Des infections second. (Thèse de Paris

toux, ou même sans cause appréciable pendant le sommeil, un emphysémateux ou un tuberculeux au début ressent une douleur thoracique violente et angoissante. En même temps sa respiration s'accélère, ses muscles respirateurs accessoires entrent en jeu pour lutter contre l’orthopnée toujours croissante, sa parole est faible, brève etentrecoupée, ses lèvres se cyanosent, ses extrémités se refroidissent. Get individu, qui était en parfaite santé quelques instants auparavant, semble voué à une mort prochaine. Celle-ci survient en effet quelquefois (insuffisance pulmonaire aiguë de Wintrich), mais d'ordinaire un calme relatif succède à cet état alarmant. D’ailleurs le pneumothorax généralisé n’a pas toujours un début si dramatique; l’état dans lequel se trouve l’autre poumon et la facilité plus ou moins grande qu'a ce dernier de suppléer le poumon annihilé expliquent sans doute ces variantes dans l’expression symptomatique.

Aussitôt que le pneumothorax est constitué, il rejette les côtes en dehors, élargit les espaces intercostaux, refoule le cœur, abaisse le diaphragme et le foie et immobilise le côté correspondant en inspiration forcée, position dans laquelle la capacité thoracique est maxima !.

La présence de l’air dans la plèvre gêne la transmission des vibrations vocales qui sont abolies ou à peine perceptibles à la palpation.

Le thorax percuté donne au doigt une sensation d’élasticité spéciale et rend un son qui diffère du son pulmonaire normal au triple point de vue de son intensité, de sa hauteur et de son timbre. Ce son aunerésonnance exagérée et {ympanique ; il est habituellement grave, mais il peut s'élever jusqu’à simuler la matité (atympanisme des Allemands), quand l'air enfermé dans la plèvre est à haute tension, comme cela s’observe dans certains pneumothorax à soupape; parfois sa tonalité monte ou descend suivant que la bouche est ouverte ou fermée, ce qui indique que la cavité pleurale communique librement avec l'extérieur; enfin ce son a souvent un timbre métallique spécial et le meilleur procédé pour mettre en évidence ce caractère consiste à rechercher le bruit d’airain, c’est-à-dire à ausculter le côté malade pendant qu’un aide pratique la pereussion à l’aide de deux pièces de monnaie ou simplement avec les doigts, dans un point diamétralement opposé.

Tous les bruits perçus à l’auscultation, le murmure respiratoire,

1. Parfois, à la suite du pneumothorax, des vergelures de la peau, disposées en stries parallèles aux espaces intercostaux, apparaissent sur le côté sain qui, pour entretenir l’hématose, a dû exécuter des mouvements respiratoires d’une amplitude exagérée, Voir à ce sujet THAoN (Soc. clin., 1880), GImBERT (France méd., 1886) A. GILBERT (Arch. gén. de méd., 1887).

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la voix, ta toux, les râles, les souffles, et même les bruits du cœur, le glou-glou œsophagien causé par la déglutition, le gargouillement né dans l’estomac ou dans le gros intestin prennent un timbre tout particulier, qualifié d'amphorique parce qu’il rappelle le bruit qu’on produit en soufflant dans un vaste récipient à parois vibrantes et à goulot étroit. Ce caractère métallique des bruits précités n’est pas constant, souvent il n’est perceptible que pendant la toux et les fortes inspirations ou bien il n’existe que dans certaines régions !.

Assez souvent de petites crépitations à timbre argentin accompagnent les bruits amphoriques. Ce phénomène inconstant, auquel on donne le nom de fintement métallique, peut s'entendre pendant la respiration, mais il est beaucoup plus évident pendant la toux. Sa signification a été diversement interprétée. Laennec qui l’a fait connaître l’attribuait à la chute de gouttelettes liquides tombant du haut de la plèvre à la surface de l’épanchement. Dance supposait que la fistule s’ouvrait au-dessous de la nappe liquide et que les bulles qui s’en échappaient produisaient cette crépitation spéciale en venant se rompre à sa surface. Les expériences de Béhier démontrent que le tintement métallique peut se produire dans une cavité close, exempte de liquide, et qu’il a pour cause le retentissement des râles à travers la couche gazeuse.

Quand le pneumothorax se complique d’épanchement, une zone de matité remplace la sonorité tympanique dans les parties déclives. Mais le seul signe qui traduise d’une manière certaine l’existence d’un hydro- ou d’un pyo-pneumothorax, c’est la succussion hppocratique, sorte de glou-glou qui naît du conflit de l’air avec le liquide quand on imprime au tronc du malade des secousses rapides. Ce bruit hydro-aérique, perceptible surtout à l’auscultation, s’entend quelquefois à distance. Au moment où il se produit, la main appliquée sur le thorax éprouve une sensation tactile de ballottement dont le malade a parfois conscience. Pour que la suecussion ait une valeur vraiment pathognomonique, il faut qu’elle siège exactement au niveau de la plèvre, car des bruits analogues peuvent naître dans les organes voisins, le poumon excavé, l’estomac ou l'intestin, et donner lieu à des erreurs d'interprétation. Le glou-glou pleural décrit par

1. Skoda, développant la théorie émise par Saussier, a établi expérimentalement que le timbre amphorique résulte des modifications et du renforcement qu’apporte aux bruits normaux et pathologiques la plèvre remplie d’air faisant l'office d’une caisse de résonnance. Le souffle amphorique ne doit donc pas être attribué, d’une manière générale, à la vibration de l’orifice pleural; pourtant, dans certains pneumothorax ouverts, à fistule largement béante, il existe, au voisinage de la perforation, un souffle métallique cavitaire ‘que Saussier appelait pour cette raison souffle amphoro-fistulaire et que, plus récemment, Riegel et Unverricht ont décrit sous le nom de bruit de fistule.

Maurice Raynaud et M. Variot ! n’est qu’une variété de la succussion. C’est un bruit de gargouillement que l’on constate quand on fait exécuter au malade des mouvements brusques de flexion et de redressement du tronc, et qui paraît dû au déplacement réciproque des liquides et des gaz contenus dans une plèvre à disposition cloisonnée.

La toux et l’expectoration font ordinairement défaut dans le pneumothorax. Pourtant, quand la fistule s’ouvre au-dessous du liquide, on peut observer une expectoration fort abondante, à pleine bouche. Un malade de Henoch se donnait des vomiques à volonté en se couchant de manière que le haut du tronc fût dans une position déclive; il rendait ainsi de grandes quantités de pus et se sentait très soulagé après chaque évacuation.

b. Pneumothorax partiel. — Il succède, soit à une tuberculose qui a déjà cloisonné la plèvre, soit à un empyème enkysté qui s’est ouvert dans les bronches. Son début est insidieux ou même latent, la douleur peut être nulle, la dyspnée insignifiante. Les signes physiques sont également incomplets et manquent de netteté. L’ampliation thoracique, toujours circonscrite, est peu accusée; elle peut même être remplacée par une dépression causée par la rétraction des néo-membranes. Le son tympanique est inconstant; souvent il fait place au bruit de pot fêlé. La respiration amphorique est mélangée à des râles et à des gargouillements, l’expectoration est abondante, l’état général est mauvais; aussi, quand cette variété de pneumothorax siège au sommet, une étude minutieuse des symptômes est nécessaire pour la distinguer d’une excavation intra-pulmonaire.

Variétés étiologiques. — Le pneumothorax fuberculeux se présente sous les aspects les plus différents. Tantôt il débute d’une manière brusque et en quelque sorte solennelle, tantôt il s'établit insidieusement quand la plèvre est protégée par des fausses membranes. Dans certains cas, la mort survient immédiatement; plus souvent la survie est de quelques semaines ou de quelques mois; enfin le pneumothorax peut persister un an ou deux. Ce pneumothorax est tantôt général et tantôt partiel; le liquide peut être purulent, mais il est à remarquer que fort souvent il reste séreux pendant un temps indéfini.

Le pneumothorax consécutif à une pleurésie purulente peut s'établir par deux mécanismes; c’est quelquefois l'ouverture de la collection purulente à la paroi thoracique, mais c’est le plus souvent la rupture dans les bronches qui lui donne naissance. Dans ce dernier Cas, son début est marqué par une vomique parfois très abon-

1. G. VARIOT, Du bruit de giou-glou provoqué dans certains pneumothorax, ctc. (Revue de méd., 1882).

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dante et qui peut être immédiatement mortelle. Parmi les empyèmes, la variété pulsatile s’accompagne presque toujours de pneumothorax.

Le pneumothorax dit simple a un début très bruyant et vraiment dramatique, parce qu'il surprend le poumon libre d’adhérences et exempt de toute compression préalable. Il guérit ordinairement d’une façon rapide. À la suite de la rupture de vésicules emphysémateuses, le pneumothorax reste toujours pur; mais exceptionnellement il peut donner lieu à un épanchement séreux ou même purulent.

Le pneumothorax chirurgical, habituellement accompagné d’hémothorax, a presque toujours, comme le précédent, une évolution favorable, quand il n’est pas compliqué d’accidents septiques {.

Marche. Pronostic.— L'évolution et le pronostic du pneumothorax sont essentiellement variables. Le pneumothorax double et même unilatéral peut tuer par asphyxie suraiguë ou progressive. Le pneumothorax pur et simple reste complètement apyrétique et guérit en trois semaines environ (Galliard). Le pyo-pneumothorax épuise le malade qui succombe lentement à la fièvre hectique. Le degré de la dyspnée, la cause du pneumothorax, l’état antérieur des poumons, l'existence ou l’absence d’un épanchement purulent sont les éléments qui permettent de se rendre un compte exact de la situation.

Bien loin d’aggraver toujours l’état des phtisiques, le pneumothorax paraît assez souvent produire un ralentissement marqué dans l’evolution morbide; ce serait même quelquefois un moyen de salut inespéré ?.

Diagnostic. — L’emphysème, un accès d'asthme, des tumeurs intra-thoraciques, certaines pneumonies ou pleurésies à signes pseudo-cavitaires ont parfois donné lieu à des méprises, mais l'erreur sera toujours évitée si l’on prend pour base de son appréciation l’ensemble des manifestations et non pas un symptôme unique. La respiration amphorique, par exemple, n'indique l’existence d’un pneumothorax que si elle s'associe au tympanisme et à l’absence des vibrations.

Suivant le conseil de M. Jaccoud, pour savoir si le pneumothorax

1. Les hémo-pneumothorax traumatiques ne suppurent pas quand ils sont peu abondants, parce que la plaie pulmonaire, étroite et superficielle, ne laisse arriver au foyer sanguin que l’air aseptique des alvéoles. Au contraire, les vastes épanchements suppurent souvent parce que la blessure qui ouvre les gros vaisseaux du poumon intéresse presque toujours en même temps des bronches assez volumineuses dont les mucosités sont chargées de microbes (EVRAIN, thèse de Paris, 1888). C’est là un nouvel argument en faveur de la loi pathogénique exposée ci-dessus et qui peut . se résumer dans cette formule : sans microbes, pas de suppuration pleurale.

2. D’après Sehrwald, la gravité plus grande du pneumothorax chez l’enfant s’exphiquerait par cette circonstance que, dans le jeune âge, le médiastin se laisserait facilement refouler, d’où résulterait une compression du poumon opposé.

est généralisé ou partiel, il faut, dans la recherche des signes physiques, décomposer le thorax en trois zones : antérieure, axillaire et postérieure. L’absence des bruits spéciaux au pneumothorax en certains points, la présence dans ces mêmes points de bruits pulmonaires superficiels, normaux ou altérés, et de vibrations vocales nettement perceptibles, permettent de reconnaître que le pneumothorax est partiel.

Quand celui-ci siège au sommet, il est aisément confondu avec les vastes cavernes tuberculeuses, et cela d’autant mieux que le pneumothorax n’est pas rare dans la phtisie. Certaines excavations étendues présentent des signes amphoriques et même la succussion hippocratique( Weber, Wintrich,ete.). Le début brusque et l’aggravation immédiate des symptômes fonctionnels, l'absence de résonnance de la voix, l’abolition des vibrations sont, d’après M. Jaccoud, les caractères qui feront distinguer le pneumothorax enkysté d’une caverne tuberculeuse. MM. G. Sée et Mathieu ajoutent que, si l’'épanchement gazeux siège à gauche, il refoule le cœur à droite, ce qui d’après eux serait pathognomonique.

Quand le pneumothorax partiel occupe le voisinage de la base, il présente à peu près la même symptomatologie que l’abcès sousphrénique (improprement appelé pyo-pneumothorax) dans lequel se sont épanchés des gaz venant de l’estomac ou de l'intestin‘. Cependant la constatation d’accidents antérieurs du côté de l'intestin ou du péritoine, l'écoulement de pus par les garde-robes, la déviation spéciale du cœur qui est refoulé presque directement en haut et à gauche dans le cas presque constant où la collection gazeuse est à droite, sont des signes de présomption en faveur de l’abcès sousphrénique. Mais ce qui est tout à fait caractéristique, c’est, quand on pratique la ponction, l’augmentation de la force du jet liquide à chaque inspiration, tandis que c’est précisément l'inverse qui a lieu quand la collection est située au-dessus du diaphragme. Tels sont les éléments qui pourront être utilisés pour établir le diagnostic de l’abcès sous-phrénique et le distinguer du pneumothorax partiel inférieur à symptômes péritonéo-pleuraux (Dieulafoy?). L’erreur est encore plus difficile à éviter quand la collection de gaz et de pus, née de l’abdomen, traverse le diaphragme, décolle la plèvre et s’insinue entre cette séreuse et la paroi thoracique (Cossy*).

Le pneumothorax étant reconnu, il est nécessaire, pour lui appli-

1. Voir sur l’abcès gazeux sous-phrénique : DEBOVE et RÉMOND (Soc. médic. des , hôpit., 25 oct. 1890).