Trailé de médecine, t, IL

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bisme normal de l'intestin, d'autant que le contenu duodénal est presque toujours celui qui fournit les germes aux voies biliaires.

Gessner! avait trouvé les espèces suivantes à l’état constant dans le duodénum :

4 Le Bacterium tholocideum, bacille court, ovalaire, coagulant le lait et pathogène pour les souris ;

2° Le Bacterium coli commune ;

3° et 4 Deux autres bacilles, dont un qui liquéfie la gélatine ;

o° et 6° Deux staphylocoques jaune et jaune orange liquéfiant la gélatine ;

1° Le Streptococcus pyogenes duodenalis, vraisemblablement analogue au Streptococcus pyogenes ordinaire.

Des recherches de MM. Gilbert et Dominici, qui ont entrepris une numération comparative des germes contenus dans les différentes parties du tube digestif, il résulte que le duodénum du chien normal soumis au régime mixte ordinaire renferme en moyenne trente-deuxmille colonies non liquéfiantes, par milligramme de son contenu liquide, et que le coli-bacille est représenté dans ces chiffres par un nombre d'individus de beaucoup supérieur à celui des autres espèces.

Il est donc évident que les voies biliaires sont en constant danger d'infection par les nombreuses bactéries du duodénum, et bien plus, le tube digestif étant en outre ouvert à toutes les infections extérieures, le duodénum peut contenir à des moments donnés les bactéries les plus diverses, pathogènes ou non, du tube intestinal luimême ou de tout autre appareil.

Lors donc que la frontière qui sépare la zone canaliculaire aseptique de la zone intestinale infectée est franchie, l’infection biliaire ascendante se produit, la bile elle-même devient un milieu de culture, et l’angiocholite suppurative est créée.

Expérimentalement on a pu reproduire l’angiocholite suppurée à l’aide du Bacterium coli*.

De nombreuses espèces bactériennes peuvent être trouvées dans les voies biliaires infectées : le staphylocoque doré (Netter et Martha, Dupré, Girode), le staphylocoque blanc (Dupré), le streptocoque (Dupré, Claisse), le pneumocoque associé au staphylocoque blanc (Gilbert, Girode), le bacille tvphique (Gilbert et Girode, Dupré). De même que dans l'infection urinaire, l'infection biliaire peut être mono- ou poly-microbienne.

Ces infections si polymorphes sont presque toujours d’origine intestinale, car les expériences n’ont pas réussi à prouver le

1. GESSNER (Arch. f. Hygiene, 1889, Bd. IX, p. 198). 2. CHARRIN et ROGER (Soc. de biol., 21 févr. 1891).

passage des bactéries pathogènes de la circulation sanguine dans la bile.

CONDITIONS ÉTIOLOGIQUES. MÉCANISME. — Il importe maintenant de se demander pourquoi et comment l’état aseptique normal des voies biliaires fait place à l’infection par ces divers agents pathogènes. Deux groupes de faits doivent être distingués.

A. — Dans certains cas, les voies biliaires restées perméables et saines trouvent dans leur déversoir intestinal des microbes adventices, en pleine évolution virulente et leur résistent d'autant moins bien que le foie lui-même peut déjà avoir subi l’action nocive de ces mêmes germes et de leurs toxines; une angiocholite ou une cholécystite trahit l’immigration biliaire infectieuse, la fièvre typhoïde, le choléra, la pneumonie avec ictère nous offrent des exemples typiques de ce genre, et d’ailleurs, toutes les maladies infectieuses pourraient ici trouver leur place ; mais nos connaissances sur leur participation au processus des infections biliaires sont trop incomplètes actuellement pour qu’il convienne de les signaler.

Par contre, les travaux de M. Dupré, de Chiari, de MM. Gilbert et Girode ont démontré la réalité de la suppuration des voies biliaires par le bacille d'Eberth-Gaffky, au cours ou à la suite de la fièvre typhoïde!. C’est surtout, en ce cas, la cholécystite purulente qui a été notée ; infection biliaire peut être mono-microbienne et cependant ne pas relever de l’agent pathogène spécifique de la dothiénentérie, mais ressortir, soit au coli-bacille, soit au streptocoque.

On peut se demander si cette infection n’est pas l’origine première d’une lithiase biliaire secondaire, déterminée par l’angiocholite subaiguë ou chronique, due à la greffe et à la culture des bacilles sur les voies biliaires. En tout cas, si la lithiase préexiste à l'infection typhoïdique ainsi que semblent le prouver quelques observations, elle joue le rôle de cause d'appel pour l'infection biliaire.

Il est extrêmement vraisemblable que les microbes pathogènes des lésions biliaires de la fièvre typhoïde (bacille typhique, Bacterium coli, Streptocoque) proviennent de l'intestin, qu’ils partent du duodénum, et que, progressant par voie de continuité, grâce à la mobilité que certains d’entre eux doivent à leur appareil cilié locomoteur, ils remontent le long des canaux biliaires, sur un terrain analogue à l’épithélium intestinal, jusqu’au fond de la vésicule, d’une part (cholécystite typhoïdique), et d’autre part, jusqu'aux extrémités terminales de la glande biliaire, au sein du parenchyme hépatique (lésions lobulaires du foie typhoïdique).

1. CaraRI (Mercredi médic., 28 juin 1893, 13 juin 1894). — GILBERT et GIRODE (Soc. de biol., 2 déc. 1893). — GizBerT et Dominici (ibid., 23 déc. 1893).

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Pour beaucoup d’auteurs, l'invasion des voies biliaires par le bacille virgule au cours du choléra serait aussi fréquente que celle du bacille typhique au cours de la dothiénentérie. Les complications angiocholitiques surviennent à une période avancée de la maladie, le plus souvent dans le stade de réaction.

Dans la pneumonie, on a noté quelques cas d’inflammation suppurative des voies biliaires. Dans un cas de MM. Gilbert et Girode, l’examen bactériologique montra que l’agent pathogène était le bacille d’Escherich ; on sait néanmoins que le germe spécifique, le pneumocoque de Talamon-Fraenkel, peut produire aussi la suppuration des voies biliaires.

B. — Dans un deuxième groupe de faits, les voies biliaires ne sont infectées que parce qu’elles étaient déjà malades et la condition préalable de l'infection, c’est la rétention biliaire.

Lorsque la bile stagne, les conditions de nutrition et de vie normales du milieu biliaire sont changées ; par suite, celles du régime biologique de ce milieu, qui devient, par insuffisance réactionnelle, apte à la culture de certaines bactéries. Les voies biliaires sont alors exactement assimilables aux voies urinaires des prostatiques et des rétrécis, qui s’infectent presque toujours, à la moindre occasion, par exemple au premier cathétérisme septique.

L’étiologie mécanique de l'infection biliaire comprend alors tous les cas d'infection d’origine extrinsèque ou intrinsèque.

L’obstruction intrinsèque est réalisée par trois causes : la lithiase, le cancer, les corps étrangers.

1° De toutes les causes d’appel de l'infection biliaire, la lithiase est de beaucoup la plus fréquente (voir la Lithiase biliaire).

2 Infection secondaire aux corps étrangers. Les corps étrangers qui peuvent, par leur présence dans les voies biliaires, provoquer des accidents d’obstruction et devenir ainsi la cause occasionnelle d’une infection de ces voies, sont presque toujours d’origine intestinale ; ils remontent le cours de la bile dans le canal cholédoque et s'arrêtent plus ou moins haut dans les voies biliaires. Ces corps migrateurs sont presquetoujours des corps vivants, des vers (ascarides, distomes). En dehors de ces parasites, on a parfois observé l’enclavement, à l'orifice duodénal du cholédoque, de noyaux, de pépins, de fragments d’os ou d’aiguille.

Enfin, dans une seconde catégorie de cas, les corps étrangers des voies biliaires ne sont plus d’origine intestinale, mais d’origine hépatique. Ce sont les vésicules hydatiques qui proviennent d’un kyste du foie rompu dans les voies biliaires. Venant du foie, ces vésicules n’apportent point avec elles primitivement de germes pathogènes; elles diffèrent donc des vers intestinaux. Ceux-ci apportent

avec eux les éléments microbiens d’une infection, qui, à la faveur du traumatisme créé par l’entrée du parasite dans les voies biliaires, a toutes les chances de se développer.

Mentionnons encore les {ænias, qui peuvent avoir une influence sur le développement d’une infection biliaire secondaire, par le mécanisme indirect de l’occlusion temporaire de l’ampoule de Vater, au moyen de leurs anneaux.

« En résumé, dit M. Dupré, si les corps étrangers des voies biliaires sont rares, on voit qu’iis sont presque toujours, en vertu de leur origine intestinale, bactérifères. Quand ils ne le sont pas (vésicules hydatiques), ils ouvrent une large voie à l'infection intestinale, par la dilatation répétée et considérable qu'ils font subir aux voies qu'ils traversent.

« Nous souvenant du parallèle que nous avons, au point de vue de la pathogénie de l'infection, établi entre les voies biliaires et les voies urinaires, nous pouvons, sans forcer l’esprit de la comparaison, voir, dans l'introduction des corps étrangers dans les voies biliaires, l'application à ces voies des conditions réalisées, dans la clinique des voies urinaires, par le cathétérisme septique. Dans les deux cas, en effet, il y a introduction, d'avant en arrière, d’un corps étranger septique bactérifère, capable de semer autour de lui les germes d’une infection, dont l’état du terrain va mesurer l’étendue et la gravité » (Dupré).

3 Infection secondaire au cancer. La matière épaisse, puriforme ou hémorrhagique, ichoreuse, souvent fétide, faite d’un mélange de bile, de mucus, de sanget de suc cancéreux, qui imprègne les voies biliaires cancéreuses, représente bien le type des liquides septiques. M. Lamy, dans le contenu des voies biliaires au cours d’un cancer biliaire, a trouvé le staphylocoque doré.

4 Infection secondaire aux obstructions extrinsèques des voies biliaires. La sclérose ou le cancer pancréatique, les néoplasmes de l'estomac et du duodénum, du foie, des ganglions sous-hépatiques, du rein droit, des kystes hydatiques, qui sont les causes ordinaires de la compression des voies biliaires, n’entraînent que tardivement l'infection secondaire des voies obstruées; et cette infection n’apporte que peu de modifications, diagnostiques ou pronostiques au tableau morbide, qui est fait de deux éléments : la lésion, le plus souvent cancéreuse, du hile du foie, et la rétention biliaire chronique.

Anatomie pathologique. — L’ANGIOCHOLITE des troncs extra-hépatiques ou des canaux interlobulaires peut se présenter à l’état d’inflammation catarrhale ou suppurée.

L’angiocholite suppurée est de beaucoup la plus intéressante ; elle se présente sous des types anatomiques très différents :

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a. Abcès miliaires disséminés, lésion déjà admirablement vue et décrite par Cruveilhier !;

b. Abcès biliaires, solitaires ou agminés sous forme d’abcès aréolaires.

Ces abcès angiocholitiques ou péri-angiocholitiques peuvent se compliquer de lésions secondaires; les unes locales, par simple extension du processus pyogénique, telles que la pyléphlébite suppurée, la péritonite enkystée sous-hépatique; les autres se produisent à distance et sont le résultat d’une septicémie d’origine biliaire; parmi celles-ci, la plus importante est l’endocardite végétante observée par M. Jaccoud en 1879, et décrite par MM. Netter et Martha en 1886, puis par M. Aubert?. On trouvera l’histoire de ces complications aux articles consacrés à la lithiase biliaire et aux suppurations du foie.

Les lésions de la CHOLÉGYSTITE sont comparables à celles des. troncs biliaires. Dans la fièvre typhoïde, la cholécystite, décrite depuis longtemps, mérite une mention particulière; la vésicule présente toute une série d’altérations : cholécystite catarrhale, suppurée, ulcéreuse, gangréneuse. Ces lésions peuvent être le point de départ de péritonites par perforation ou par simple propagation, généralisées ou circonscrites.

Symptomatologie. — Le symptôme capital de l’angiocholite, c’est la fièvre dite intermittente hépatique, ou fièvre intermittente bilio-septique. Ses caractères cliniques sont décrits avec l’angiocholite calculeuse qui d’ailleurs, à elle seule, résume pour ainsi dire, cliniquement, toutes les autres variétés d'angiocholites.

Nous ne dirons que quelques mots des angiocholites non calcuculeuses. Elles surviennent au cours de maladies microbiennes générales, et d’ailleurs, elles passent presque toujours inaperçues au milieu du tableau symptomatique des affections qu’elles viennent compliquer.

1° Au cours de la fièvre typhoïde, les lésions d’angiocholite ou de cholécystite arrivent quelquefois à un degré avancé de leur processus sans que le moindre symptôme les accuse (Dominici). Parfois même (Gilbert, Girode, Chiari), la cholécystite suppurée est une véritable surprise d’autopsie.

Dans d’autres cas, l'affection s’est manifestée surtout par la douleur et la tumeur au niveau de la vésicule biliaire; mais ces signes sont en quelque sorte effacés et masqués par l’adynamie typhique, et ils ne se révèlent que vers le déclin de la maladie. L'élément

1. Atlas d’anat. patholog., XII° livraison, p. 6. 2. JaccouD, Clin. de Lariboisière. — NETTER et MARTHA (Arch. de physiol., 1886). — AUBERT (Thèse de Paris, 1891).

fébrile bilio-septique est complètement étouffé par le cycle thermique de la dothiénentérie. ù

Lorsque les signes de la cholécystite prennent leur véritable importance, on voit les malades accuser une douleur vive et continue au niveau de l’hypochondre droit, et peu après, si la vésicule se perfore, ce qui est fréquent, apparaissent les signes de la péritonite suraiguë. L’ictère est un symptôme rare au cours de la fièvre typhoïde. Quand il se produit, la participation des voies biliaires aux lésions dothiénentériques doit être soupçonnée.

2 L’invasion des voies biliaires par le microbe spécifique du choléra donne lieu très rarement à une manifestation clinique quelconque. L’ictère est rare au cours du choléra, et généralement c’est un phénomène assez tardif, qui survient à la période de réaction. Quand il est intense, il s'accompagne communément d'état saburral, avec nausées, plus rarement avec vomissements bilieux.

3 La symptomatologie des angiocholites et des cholécystites au cours de la pneumonie est encore à créer (Dominici). L’ictère est encore le symptôme qui attire l'attention sur les voies biliaires; il faut citer à ce propos un cas de MM. Lépine et Bonnet, qui, après avoir constaté ce signe clinique, ont trouvé une phlegmasie des fins canaux biliaires,

Actuellement donc, toute la symptomatologie des angiocholites et des cholécystites se résume en l’étude de ces lésions dans la lithiase biliaire.

Traitement. — L'’infection ascendante et à point de départ intestinal étant l’origine commune des angiocholites et des cholécystites, on devra rigoureusement soumettre les malades à la médication antiseptique du tube digestif et administrer des substances qui, en s’éliminant par la bile, puissent combattre la pullulation des germes dans les voies d’excrétion du foie.

Pour répondre à la première indication, on conseillera le régime lacté absolu, qui amène une asepsie relative de toutes les portions du tube digestif.

Pour répondre à la seconde indication, on cherchera à provoquer l’antisepsie des voies biliaires, à l’aide du salicylate de soude, du salol, du benzo-naphtol.

Les cholécystites suppurées réclament très souvent un traitement chirurgical (cholécystotomies et entérostomies biliaires).

M. CourTors-SuFFIT.

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