TRAITEMENT DE LA LITHIASE BILIAIRE

dont les agents illusoires ont eu dans le temps une grande vogue. De ces tentatives nous est cependant resté le fameux remède de Durande (17173), qui est un mélange de deux parties d’essence de térébenthine et de trois parties d’éther, et dont les calculeux retirent quelque bénéfice pratique. Dans le même ordre d'idées, on peut citer aussi l’huile de Harlem, qui s’administre en capsules de 20 centigrammes, à la dose de trois ou quatre par jour.

Le traitement curatif de la lithiase biliaire est médical et chirurgical. Je ne reviens pas sur les indications et les ressources médicales du traitement curatif, qui sont résumées à propos de la prophylaxie de l’affection et de la médication des symptômes, et j'arrive à l’exposé sommaire des indications de la chirurgie biliaire que tous les médecins doivent connaître, afin de les soumettre en temps opportun aux chirurgiens.

Ces indications se posent, dans la lithiase aseptique, toutes les fois que, par la répétition des crises douloureuses, par l'apparition des signes d’une obstruction permanente au cours de la bile dans l'intestin, par le développement d’une tumeur cholécystique, la santé et la vie des malades sont compromises. Danslalithiase septique, elles sont plus formelles encore, en cas d’empyème de la vésicule, de phlegmon biliaire, de rétention biliaire fébrile, de gros abcès hépatiques ; enfin, l'intervention opératoire est urgente en cas d’occlusion intestinale calculeuse et surtout de péritonite par perforation des réservoirs infectés.

Le traitement des phlegmons et fistules biliaires, des abcès du foie, de la péritonite, partielle ou généralisée, doit être institué suivant les règles de la chirurgie générale et n’offre rien de particulier à la lithiase biliaire.

Il en est autrement des opérations qui se pratiquent sur les voies biliaires elles-mêmes, et qui portent sur la vésicule ou le canal cholédoque.

La chirurgie de la vésicule comporte, suivant les indications, trois opérations : la cholécystotomie, la cholécystectomie, la cholécystentérostomie. Au cours de ces opérations, on peut être amené à pratiquer soit la cholélithotripsie, imaginée par Lawson Tait, pour écraser les calculs dans la vésicule ou les canaux, avec les doigts ou une pince à mors enveloppés de caoutchouc ; soit la cholélithotritie, qui a pour but de broyer directement les pierres biliaires dans les réservoirs incisés, afin d’en faciliter le désenclavementet l'extraction. La chirurgie des canaux biliaires comporte encore la cholédochotomie (Kocher-Kümmel) et la cholédochentérostomie (un cas de Sprengel). Enfin J.-L. Petit a eu l'honneur de concevoir, et M. Terrier celui de pratiquer et de régler chirurgicalement, une manœuvre

d’une grande utilité diagnostique et thérapeutique dans la chirurgie de la cholélithiase, le cathétérisme des voies biliaires.

La cholécystentérostomie est indiquée dans le cas d’oblitération du cholédoque par un caleul qu’il serait impossible de mobiliser par le cathétérisme, de dégager par la cholédochotomie, ou de broyer par les manœuvres plus haut indiquées. Elle s’impose encore dans les cas de fistules biliaires permanentes, avec occlusion définitive du cholédoque.

La cholécystectomie est indiquée, sous la condition expresse de la perméabilité du cholédoque, dans les cas où la vésicule et le canal cystique deviennent un appareil inutile et dangereux, par le fait d’obstruction calculeuse absolue ou de lésions cholécystiques avancées.

La cholécystotomie, sous sa forme simple, avec fistulisation abdominale (cholécystostomie) préférable à la méthode plus dangereuse de la cholécystotomie idéale, est indiquée dans les cas, fort nombreux, où les lésions de la vésicule, compatibles avec la conservation de l’organe, s’accompagnent d’une perméabilité du cholédoque, soit actuelle et démontrée, soit possible à rétablir, par le cathétérisme ou toute autre manœuvre, si elle est momentanément compromise.

C’est après la cholécystotomie que se pratique, suivant les préceptes de M. Terrier, avec des bougies à boule flexibles stérilisées, le cathétérisme des voies biliaires, opération délicate et impossible à soumettre à des règles précises, à cause des modifications pathologiques que subit, du fait des calculs, le col de la vésicule et à cause des variétés anatomiques du canal cystique.

Il est indiqué, avant, pendant et après toute intervention sur les voies biliaires, de réaliser l’antisepsie gastro-intestinale. Après l’opération, le repos absolu du malade est nécessaire.

Toute cette chirurgie des voies biliaires est dominée, dans son pronostic, par l’état du foie, dont la capacité fonctionnelle sera soigneusement appréciée avant l’opération. L’insuffisance hépatique trop avancée, la cachexie trop profonde peuvent contre-indiquer l'intervention; aussi est-ce une raison impérieuse, en face d’une situation qui ne cède pas au traitement médical, de ne pas différer l'intervention chirurgicale : il en est du foie dans la chirurgie biliaire comme du rein dans la chirurgie urinaire ; les deux viscères souffrent des retards apportés à l'intervention dans les obstructions lithiasiques. Le premier devoir du médecin est de fonder sa thérapeutique sur les enseignements de la pathologie.

E. Durré.

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PYLÉPHLÉBITES

La pyléphlébite est l’inflammation de la veine porte. Si l’on s’en tenait à lafsignification rigoureuse du mot, il faudrait décrire, dans ce chapitre, toutes les phlegmasies des ramifications portales intrahépatiques. À ce titre, les cirrhoses veineuses appartiendraient à l’histoire de la pyléphlébite.

Mais l’usage a singulièrement restreint son domaine.

On comprend en effet uniquement, sous ce nom, l’inflammation, macroscopiquement appréciable, du tronc et des grosses branches de la veine porte.

La division déjà établie par Frerichs, qui distinguait la pyléphlébite adhésive et la pyléphlébite suppurée, doit être conservée au triple point de vue de l’étiologie, de l’anatomie pathologique et de la clinique.

* Fe 7 :

PYLEPHLEBITE ADHESIVE

Étiologie. — L’inflammation adhésive de la veine porte ou de ses branches peut se développer sous l'influence de deux processus.

1° Dans une première série de faits, le vaisseau a été comprimé mécaniquement. Ainsi la périhépatite scléreuse, la péritonite soushépatique ! peuvent gêner la circulation dans le sinus de la veine porte et provoquer la coagulation sanguine.

A l’intérieur même du foie, la cirrhose, la présence d’une tumeur, d’une gomme, l’ectasie calculeuse des voies biliaires aboutiront au même résultat. Ajoutons que les adénomes sont susceptibles, comme le cancer d’ailleurs, d’envahir les vaisseaux portes et de déterminer des obstructions par suite de la pénétration, dans la lumière du canal, de véritables thrombus néoplasiques, au-dessous desquels se développe une coagulation sanguine avec pyléphlébite adhésive secondaire.

Dans ces cas, la compression, la diminution du calibre de la veine jouent un rôle incontestable dans le mécanisme de la thrombose,

1. ACHARD, Thrombose de la veine porte par compression dans le cours d’une péritonite tuberculeuse (Arch. de physiol., 1884).

mais on ne saurait aujourd’hui éliminer complètement la part qui revient sans doute à l'infection.

2% Dans d’autres cas, il n’y a pas eu d’obstruction ni de compression, mais seulement des phénomènes d'ordre inflammatoire et infectieux : la phlébite a précédé la thrombose.

Le mécanisme décrit par M. F. Widal, puis M. Vaquez, pour les thromboses consécutives à des embolies microbiennes pariétales est, en effet, vraisemblablement applicable à certaines pyléphlébites adhésives. C’est ainsi qu’agiraient, indépendamment des causes d’obstruction pouvant résulter encore ici du voisinage de noyaux néoplasiques péri-veineux, les cancers du pylore, du pancréas, de l’épiploon, des ganglions mésentériques, les ulcères de l'estomac et du duodénum, les lésions d’appendicite. Tel serait le mode de production des thromboses portales, dites marastiques, au cours des cachexies tuberculeuse et paludéenne.

C’est encore l'infection qui intervient dans les pyléphlébites de la syphilis héréditaire, mais par une voie un peu différente. La localisation primitive se fait ici directement sur la face interne de la paroi veineuse.

Disons enfin, bien qu’il s’agisse alors d’une affection parasitaire d’un ordre tout différent, que Kartulis a récemment démontré l'existence assez fréquente, en Orient, du distome hématobie dans le tronc de la veine porte et dans ses branches intra-hépatiques.

Anatomie pathologique. — Lorsque la thrombose est de date relativement récente, dans les cachexies par exemple, on trouve la veine porte oblitérée, non seulement au niveau de son tronc, mais aussi au niveau de ses branches, par des caillots mous, noirâtres, se détachant facilement de la paroi veineuse. Des lésions de congestion secondaire, œædémateuses ou même ecchymotiques, existent sur la muqueuse de l'estomac et de l’intestin !. On observe aussi de l'hypérémie splénique et un épanchement ascitique plus ou moins abondant.

C’est surtout dans la cirrhose atrophique, où le processus a eu le temps d'évoluer, que les lésions offrent le degré le plus avancé. La veine est dilatée et forme un cordon plein; les parois sont épaissies et rigides ; le thrombus est formé de coagula stratifiés, décolorés à la périphérie et noirs au centre. La face interne du vaisseau est rugueuse, inégale, parfois recouverte de lamelles calcifiées, et la prolifération fibreuse qui en émane peut avoir transformé la totalité du canal en un cylindre de tissu cellulo-vasculaire. Ici l'obstacle au cours du sang retentit d’une façon plus marquée encore sur les affluents de la veine

1. On a même signalé la nécrose de l'intestin, qui serait consécutive à la thrombose de la veine porte (Bouczy, Thèse de Paris, 1894).

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porte et se traduit, outre les lésions congestives du tractus intestinal, par la dilatation de la veine splénique et des plexus gastro-æsophagiens.

Dans certains cas, la cirrhose hépatique serait consécutive à la pyléphlébite, devenue le point de départ d’une sclérose des gaines glissoniennes péri-portales : il se développerait ainsi une cirrhose veineuse périlobulaire (Ch. Leroux‘), comparable à celle que Solowieff a réalisée expérimentalement par la ligature de la veine porte.

Symptomatologie.— La thrombose de la veine porte peut ne se révéler par aucun symptôme, lorsque par exemple le coagulum se forme à la période agonique. Souvent aussi les signes se confondent avec ceux de l'affection primitive. Mais dans d’autres cas, quelques phénomènes nouveaux, indices de la stase dont les racines de la veine porte sont le siège, viennent s’ajouter, le plus fréquemment d’une façon graduelle, à ceux que présentaient jusqu'alors les malades.

Parfois c’est une hématémèse ou une entérorrhagie subite qui ouvre la scène. Presque toujours il se produit une ascite à caractères assez spéciaux. Cette ascite, qui se développe rapidement, devient en peu de jours considérable, et après la ponction, la reproduction du liquide se fait, au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, avec la même abondance. Sur les vingt-huit cas relevés par Frerichs, l’ascite existait vingt-cinq fois; dans les trois autres faits, il y avait eu des hémorrhagies gastro-intestinales profuses.

Le réseau des veines sous-cutanées, plus dilaté que dans la cirrhose atrophique, atteint parfois des proportions énormes, et l'hypertrophie splénique peut être colossale.

On constate aussi une diarrhée composée de matières mucosanguinolentes. L’urine est rare, dense, très colorée. L’ictère s’observe rarement.

La terminaison mortelle est pour ainsi dire la règle, soit par hémorrhagie, soit par cachexie, à la suite de paracentèses répétées.

€ Il serait intéressant, dit M. Chauffard, de chercher dans les cas de ce genre si la mort est précédée du syndrome toxique que Schiff, Cl. Bernard, Oré, G.-H. Roger ont observé dans les expériences de ligature de la veine porte : on sait qu’en pareil cas, l’animal opéré présente très rapidement un état parétique du train postérieur, une hypothermie progressive, de la dyspnée, puis une somnolence qui précède la mort. Il est probable que la pathologie humaine peut présenter quelques-uns de ces mêmes traits, mais atténués, car l’obstruction par thrombose de la veine porte ne se produit pas brusquement et n'est pas d'emblée to'z1e, comme dans l’expérience