E. DuPRÉ (Gaz. des hôpit

SYMPTOMATOLOGIE DE LA LITHIASE BILIAIRE !

La lithiase biliaire peut ne se révéler par aucun symptôme et demeurer absolument latente; c’est à ce titre qu’elle constitue souvent une lésion plutôt qu’une maladie. Lorsqu'elle se manifeste par des symptômes, elle donne lieu aux accidents les plus différents dans leur nature et leur gravité. Il existe donc, au point de vue pronostique, une lithiase bénigne, à petits accidents, et une lithiase grave à grands accidents ; et, comme l'affection calculeuse peut revêtir, dans son expression clinique, les masques les plus étrangers à son aspect ordinaire, il existe, au point de vue diagnostique, une lithiase biliaire larvée. Sans revenir sur les lois générales qui décident ainsi de l’expression clinique et de l’évolution pronostique de la lithiase, on peut dire que l’autopsie, en dehors de quelques cas exceptionnels, donne toujours la raison des accidents terminaux et permet d’expliquer l’enchaînement des diverses étapes parcourues par la lésion mortelle.

Presque tous les auteurs ont, dans les traités classiques, exposé les accidents de la lithiase biliaire suivant un plan anatomo-physiologique, en réglant leur description sur la marche des calculs, et en ordonnant la succession des chapitres de leur étude sur celle des étapes des cholélithes. Sans renoncer au principe de cette méthode naturelle, qui a l’avantage de montrer clairement l’évolution chronologique et topographique de l’affection calculeuse, et d’en signaler, au fur et à mesure, les moments les plus remarquables, je crois qu’on peut ordonner l’étude de la lithiase biliaire d’après une idée différente, empruntée plutôt à l’étiologie qu’à l’anatomie, et commandant plutôt le pronostic que le diagnostic de la cholélithiase. Cette idée est celle de l’asepsie et de l'infection des voies calculeuses.

On sait sans doute depuis longtemps qu'aux accidents simples, ordinaires de la lithiase biliaire, peuvent s’adjoindre des lésions suppurées et des symptômes fébriles. Mais les travaux qui ont éclairé le déterminisme des infections biliaires et fixé les rapports de la lithiase avec celles-ci nous ont appris à connaître les étroites relations qui unissent, dans une collaboration pathologique fréquente, les calculs de la lithiase et les bactéries de l'infection biliaire. C’est cette

1. Consulter : les articles des Dictionnaires; — CHAUFFARD, Trailé de médecine, t. TX (art. Lithiase biliaire); — TroussEAU, Cliniques, t. III; — RENDU, Cliniques, 1890, t. Il; — Cuarcor, Maladies du foie.

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notion capitale qui, dans l’étude des faits anciens, justifie une division nouvelle des accidents.

Un regard d'ensemble, jeté sur l’histoire de la lithiase biliaire, permet d’y reconnaître deux grands groupes de lésions dont le mécanisme initial, l’expression clinique et la signification pronostique diffèrent : d’un côté, les accidents mécaniques dus à l’obstruction calculeuse des voies biliaires ; de l’autre côté, les accidents infectieux, dus à l’invasion du réseau biliaire par les bactéries intestinales. Le plus souvent, ces deux groupes d’accidents coexistent et les lésions sont mixtes; mais aux périodes initiales de l’affection, les calculs existent seuls, et l’on assiste alors à l’évolution de la lithiase pure, dégagée de toute infection saisissable du réseau glandulaire; plus tard, les lésions mécaniques des voies biliaires se doublent des lésions microbiennes de l’infection secondaire; et l'entrée en scène de lélément infectieux se traduit par l'apparition de symptômes nouveaux, d'ordre septique.

La lithiase biliaire peut donc être aseptique ou septique.

a. Les accidents mécaniques qui caractérisent la lithiase aseptique se divisent eux-mêmes en deux grands groupes, étroitement liés l’un à l’autre, qui sont :

4° Les accidents de migration, liés à la mobilisation du calcul, et caractérisés le plus souvent par la douleur (colique hépatique);

2% Les accidents d’obstruction, liés à l’arrêt et à l’enclavement du calcul, et caractérisés le plus souvent par la rétention biliaire et ses conséquences (ictère chronique, tumeur biliaire, etc.).

b, La lithiase septique détermine les accidents les plus variés et les plus polymorphes ; on peut, pour la clarté de l’exposition, en distinguer deux grands groupes :

1° Les accidents locaux, liés à l'infection biliaire secondaire locale et caractérisés par la série des angiocholites (catarrhe, suppurations, etc.) et les conséquences de ces lésions (fistules biliaires, empyème du cholécyste, etc.);

% Les accidents généraux, liés à l’infection biliaire secondaire générale et caractérisés par l'infection sanguine, éphémère et bénigne (fièvre biliaire) ou durable et mortelle (septicémie avec localisations viscérales).

Dans le cadre de cette classification rentrent tous les accidents de la lithiase biliaire, suivant une progression à peu près régulièrement croissante de gravité pronostique et même suivant le mode ordinaire de leur subordination pathogénique et de leur enchaînement clinique. Le principe général de cette classification des accidents lithiasiques ne s’applique pas seulement aux voies biliaires. Il vaut également pour la lithiase urinaire, où

l'importance de cette distinction ressort des travaux de l’École de Necker, à la suite des remarquables mémoires d’Albarran et Hallé, Legueu, etc. Il s'applique également à la lithiase salivaire!. Enfin, ce principe est consacré par la portée de l’enseignement thérapeutique qui en ressort : celui de la nécessité de l’antisepsie, dans le traitement médical et chirurgical, des affections calculeuses glandulaires. Voici le tableau qui résume la division des accidents de la lithiase biliaire :

toutes ses variétés (anatomiques, larvées, etc.), et tous ses équivalents (aceidents réflexes).

Occlusion intestinale calculeuse.

migration.

ASEPTIQUE (accidents mécaniques)

RE hépatique dans \

/ Ictère chronique par rétention.

Cirrhose calculeuse.

Hydropisie du cholécyste (tumeur biliaire).

bare atrophique de la vésicule.

mo et cholécys-

obstruction .

LITHIASE BILIAIRE

tiles.

Empyème de la vésicule.

Abcès du foie.

Fistules biliaires GORE internes.

Infections de voisinage (péritonites, Je. etc.).

Fièvre biliaire (dans tous ses modes).

Septicémie ne | Déterminations viscérales | lointaines.

[locaux MINES

SEPTIQUE | (accidents infectieux)

généraux ..