BouvERET, Trailé de l'empyème

2. Manuel opératoire de l'opération d'Estlander. — Le premier point est de connaître l'étendue et la forme de la cavité suppurante, notion que l’on acquert en explorant cette cavité avec un instrument rigide; on sait aussi de cette manière à quelle distance le poumon se trouve de la paroi thoracique. On arrive à distinguer. 1° des grandes cavités qui admettent au moïns 300 grammes de liquide et dans lesquelles la sonde introduite montre que le poumon est séparé de la paroi thoracique dans les deux tiers au moins de la poitrine, 2° des petites cavités ne contenant que quelques cuillerées de pus.

L'opération se décompose ainsi : 1° incision des parlies molles. On pratique généralement une incision en Æ qui limite deux volets dont les dimensions peuvent être agrandies; 2° résection des côtes, qui porte en moyenne sur cinq à sept côtes au moins (il n’est pas bon de toucher aux deux premières et aux dernières); 3° {railement de la plèvre : curage des fongosités, injection antiseptique; 4° drainage, suture, pansement.

Les suites de l’opération sont généralement simples; mais on voit aussi survenir des accidents : certains malades affaiblis ne résistent pas à une grande intervention, et la mort est fréquente. D’après la statistique de Bouveret, établie sur soixante-dixhuit observations, on peut conclure : 1° que l’opération d’Estlander est toujours grave; 2° qu’elle doit être réservée à certains empyèmes chroniques, dont les cavités sont susceptibles de se combler par l’affaissement de la paroi thoracique dépouillée d'une partie de son squelette osseux ; 3° que, pour cette raison, elle réussit particulièrement bien chez les sujets jeunes; 4° qu'il ne faut y recourir qu'après avoir épuisé toutes les ressources chirurgicales et générales pour favoriser la guérison spontanée.

les malades. Voici quelles en sont les principales contre-indications : 1° la tuberculose ; généralement l’opération d’Estlander, dans ce cas, aggrave l’état du malade et entraîne souvent la mort ; ? l’âge; l’opération ne réussit guère que chez les jeunes sujets ; 3 l’albuminurie, la dégénérescence amyloïde des viscères ou toute autre affection grave ; 4° la trop grande dimension de la cavité suppurante qui rend presque impossible l’accolement des deux feuillets pleuraux ; 5° la situation trop élevée de la cavité : si elle s’étend jusqu’au niveau de la première côte, il vaut mieux ne pas opérer, en raison de la brièveté et de la rigidité de ces côtes ; 6° l’atrophie absolue du poumon et son emprisonnement irrévocable par des fausses membranes.

M. CourTois-SuFFiT.

HYDROTHORAX

L’hydrothorax est l’hydropisie de la plèvre, au même titre que l’ascite est l’hydropisie du péritoine.

La membrane séreuse ne subit aucune altération anatomique. La lésion consiste uniquement dans la présence d’un épanchement de sérosité peu dense, à peine fibrineuse, limpide et citrine, dont la quantité varie de quelques centaines de grammes à plusieurs litres.

Par ses signes physiques, l’hydrothorax se rapproche de la pleurésie, mais il s’en écarte à tous les autres points de vue.

Tandis que l’inflammation de la plèvre, alors même qu’elle est secondaire, constitue une entité morbide évoluant pour son propre compte, l’hydrothorax n’est qu’un épiphénomène dont la marche est toujours subordonnée à l’état morbide dont il relève.

Parmi les maladies qui engendrent l’hydrothorax, les unes semblent agir par la dyscrasie sanguine qu’elles produisent : tel est le mal de Bright; les autres, par la gène qu’elles apportent à la circulation veineuse : telles sont les tumeurs du médiastin qui compriment les veines, telles sont surtout les maladies qui engendrent l’asystolie et une stase veineuse généralisée. L’hydrothorax se développe souvent par ce mécanisme à la période pré-agonique d’un grand nombre de maladies. Comme ces causes exercent leur influence sur les deux plèvres, il est ordinairement double, tandis que la pleurésie est presque toujours unilatérale.

HYDROTHORAX 495

Le plus souvent l’hydrothorax est un accident tardif ou terminal et son apparition est précédée par les symptômes de la maladie primitive. Mais dans quelques cas (mal de Bright) il peut se montrer d’une manière précoce, à la façon d’un accident révélateur.

Le début de l’hydrothorax n’est marqué par aucun des symptômes bruyants qui caractérisent la période initiale de la pleurésie; il est donc des plus insidieux, et c’est la gêne mécanique de la respiration qui seule attire l’attention du côté de la poitrine. L’exploration fait reconnaître presque tous les signes physiques qu’on est accoutumé à constater dans la pleurésie : matité, perte de l’élasticité de la paroi thoracique, abolition des vibrations, souffle doux, égophonie, etc. Mais il existe un caractère qui est propre à l’hydrothorax, c’est la facilité avec laquelle le liquide se déplace dans la poitrine. Cette mobilité tient à ce que l’épanchement, contenant beaucoup moins de fibrine que le liquide de la pleurésie (Méhu!), n’est pas emprisonné dans des fausses membranes. Souvent, quoique bilatéral, il prédomine de beaucoup dans une des plèvres, ce qui paraît tenir au décubitus, et il coexiste parfois avec l’æœdème des membres de ce côté.

La marche de l’hydrothorax est étroitement liée à celle de la maladie primitive.

Le diagnostic différentiel n’offre pas de difficulté. L’hydrothorax ne saurait être confondu avec la pleurésie dont il diffère par l’absence de symptômes fébriles, de point de côté, de frottement, par sa bilatéralité et sa mobilité. Mais, lorsqu'il est peu abondant, l’épanchement passe facilement inaperçu.

Le pronostic est toujours fâcheux, d’abord parce que l’hydrothorax accroît la gêne respiratoire, ensuite parce qu’il indique ordinairement une aggravation de la maladie hydropigène.

L’hydrothorax étant toujours une maladie secondaire, il importe, cela va sans dire, de traiter la maladie causale. Comme indications spéciales, il y a d’abord celles qui s’appliquent à toutes les hydropisies, c’est-à-dire le régime lacté, les diurétiques, les sudorifiques, les purgatifs, etc. En outre, lorsque l’épanchement, par son abondance, est une menace d’asphyxie, il est indiqué de pratiquer la thoracentèse ; mais, dans ce cas, cette opération est purement palliative et l’on doit s’attendre à voir le liquide se reproduire à brève

échéance.

! E. JEANSELME.

1. Méau, Étude sur les liquides épanchés dans la plèvre (Arch. gén. de méd., 1872) — Nouvelles rech. sur les liquides, etc. (Arch. gén. de méd., 1875).

PNEUMOTHORAX

Définition. — Le mot pneumothorax sert à désigner la présence de l'air ou de gaz quelconques dans la cavité pleurale. Ce terme a donc un sens moins étendu que ne l'indique son étymologie !.

Le pneumothorax peut rester pur. Mais souvent du liquide séreux ou purulent s’accumule dans la plèvre malade : on donne le nom d’hydro- et de pyo-pneumothorax à ces épanchements mixtes.

Historique. — Esquissée par Itard, l’histoire des collections gazeuses de la plèvre date pour ainsi dire de Laennec, qui en a laissé une admirable description. Après lui, son œuvre fut continuée par Graves, Stokes, Hérard, qui ont perfectionné l’étude des signes physiques et recherché leur mode de production ; par Louis et Saussier, qui ont bien mis en relief les relations existant entre le tubercule, les perforations pleurales et le pneumothorax ; par Woillez, N. Gueneau de Mussy, Leyden, MM. Jaccoud et Potain qui se sont appliqués surtout à résoudre les difficultés du diagnostic et du traitement.

Dans ces dernières années, la méthode expérimentale appliquée à l’étude du pneumothorax a donné d'importants résultats. M. Weil (de Heidelberg) a décrit les modifications de la tension intra-pleurale dans ses rapports avec l’évolution du pneumothorax. MM. A. Gilbert et H. Roger ont complété ces recherches et étudié, à l’aide d’appareils enregistreurs, le rythme respiratoire et la pression sanguine dans les diverses variétés du pneumothorax. Enfin M. Ewald, reprenant les travaux de Davy, de Wintrich, de Demarquay et Leconte, a montré le parti que le diagnostic peut tirer de l’analyse des gaz contenus dans la plèvre ?.

1. Le mot pneumothorax, créé par [tard, signifiait à l’origine tout épanchement

gazeux contenu dans l’une des cavités de la poitrine, aussi bien dans le péricarde que dans les plèvres.

2. IrarD, Dissert. sur le pneumothorax ou les congestions gazeuses qui se forment dans la poitrine (Thèse de Paris, 1803). — LAENNEC, Trœte de l'auscultation médiale, 2e édit., 1826, t. II, p. 240. — Louis, Rech. sur la phtisie , 1826. — STokes (Dublin, Journ. of med. sc., 1840). — GRAVES, Clin. Lectures, Dublin, 1840; trad. française par Jaccoud, 1862. — SaussiER, Rech. sur le pneumolhorax (Thèse de Paris, 1841). — HÉéRARD (Soc. anat., 1850). — BÉHIER, Confér. de clin. méd.. 1861-62. — N. GUENEAU DE Mussy, Des pleurésies purulentes... et des pneumothorax circonscrits (Archives gén. de médecine, 1879, II° vol.). — Jaccoup, Cliniques de la Pitié, 1885, p. 195.— WeiL, Zur Lehre von Pneumothorax (Deutsches Arch. f. klin.Medicin, Bd. XXV, 1880). — PorTAIN (Bull. méd., 1888, p. 555). — A. GILBERT et H. ROGER, Étude expériment. sur le pneumothorax (Rev. de méd., 1891). — Voir aussi la monographie de GALLIARD sur le Pneumothorax, 1 vol. de la Bibliothèque médicale Charcot-Debove, Paris, 1892.

PNEUMOTHORAX 497

Étiologie. — Le pneumothorax n’est pas une maladie, c’est une complication ou un accident, et comme tel il est la résultante d’états très variés. Ses causes sont donc multiples.

L'hypothèse d’un pneumothorax par exhalation gazeuse à travers la plèvre saine (Laennec), ou légèrement enflammée (Graves) ne repose sur aucune constatation anatomique, aussi est-elle complètement abandonnée. L’existence d’un pneumothorax par décomposition putride d’un épanchement purulent, après avoir été admise et contestée tour à tour, est aujourd’hui établie sur des faits probants; mais cette variété paraît infiniment rare. Il est non moins exceptionnel de constater, après la thoracentèse, un léger pneumothorax qu'il faut attribuer à la décompression des gaz contenus dans le reliquat de l’épanchement.

Abstraction faite de ces variétés qui doivent être considérées comme des quantités négligeables, la cause unique du pneumothorax est une perforation qui met, par voie directe ou indirecte, la plèvre en communication avec l’air extérieur.

La lésion génératrice du pneumothorax par perforation, ou par effraction, suivant l’heureuse expression de M. Jaccoud, peut résider, soit dans la séreuse elle-même, soit en dehors de celle-ci. Le pneumothorax d’origine extra-pleurale, ou, comme on dit habituellement, le pneumothorax de dehors en dedans, relève lui-même de deux ordres de causes, les unes traumatiques, les autres pathologiques.

Parmi les premières que nous ne ferons qu’énumérer, car leur étude est du ressort de la chirurgie, les plus fréquentes sont les déchirures du poumon par un fragment de côte et surtout les plaies pénétrantes de poitrine, qu’elles intéressent ou non le parenchyme pulmonaire, qu’elles soient accidentelles ou opératoires comme l’empyème. De ces pneumothorax chirurgicaux il faut rapprocher le pneumothorax par rupture du feuillet viscéral de La plèvre à la suite de l'évacuation trop rapide et trop exacte d’un épanchement pleural.

Dans cette catégorie, il faut encore ranger les déchirures des alvéoles qui peuvent succéder à tout excès de tension intra-pulmonaire : tels sont les pneumothorax consécutifs aux quintes de la coqueluche, à un accès d’asthme, aux efforts et principalement à l’action de souffler dans un instrument à vent, à une marche précipitée, à une chute d’un lieu élevé, à une forte compression de la poitrine. Pour que la déchirure se produise, il faut que la résistance du tissu pulmonaire soit amoindrie (comme le démontrent les expériences de West) par l’une des nombreuses causes pathologiques que nous allons étudier, en particulier par la présence de granulations tuberculeuses ou d’emphysème.

De toutes les causes pathologiques du pneumothorax, la tubercu-

lose est incomparablement la plus fréquente. Elle représente à elle seule environ les neuf dixièmes des cas (Saussier). Dans la statistique de Biach! portant sur 918 pneumothorax, relevés à l'hôpital de Vienne, la tuberculose est notée 716 fois; 10 pour 100 des phtisiques succombent à cette complication. Nul âge n’est à l’abri de cet accident que l’on a observé quelquefois même sur de très jeunes enfants. Le pneumothorax peut être le phénomèneinitial d’une tuberculose ignorée; certains malades succombent foudroyés en quelques instants et l’autopsie démontre l’existence d’une granulation superficielle ramollie. Mais en général, dans la phtisie chronique, le pneumothorax ne survient qu’à une péricde avancée et cette complication serait certainement plus fréquente si le sommet des poumons n’était pas coiffé d’une coque néo-membraneuse protectrice. Contrairement à l'opinion commune, MM. Weil, G. Sée et Mathieu? ont établi que c'est dans la phtisie aiguë que le pneumothorax présente son maximum de fréquence, et qu’une poussée aiguë est presque toujours nécessaire pour qu'une phtisie à marche lente aboutisse à la perforation de la plèvre. C’est peut-être par l’absence de fusion des deux feuillets de la séreuse qu'il faut expliquer la fréquence du pneumothorax dans les phtisies rapides.

Après la tuberculose, la plus importante des causes du pneumothorax d’origine extra-pleurale est la gangrène corticale du poumon. Elle est signalée 65 fois sur 918 cas dans la statistique de Biach. Les autres lésions en foyer qui peuvent exceptionnellement donner naissance au pneumothorax sont les abcès et kystes hydatiques du poumon, les infarctus pulmonaires, la dilatation bronchique, le cancer pleuro-pulmonaire. Le pneumothorax peut encore résulter de la rupture de quelques vésicules emphysémateuses à la suite d’un effort plus ou moins considérable, parfois insignifiant.

Bien plus rarement encore, le pneumothorax a pour origine une lésion extra-pulmonaire, telle qu’un abcès pariétal s’ouvrant à la fois dans la séreuse et sur la peau, une caverne ganglionnaire qui fait communiquer une bronche avec la cavité pleurale, une perforation de la plèvre par un cancer de l’æœsophage ou un cathétérisme maladroit. On a même vu des abcès, des kystes du foie et du rein se faire jour à travers le diaphragme et s’évacuer dans les bronches en donnant naissance à un pneumothorax, quand la plèvre n’est pas oblitérée par des adhérences. De même, les ulcères perforants de l’estomac et du duodénum peuvent permettre l’irruption des gaz intestinaux dans la plèvre et produire de vrais pyo-pneumothorax, qu'il ne

1, Wien. med. Wochenschr., 1880.