ÉPANCHEMENTS CHYLIFORMES DE LA PLÈVRE

avec persistance après chaque ponction. Il n’y a pas d’exemple d’épanchement chyliforme terminé par vomique et la guérison n’a pas encore été observée.

Anatomie pathologique. — Trois autopsies seulement, dont l’une très incomplète (Zuncke), ont été pratiquées. Dans le cas de Rokitansky, on nota la dilatation des lymphatiques sous-pleuraux ainsi que des rétrécissements cicatriciels du canal thoracique. Chez le malade de M. Debove, le canal thoracique était sain ; mais la plèvre était doublée d’un tissu de quelques millimètres d'épaisseur, formé de plusieurs couches superposées où le microscope permettait de reconnaître de nombreuses granulations graisseuses. L'aspect et la structure de ce tissu, jaunâtre dans son ensemble avec des taches plus foncées, rappelaient ceux d’une aorte légèrement athéromateuse. La paroi de la plèvre était lisse et ne présentait pas trace de fausses membranes.

Étiologie. Pathogénie. — Les causes qui président au développement des épanchements chyliformes sont inconnues. Dans les cas observés jusqu'ici, l'apparition de l’épanchement a coïncidé avec l’une des circonstances étiologiques suivantes : refroidissement, traumatisme, alcoolisme, fatigues, puerpéralité, tuberculose, affection cardiaque. La diversité de ces causes leur enlève toute valeur. Elles ne sauraient servir à résoudre la question de pathogénie.

Gueneau de Mussy a soutenu que l’épanchement chyliforme n’est qu’une variété de pleurésie purulente, un empyème en dégénérescence graisseuse. On a été plus loin et, remarquant la fréquence avec laquelle les globules de pus subissent la dégénérescence graisseuse dans les suppurations tuberculeuses, on a identifié les épanchements chyliformes aux empyèmes tuberculeux, dont ils partagent d’ailleurs l’évolution et le pronostic. Il est cependant difficile d’expliquer avec cette théorie comment le liquide, qui se reforme dans la plèvre aussitôt après une ponction, reparaît d'emblée à l’état d’épanchement chyliforme, sans renfermer une certaine proportion de leucocytes. Il faut noter aussi que les épanchements chyliformes ne s’accompagnent pas des phénomènes généraux, fièvre, diarrhée, ædèmes, si fréquents dans les pleurésies purulentes.

Pour Quincke, l'aspect laiteux est dû tantôt à la présence dans le liquide de cellules épithéliales dégénérées ou de cellules cancéreuses, tantôt à un épanchement de chyle résultant d’une oblitération du canal thoracique.

Selon M. Debove!, le liquide n’est ni du chyle ni du pus trans-

1. DEBOVE, Rech. sur les épanchements chyliformes des cavités séreuses (Soc. médicale des hôpitaux, 21 mai 1881).

formé; c’est un épanchement spécial qu’on doit ranger à côté des épanchements séreux, hémorrhagiques et purulents. Dans certains cas, l’épanchement chyliforme de la plèvre résulterait de la présence dans l’économie de la filaire du sang (Lancereaux).

M. Bouray et H. Bources.

PLEURÉSIES TUBERCULEUSES

La tuberculose est la cause la plus commune de l’inflammation pleurale. Elle la provoque sous toutes ses formes aiguës ou chroniques, dans toutes ses variétés anatomiques : sèche, séro-fibrineuse, hémorrhagique, purulente. Tantôt la pleurésie est liée à des lésions tuberculeuses, manifestement spécifiques, de la séreuse, et elle peut alors résulter d’une localisation primitive du bacille sur la plèvre; tantôt elle semble devoir être considérée comme une inflammation banale, résultant d’une irritation de voisinage dont le poumon tuberculeux est le point de départ.

Elle survient au cours de la tuberculose pulmonaire, aiguë ou chronique, dont elle est la compagne habituelle, ou bien elle la précède.

Dans la forme pneumonique de la phtisie aiguë, la pleurésie est ordinairement sèche et limitée; elle a peu d'importance clinique. Dans la forme granulique, elle est souvent double; elle est sèche, séreuse, séro-purulente ou hémorrhagique. Elle peut rester au second plan ou bien constituer, par la prédominance de ses signes, la forme pleurale de la granulre.

Cette variété de pleurésie tuberculeuse mérite une courte description. Lorsqu'elle surprend l'individu en pleine santé, son début peut être aussi brusque que celui d’une pleurésie aiguë vulgaire : il est signalé par un point de côté, de l'oppression, une toux sèche. Dans d’autres cas, des phénomènes généraux, un état fébrile, de la céphalalgie, de l’inappétence, de l’affaiblissement précèdent de quelques jours l’apparition de l’exsudat qui se développe sans frisson initial, sans dyspnée.

Si la pleurésie est sèche, la prédominance des signes au sommet peut mettre sur la voie du diagnostic. Lorsqu'un épanchement se forme, il reste souvent peu abondant, n’occupant que les parties les plus déclives, ou bien il s’accroît et tend à envahir toute la plèvre. Son niveau supérieur est alors sujet à de grandes oscillations; il

PLEURÉSIES TUBERCULEUSES 477

arrive même que le liquide disparaisse complètement pour reparaître ensuite soudainement. L’épanchement n’occupe d’abord qu’un seul côté; mais habituellement il ne tarde pas à occuper les deux; il prédomine alors alternativement dans l’une ou l’autre plèvre. Jusque-là, on ne constate que les signes d’une pleurésie anomale dans ses allures et sur la nature de laquelle on fait les plus grandes réserves.

Mais après une période dont la durée varie de quelques jours à une ou deux semaines, le tableau de la maladie se complète par l’apparition de signes non équivoques de généralisation. La phtisie aiguë pleurale est, en effet, une forme transitoire qui aboutit ordinairement à l’une des autres formes de la granulie. Tantôt les phénomènes généraux s’aggravent et la maladie finit avec l’ensemble symptomatique de l’état typhoïde : les granulations se produisent sur les autres séreuses et le malade succombe à la tuberculose aiguë généralisée; tantôt les phénomènes pulmonaires deviennent prédominants et relèguent la pleurésie au second plan.

A l’autopsie les feuillets pleuraux, surtout le feuillet pariétal, sont recouverts d’un semis de fines granulations grises. Les fausses membranes sont rares et minces, les néo-membranes peu développées.

Il est exceptionnel que la poussée aiguë de granulations pleurales s’'éteigne, et que la pleurésie tuberculeuse aiguë se transforme en pleurésie tuberculeuse chronique.

Le diagnostic de cette forme pleurale de la granulie est très difficile. Au début, la prédominance des symptômes généraux sur les symptômes locaux, les allures de l’épanchement, les irrégularités du tracé thermique présentant des oscillations instables entre 37 et 40 degrés, autorisent des présomptions sur la nature tuberculeuse de la pleurésie. Le diagnostic sera confirmé par l'apparition de l’état typhoïde ou des phénomènes de généralisation. La carcinose miliaire aiguë des séreuses peut simuler cette forme de la granulie, mais elle est beaucoup plus rare.

La pleurésie qui accompagne la phtisie chronique est sèche ou avec épanchement. Sèche, elle est d'ordinaire très limitée et occupe particulièrement le sommet ; elle procède par poussées successives, courtes et irrégulières; elle a vraisemblablement un rôle dans la production de la toux, des douleurs et des points de côté accusés si souvent par les tuberculeux; elle contribue à la diminution de la sonorité, des vibrations et du murmure vésiculaire ainsi qu’à la dépression de la région sous-claviculaire. Elle gêne l’expansion pulmonaire, mais a un rôle utile en limitant le processus et en s’opposant à la perforation de l’organe et à la formation d’un pneumothorax. Anatomiquement elle est représentée par des néo-

membranes fibreuses, renfermant ou non des tubercules, et qui font adhérer tellement le poumon à la paroi qu’on ne saurait l’extraire sans le déchirer.

Les pleurésies avec épanchement des tuberculeux sont surtout séreuses, quelquefois purulentes, plus rarement hémorrhagiques. Elles surviennent au cours de la tuberculose en pleine évolution ou parfois, plus tardivement, à la dernière période, dont elles précipitent le terme. Ces pleurésies sont le plus souvent latentes; elles peuvent être doubles ou partielles. L’épanchement est ordinairement peu abondant; toutefois, en raison des allures insidieuses de la complication, il prend parfois de grandes proportions à l’insu du médecin. La pleurésie terminale n’est souvent reconnue qu’à l’autopsie.

Dans tous ces cas, l’origine tuberculeuse de l’inflammation pleurale n’est pas douteuse. Il en est de même lorsque la pleurésie est liée à la tuberculose chronique du péritoine; là encore le diagnostic pathogénique ne présente pas de difficulté.

Mais il existe toute une série de cas où la pleurésie n’est pas manifestement tuberculeuse ; ce sont ceux où elle survient chez des gens qui eux-mêmes ne sont pas nettement tuberculeux. Or, en ce qui concerne certaines variétés de pleurésies pré-tuberculeuses, la question a été jugée depuis longtemps par la clinique. Il en est ainsi de la pleurésie sèche, limitée au sommet, et des pleurésies séro-fibrineuses à forme insidieuse et torpide. Ces localisations pleurales sont suivies, et parfois de très près, de l’éclosion d’une tuberculose pulmonaire dont le rapport clinique avec la lésion de la plèvre est incontesté. Ce sont bien des pleurésies tuberculeuses, précédant, réellement ou en apparence, la localisation pulmonaire.

En est-il de même de ces pleurésies qui, débutant, évoluant et se terminant comme les pleurésies les plus franches, sont suivies à une échéance plus ou moins éloignée, qui peut varier de quelques mois à six, huit et dix ans, du développement de la phtisie pulmonaire? lei les opinions diffèrent.

Pour les uns, la pleurésie primitive a frigore crée une diminution de résistance locale qui rend le terrain favorable à l’évolution du bacille, ou bien encore son action se réduit à amener un séjour prolongé à l’hôpital où le malade prend le germe de la tuberculose.

Pour les autres, la pleurésie dite a frigore est le plus souvent une pleurésie tuberculeuse d’emblée : l’étiologie, la clinique, l’anatomie pathologique le démontrent. Ces pleurésies se développent sur un terrain prédisposé et surtout bien préparé par l’hérédité. Très fréquemment on voit éclater à leur suite, après une guérison apparente d’une plus ou moins longue durée, une infection tuserculeuse avérée ; et, si celle-ci ne se montre pas constamment, c’est que

la tuberculose primitive de la plèvre est une tuberculose locale particulièrement curable. Enfin les pleurésies tuberculeuses séro-fibrineuses sont caractérisées par la présence de tubercules fibreux dans la séreuse, comme elles le sont par des tubercules caséifiés lorsqu’elles sont purulentes et par des altérations vasculaires spéciales, quand elles sont hémorrhagiques. Si l’on ne peut découvrir directement le bacille de Koch dans la sérosité épanchée, du moins celle-ci se montre parfois virulente.

Cette opinion, qui fait de presque toutes les pleurésies a frigore des pleurésies tuberculeuses, semble empreinte de quelque exagération, mais on doit reconnaître qu’elle renferme une grande part de vérité.

M. Bouzay et H. Bources.

TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE AVEC ÉPANCHEMENT SÉRO-FIBRINEUX OU HÉMORRHAGIQUE

Au début de toute pleurésie aiguë, le malade présente des symptômes douloureux, souvent très intenses, qu’il importe tout de suite de faire cesser, et contre lesquels de nombreuses médications ont été vantées. Parmi ces phénomènes du début, l'oppression, le point de côté, l'élévation parfois considérable de la température doivent d’abord être combattus.

On a, pendant longtemps, conseillé vivement l'emploi des saignées générales au début de la pleurésie aiguë. Andral, Bouillaud, Chomel, Louis en proclamaient hautement les heureux résultats, et prétendaient qu’à l’aide de ce moyen on pouvait arrêter la maladie à son début et empêcher l’épanchement de se produire. Cependant aucun moyen thérapeutique n’est tombé dans un discrédit plus grand, et personne actuellement ne songe à pratiquer une saignée générale importante chez un malade qui commence une pleurésie.

La saignée locale, pratiquée à l’aide de ventouses scarifiées, est un excellent moyen, qui, outre son action antiphlogistique, a un effet très rapide sur le point de côté. Les ventouses amènent très rapidement une détente des phénomènes douloureux. De toute façon elles sont infiniment préférables aux applications de glace sur la

poitrine, vantées par les Allemands et qui doivent être absolument proscrites.

Mais, si l’état général du malade ne permet pas de recourir à la saignée locale ou de la répéter jusqu’à cessation de la souffrance, on remplira avec succès cette indication urgente au moyen des injections hypodermiques de morphine.

Pendant toute cette période d’ascension, il faut atténuer le mouvement fébrile qui est par lui-même une cause de dangers. Divers moyens ont été proposés. En Allemagne, on prescrit les mercuriaux (calomel à doses fractionnées, frictions)commeantiphlogistiques : c'est un procédé inutile et dangereux.

L’infusion de digitale conseillée comme antipyrétique est rarement employée.

Si le malade présente un état bilieux ou saburral, il est bon d’avoir recours à un éméto-cathartique; s’il a une tendance à l’adynamie, on cherche à la combattre avec des toniques. Si la fièvre est rémittente, on se trouvera bien de l’emploi du sulfate de quinine.

Dès que la fièvre tend à tomber, que le point de côté a disparu, que l’oppression n'existe plus, il faut songer à agir sur l’épanchement et généralement on a recours aux révulsifs locaux et aux dérivatifs généraux ‘purgatifs, diurétiques, sudorifiques).

Parmi les révulsifs locaux, il faut citer le vésicatoire qui, sil tient une place très certainement usurpée, n’en a pas moins eu ses fermes adeptes, et même, malgré son inutilité et ses dangers, est encore répandu et employé par de trop nombreux médecins. Lorsqu'il n’est employé que pour diminuer l’acuité du point de côté, il est inférieur comme action aux ventouses sèches et surtout aux ventouses searifiées. Si la plèvre est pleine de liquide, le vésicatoire, quoique répété, sera toujours insuffisant à le faire disparaître, et la thoracentèse s’imposera presque toujours. Par conséquent, son emploi se borne à faciliter la résorption du liquide, lorsque, après la thoracentèse, il en reste une minime quantité dans la cavité pleurale. Son action doit donc être réduite à de très faibles proportions.

Comme diurétiques, le mieux est d’employer le régime lacté et les alcalins ; ils sont à eux deux presque toujours suffisants, et en tout cas supérieurs à la scille, à l’acétate de potasse, aux sels de nitre, et autres drogues. Le jaborandi et la pilocarpine sont à peu près complètement abandonnés.

Chez les enfants en très bas âge, la diète lactée suffit presque à elle seule à mener la pleurésie à bonne fin.

Dans la deuxième enfance, la pleurésie aiguë paraît exiger un traitement moins énergique que chez les adultes. Des cataplasmes

légèrement sinapisés et des ventouses pour calmer le point de côté, des purgatifs salins légers, certains diurétiques (oxymel scillitique), le régime lacté font tous les frais du traitement. Il importe ici de s'abstenir du vésicatoire qui expose à une cystite dangereuse.

Chez les vieillards, le traitement de la pleurésie est sensiblement le même que chez les adultes; s’ils sont très affaiblis, il vaut mieux s'abstenir de toute émission sanguine.

A côté de tous ces moyens purement médicaux, qui, il faut bien le reconnaître, sont presque toujours purement palliatifs et dont quelques-uns sont inutiles, se place le vrai traitement dela pleurésie, c’est-à-dire la thoracentèse.

Thoracentèse.

Après l’année 1850, sous l'influence de l’enseignement de Trousseau et de la vulgarisation du procédé de Reybard, la thoracentèse fut couramment appliquée au traitement des pleurésies aiguës; et, dès que la méthode aspiratrice fut perfectionnée, grâce à l'emploi des instruments de Dieulafoy et de Potain, on put croire que cette question thérapeutique était entièrement jugée et hors de toute contestation. Cependant, de nos jours, des controverses s’élèvent à nouveau sur ce sujet, et des voix autorisées protestent contre l'emploi systématique de la thoracentèse dans les épanchements liquides de la poitrine. Ce n’est pas ici le lieu de critiquer les différentes opinions; mais, pour juger la question, il suffit de se souvenir de l’inutilité et de l'incertitude du traitement médical et de regarder les résultats que donne la ponction aspiratrice.

Indications de la thoracentèse. — La thoracentèse est urgente ou discutable (Dieulafoy). |

A. La thoracentèse est urgente, qu’il existe ou non de la fièvre, que la dyspnée soit forte ou modérée : ce qui dicte l’intervention c’est l'abondance de l’épanchement.

La dyspnée est un guide trompeur, car elle ne dépend pas des

variations de quantité du liquide ; elle est seulement proportionnée à l’état du poumon sous-jacent et à la rapidité plus ou moins grande avec laquelle l’épanchement s’est produit.

.. Deux éléments doivent être surtout envisagés pour juger de l’abondance d’un épanchement: 1° les déplacements des organes voisins; 2° les signes physiques constatés au miveau de la région pleurale.

On peut penser que l’épanchement est très abondant (2 litres environ) lorsque, dans la pleurésie gauche, le cœur vient battre entre

le bord droit du sternum et le sein droit, lorsque l’aire de Traube a disparu, que la matité remonte en arrière de l’omoplate, que le bruit de Skoda tend à disparaître en avant sous la clavicule, que le souffle prend un timbre bronchique et s’entend aux deux temps de la respiration ou à fortiori s’il tait place au silence respiratoire. Lorsque ces données se rencontrent chez un même sujet, le doute n’est plus permis. Mais il est des épanchements abondants qui ne refoulent ni le cœur ni les organes voisins, parce qu’ils s’étendent uniquement aux dépens de la paroi qui est plus ou moins dilatable suivant les sujets; parce que le poumon peut occuper dans la plèvre une place variable, suivant qu’il est congestionné ou ratatiné. En somme, il faut faire appel à tous les moyens d'investigation. En tout état de cause, on se souviendra que les épanchements faibles sont ceux dont la matité ne remonte pas en arrière au delà de la moitié ou des deux tiers inférieurs de la plèvre, dont le souffle a bien franchement le timbre dit pleurétique, ou qui ne produisent qu’un faible déplacement du cœur et du foie.

B. La thoracentèse est discutable. — En dehors des cas précédents la ponction ne s'impose pas tout de suite : on peut choisir le moment de la pratiquer. Ce n’est plus l’abondance de l’épanchement qu'il importe de considérer, c’est sa durée, sa résistance à la résorption. Lorsque le liquide n’est pas très abondant, il n’est pas rare de le voir diminuer au moment où la fièvre tend à décroître. Mais la fièvre ne doit pas être considérée comme une contre-indication à l'intervention; celle-ci au contraire aide souvent à faire descendre la température.

On peut seulement s'abstenir d’une opération hâtive pendant quinze à vingt jours, si l’épanchement n’est pas très abondant et s’il n’a pas de tendance manifeste à s’accroître. Mais vers le vingtième jour (c’est le chiffre moyen admis par presque tous les auteurs) la thoracentèse est absolument indiquée, car il est mauvais, dès ce moment, d’abandonner le liquide à lui-même. Il faut éviter, en effet, la formation d’adhérences plus ou moins étendues, qui laissent les malades ultérieurement en proie à une gêne permanente et paroxystique de la respiration et à des douleurs thoraciques souvent fort pénibles. La thoracentèse permet seule d'éviter la formation de ces adhérences et par suite le développement possible des pleurésies enkystées. La ponction permet de plus au poumon de reprendre son ampliation normale avant que la pneumonie interstitielle, si fréquente dans les épanchements chroniques, soit constituée.

Dans les épanchements du côté gauche, la thoracentèse s'impose en quelque sorte davantage, à cause du déplacement rapide du cœur. En tout cas elle peut devenir subitement urgente, car le liquide peut

augmenter très rapidement. Ceci revient à dire qu'il faut suivre avec le plus grand soin l’évolution de l’épanchement.

Suivant la cause de la pleurésie, les indications de la thoracentèse donnent lieu à quelques remarques. Dans la pleurésie rhumatismale, la ponction peut n’être pas nécessaire, car le liquide pleural disparaît presque toujours avec la même rapidité que les arthrites sous l'influence de la médication interne. Chez les brightiques, le régime lacté suffit parfois à lui seul, ainsi que chez les cardiaques; chez ces derniers cependant, mieux vaut souvent intervenir pour éviter la thrombose cardiaque et l’embolie pulmonaire.

Manuel opératoire. — Le manuelopératoire de la thoracentèse est extrêmement simple. On se sert couramment pour la pratiquer, des aspirateurs de Dieulafoy, Potain ou Debove?.

IL est toujours bon de faire précéder la thoracentèse d’une ponction exploratrice ; pratiquée avec une aiguille stérilisée (en platine iridié), elle est toujours inoffensive.

Il faut prendre toutes les précautions antiseptiques les plus minutieuses concernant les instruments, l'opérateur et le malade. Les mains de l’opérateur et ses instruments seront soigneusement désinfectés, la peau du thorax à l'endroit où l’on doit opérer sera savonnée et lavée au sublimé.

. Le malade est ensuite placé de telle façon que l'opération soit aisée à pratiquer. La position horizontale est préférable à la position assise : elle préserve mieux de la syncope, et elle permet d’être moins scrupuleux sur le choix de l’espace intercostal à traverser; car le point le plus déclive de la plèvre se trouve occuper non plus seulement la base du thorax, mais une bien plus grande étendue de la paroi.

En tout état de cause et mis à part quelques cas spéciaux (pleurésies enkystées ou cloisonnées, dans lesquelles la ponction doit être faite là où la présence du liquide aura été directement reconnue), la thoracentèse doit être pratiquée dans le septième ou le huitième espace intercostal, à la partie externe et en avant du bord externe du grand dorsal.

4. Nous ne parlons pas ici des indications tirées de la nature de l’épanchement. Nous aurons à y revenir à propos du traitement des pleurésies purulentes.

2. L'appareil construit par M. Galante, sur les indications de M. Debove, est simplement constitué par un bouchon relié par deux tubes à une pompe et à une aiguille tubulée. Le bouchon est disposé de telle sorte qu’il puisse s'appliquer en la fermant exactement, sur la première bouteille venue. Le tube reliant le bouchon a l'aiguille se fixe dans l’axe de celle-ci, de manière à favoriser l'écoulement du liquide. L’aiguille est complétée par une anse métallique faisant office de manche et permettant de la tenir solidement.

Les aiguilles en platine iridié peuvent être stérilisées par un simple chauffage à la flamme d’une lampe à alcool, sans rien perdre de leur solidité.

On fixe la peau en gardant la pulpe de l’index appuyée sur le bord supérieur de la côte inférieure qui sert de point de repère. Lorsque le tissu cellulaire est très épais, il faut déprimer profondément les téguments pour arriver à sentir la côte sous-jacente. Puis on enfonce le trocart d’un coup sec, sans hésitation et presque perpendiculairement à la paroi thoracique. « Pour éviter la rencontre de la côte, le irocart doit pénétrer doucement dans la peau et vivement à travers l’espace intercostal jusque dans la cavité » (Potain).

On pratique alors l’aspiration, toujours lentement; souvent même il est bon, lorsque l’épanchement est très abondant, d'interrompre de temps en temps l’écoulement, afin d’obtenir un déplissement lent et progressif du poumon.

Il est aussi très important de ne jamais retirer plus d’un litre de liquide à la fois, même s’il est très abondant; mieux vaut recommencer le lendemain s’il en reste encore une quantité notable, que de tout extraire en une seule séance. S'il ne reste après la ponction que quelques centaines de grammes de liquide, il est infiniment probable qu'ils se résorberont facilement.

Accidents. — À la suite de l'intervention, le malade éprouve toujours un soulagement immédiat et très marqué; les inspirations se font plus amples et plus faciles, la sonorité thoracique reparaît, le cœur tend à reprendre sa situation normale; le lendemain, la température commence à décroître, mais parfois, et surtout lorque l’opération est conduite d’une façon malhabile, divers accidents peuvent se produire.

Les plus fréquents sont Les suivants :

1° La piqure des organes voisins (côte, foie, poumon);

2% L'introduction de l'air extérieur dans la plèvre, due généralement à une fausse manœuvre de l'appareil ;

3° La ponction blanche, due elle-même à des causes multiples : fausse membrane venant obstruer l’orifice, vide insuffisant, extrémité de l'instrument butant sur le poumon;

4° La toux quinteuse, opiniâtre, qu’il importe de faire cesser en interrompant l’écoulemènt ou en l’arrêtant définitivement;

5° La douleur constrictive du thorax;

6° L’expectoration albumineuse, très vraisemblablement produite par une congestion œdémateuse du poumon, et qu’on peut facilement éviter en ayant soin de ne jamais extraire de la cavité pleurale plus de 1000 à 1200 grammes de liquide ;

7 La mort subite ou rapide, accident qui est dû probablement à une altération latente du cœur et qu’on ne doit pas imputer directement à la thoracentèse, car il peut survenir au cours de pleurésies non ponctionnées.

8 On a enfin accusé la thoracentèse de provoquer la transformation purulente de l’épanchement. C’est le cri de guerre des adversaires de la méthode, et c’est cependant une assertion fausse de tous points. Ce n’est pas la thoracentèse qui produit la transformation d’un épanchement séreux en liquide purulent; c’est l'opérateur, et l’on peut affirmer avec M. Dieulafoy que jamais, lorsque l’intervention est faite avec une minutieuse asepsie, cette transformation ne s'opère.

Ceci amène à dire que l'instrument (aspirateur tout entier, trocart et tubes) doit être soigneusement désinfecté après chaque ponction.

Suites. — Trois faits peuvent se produire après l’aspiration.

La guérison est parfois immédiate. On voit alors successivement disparaître tous les signes physiques de l’épanchement. Pendant quelques jours la respiration est encore remplacée à la base par des bruits de frottement, qui disparaissent bientôt à leur tour.

D’autres fois, la guérison s’obtient moins vite; une certaine quantité de liquide persiste dans la plèvre, et ne se résorbe qu’en l’espace de cinq à dix jours.

Enfin l’épanchement peut se reproduire ; la thoracentèse doit être à nouveau pratiquée. La pleurésie doit être tenue pour une pleurésie symptomatique et comporte un pronostic plus grave.

À la suite de la pleurésie traitée, diverses altérations persistent souvent (atrophies musculaires, déformations thoraciques, adhérences costo-pulmonaires) qui nécessitent un traitement approprié.

D'ailleurs, c’est pour toutes la même thérapeutique : gymnastique respiratoire méthodique, électricité, bains d’air comprimé, douches locales ; pour favoriser la dilatation du poumon, on conseillera les exercices corporels (escrime, gymnastique), le séjour à la campagne, dans les montagnes.

Le traitement de la pleurésie chronique se borne à quelques indications. La révulsion sur la poitrine doit être employée sous toutes ses formes : badigeonnages à la teinture diode, cautères, pointes de feu.

La pleurésie hémorrhagique est justiciable de la thoracentèse répétée, alors même que la cause persiste. M. Dieulafoy a fait remar- Quer que l’exsudat pouvait devenir séreux pendant le traitement, même en cas de cancer. Mais il est prudent, dans ce dernier cas, de ne pas multiplier les ponctions (voir le Cancer du poumon).

Plus encore dans la pleurésie purulente que dans la pleurésie aiguë, il faut compter pour peu le traitement médical, et abandonner toute méthode qui ne permettra pas d'intervenir d’une façon rapide et énergique. Or deux procédés sont seuls mis en usage actuellement dans la cure de l’empyème : la thoracentèse et la pleurotomie. Chacune de ces deux opérations a ses indications particulières. Nous ne nous occuperons ici que de la pleurotomie, car il n’y a rien de plus à dire du manuel opératoire de la thoracentèse. L'opération est la même, quelle que soit la nature de la pleurésie; ses indications spéciales et les soins qui doivent la suivre diffèrent seuis et seront étudiés à la fin de ce chapitre.

Pleurotomie ou opération de l’'empyème.

La pleurotomie est couramment pratiquée de deux façons : les

uns se bornent à évacuer simplement le liquide purulent, et recouvrent immédiatement la plaie d’un pansement antiseptique, sans faire suivre l'opération d'aucun lavage de la cavité purulente. Ce sont les adeptes de cette intervention dite « pleurotomie antiseptique vraie ». Les autres, tout en conduisant leur opération identiquement de la même façon, la complètent, pour ainsi dire, en la faisant suivre toujours de lavages pleuraux désinfectants. La pleurotomie ne doit pas être ainsi dichotomisée. Il n’existe pas pour la pratiquer deux manuels opératoires. Quel que doive être le traitement consécutif, qu'on fasse ou non des lavages de la plèvre, l'opération est la même. C’est la nature de la pleurésie qui doit seule faire juger des avantages ou de linutilité des soins ultérieurs.

Les règles opératoires sont d’ailleurs de la plus grande simplicité- Avant tout, une notion capitale doit être inscrite en tête de tout chapitre traitant de l'opération de l’empyème, c’est la suivante : La pleurotomie doit être pratiquée avec l’asepsie la plus minutieuse; elle doit être une intervention précoce. C’est là une règle absolue et dont on ne doit pas se départir. Or nombreux sont encore les médecins qui, avant d’avoir recours à l’incision de la paroi thoracique, tentent de traiter la pleurésie par d’autres moyens qu'ils croient aussi efficaces

1. Voir pour plus de détails : G.-M. DEBove et. M. CourTois-Surrir, Traitement des pleurésies purulentes, 1 vol. de la Bibliothèque médicale Charcot-Debove, Paris,

et moins graves en apparence, essayent successivement les ponctions répétées, suivies ou non de lavages antiseptiques, les canules à demeure, les siphons, les tubes de tous les modèles, etc., et ne viennent à l’incision large qu’en dernier lieu, comme s’il s'agissait d’un moyen héroïque. C’est là une déplorable méthode, car temporiser en matière de pleurésie purulente, c’est accumuler les chances en faveur d’une guérison difficile ; c’est laisser persister une suppuration qui se renouvelle sans cesse, amenant avec elle la cachexie, le dénérissement, la diarrhée, les dégénérescences viscérales ; c’est permettre au poumon, caché par une plèvre qui s’épaissit tous les jours, de se scléroser, de se ratatiner au sommet de la poitrine, de telle manière qu'après l’évacuation définitive du pus, il ne saurait revenir à son volume primitif : or c’est ainsi que se forment les empyèmes chroniques.

Il faut donc opérer dès que le diagnostic est fait, etil peut l'être, cliniquement et bactériologiquement, très vite.

Manuel opératoire. — Soins préliminaires. — Toute pleurotomie doit nécessairement être précédée d’une ponction exploratrice pratiquée à l’aide d’une seringue parfaitement aseptique.

La paroi thoracique, déjà chargée des germes à l’état normal, est souvent recouverte de produits altérés chez les pleurétiques (croûtes et résidus de vésicatoires, topiques, pommades); ilimporte donc de la désinfecter soigneusement avant l’opération (lavages au savon, à l’'éther et au sublimé) : une compresse, retirée de l’eau bouillie et frempee dans le sublimé, est laissée sur le champ opératoire jus qu’au moment de l’opération.

Tous les instruments destinés à l’intervention seront désinfectés d’après les règles usitées en chirurgie, ainsi que les mains de l’opérateur et de ses aides.

La chloroformisation est inutile et peut être dangereuse.

Opération. —- Lorsque toutes les précautions préparatoires ont été prises, on reconnaît l’espace intercostal, — lequel varie nécessairement suivant la pleurésie, — puis on ponctionne avec le trocart de l’appareil aspirateur ; le pus qui s’écoule à ce moment prouve que l’espace est bien choisi. On laisse en place le trocart, qui sert deguide et de sonde cannelée, en quelque sorte. Il suffit alors, avec le bistouri droit, d’inciser rapidement les différentes couches, depuis la peau jusqu’à la plèvre. Dès que l'index de la main gauche perçoit la paroi pleurale, on peut agir en deux temps. Continuant d’abord d’introduire directement la pointe du bistouri, on ponctionne la plèvre: du sang et du pus, commençant à sourdre avec quelque abondance, montrent que la séreuse est atteinte. Alors — soit avec le même bistouri, soit avec le bistouri boutonné, si l’espace où l’on opère commande de le faire avec prudence, — on pratique l’incision transversale

de la paroi pleurale. Dès que cette section est complète, un flot de pus tend à sortir de {la cavité et peut être projeté violemment sur l'opérateur, si ce dernier ne s’est point placé de manière à l’éviter. On applique sur la plaie une grosse éponge stérilisée, un aide tient une cuvette à bord concave, dans laquelle l’écoulement du pus se fait par jets.

Lorsque tout le liquide est sorti, on pratique couramment un lavage pleural à l’eau boriquée, saturée et bouillie, afin d’entraîner les dernières gouttes de pus, de sang et de sérosité. Avant de pratiquer ce lavage, il faut nettoyer avec grand soin la surface opérée, les lèvres de la plaie et toute la paroi thoracique avec des tampons imbibés dans la solution de sublimé. On pratique l’injection intra-pleurale, au moyen d’un long tube en caoutchouc, surmonté d’un entonnoir de verre. Le liquide antiseptique coule dans la cavité dès que l’entonnoir est élevé au-dessus du malade.

A ce moment de l’opération, on introduit dans la plaie un gros drain, un tube épais, de 5 à 6 centimètres de longueur. Pour éviter sa chute possible dans la plèvre, on le fixe à son extrémité libre avec une forte épingle de sûreté, attachée elle-même par des fils à la paroi thoracique. Un pansement antiseptique, très large et très épais, est appliqué ensuite sur la plaie. |

Soins consécutifs. — Tous les pansements doivent être faits avec les précautions antiseptiques les plus grandes, et le plus rarement possible. À chaque pansement, le drain est retiré, désinfecté et raccourci. À la suite de la pleurotomie il est fréquemment indispensable de faire des lavages de la cavité pleurale avec des solutions antiseptiques fortes. En dehors des indications spéciales tirées de la variété microbiologique de la pleurésie, il en est d'importantes dues à l’aspect même du pus. Les lavages sont indispensables tant que le liquide est franchement purulent, s’il garde une odeur fétide, si la fièvre persiste après l’opération ou reparaît Des une période d’apyrexie.

On à vanté tour à tour les liquides les plus variés : acide phénique, eau alcoolisée, iode, permanganate de potasse, chloral, acide salicylique, chlorure de zinc, acide borique, crésyl, naphtol, etc. Le meilleur agent est la solution de sublimé au 1000°. Pour éviter les acadents d'intoxication qui pourraient résulter de sa rétention dans la plèvre, il faut, après le lavage au sublimé, faire passer dans la cavité une forte quantité d’eau bouillie.

Accidents et complications. — Les accidents et les complications qui peuvent résulter de la pleurotomie sont de deux ordres : À, il en est qui peuvent survenir pendant l'intervention elle-même; — BP, ilen est qui débutent seulement après l'opération.

A. — Parmi les accidents opératoires, on a signalé :

1° L’incision sèche, qu’on peut éviter en laissant dans l’espace intercostal l'aiguille de l'aspirateur ;

2 La blessure du diaphragme et du péritoine, accident rare et facile à éviter par un choix judicieux de l’espace;

3° La blessure de l'artère intercostale, que l’on peut toujours éviter en ayant soin de faire l’incision en rasant le bord supérieur de la côte inférieure ;

4 La chute du drain dans la plèvre, qui ne se produit que si lon néglige les précautions indiquées plus haut.

B. — Après l’opération les accidents sont de deux ordres :

1° Les accidents chirurgicaux (érisypèle, infection purulente) sont dus à l’inoculation des tissus par les micro-organismes. Or ces complications ne sont pas le fait de l’opération, mais le fait de l’opérateur, et n'existent point lorsque l’intervention est aseptiquement pratiquée.

2° Les accidents médicaux sont tout à fait particuliers; on les nomme souvent « accidents nerveux consécutifs à la pleurotomie». Ils ne sont pas tous d’une explication facile; si pour les uns la pathogénie est évidente, elle est pour les autres tout à fait hypothétique.

En effet, on a mentionné quelques observations d’abcès du cerveau, de paralysies d’origine embolique. Ges faits sont simples; il ressortissent à la pyohémie et à l’embolie cérébrale; d’ailleurs ils sont assez rares.

Les suivants sont plus fréquents, mais moins faciles à comprendre. On a noté parmi les plus importants : des troubles de la motilité lentement développés du même côté que l’empyème : ce sont des phénomènes de paralysie incomplète, dont l’évolution est dans un rapport étroit avec la marche de la suppuration pleurale elle-même; — des attaques syncopales : au point de vue objectif, c’est la syncope grave, et tout ce qu’on sait de ses causes, c’est qu’elle se produit constamment au moment d’une injection dans la cavité purulente et surtout d’une injection poussée avec violence ; — des attaques éclamptiques (éclampsie pleurétique) qui constituent les complications les plus fréquentes de ce groupe : cette éclampsie ne peut en aucune façon tenir, ni à une intoxication par les liquides injectés dans la plèvre, ni à l’urémie, ni à aucune des causes susceptibles de créer l’éclampsie ordinaire. Le seul fait évident, autant pour ces attaques éclamptiques que pour les attaques syncopales, c’est le rapport intime qui existe entre l’apparition des accidents et l'injection faite dans la cavité pleurale. Il s’agit probablement d'accidents réflexes dont le centre se trouve dans le bulbe. Peutêtre s'agit-il même d’une sorte d’hystérie traumatique rappelant par

beaucoup de côtés celle qui suit les douleurs internes, telles que les coliques néphrétiques ou hépatiques!.

Indications et contre-indications de la thoracentèse ou de la pleurotomie, suivant la variété bactériologique ou anatomique de la pleurésie. — Dans l’empyème à pneumocoques, on sait que la résorption spontanée est possible et que la guérison peut survenir à la suite d’une seule vomique; mais ce sont deux terminaisons naturelles sur lesquelles il ne faut pas trop compter. Deux méthodes sont applicables au traitement de cette variété. La ponction seule peut suffire, ce qui n’arrive guère que dans l'empyème à pneumocoques. Or, toutes les fois que l’examen bactériologique aura démontré l’existence du pneumocoque seul, que le microbe est peu virulent, et qu'il s’agit d’un enfant, on peut s’en tenir à la ponction suivie ou non d’injections antiseptiques.

Si le micro-organisme paraît plus virulent et si l’on prévoit que d’autres ponctions seront nécessaires, il faut abandonnertout desuite ce moyen et ne pas hésiter à pratiquer l'opération de l’empyème; car on peut affirmer que la pleurésie purulente à pneumocoques est le triomphe de la pleurotomie antiseptique. Les cas sont nombreux de malades guéris en moins de trois semaines par l’incision seule, sans lavages ultérieurs de la cavité purulente.

Par conséquent, ponction et pleurotomie simples ont leurs indications dans cette première variété de pleurésie.

Dans l’empyème à streptocoques, l'opération de choix est la pleurotomie, hätive et complète, c’est-à-dire pratiquée tout de suite, sans essai préalable de ponctions aspiratrices le plus souvent inutiles, et suivie de lavages antiseptiques. Ces lavages consécutifs sont absolument indiqués, car il ne faut pas se contenter d’évacuer la totalité du pus, mais s’efforcer, de plus, de détruire les microbes infiltrés dans les parois de l’abcès pleural. Faute de cette précaution, on peut exposer le malade à des rechutes et à l'infection purulente.

La solution de sublimé convient mieux que toute autre aux lavages de la plèvre. Il faut, pour juger de l’opportunité des lavages réitérés, se fonder sur l’aspect du liquide purulent qui s'écoule, sur l’état de la température, sur les conditions actuelles du malade et sur les constatations plusieurs fois répétées de la diminution de virulence et de nombre des streptocoques.

Lorsque plusieurs micro-organismes sont associés dans l’épanchement, il faut faire varier ces règles thérapeutiques et agir toujours d’après la considération du microbe le plus virulent. Par exemple, si

1. E. JEANSELME, Des accidents nerveux consécutifs à la thoracentèse et à l’empyème (Rev. de médecine, 1892).