Zeitschrift für klin. Med., Bd. IX

C'est une complication qu’on peut encore voir survenir, non plus au cours d’une laryngite infectieuse, ulcéreuse ou non, mais à la suite d’une lésion des régions voisines. Les abcès rétro-pharyngiens, les abcès des amygdales, des glandes parotides ou sousmaxillaires, les bubons suppurés, diphtériques ou scarlatineux, les opérations sur le cou, peuvent s’en compliquer.

Cet æœdème de voisinage, survenant à la suite de laryngites infectieuses, aiguës ou chroniques, ulcéreuses ou non, à une pathogénie complexe. Il s'explique dans certains cas par la théorie de l’œdème collatéral de Virchow, qui consiste en ceci : au niveau des ulcérations, le travail inflammatoire provoque des obstructions vasculaires amenant une gêne circulatoire, d’où résulte l’infiltration séreuse des parties voisines des ulcérations. Dans les cas où il y a une infiltration séro-purulente du larynx, l’œdème est franchement inflammatoire et se produit par le même mécanisme que l’infiltration semblable du tissu cellulaire sous-cutané dans un phlegmon. Dans tous les faits de cet ordre l’æœdème laryngé se produit suivant deux mécanismes souvent associés : celui de l’œdème proprement dit et celui de l’inflammation suppurative ; c’est moins une simple hydropisie qu’une hydro-phlegmasie.

IT. — L’œdème de la glotte peut encore être déterminé par stase; les conditions pathogéniques de cet œdème sont celles de l’œdème ordinaire. On l’observe dans les affections cardio-pulmonaires, dans les états dyscrasiques pouvant amener de l’œdème en général, dans les maladies des reins de quelque cause qu’elles soient (mal de Bright, scarlatine, néphrite interstitielle), dans la cirrhose alcoolique, les cachexies syphilitique et paludéenne, la dégénérescence amyloïde, les cancers autres que les cancers du larynx. Toutes les affections hydropigènes peuvent se compliquer d’œdème glottique, sans qu’il y ait de laryngite primitive. Les compressions veineuses produites par une tumeur du médiastin peuvent également le provoquer. ;

Anatomie pathologique. — La lésion caractéristique de l’ædème de la glotte consiste en une infiltration du tissu cellulaire sous-muqueux du larynx. On vient de voir le grand nombre de causes diverses qui peuvent déterminer cette affection, il s’ensuit que la nature du liquide transsudé est également très variable, suivant les cas. Ce liquide peut être séreux, séro-purulent, ou même parfois hémorrhagique.

Le siège de l’æœdème est également variable. Suivant la région infiltrée, l’ædème est dit sus-glottique, glottique ou sous-glottique. L’ædème glottique vrai (Cruveilhier) qui siège sur les cordes vocales inférieures est des plus rares. L'expression « œdème de la glotte »

est donc inexacte au sens littéral dans la plupart des cas. L’œdème sous-glottique est encore moins fréquent (Ziemssen, Rauchfuss); il est extrêmement grave. C’estl’ædème sus-glottique que l’on observe le plus souvent. Le siège de l’infiltration est, par ordre de fréquence, les replis glosso- et aryténo-épiglottiques, les cordes vocales supérieures et les ventricules. L’épiglotte s’œdématie, surtout lorsque Pinflammation a débuté par le pharynx.

M.Gouguenheim, reprenant les expériences de Sestier,a déterminé expérimentalement les conditions de production et la marche de l’œdème. Cet œdème, contrairement à ce que pensait Sestier, peut envahir tout le larynx.

Les lésions macroscopiques, dont on peut étudier la marche et l’évolution à l’aide du laryngoscope, sont les suivantes : au début, la muqueuse est rouge et injectée, puis il survient du gonflement. La muqueuse devient alors pdle, lisse et tendue. Les replis aryténoépiglottiques forment des bourrelets d’un jaune rougeâtre, qui oblitèrent plus ou moins les ventricules et rétrécissent le conduit laryngien. L’épiglotte, si elle est prise, se rencontre sous la forme d’une tumeur arrondie qui peut obstruer l'entrée du larynx. L’infiltration peut envahir les parties voisines et gagner le tissu cellulaire du cou. Dans ces cas fort graves et consécutifs surtout aux maladies infectieuses, on trouve à l’autopsie l’aspect suivant : la muqueuse, de rouge et tuméfiée qu’elle était pendant la vie, est devenue pâle, plissée et ridée, semblable « à la peau de la main d’une lessiveuse » (Lennox Browne).

Au point de vue histologique, le liquide qui infiltre les mailles du tissu conjonctif sous-muqueux contient, dans les cas ayant une origine inflammatoire, de grandes cellules granuleuses, des globules sanguins, des leucocytes. Dans certains cas, les derniers éléments, très abondants, donnent un aspect puriforme au liquide transsudé. Il faut faire une mention à part pour le gonflement des replis aryténo-épiglottiques observé chez les tuberculeux. L’ædème est ici provoqué par une véritable infiltration de matière tuberculeuse (Doléris, Gouguenheim!).

Dans les œdèmes consécutifs aux maladies hydropigènes, le liquide est transparent comme la sérosité de l’ædème et contient parfois un réticulum fibrineux. Il est souvent retenu et comme emprisonné dans les mailles du tissu cellulaire sous-muqueux, dont une pression peut seule le faire sortir.

Symptômes. — A. Signes fonctionnels. — L’œdème de la glotte

4, DoLéris (Arch. de physiologie, 1871). — GouGuENHEIM (Soc. médicale des hôpitaux, 1878).

peut ne pas avoir de signes qui lui soient propres et se révéler subitement par un accès de suffocation mortel. Dans les cas ordinaires ce sont surtout les phénomènes respiratoires qui dominent la scène. Le malade éprouve tout d’abord une sensation de constriction et de gène au niveau du pharynx, puis une sensation pénible de corps étranger dont il cherche à se débarrasser en avalant sa salive ou en toussant. Dès le début, l'inspiration devient difficile, bruyante et pénible. L’expiration est d’abord assez facile‘, puis à mesure que l’œdème augmente, elle devient de plus en plus pénible, et l’on assiste alors au tableau de l’asphyxie. La dyspnée, lente et continue, est traversée par de violents accès paroxystiques de suffocation. Le tirage inspiratoire s’accompagne dans certains cas d’un bruit de cornage*. « Le malade a quelque chose d’effrayant, la face livide, la bouche ouverte, les narines béantes, l'œil humide et saillant, la peau ruisselante de sueur » (Trousseau).

Par contre, dans certains cas, dans le mal de Bright par exemple, on voit l’œdème de la glotte, dûment constaté à l’aide du miroir laryngien, ne donner lieu à aucun phénomène respiratoire.

La voix, souvent peu modifiée (les cordes vocales étant ordinairement intactes), peut être rauque, éteinte; il y a parfois une aphonie complète.

La toux, souvent douloureuse, ne s’observe que dans les œdèmes . d’origine inflammatoire. Elle est provoquée par les efforts que fait le malade pour se débarrasser de la sensation de constriction qui l’oppresse.

La déglutition est douloureuse, surtout quand l’épiglotte est touchée.

La douleur est très variable. En dehors de la déglutition les sensations douloureuses provoquées sont assez rares. Parfois les moindres mouvements du cou déterminent de la douleur.

B. Signes physiques. — Le laryngoscope permet de reconnaître facilement l’œdème de la glotte. S'il est lié à une affection inflammatoire aiguë, on constatera une coloration rouge foncé et l’injection de la muqueuse, ainsi que la déformation de la région atteinte, qui est globuleuse, lisse et tendue. Dans les cas chroniques, quand

1. On a attribué cette dyspnée surtout inspiratoire à ce que les replis aryténoépiglottiques tuméfiés se renversent en dedans sous l’action de la colonne d'air inspirée et retombent sur l’orifice laryngien, tandis qu’ils se laissent soulever et en même temps écarter par l’air expiré. Mais ce mode de dyspnée fait, dans certains cas, absolument défaut, notamment dans les infiltrations tuberculeuses, où les replis sont indurés et immobiles (Gouguenheim). La dyspnée serait due surtout à l’action des muscles : paralysie des dilatateurs ou spasme des constricteurs de la glotte.

2. Le bruit de drapeau, signalé par Sestier, et s’entendant à l'expiration, n’a pas de valeur.

l'œdème est lié à une maladie du cœur ou des reins, ou consécutif à une cirrhose du foie, la coloration est moins intense. Dans les cas consécutifs à une maladie générale aiguë, l'aspect de la muqueuse, au laryngoscope, est variable. Colorée en rouge et par plaques dans la scarlatine, couleur de chair dans l’érysipèle, rouge sombre dans la fièvre typhoïde, la muqueuse montre des pustules dans la variole. Les brûlures par eau bouillante œdématient surtout l’épiglotte. Enfin, dans les cas de traumatisme, l’examen par le miroir permettra de constater de visu les excoriations ou les plaies qui ont déterminé la formation de l’ædème.

L’exploration digitale, consistant à enfoncer l’index par la bouche jusqu’au larynx, est dangereuse, parce qu’elle peut provoquer des crises dyspnéiques, et doit être rejetée. Elle ne donne d’ailleurs que des résultats insuffisants.

C. Symptômes généraux et marche. — Les Signes généraux sont des plus variables. Tantôt on notera une fièvre plus ou moins intense, tantôt on n’observera aucun symptôme concomitant en dehors des troubles fonctionnels cités plus haut.

Il est difficile de donner un tableau général de la marche que suit læœdème de la glotte. On peut dire seulement que les œdèmes aigus inflammatoires évoluent rapidement, se terminant en quelques jours par la mort ou par la guérison, avec ou sans trachéotomie. Les ædèmes chroniques évoluent plus lentement et peuvent durer de quatre à cinq semaines. On observe assez fréquemment des rémissions dans cette affection. Le malade éprouve par intervalles du soulagement, un bien-être relatif; il respire plus facilement. Les rechutes s’observent surtout la nuit plutôt que le jour.

Diagnostic. — Le laryngoscope permet le plus souvent de reconnaître facilement l’ædème de la glotte. Mais, si l’on se trouve en présence d’un malade qui étouffe et qu’on ne puisse avoir recours au laryngoscope, le diagnostic est souvent bien difficile. On devra tout d’abord reconnaître le siège de l’obstacle et s’assurer que la dyspnée est bien d’origine laryngée. C’est ce qu’on reconnaîtra surtout au : tirage inspiratoire, à l’expiration plus aisée que l’inspiration, aux sifflements que provoque l’abaissement du diaphragme et aux sensations de constriction que le patient éprouve au niveau du cou.

Les corps étrangers du larynx occasionnent une dyspnée continue et donnent lieu à des bruits anomaux à l’auscultation du larynx; d’ailleurs les commémoratifs seront ici d’un précieux secours. Les compressions du larynx et de la trachée par une tumeur déterminent une dyspnée permanente, aussi forte à l'inspiration qu’à l’expiration. On éliminera la paralysie des récurrents par l'intégrité des sons glottiques. La paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs est

souvent confondue avec l’ædème de la glotte. Ce diagnostic différentiel, sans l’aide du miroir, est fort difficile.

Pronostic. — L’œdème de la glotte est une affection grave. Son pronostic est cependant moins fatal que ne le croyaient les anciens auteurs (158 morts sur 213 cas, avec 80 trachéotomies, d’après Sestier; 16 morts sur 17 cas, d’après Bayle; 31 morts sur 40 cas, d’après Valleix). Ce pronostic dépend d’ailleurs naturellement de la cause. Les œdèmes glottiques consécutifs aux maladies hydropigènes disparaissent rapidement si l’on traite la cause générale de l’æœdème. De même, l'ouverture d’un abcès fait souvent disparaître les signes alarmants.

Les œdèmes consécutifs aux ulcérations graves du larynx et l’ædème sous-glottique ont une terminaison presque toujours fatale. La mort survient, soit par complication pulmonaire, soit par ulcération gangréneuse, par asphyxie carbonique ou par spasme de la glotte.

Traitement. — Jusqu'à ces derniers temps, le traitement de l’æœdème de la glotte était borné à l’emploi des antiphlogistiques (sangsues, saignée, etc.). On employait également les astringents (alun, nitrate d'argent).

Actuellement, le traitement varie suivant deux cas différents.

1° Cus bénins. — On tera des injections sous-cutanées de pilocarpine (5 à 10 milligrammes). Les diurétiques et les purgatifs seront indiqués lorsque l’æœdème laryngé est lié à l’existence d’une maladie hydropigène. Le malade sera placé dans une pièce à température douce et égale et on lui fera faire des inhalations de vapeur d’eau. La glace appliquée sur le cou rendra de bons services.

Les scarifications indiquées par Lisfrance, faites aseptiquement avec un bistouri, et jamais avec l’ongle comme le voulait Legroux, amènent parfois un soulagement immédiat; mais elles restent sans action si le liquide n’a point de tendance à s'échapper du tissu sous-muqueux.

% Cas graves. — Si, malgré les scarifications, la pilocarpine et les applications froides, on n’a pas soulagé le malade, il faudra pratiquer la trachéotomie, qui, d’après Sestier, sauve un tiers des malades alors que les autres procédés n’en guérissent qu’un cinquième. L’incision devra être faite un peu bas, à cause de la possibilité de l’extension de l’ædème dans la région sous-glottique. Le tubage du

larynx pourra être également tenté.

: R. WurrTz.