Traité des maladies de l'enfance, 3° édition

période assez avancée, mais on a signalé des cas où l’aphonie subite avait été l’un des premiers symptômes observés.

Tous ces accidents doivent être mis sur le compte de la compression ou de l’altération soit des pneumogastriques, soit des récurrents. C’est de la même façon qu’il faut aussi expliquer d’autres phénomènes plus rares : l'inspiration rauque qui se produit à la suite des quintes de toux et des accès de suffocation, ou devient permanente et prend le nom d'inspiration réleuse ; l'expectoration muqueuse ou muco-purulente qu’on observe quelquefois, rarement accompagnée d’une salivation abondante; les réles humides si mobiles que décèle l’auseultation ; les vomissements répétés et persistants qui surviennent, soit après les quintes de toux, soit le plus souvent en dehors d’elles, et auxquels il est difficile de reconnaître une autre cause; et enfin les modifications du pouls, qui tantôt monte à 30, 25 pulsations à la minute (bradycardie), tantôt tombe à 120, 140 (tachycardie), accompagnant des palpitations pénibles.

Les nerfs diaphragmatiques etle grand sympathique sont rarement atteints : aux lésions des premiers on a rapporté des névralgies diaphragmatiques, la dyspnée et l’asphyxie par paralysie du diaphragme, le hoquet ; à celles du second, l'inégalité pupillaire observée quelquefois, et peut-être aussi, pour une certaine part, les accidents cardiaques.

Compression de l’œsophage. — La dysphagie est rare : on a pu, dans certains cas, l'expliquer par la compression de l’æœsophage; mais, dans d’autres, il a fallu reconnaître pour cause à l’œsophagisme et au pharyngisme l’irritation du plexus nerveux æsophagien.

Compression de la trachée et des bronches. — La compression de ces organes peut déterminer la dyspnée habituelle, permanente, qui s'accompagne, chez certains malades, d’une sensation de strangulation, de resserrement très pénible.

L’obstacle à la pénétration de l’air dans les poumons est assez grand quelquefois pour occasionner le tirage des creux sus-sternal, épigastrique, sus-claviculaire et des espaces inter-cartilagineux supérieurs.

Assez souvent l'inspiration devient sifflante, il se produit un sifflement inspiratoire broncho-trachéal, le cornage, différent du sifflement laryngé en ce qu'il ne s'accompagne pas d’altération de la voix (Empis t):

1. Du cornage broncho-trachéal (Union médicale, 1862). — Certains auteurs ont étendu ce terme de cornage à tout sifflement sec inspiratoire entendu à distance ou par l’auscultation : c’est ainsi que le cornage laryngien existerait dans le spasme de la glotte, l'ædème de la glotte, la paralysie des cordes vocales, toutes complications qui peuvent survenir dans les tumeurs du médiastin; mais ce cornage laryngien est différent du cornage broncho-trachéal par la coexistence d’altérations de la voix.

Ce mot cornage vient de la médecine vétérinaire qui l’emploie pour désigner le bruit dont s'accompagne la respiration de certains chevaux dits cornards.

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variable dans son intensité suivant le degré de la compression, cette modification de l'inspiration, qui s'entend à l’auseultation et à distance, n'apparaît ordinairement qu'à l’occasion des efforts, des grandes inspirations ou à la fin des accès de dypsnée.

D’autres fois on entend aux deux temps de la respiration, mais surtout à l'expiration, un gros rhonchus sonore bruyant (Rilliet et Barthez), qui peut même être perceptible à la main.

Fréquemment cette compression de la trachée, ou d’une des divisions bronchiques, entraîne la production d’un emphysème généralisé, ou localisé au lobe correspondant à la bronche rétrécie; d’autres fois enfin, la compression d’une bronche d’un certain volume empêche complètement l’accès de l’air dans une partie du poumon, qui devient atélectasique.

Action sur le thorax. — Les malades se plaignent souvent de douleurs thoraciques : tantôt c’estune sensation de gêne, de pesanteur, une douleur sourde derrière le sternum ; tantôt ce sont de violentes douleurs sous-mammaires, intercostales; quelquefois même la douleur occupe un bras, une épaule.

Il n’est pas rare d’observer au niveau du sternum une voussure mal limitée, variable d’ailleurs suivant qu’il s’agit d’anévrysme de l’aorte, d’adénopathie, de tumeurs du médiastin.

En ce même point sur une plus ou moins grande étendue, et dans certains cas au niveau de l’espace interscapulaire, la submatité ou la matité complète remplace la sonorité normale, la respiration devient soufflante, bronchique et même caverneuse.

Lorsqu'il existe une compression marquée d’une grosse bronche; l'expansion pulmonaire est diminuée, et il peut exceptionnellement se produire une rétraction de la paroi thoracique.

Tels sont les signes qui constituent pour ainsi dire «(la pathologie de la région médiastine» (Dieulafoy !) et qui peuvent se rencontrer avec une fréquence variable dans toutes les tumeurs de la région : mais chacune d’elles présente, en outre, des symptômes particuliers et une évolution clinique qui rendent le diagnostic possible dans la majorité des cas.

Marche. — Le début des tumeurs malignes est rapide ou lent. Tantôt en effet apparaissent brusquement chez un individu, jusque-là bien portant, soit de violentes douleurs intercostales, sous-mammaires. ou localisées à un bras, une épaule, soit un œdème de la face et de la partie supérieure du thorax, soit une aphonie intermittente; tantôt au contraire le malade est atteint pendant quelques mois d’oppression, de palpitations, de toux, d’amaigrissement qui font penser à l’emphy-

4. Article WMédiastin du Nouv. Dichon. de méd. et de chir. prat., 1876.

sème, à l’asthme, à une affection du cœur, à la tuberculose; ou bien c’est une douleur rétro-sternale, fixe, sans irradiations, que rien ne peut expliquer; ou enfin les ganglions du cou, des aisselles, des aines se prennent avant que se montrent des symptômes de tumeurs du médiastin et, quand ceux-ci apparaissent, on considère la manifestation médiasiine comme secondaire, alors qu’elle est en réalité primitive.

Puis, après un temps plus ou moins long, apparaissent dans un ordre variable et s’associant de façons fort diverses les signes qui résultent de la compression des vaisseaux, des bronches, des nerfs. En général cependant (les néoplasies du médiastin parcourent deux étapes successives : dans une première période, les vaisseaux sont comprimés ou plus ou moins oblitérés; puis vient un moment où les nerfs à leur tour se prennent » (Rendu).

Quelques semaines ou quelques mois après le début des accidents, la mort survient soit dans le marasme après généralisation de la tumeur dans les ganglions, les plèvres, les poumons, le foie, les reins, etc., soit lentement par asphyxie progressive résultant de la compression veineuse, soit brusquement dans un accès de suffocation ou dans une syncope imputable le plus souvent à l’irritation du pneumogastrique, mais quelquefois aussi à un épanchement péricardique, à un épanchement pleural simple ou double, complications que l’on rencontre très fréquemment dans les tumeurs du médiastin.

Diagnostic.— Difficile au début quand les symptômes simulent à peu près un emphysème, une bronchite, une affection du cœur, une tuberculose pulmonaire à marche insolite, le diagnostic devient facile quand apparaissent les symptômes de compression vasculaire ou nerveuse.

L’abcès du médiastin, exceptionnellement idiopathique, est le plus souvent symptomatique d’un abcès du cou, d’une carie ou fracture du sternum, d’une blessure ou d’un corps étranger du médiastin, d’une blessure de l’æsophage, etc.; il a une marche ordinairement rapide, s'accompagne de fièvre et ne tarde pas à apparaître au cou, à l’épigastre, plus souvent sur un des côtés du sternum dans un espace intercostal; en cas de doute, en présence de cette tumeur, M. Peyrot! conseille de faire une ponction exploratrice avec une aiguille très fine.

L'anévrysme de la crosse de l’aorte ou de ses branches à leur origine donne lieu aux symptômes communs à toutes les tumeurs du médiastin ; mais il se distingue du cancer par l’existence au niveau de la tumeur d’un mouvement d’expansion, de battements et de souffles, qu’une étude attentive permet de différencier des cas excep-