Expériences de Lahousse, Dupré, Steinhaus

3. M. RAYNAUD et SABOURIN, Un cas de dilatation énorme des voies biliaires (Archives de physiol., 1879).

4. CASsAET, Lithiase biliaire intra-lobulaire (Sem. méd., 14 oct. 1891).

lésions des petits et des gros canaux et de la vésicule. Comme, le plus souvent, cette obstruction n’est pas complète, le processus, diffus dans sa topographie, est assez lent dans son évolution; à une phase initiale d'augmentation du volume du foie et de la vésicule, qui correspond à la rétention de la bile et à la réaction inflammatoire subaiguë péri-biliaire, succède une phase de rétraction de la vésicule et du foie, qui correspond au stade d’atrophie scléreuse du cholécyste et du parenchyme hépatique. Mais, le plus souvent, ce processus aseptique est interrompu, dans son évolution chronique, par l'infection ascendante, dont les lésions septiques viennent, par poussées aiguës, modifier et aggraver les lésions précédentes.

La LITHIASE SEPTIQUE comporte une longue série de lésions, dont l'extrême variété (catarrhe, suppuration, gangrène, ulcérations, perforations, sclérose, etc.) contraste avec l’uniformité de leur mécanisme, l'infection intestinale ascendante, et traduit bien, dans les voies biliaires, à la fois la multiplicité des bactéries pathogènes de l’intestin et celle des modes de réaction du réseau glandulaire infecté.

L’angiocholite des gros canaux est la première étape de l'invasion microbienne ascendante; catarrhale et superficielle dans ses formes simples, elle est généralement suppurée, dans les périodes plus tardives ou les formes aiguës. La muqueuse est injectée, gonflée, œdémateuse, tapissée d’une couche épaisse faite d’un mélange de bile, de muco-pus et de sable biliaire ; sous cette couche on découvre des érosions, des ulcérations, origine des perforations des réservoirs.

La cholécystite calculeuse présente les mêmes lésions, mais plus accusées ; les alvéoles polygonaux dont est gaufrée, à l’état normal, la muqueuse de la vésicule, se creusent et constituent autant de petits foyers où redouble l’inflammation, parce que la bile y stagne et que l'infection s’y cantonne; aussi ces petites cavités ampullaires sontelles les lieux d’élection d’un travail ulcératif progressif, qui peut aboutir à la perforation. C’est en ces points que l’on rencontre de petites plaques de gangrène, qu’on a signalées, surtout chez les vieillards, au cours de la cholélithiase infectée.

L’angiocholite radiculaire, très souvent suppurée, est analogue à la pyélo-néphrite suppurée rayonnante. C’est elle qui engendre les petits abcès biliaires, qu’on trouve parfois si nombreux à la coupe du foie, et dont l'examen démontre que chacun «est un petit foyer purulent enkysté, dont les parois sont très épaisses, et développé dans les radicules biliaires » (Cruveilhier). D’autres abcès se développent, suivant le mode indiqué par Charcot et Gombault, dans l'épaisseur des parois des canaux ; ce sont des foyers de péri-angio-

cholite suppurée. Par effraction de la paroi altérée, ces abcès deviennent péri-bihiaires, et, un peu plus tard, par progression excentrique, de véritables abcès hépatiques. Ges abcès calculeux, dont le mécanisme pathogénique immédiat peut être assimilé à une véritable apoplexie biliaire septique, ont un contenu mixte de bile et de pus, abcès pyocholiques, qui en dénoncent l’origine; ils ont sur les coupes une topographie centro-biliaire : quelques-uns d’entre eux, nés non plus sur le trajet, mais au voisinage des canalicules, ont une topographie centro-veineuse sus-hépatique ; cette variété spéciale d’abcès lithiasiques affectent parfois, comme les abcès biliaires, cette forme particulière, en infarctus, à sommet central, à base étalée, périphérique, à cavité multicloisonnée, rappelant les logettes de l’éponge, que M. Chauffard ! a décrite sous le nom d’abcès aréolaires. Ces abcès aréolaires évoluent vers la face antéro-supérieure du foie et se compliquent souvent de pleurésie droite, séreuse ou suppurée. Je n’insiste pas davantage sur ces abcès, dont la description a été faite ailleurs (voir les Abcès du foie, p. 197).

Les suppurations intra-hépatiques d’origine calculeuse sont la première étape, hors des voies glandulaires, de l’infection biliaire pyogène, et ils représentent en même temps la lésion intermédiaire entre l’angiocholite initiale et les complications extra-hépatiques de lithiase septique (pleurésie droite, abcès pulmonaires, vomiques ; péritonite biliaire, partielle ou généralisée ; phlegmons biliaires des parois abdominales, fistules biliaires, internes et externes, etc.). La plupart de ces complications sont elles-mêmes consécutives à un stade, anatomique et clinique, de périhépatite adhésive ou suppurée, contiguë soit à l’abcès du foie, soit à l’'empyème de la vésicule. Je n'insiste pas sur la description de ces lésions, dont l’étude est faite ailleurs (voir Périhépatites, etc.). Il suffit de montrer que toutes ces complications de la cholélithiase septique représentent, depuis ’angiocholite initiale jusqu’à la septicémie mortelle, les étapes anatomo-pathologiques successives de l’infection biliaire d’origine calculeuse.

Fréquemment, le processus de la lithiase septique n’affecte pas ces formes aiguës et suppurées ; mais il aboutit, au terme d’une évolution lente, à des lésions chroniques et progressives de sclérose péri-biliaire dans le foie et de péritonite fibreuse, au voisinage des gros canaux et de la vésicule. Le maximum des lésions s’observe dans les régions du hile du foie et de la vésicule. Le travail pathologique qui rayonne autour des cavités biliaires infectées engendre des lésions

1. A. CHAUFFARD, Étude sur les abcès aréolaires du foie (Archiv. de physiol., 1883, p. 263).

de péritonite scléreuse et d’adénopathie sous-hépatique. Au milieu de ces altérations, la vésicule elle-même, foyer originel principal de cette inflammation extensive, est le siège d’un processus de sclérose atrophique, qui rétracte sur elles-mêmes ses parois épaissies et amène une diminution progressive du volume de l’organe‘. La vésicule se resserre ainsi autour des calculs qu’elle emprisonne et arrive à faire corps avec eux; ainsi fonctionnellement supprimée par la disparition de sa cavité, elle est dissimulée sous les stratifications de la pachypéritonite locale, de l’épiploïte chronique de voisinage, dans le tissu adipeux de la péricystite, et il faut parfois une dissection très attentive pour en retrouver les vestiges au milieu du foyer morbide.

Ainsi, sous ses modes aigus ou chroniques, dans ses formes suppurées ou scléreuses, le processus anatomo-pathologique de la lithiase biliaire septique résulte de l'association de deux grands ordres de lésions : les lésions mécaniques et dystrophiques de la rétention dues aux calculs et les lésions septiques de l'infection dues aux microbes.

Bactériologie. — Les bactéries, d’origine intestinale, sont fort variées; mais celles qui jouent le rôle principal, dans l'infection biliaire calculeuse, sont le coli-bacille, le streptocoque, les staphylocoques et les bacilles saprogènes. Accessoirement, d’autres microbes, comme le bacille typhique, peuvent, au cours d’une infection spécifique intéressante, envahir les voies biliaires et y engendrer de graves désordres. Mais la première place, dans la liste des bactéries de la cholélithiase septique, revient au coli-bacille, qui joue dans cette infection le même rôle que dans l'infection de la lithiase urinaire. Il est intéressant de voir s’affirmer, dans le domaine bactériologique, les étroites analogies de tout ordre qui rapprochent, en pathologie générale, les voies biliaires et urinaires ?.