G. SÉE, Mal. simples du poumon, Paris

PNEUMOTHORAX 499

faut pas confondre avec les péritonites sous-phréniques ayant la même origine.

Tandis que les lésions extra-pleurales susceptibles de produire le pneumothorax sont multiples, une seule maladie de la plèvre, la pleurésie purulente, est capable d'amener ce résultat. Comme toute collection de pus, l’empyème libre ou enkysté tend à se frayer une voie vers l'extérieur, soit du côté de la paroi, soit du côté des bronches (vomique). Après l'évacuation du liquide, l'air entre librement dans la cavité pleurale et le pneumothorax est constitué. Par sa fréquence, cette cause vient immédiatement après la tuberculose ; toutefois elle se fait de plus en plus rare depuis que l’on pratique l’'empyème aussitôt que la présence du pus est reconnue.

En résumé, le pneumothorax, sauf exception rare, est consécutif à une perforation. Celle-ci peut être causée par une lésion intrapleurale, c’est la pleurésie purulente suivie de vomique, ou par une lésion extra-pleurale, et dans ce cas c’est presque toujours la tuberculose pulmonaire.

Pathogénie et anatomie pathologique. — Par suite de la pénétration de l’air dans la cavité pleurale, le jeu de la mécanique respiratoire est profondément modifié. À l’état physiologique, les deux feuillets de la plèvre glissent l’un sur l’autre sans interposition de gaz ou de liquide. Situé dans le vide pleural, le poumon est appliqué contre les parois du thorax par la pression atmosphérique qui exerce son action à l’intérieur des alvéoles. Mais, quand la présence de gaz dans la plèvre crée dans cette séreuse une tension positive, l'effet de la pression intra-pulmonaire est annulé et le poumon, obéissant à sa charpente élastique, quitte la cage thoracique et revient sur luimême.

L’étendue et la disposition du pneumothorax sont subordonnées à l’état antérieur de la plèvre. Celle-ci est-elle absolument saine: le pneumothorax est généralisé; c’est ce qu’on observe habituellement à la suite de la rupture de vésicules emphysémateuses ; en pareil cas, le poumon libre d’adhérences subit le maximum de retrait ; congestionné, imperméable à l'air, il est réduit à l’état d’un moignon du volume du poing et refoulé dans la gouttière vertébrale. Les deux feuillets de la séreuse sont-ils au contraire unis par des néo-membranes : le pneumothorax est partiel, ce qui est la règle quand il survient dans le cours de la phtisie chronique.

La fistule pleuro-bronchique présente les plus grandes variétés dans sa configuration. Tantôt elle est rectiligne, très courte, réduite même à un simple orifice; tantôt elle se creuse dans le parenchyme un trajetlong et anfractueux. Elle peut s’ouvrir en un point quelconque de la hauteur du poumon, quelquefois elle débouche au-dessous de

l’épanchement liquide et les bulles gazeuses doivent le parcourir avant d’éclater à sa surface. Mais en règle générale c’est à la partie déclive du lobe supérieur gauche et plus exactement entre la troisième et la sixième côte, au voisinage de l’encoche qui reçoit le cœur et le péricarde, qu’il faut chercher la fistule dans le pneumothorax tuberculeux.

Quand l’orifice est béant, le pneumothorax est dit ouvert; quand la déchirure est cicatrisée ou recouverte par l’exsudat, le pneumothorax est dit fermé ; quand larupture est disposée de manière qu’une de ses lèvres ou un lambeau de fausse membrane permette l’entrée de l'air, mais s’oppose à la sortie, le pneumothorax est dit à clapet ou à soupape. Dans ce dernier cas, il est souvent nécessaire de pratiquer sous l’eau l’insufflation du poumon par la trachée pour reconnaître le siège de l’orifice par le dégagement gazeux qui se fait à son niveau. Sile pneumothorax est ouvert, l’air contenu dans la plèvre est en équilibre de pression avec l’air extérieur. Sile pneumothorax est à soupape, la tension intra-pleurale peut être supérieure à la pression atmosphérique et cela pour deux raisons : parce qu’une nouvelle quantité d’air est emmagasinée à chaque inspiration et parce que l’accroissement de l’épanchement liquide diminue l’espace réservé à l’'épanchement gazeux. Dans le pneumothorax définitivement fermé, la pression peut être positive ou négative, mais l’abaissement permanent de la tension intra-pleurale indique certainement l’oblitération de la fistule.

Dans tout pneumothorax, et surtout quand la cavité pleurale est transformée en un espace clos, la proportion des différents gaz qui entrent dans la constitution de l'air se modifie lentement, grâce aux phénomènes endosmo-exosmotiques dont la séreuse est le siège. Les analyses de Davy, de Wintrich, de Demarquay et Leconte avaient déjà démontré que l'air confiné dans la plèvre perd en partie son oxygène, tandis quela quantité d’acide carbonique et d’azote s’accroît. Les recherches d'Ewald! sont intéressantes en ce sens qu’une seule analyse des gaz extraits de la plèvre suffirait pour établir si un pneumothorax communique ou non avec l'extérieur. Quand la fistule est largement ouverte, la plèvre ne renfermerait que 5 pour 100 d’acide carbonique ; quand elle est incomplètement fermée, la proportion atteindrait » à 10 pour 100 ; une quantité d’acide carbonique supérieure à ce dernier chiffre indiquera forcément un pneumothorax fermé.

La présence de gaz dans la plèvre, alors même qu’elle ne s’accompagne d'aucun épanchement liquide, amène nécessairement la