours grande de retrouver les fistules pleurales, alors même que l’on est sûr de leur existence. Au microscope, le liquide contient, outre les leucocytes, les globules rouges et la fibrine, des microbes pyogènes qui seront énumérés ultérieurement.

2° Plèvre. — La pleurésie purulente est généralisée ou partielle. Sa tendance à l’enkystement est un des points les plus intéressants de son histoire, car l'intervention thérapeutique découle forcément de la limitation ou de la généralisation des lésions pleurales. Lorsque l’empyème est total, les lésions de la plèvre varient suivant l’évolution aiguë ou chronique de la maladie.

Parfois les lésions existent à peine, la mort étant venue trop vite (pleurésies consécutives à la pyohémie ou à la fièvre puerpérale). Il faut cependant ajouter que, dans ces cas, on a plus affaire à une infection purulente à localisation pleurale qu’à une véritable pleurésie.

Presque toujours, la séreuse est profondément altérée. Elle apparaît injectée, vascularisée, recouverte de fausses membranes, lesquelles forment souvent une poche sans ouverture, incluse dans la cavité normale (kyste pseudo-pleural). Gràce à cette couche, quelquefois très épaisse, de produits membraneux, la plèvre est souvent extraordinairement épaissie et, si les lésions sont très anciennes, elle peut acquérir une consistance cartilagineuse et s’incruster de sels calcaires. Ces altérations peuvent être limitées en certains points, que l’inflammation soit localisée d'emblée, ou que des adhérences antérieures forment une barrière qui protège le reste de la cavité séreuse. On a alors affaire à des pleurésies enkystées. Les principales localisations sont les suivantes : enkystement interlobaire (siégeant plus souvent à droite qu’à gauche, et entre les lobes supérieur et moyen, au

voisinage du hile); enkystement diaphragmatique, de la plèvre médiastine, costo-pulmonaire, du sommet, multiloculaire.

3° Lésions des autres organes. — Les altérations du poumon sont presques constantes. Si la pleurésie évolue d’une façon aiguë, le poumon est libre d’adhérences et sa disposition est la même que dans la pleurésie séro-fibrineuse. Lorsque la maladie va moins vite, le parenchyme pulmonaire est lésé et deux ordres d’altérations s’y rencontrent: mécaniques et inflammatoires.

Le poumon, refoulé par le liquide, s’aplatit; des adhérences l’appliquent soit au rachis, soit à la paroi costale ou au médiastin. [1 peut arriver à être tout à fait en dehors du kyste pleural. À côté de ces lésions purement mécaniques, il faut signaler celles qui affectent le parenchyme lui-même. Si le processus est aigu, le poumon peut être souple, peu altéré, surnager sur l’eau. Si l’évolution est chronique, on le trouve atélectasié, souvent sclérosé (pneumonie chronique pleurogène). Les lésions tuberculeuses y sont fréquentes.

Parmi les complications les plus importantes, il faut signaler la péricarditle, rencontrée souvent au cours de l’empyème, et la dégénérescence amyloïide, qui suit communément les suppurations prolongées.

En même temps, on peut rencontrer des altérations des parois thoraciques : abcès des parties molles, atrophie et dégénérescence graisseuse des muscles intercostaux; ostéo-périostite végétante avec formation d’ostéophytes costaux ; rétraction progressive de la paroi thoracique du côté malade. |

4 Évolution anatomique des pleurésies purulentes. — Le pus a

une tendance spontanée à sortir de la cavité pleurale : la plèvre est perforée et le liquide se porte, soit vers la peau (abcès thoracique ou empyème de nécessité), soit vers les bronches (fistules pleurobronchiques), soit vers des organes éloignés (migrations insolites) ; dans ce dernier cas, le pus fuse à la manière des abcès ossifluents pour s’ouvrir dans un organe ou une cavité naturelle voisine de la plèvre.

a. Fistules pleuro-bronchiques. — La forme et la direction du trajet fistuleux sont très variables. La perforation peut porter sur un point quelconque de la surface du poumon, plus souvent sur les lobes moyen et supérieur. La fistule est large ou petite, établissant ainsi entre l’'empyème et les voies aériennes une communication plus ou moins large. Le pneumothorax n'existe cependant pas nécessairement dans ce cas, car le pus peut bien passer de la plèvre dans les bronches, sans que l’air pénètre dans la plèvre, les débris des fausses membranes oblitérant l’orifice à la manière d’une valvule.

b. Fistules pleuro-cutanées. — Le pus peut ulcérer de proche en

proche la plèvre pariétale, s’insinuer au milieu des parties molles de l’espace intercostal dont il suit la direction, puis arriver dans le tissu cellulaire sous-cutané où il forme une tumeur extérieure. Ce cheminement sinueux du pus à travers les diverses couches de l’espace intercostal fait que les deux orifices pleural et cutané ne se correspondent pas toujours. L’abcès vient généralement se former et s’ouvrir au niveau du cinquième espace intercostal; mais il peut exister plusieurs fistules. Il est plus rare d'observer à la fois une fistule thoracique et une fistule pleuro-pulmonaire.

c. Migrations insolites. — Le pus de l’empyème peut fuser au loin (Bouveret). Dans un premier groupe de faits, on peut ranger les ouvertures dans une cavité viscérale voisine de la plèvre : æsophage, estomac, péricarde, péritoine. Dans un autre groupe, le pus se porte vers la paroi abdominale postérieure, vers les régions lombaire, fessière, vers le pli de l’aine.

Symptomatologie. — Mis à part les signes classiques qui caractérisent toute collection liquide de la cavité pleurale (matité, abolition des vibrations, etc.), il paraît exister dans la pleurésie purulente quelques symptômes assez fréquents pour que leur réunion permette de diagnostiquer la présence du pus dans la poitrine. Il faut cependant insister dès l’abord sur ce fait, qu'aucun de ces signes n’est à lui seul pathognomonique et que très souvent le diagnostic certain de la nature de l’épanchement ne peut être fait qu'à l’aide d’une ponction exploratrice.

Symptômes locaux. — Dans l’empyème, les dilatations partielles de la paroi thoracique sont plus communes que dans la pleurésie séreuse. La poitrine présente souvent à sa base une saillie due au refoulement excentrique des côtes, et au niveau de laquelle la main perçoit un brusque ressaut. En somme, cette dilatation partielle est caractéristique d’un épanchement emprisonné par des adhérences et qui, ne pouvant s'étendre en hauteur, refoule la paroi costale en dehors, le diaphragme en bas, en se creusant une loge dans le poumon qu’il comprime. C’est un signe de pleurésie enkystée et, par conséquent, un signe de présomption seulement en faveur d’une pleurésie suppurée, étant donnée la plus grande fréquence de l'enkystement dans ce cas. On a noté aussi l’apparence lisse de la paroi thoracique du côté affecté, attribuée par Marsech, qui considérait ce signe comme pathognonomique, à la paralysie des muscles intercostaux.

L’œdème de la paroi thoracique du côté malade est un indice de plus grande valeur, quoiqu'il ne faille pas le considérer comme caractéristique. Généralement, il est localisé soit au-dessous du creux de l’aisselle, soit plus en arrière, sur le prolongement de la ligne

axillaire postérieure. Ce symptôme, disent les auteurs, « est presque pathognomonique ; seulement, on ne l’observe que tardivement, alors que le pus commence à faire saillie derrière les couches musculaires » : ce qui diminue singulièrement sa valeur clinique, car une pleurésie purulente diagnostiquée et traitée seulement à ce moment comporterait, à n’en pas douter, un pronostic très grave. L’œdème de la paroi est, en outre, souvent dû, non à la présence du pus, mais à l'application intempestive de moyens thérapeutiques inutiles ou insuffisants (vésicatoires, cautères). Enfin il semble qu'il puisse exister dans un certain normbre de pleurésies séreuses, du côté du décubitus, chez des sujets cachectiques. Il y a donc loin de ce phénomène à un symptôme pathognomonique.

On observe souvent sur le thorax le développement d’un réseau veineux supplémentaire.

La réunion seule de ces symptômes constitue un ensemble de présomptions en faveur de la purulence.

La mensuration et la percussion ne donnent aucune indication spéciale, non plus que l’auscultation. Toutefois les bruits cavitaires sont plus fréquents dans la pleurésie purulente (souffle amphorique et gargouillement). Par contre l’égophonie y est plus rare; si le liquide est très épais, la voix ne retentit plus, et, si on la perçoit encore, elle paraît sourde et éloignée. L’absence de la pectoriloquie aphone, indiquée par Bacelli, n’a pas une valeur pathognomonique.

Parfois, mais presque exclusivement dans les pleurésies purulentes du côté gauche, la poitrine est animée de battements, de pulsations isochrones à la systole cardiaque. Ce phénomène caractérise l’empyème pulsatile. Il en existe deux formes principales.

1° Dans la première, l’'épanchement reste enfermé dans le thorax; il n’y a pas de tumeur extérieure, et les pulsations sont perçues sur une étendue variable de la paroi thoracique (empyème intrapleural pulsatile). Il existe un véritable soulèvement qui peut occuper une certaine étendue de la paroi thoracique et même le côté gauche du thorax tout entier (Stokes). Le plus souvent, la zone pulsatile est limitée en un point de la paroi; à ce niveau, la voussure est plus prononcée, les espaces intercostaux apparaissent bombés, élargis. Les pulsations sont synchrones aux battements du cœur. L’évacuation spontanée ou opérée par la thoracentèse diminue leur amplitude, et même, si elle est poussée assez loin, peut les faire disparaître. La reproduction du liquide provoque leur retour.

2° Si le pus a perforé l’espace intercostal, un empyème de nécessité se produit et la collection purulente extérieure est animée de véritables pulsations (empyème de nécessilé pulsatile). L’abcès siège d'ordinaire dans une région comprise entre le sternum et la ligne

axillaire, au niveau des espaces intercostaux moyens; il est le siège d’un véritable mouvement d'expansion absolument comparable à la pulsation d’une poche anévrysmale. Les battements peuvent être parfois perçus au delà des limites de la tumeur extérieure, de sorte que la pleurésie présente à la fois l'expansion de l’empyème de nécessité et le soulèvement de l’'empyème intra-pleural.

Il n’existe pas de symptômes certains des pleurésies enkystées,au moins jusqu'à l’apparition d’une vomique; avant cela elles sont presque toujours méconnues.

Symptômes généraux. — Les symptômes généraux sont presque toujours graves, et ils ont une grande importance pour le diagnostic de la nature de l’épanchement. Eux seuls souvent permettent de reconnaître la pleurésie purulente.

La fièvre existe dans tous les empyèmes aigus; elle est variable suivant la variété bactériologique. Elle est souvent très élevée au début et persiste telle pendant quelques jours, avec de faibles rémissions matinales; elle est souvent rémittente, et parfois présente les grandes et irrégulières oscillations des fièvres pyohémiques. Elle s'accompagne communément de sueurs abondantes et de frissons répétés. Dans certains cas d’empyème chronique (pleurésies purulentes latentes) la fièvre peut manquer pendant un certain temps.

Le facies du patient est altéré, il est pâle, terreux; puis, survient toute une série de troubles digestifs graves : anorexie, vomissements, diarrhée, qui entraînent rapidement un amaigrissement considérable. Les troubles urinaires sont fréquents : qu’ils soient dus à une simple irritation du rein, à une néphrite infectieuse, ou à la dégénérescence amyloïde. À une certaine période, en effet, l’'albuminurie est la règle.

Peu à peu, et surtout si l'intervention est nulle ou insuffisante, le malade perd ses forces, s’amaigrit ; des œdèmes partiels, des eschares, la pâleur de la peau, la faiblesse du pouls, l’affaiblissement progressif des battements cardiaques témoignent du trouble profond de la nutrition et des progrès constants de la cachexie suppurative.

Marche. Durée. Terminaisons. — La marche et la durée de la pleurésie purulente ne peuvent guère être étudiées à un point de vue général, car ces deux éléments varient avec la nature bactériologique de la maladie; ils seront d’ailleurs étudiés ultérieurement.

On peut dire cependant que, dans ses grandes lignes, l’évolution de la pleurésie purulente est soit aiguë, soit subaiguë, soit chronique.

La chronicité elle-même est due à différentes causes, ou bien lempyème est chronique d'emblée, ce qui tient à la nature du microbe et à la forme des lésions pleurales qu’il engendre (pleurésie tuberculeuse vraie, phtisie pleurale). Dans ce groupe rentrent les

pleurésies purulentes latentes (Debove‘), qui ressortissent d’ailleurs à la même pathogénie; ou bien, lempyème aigu devient chronique, presque toujours parce que le traitement est resté inactif ou a été insuffisant, et que le poumon, comprimé par une plèvre à laquelle on a donné le temps de s’épaissir, ne peut plus combler le vide pleural. Il reste une fistule permanente aboutissant à une cavité que rien ne peut combler, qui suppure sans cesse, et qui, sous peine d’entraîner la mort, nécessite une intervention chirurgicale sérieuse.

Lorsque le liquide est, en effet, abandonné à lui-même, ou bien il se résorbe, ce qui est rare et possible seulement dans l’'empyème à pneumocoques, ou bien il se fait jour au dehors, soit vers les bronches, soit vers la peau.

Lorsqu'il sort par les bronches, c’est au moyen d’une fistule pleuro-bronchique ; lexpectoration purulente prend le nom de vomique.

La vomique est une terminaison fréquente de l’empyème de la grande cavité. Elle est presque toujours le premier symptôme et souvent le seul des pleurésies enkystées. Son début diffère dans les deux cas : il est plus hâtif dans les pleurésies enkystées que dans celles qui sont généralisées. Lorsqu'elle est précoce, on l’observe dans le courant du premier mois; mais elle peut ne survenir qu'après deux ou trois mois, et même plus tard.

Quel que soit le moment de son apparition, l’expectoration se fait brusquement, après un effort ou une quinte de toux. Lorsqu'elle est définitivement établie, elle peut se répéter d’une façon continue; parfois, c’est le matin qu’elle revient de préférence; d’autres fois, elle cesse pendant quelques jours pour se reproduire de nouveau. Le liquide expectoré est d’abord franchement purulent, puis il se mélange aux sécrétions bronchiques et devient muco-purulent. Lorsque la vomique est peu abondante, le malade ne rend que quelques crachats mêlés aux mucosités bronchiques, et l’on pourrait confondre cette expectoration avec celle qui caractérise la tuberculose pulmonaire chronique.

Si la vomique est considérable, on voit apparaître au niveau de la zone de matité des signes de caverne ou de pneumothorax (souffle caverneux ou amphorique, gargouillement). Le pneumothorax vrai manque, lorsque la fistule est disposée en soupape et de telle façon qu’elle permet la sortie du liquide sans laisser pénétrer Pair dans la plèvre.

Après l’évacuation du pus, le malade éprouve un grand sou-

1. De la pleurésie purulente latente et de son traitement (Soc. médicale des hôpitaux, 11 févr. 1887).

lagement. La respiration devient plus libre. La fièvre tombe presque toujours, pour remonter quelques jours après si la vomique doit se reproduire.

Dans les empyèmes enkystés, interlobaires ou diaphragmatiques, la vomique constitue un mode de guérison spontanée. Dans ces cas favorables, les vomiques, tout en se répétant, deviennent moins copieuses, puis plus rares; les symptômes généraux s’amendent avec la disparition de la fièvre; l’abcès se cicatrise définitivement. D’autres fois, il n’y a qu’une rémission bien courte; puis, les sueurs, les frissons, la diarrhée, la fièvre reparaissent. Il y a rétention du pus dans la plèvre. L'intervention s'impose dans ce cas, Car le patient crache indéfiniment du pus; il se cachectise progressivement et succombe aux progrès croissants d’une interminable suppuration.

Le pus peut au contraire se faire jour par la paroi thoracique. Un abcès se forme dans le cinquième ou sixième espace intercostal, à l'union de la paroi externe avec la paroi antérieure du thorax, ou en avant, vers le troisième espace. On donne à cet abcès le nom d’'empyème de nécessité. C’est d’abord un œdème saillant, douloureux, rougeâtre; puis une tuméfaction limitée qui augmente, devient fluctuante, réductible; elle s’abcède enfin et livre passage à une grande quantité de pus.

Suivant la disposition de l’orifice, l’air extérieur pénètre ou non dans la plèvre. Dans le premier cas, des symptômes de pneumothorax apparaissent; dans le deuxième, c’est une période d'amélioration qui se manifeste par suite de la diminution de la compression du cœur et des poumons. Cette amélioration n’est que passagère, et les exemples de guérison spontanée par fistule pleurocutanée sont infiniment rares. Le plus souvent, l’empyème, spontanément ouvert par la paroi du thorax et non traité, devient un empyème chronique.

Enfin, le pus peut se faire jour par d’autres voies. Ce sont les migrations insolites déjà signalées.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pleurésie purulente est souvent fort difficile.

Lorsque les signes de pleurésie sont évidents, — et nous n’avons pas à revenir sur leurs caractères, — il faut s’efforcer de reconnaître la nature de l’épanchement, en étudiant soigneusement les symptômes locaux (œdème de la paroi, dilatation des veines sous-cutanées, zones irrégulières de matité, absence de pectoriloquie aphone) et en tenant surtout un grand compte de l’ensemble des signes généraux.

Au début de la forme aiguë, rien d’abord ne distingue la pleurésie

purulente de la pleurésie séreuse. Car ce n’est qu’à une période déjà avancée de la maladie que la face devient terreuse, que l’œdème de la paroi apparaît, en somme, que les symptômes de la purulence se manifestent. Par conséquent, c’est la gravité de l’état général qui doit fixer le jugement : frissons répétés, sueurs, fièvre continue avec exacerbations vespérales ou accès fébriles existant seulement le soir, anorexie, diarrhée, albuminurie. On devra, en des cas semblables, rechercher la cause de l’empyème; car les circonstances au milieu desquelles il se produit constituent des présomptions sérieuses en faveur de sa nature (fièvre puerpérale, scarlatine grave, pyohémie).

S'agit-il, au contraire, de la forme chronique, la pleurésie purulente pourra être confondue avec toutes les maladies à marche chronique, surtout avec celles qui amènent à la longue la fièvre hectique et le dépérissement. La tuberculisation étendue d’un poumon offre des signes qui rendent la méprise facile : une matité très étendue d’un côté, avec intégrité absolue ou presque complète du poumon opposé, exclura l’idée d’une tuberculose avec laquelle les vibrations vocales seraient, en outre, normales ou exagérées, tandis qu’elles sont faibles ou nulles dans la pleurésie.

Dans les cas chroniques encore, des signes physiques communs peuvent faire confondre l’empyème, soit avec une tumeur de la plèvre, du médiastin ou du poumon, soit avec un anévrysme de l’aorte. Ces symptômes communs sont : la voussure du thorax, la matité, le silence respiratoire, la broncho-égophonie. Par contre, l’exagération des vibrations vocales du fait de la tumeur, le développement plus constant d’un réseau veineux sous-ecutané, la présence de ganglions dans l’aisselle ou le creux sus-claviculaire, dans les cas de cancer du poumon ou du médiastin, sont autant de signes qui permettent de ne pas confondre l’une quelconque de ces différentes affections avec la pleurésie.

Lorsqu'un empyème pulsatile existe, on peut le confondre avec un anévrysme de l’aorte. Il faut donc rechercher minutieusement les signes propres à l’anévrysme : frémissement, souffle, modifications du pouls dans les artères qui naissent au-dessous de la poche anévrysmale, inégalité des deux pouls radiaux, phénomènes de compression du côté des bronches, de la trachée, de l’æsophage et des gros troncs veineux du médiastin. Enfin, eu égard à l’étendue de la matité, les battements de l’anévrysme sont généralement beaucoup plus énergiques que ceux de l’empyème pulsatile.

Lorsque la pleurésie purulente s’est ouverte, soit à la peau, soit vers les bronches, d’autres difficultés de diagnostic peuvent surgir. S'il s’agit d’une fistule cutanée et d’un empyème de nécessité, l'erreur

ne peut être de longue durée. Les hésitations sont au contraire fréquentes, s’il y a vomique {.

Mais il ne suffit pas, en face d’une pleurésie purulente, de faire le diagnostic différentiel; il faut savoir quelle en est la nature bactériologique. Toutes les données relatives au pronostic et au traitement dépendent de la solution de cette question. C’est elle qu’il faut envisager maintenant.

DESCRIPTION PARTICULIÈRE DES DIFFÉRENTES VARIÉTÉS MICROBIO- LOGIQUES DE PLEURÉSIES PURULENTES ?

Toute la pathogénie des pleurésies purulentes, si complexe autrefois, se borne actuellement à la connaissance des micro-organismes capables de la produire. Or les agents pyogènes que l’on rencontre ordinairement dans le pus de l’empyème sont, en somme, peu nombreux, et les variétés de la maladie seraient bien réduites, si les agents de la suppuration étaient toujours à l’état de culture pure, c’est-à-dire seuls dans l’épanchement. Mais les microbes sont souvent associés dans le liquide pleural, et de ce fait naissent différentes variétés cliniques. On peut, en somme, faire deux grands groupes de pleurésies purulentes :

1° Formes pures de l’empyème (il n’y a qu'un microbe dans le pus). — Pleurésies à pneumocoques, à streptocoques, tuberculeuse.

D’autres micro-organismes ont été trouvés encore à l’état isolé dans le pus. Ce sont : le bacille de Friedländer, les staphylocoques, le bacille d’Eberth. La rareté de ces variétés isolées n’a pas encore permis de leur décrire une forme particulière.

2° Formes associées. —Il y a infection mixte, c’est-à-dire association dans le pus de plusieurs microbes : bacilles de Koch et streptocoques, streptocoques et staphylocoques, streptocoques et microbes de la gangrène, cette dernière association constituant les pleurésies gangréneuses et putrides.

Les pleurésies purulentes produites par les microbes ordinaires de la suppuration (pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, seuls ou associés) sont aiguës, fébriles, et, quelle que soit l’affection qu’elles viennent compliquer, elles ont toujours la même forme clinique, commandée directement par les caractères biologiques du micro-0rganisme.

1. On trouvera tous les éléments du diagnostic de la vomique pleurale au chapitre des Vomiques.

2. Voir pour plus de détails : COURTOIS-SUFFIT, Les pleurésies purulentes (Thèse de Paris, 1891).

Formes aiguës de l’'empyème. — Pleurésie purulente à pneumocoques. — Cette première forme a été désignée sous le nom de pleurésie métapneumonique, dénomination mauvaise et qui doit être abandonnée, car l’empyème pneumococcique peut survenir en dehors de la pneumonie et exister à l’état isolé.

La pleurésie purulente à pneumocoques est caractérisée surtout par sa relative bénignité, par la résorption possible de l’épanchement, par sa guérison spontanée à la suite d’une vomique; tous ces faits dépendent en grande partie de la rapidité avec laquelle le microbe perd sa virulence et meurt.

La pleurésie peut être isolée et primitive; presque toujours, cependant, elle est secondaire. Parfois c’est à la suite d’une manifestation pneumococcique éloignée qu’elle survient; plus souvent elle apparaît au cours ou après la défervescence de la pneumonie. Elle est infiniment plus fréquente chez les enfants que toute autre forme ; on l’observe souvent chez les adultes de vingt à trente ans. Elle paraît frapper par séries, généralement pendant les mois de janvier à mars; ce qui est en rapport avec la fréquence et la gravité plus grandes des pneumonies à cette époque.

Elle débute de deux façons. Lorsqu'elle est primitive, le début en est brusque, douloureux, fébrile : l’épanchement est abondant. Lorsqu'elle survient au cours de la pneumonie, son début est le plus souvent masqué par les symptômes primordiaux de l’hépatisation pulmonaire; si elle apparaît quelques jours après la défervescence de la pneumonie, elle est accompagnée de tout un cortège de symptômes aigus, fébriles, comme lorsqu'elle est primitive. À sa période d'état, quelques-uns de ses symptômes sont caractéristiques.

La fièvre y est assez spéciale. Au début, l’élévation de la température dépend de la formation plus ou moins rapide de l’épanche-. ment ; plus tard, la fièvre est communément peu élevée, et en tout état de cause, les grandes oscillations, les accès intermittents vespéraux, précédés de frissons violents, n’existent pas et appartiennent surtout aux pleurésies pyohémiques. Parfois, des oscillations se produisent, mais elles tiennent soit à une infection secondaire par un autre microbe (le streptocoque, par exemple), soit à l'apparition d’une vomique. La fièvre, en effet, monte rapidement avant la vomique, et descend presque à la normale après elle, produisant ainsi des irrégularités assez grandes de la courbe thermique.

La quantité du liquide purulent, dans la pleurésie à pneumocoques, varie en moyenne entre 2 et 6 litres; mais ce dont il faut surtout se souvenir, c’est qu'il n’y a aucun rapport entre l’abondance de l’épanchement et la gravité de la pleurésie; les plus graves sont souvent les moins abondantes. Le pus de l’empyème à

pneumocoques à une apparence tout à fait spéciale. Il est épais, crémeux, verdâätre, sans odeur.

Livrés à eux-mêmes, ces empyèmes ont des destinées diverses. Ou bien, l'épanchement se résorbe. C’est une terminaison heureuse, mais rare, sur laquelle il ne faut pas compter et qu’il ne faut jamais attendre. D’autres fois, le pus s’enkyste et la pleurésie guérit après une vomique. Gette tendance à l’enkystement et à la vomique (26 pour 100)est une des particularités les plus caractéristiques de l’empyème à pneumocoques.

La durée de la maladie est en général plus courte que celle de toutes les autres variétés d’empyème; ce qui tient à la bénignité spontanée en général plus grande que dans les autres cas, mais aussi à l'efficacité plus constante du traitement employé. La mortalité n’a Jamais dépassé 15 pour 100 ; elle peut descendre beaucoup plus.

Pleurésie purulente à streptocoques. — Ce qui assure l’action du streptocoque en tant qu’agent pathogène, c’est sa résistance aux causes de destruction et souvent sa longue vitalité. À l'abri de l’oxygène, il exalte sa virulence, ce qui explique sa remarquable longévité dans la plèvre.

Les causes de la pleurésie purulente à streptocoques sont extrêmement nombreuses. Elle peut survenir au cours d’une maladie dont le streptocoque est l’agent pathogène (érysipèle, fièvre puerpérale), ou bien à la suite de lésions similaires des organes voisins (péritonites, pneumonies et broncho-pneumonies à streptocoques), ou après une manifestation streptococcique éloignée (otite, angine, phlegmon du cou), enfin, dans de nombreuses maladies infectieuses spécifiques, le streptocoque est l’agent commun des suppurations secondaires, et c’est lui qui se retrouve presque toujours dans le liquide pleural (grippe, fièvre typhoïde, scarlatine, tuberculose).

Le début de la pleurésie pure à streptocoques est vif ou lent; mais ce qu’il importe plus de savoir, c’est qu’il n’y a aucun rapport entre l’acuité ou le caractère insidieux du début et la rapidité ou la lenteur de l’évolution future. À la période d’état, lempyème affecte une forme moyenne, qui n’a pas la rapide évolution de la pleurésie à pneumocoques, ni la chronicité des pleurésies tuberculeuses primitives.

La fièvre y est bien caractéristique. Presque toujours élevée, elle revêt le type de la fièvre de suppuration à oscillations grandes et irrégulières. Elle s'accompagne de phénomènes généraux graves : frissons répétés, sueurs fréquentes, troubles digestifs intenses, anorexie absolue, diarrhée. La quantité du liquide oscille entre 500 grammes et 3 litres. Le pus est peu épais, jaunâtre, liquide, sans odeur. Assez fluide, il renferme souvent des lambeaux de fausses membranes. Laissé au repos, il se sépare en deux couches, une infé-

rieure épaisse, l’autre supérieure, constituée par un liquide clair et transparent.

Un des symptômes les plus importants et les plus caractéristiques est la reproduction incessante de l’épanchement; elle est de règle tant qu’il reste des streptocoques dans la plèvre, ce qui explique bien les nombreux cas de rechute observés dans cette variété, même après l'opération de l’empyème. La maladie peut même se terminer par infection purulente généralisée !.

La durée en est toujours assez longue; la guérison s’obtient en général moins vite et moins facilement que dans l’empyème à pneumocoques. La mortalité n’est jamais descendue à moins de 25 pour 100.

On pourrait schématiquement décrire trois formes cliniques de l’empyème streptococcique: une suraiguë (quelques observations dans la fièvre puerpérale), une aiguë (fréquente dans les épidémies de grippe), une chronique et lente. Ce ne sont là que nuances cliniques peu accentuées, car à un début très aigu peut faire suite une évolution chronique et réciproquement.

Pleurésies purulentes aiguës par infection mixte. — I] suffit de mentionner les différentes associations microbiennes possibles ; car leur histoire clinique est encore à peine ébauchée.

Celles que l’on observe le plus souvent soni : pneumocoques et streptocoques, staphylocoques et streptocoques, bacilles d’Eberth et streptocoques. Dans la tuberculose les faits sont plus intéressants ; on peut y renconirer soit la suppuration pleurale par le seul streptocoque; soit l'association de ce dernier microbe au bacille de Koch; ces deux principales variétés constituent ce que l’on a nommé les pleurésies purulentes aiguës et subaiguës dans la tuberculose.

Parmi les pleurésies par association microbienne, les plus importantes sont les gangréneuses et les putrides.

Dans ces cas, la suppuration est toujours produite, ou du moins dans la très grande majorité des cas, par ses microbes ordinaires (streptocoques, le plus souvent), et à côté d’eux on rencontre les agents directs de la putréfaction. Ceux-ci sont des bâtonnets de toutes dimensions, des microbes saprogènes qui donnent lieu à l’intoxication putride.

Trois grands phénomènes dominent toute l’évolution symptomatique de ces empyèmes : 1° la forme du début, lequel est presque tou- Jours extrêmement violent. Les phénomènes douloureux sont remarquables par leur durée et leur acuité. Le point de côté est persistant,

1. COURTOIS-SUFFIT et RÉMOND, Pleurésie purulente à steptocoque. Mort par infection purulente généralisée (Gas. des hôpitaux, 4 mars 1890).

continu, et s’exaspère au moindre mouvement; — 2 la fièvre. Au début, elle est d’abord moyenne, continue, avec des rémissions matinales. Plus tard, les violentes exacerbations fébriles apparaissent; la température s’élève brusquement de 2 ou 3 degrés. Ces accès peuvent être précédés d’un grand frisson et suivis d’une abondante transpiration ; — 3° la tendance à la gravité rapide de l’état général, à l’adynamie profonde, à la prostration.

Le pronostic en est toujours très grave.

Forme chronique de l’empyème. — Pleurésie purulente tuberculeuse. — Nous venons de voir que des pleurésies purulentes aiguës et subaiguës surviennent souvent au cours de la tuberculose. À côté de ces deux formes, il en est une autre infiniment plus importante : la véritable pleurésie tuberculeuse, dans laquelle le bacille spécifique se localise en la plèvre, y séjourne, y cause des désordres tout à fait particuliers ; c’est cette forme que l’on a comparée très justement à un abcès froid, d’où le nom d’abcès froid pleural. NH est probable que le liquide purulent est la conséquence du ramollissement successif des tubercules pleuraux (Kelseh et Vaillard).

Cette pleurésie évolue comme une lésion locale. Sa tendance à la chronicité s’accuse dès le début de son évolution et se manifeste dans la suite par l’allure traînante et insidieuse des symptômes. Le malade qui en est atteint est souvent un tuberculeux au début. Il a eu des hémoptysies, lorsque, plus ou moins subitement, il prend une pleurésie séreuse, d’abord d’allure bénigne. Cette pleurésie paraît se terminer, l’état du malade s'améliore et lui permet parfois de reprendre ses travaux ordinaires; mais, peu à peu, la dyspnée se reproduit, l’oppression devient considérable. Le malade entre à l'hôpital et l’on constate qu’il porte en sa poitrine une quantité parfois énorme de liquide. Aprèsune thoracentèse, les symptômes disparaissent pendant un certain temps; puis, une seconde intervention devient nécessaire, et d’autres encore, toujours espacées par de longues périodes.

Cependant l’hecticité apparaît et le malade succombe généralement à un accident de la tuberculose pulmonaire chronique, à une hémoptysie abondante, à une poussée aiguë de broncho-pneumonie.

Le liquide est le plus souvent puriforme, jaunâtre, opaque, sans odeur, sans flocons fibrineux, presque toujours fluide. [1 prend souvent l'aspect graisseux.

Il faut se souvenir que l’on ne rencontre pas toujours le bacille de Koch, dans l’épanchement. Fränkel prétend même que, lorsque dans un liquide pleural, on ne trouve ni bacilles, ni microbes de la suppuration, on est en droit d'affirmer sa nature tuberculeuse.

Pour parfaire le diagnostic, dans un cas semblable, il faut s’adresser à l’inoculation. Celle-ci doit être faite dans le péritoine du cobaye.

La tuberculose est produite du vingt-huitième au trentième jour, ce que l’on constate en sacrifiant l’animal à cette époque.

M. CourTois-SurFFiT.