DIAGNOSTIC DE LA LITHIASE BILIAIRE
du plus grand secours pour apprécier l’état du foie et mesurer le degré de l'insuffisance hépatique.
Il est évident enfin que l'intervention chirurgicale, fondée sur les indications rationnelles que fournissent les accidents d’obstruction et d'infection, et exécutée à temps, doit améliorer considérablement le pronostic de la plupart des cholélithiases graves.
Diagnostic. — Le diagnostic de la lithiase biliaire se compose d’une série de problèmes variés dont la discussion repose, dans chaque groupe de cas, sur des données cliniques fort différentes.
L'épisode le plus dramatique et le plus douloureux de l’affection, la colique hépatique, peut, dans certains cas, être confondu avec d’autres crises douloureuses aiguës, d’autres coliques, qu’on distinguera aux caractères suivants :
La colique néphrétique droite se reconnaîtra au siège lombaire et lombo-abdominal, aux irradiations inguinales et testiculaires de la douleur, aux modifications de la sécrétion urinaire, aux antécédents, etc.; parfois la coexistence des deux lithiases et l’alternance des coliques hépatique et néphrétique chez le même sujet pourront compliquer le problème diagnostique, sans conséquence fàcheuse d’ailleurs pour le traitement.
La colique saturnine a pour elle la constipation absolue, la rétraction de l’abdomen, le soulagement des douleurs par la pression large et profonde sur le ventre, l’attitude courbée, la päleur du malade, enfin et surtout les antécédents et les stigmates du saturnisme.
La colique intestinale se manifeste par des douleurs péri-ombilicales, tormineuses, intermittentes, accompagnées de borborygmes et suivies de selles diarrhéiques. Les coliques gastro-intestinales d’origine toxique, caustique débutent aussitôt après l’ingestion du poison, siègent surtout à l’épigastre, s’accompagnent de vomissements caractéristiques.
La névralgie intercostale droite inférieure se reconnaîtra à sa topographie, à ses irradiations, à ses points douloureux, à son évolution.
Les crises douloureuses du tabes sont bilatérales, constrictives, s’accompagnent d’autres signes de la série tabétique. Les phénomènes douloureux de l’hystérie (entéralgie, ovaralgie droite, péritonisme), de la neurasthénie (topoalgie), du rein mobile (étranglement rénal), du rhumatisme viscéral ou musculaire, etc., sont plus faciles encore à reconnaître.
La gastralgie, dans ses différentes modalités étiologiques (hyperchlorhydrie, ulcère simple, dilatation de l’estomac, etc.), est parfois difficile à distinguer de la colique hépatique, particulièrement des formes pseudo-gastralgiques de celle-ci : on étudiera avec soin les caractères de siège, de mode et d’heure de début, de la douleur, les
pratiques ou les agents qui la modifient; on tiendra compte des antécédents et des aptitudes morbides des sujets; on recherchera les pigments biliaires ‘dans l’urine par la réaction de Gmelin, etc. En règle générale, il faut toujours soupçonner la lithiase, dès qu’elle paraît vraisemblable, et n’en rejeter l'hypothèse que devant l’évidence d’un autre diagnostic. L'existence de l’hépatalgie essentielle (Portal, Trousseau, Fürbringer, Parisen) ne devra être admise qu’avec réserves, à défaut de toute autre conclusion diagnostique plus positive.
La thermométrie locale donne, en cas de colique hépatique, une température qui peut dépasser d’un degré le chiffre axillaire droit. Mais c’est là une ressource peu pratique pour le diagnostic. La palpation soigneuse de la région vésiculaire donne des renseignements précieux, dans les cas douteux, en révélant la sensibilité exagérée, la rénitence anomale de la région cystique, parfois l'augmentation de volume et la tension du réservoir : une cause d’erreur est à signaler ici, c’est la possibilité de prendre pour une vésicule dilatée une languette hypertrophiée du bord inférieur du lobe droit du foie, que l’on constate parfois dans la lithiase biliaire (Cruveilhier, Trousseau, Glénard) et que Riedel! a signalée sous le nom d’appendice linguiforme. L'erreur d’ailleurs ne serait qu’anatomique et non pas clinique, puisque cette déformation hypertrophique localisée du bord inférieur du foie n’appartient qu’à la cholélithiase cystique.
Je rappelle la possibilité de la colique hépatique fruste ou larvée, dont le diagnostic se fera en établissant le rapport qui relie le passage du calcul au symptôme douloureux aberrant qui le signale; l’apparition de l’ictère sera, dans l'espèce, particulièrement significative.
Le diagnostic des accidents d’obstruction, grandement facilité par la notion de coliques hépatiques antérieures, repose principalement sur l’examen physique de la région du foie.
L’obstruction cystique se reconnaîtra à la fumeur biliaire, dont les caractères de siège, de forme, de connexion avec le foie, de fluctuation rénitente, de ballottement spécial ?, etc., ne permettront pas qu’on la confonde avec un kyste hydatique pédiculé de la face inférieure du foie, avec un rein mobile, une hydronéphrose, une tumeur stercorale du côlon, etc., etc. Si la tumeur biliaire a des dimensions considérables, elle peut être confondue avec les tumeurs fluctuantes de l’abdomen, et même avec l’ascite. Dans ces cas difficiles, la ressource suprême du diagnostic se confond avec celle du traitement : la laparotomie.
1. RIEDEL (Berl. klin. Woche, 1888, n°° 29 et 30). ; 2. HARTMANN, loc. cit.
