LEUDET (Arch. gén. de méd

PYLÉPHLÉBITES 433

La veine splénique a été la voie de propagation de l'infection dans quelques cas d’abcès de la rate.

Enfin chez le nouveau-né, on a observé l’inflammation de la veine porte comme conséquence de la phlébite ombilicale.

Pyléphlébites suppurées d’origine intra-hépatique. — Les abcès du foie, les kystes hydatiques suppurés, surtout l’angiocholite calculeuse et la cholécystite suppurée provoquent aussi des pyléphlébites. Mais il faut savoir que les rapports de causalité entre l’abcès du foie et la suppuration de la veine porte sont parfois difficiles à saisir, puisque la pyléphlébite peut se compliquer d’abcès hépatiques. D’autre part il est intéressant de faire remarquer qu’il est des cas où les calculs biliaires peuvent pénétrer dans la veine porte sans déterminer de phlébite : on sait en effet que Bianchi n’a relevé, sur le cadavre d’Ignace de Loyola, aucune lésion de ce vaisseau qui, pourtant, renfermait plusieurs calculs.

Les recherches contemporaines sur la microbiologie des voies biliaires et les angiocholites nous fournissent l’explication de ces faits. Mais sur ce point d’étiologie, comme sur tous les autres d’ailleurs, nous ne pouvons que raisonner par induction, car les documents bactériologiques font totalement défaut sur la question des pyléphlébites. Il y a là un complément d’enquête indispensable dont les observations ultérieures apporteront sans aucun doute les éléments.

Anatomie pathologique. — Les lésions sont celles de l’endophlébite suppurative. Elles portent primitivement, soit sur Le tronc même de la veine porte, soitsur l’une de ses branches de bifurcation. La branche droite est beaucoup plus souvent envahie que la gauche.

Le canal veineux dilaté est plus ou moins adhérent aux parties voisines. Les parois sont épaisses, de coloration gris sale, et, quand on ouvre le vaisseau, on voit qu’il reste béant et qu’il contient un thrombus de coloration lie de vin ou franchement puriforme. La face interne de la veine est grisâtre, tomenteuse, végétante, comme ulcérée par places.

La dissection du vaisseau, pratiquée en sens inverse du courant sanguin, permet de retrouver et de suivre le rameau veineux qui communique avec le foyer purulent originel.

Mais l’inflammation suppurative se poursuit plus ou moins loin vers les branches intra-hépatiques de la veine porte. Quels sont donc sur ce point les renseignements fournis par l’examen du foie? Bien des auteurs ont rapporté des faits où il n’y avait pas de collection purulente intra-hépatique et où les régions péri-veineuses paraissaient absolument saines. Souvent au contraire les coupes contiennent des foyers de suppuration. Les uns sont encore limités par unemembrane

en continuité avec la paroi veineuse et correspondent à des dilata— tions ampullaires du vaisseau; les autres sont manifestement creusés aux dépens du parenchyme hépatique. « On trouve, disent Cornil et Ranvier, de véritables abcès ovoïdes, arrondis ou irrégu— liers, dont la paroi, au lieu d’être formée par les tuniques veineuses, est constituée simplement par le tissu hépatique après la destruction suppurative de la paroi vasculaire. » Ces abcès hépatiques peuvent présenter les plus grandes variétés sous le rapport du volume et du nombre; ils peuvent offrir la disposition aréolaire (voir les Abcès du foie, p. 197).

L’histologie montre les différentes phases de ce processus ulcératif. Il y a d’abordinfiltrati n embryonnaire des membranes interne, moyenne et externe de la veine; le tissu conjonctif péri-veineux luimême est envahi. De la tuméfaction du vaisseau résulte une compression des îlots hépatiques voisins qui s’aplatissent et prennent la figure de croissants embrassant dans leur concavité l’espace portobiliaire. Puis la tunique interne disparaît. « La tunique moyenne résiste assez longtemps, mais elle peut, elle aussi, être entamée à son tour et détruite par la suppuration, qui se limite alors au tissu conjonctif enflammé de la tunique externe ou au tissu conjonctif hépatique induré qui l'entoure. Ge processus suppuratif et destructif des parois de la veine conduit à la formation d’abcès qui sont limités à un moment donné par les ilots hépatiques. C’est surtout au niveau des petites branches de la veine porte que ce résultat s’observe, parce que les tuniques des veines sont là moins résistantes que sur les gros troncs » (Cornil et Ranvier).

Les conduits biliaires peuvent être intéressés. Dans le cas de Gendron, un grand nombre d’entre eux étaient atteints d’angiocholite catarrhale. Dans celui de M. Chauffard, où précisément il n’y avait pas d’ictère, les canaux biliaires ne présentaient aucune altération.

Il est à noter que les lésions des veines sus-hépatiques et que les suppurations métastatiques, dans les poumons, les reins, etc., sont d’une excessive rareté.

Par contre il existe souvent de la péritonite, partielle ou généralisée, et de l’hypérémie de la rate.

Symptomatologie. — Le tableau clinique est très différent de celui de la pyléphlébite adhésive. Comme le fait remarquer M. Chauffard, « ce sont les signes d’une septicémie aiguë qui dominent, alors que les accidents dus à la stase porte sont relativement relégués au second plan ».

Tantôt l’apparition. de la pyléphlébite suppurative ne fait que marquer la phase nouvelle d’une maladie antérieure dûment constatée (lithiase biliaire, ulcère rond, pérityphlite), qu’elle vient compliquer.

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Tantôt au contraire la lésion originelle était restée latente et les pre-mières manifestations morbides relèvent de la pyléphlébite, plus ou moins tardivement provoquée par une altération ganglionnaire, un: foyer de péritonite, une appendicite ulcéreuse, qui évoluaient sour- dement au voisinage d’une racine veineuse importante.

Quoi qu’il en soit, la douleur et la fièvre constituent les symptômes d'invasion.

La douleur doit être distinguée par son siège de celle qui appar- tient à la maladie causale. Cette différenciation est aisée, quand la pyléphlébite survient au cours d’une pérityphlite ou d’une appendicite. Elle l’est beaucoup moins si la complication se développe à. la suite d’une affection du foie ou des organes voisins, les deux. foyers douloureux pouvant se confondre. Toujours est-il que cette douleur, spontanée et s’exagérant à la pression, a deux localisations : électives, l’épigastre etl’hypochondre droit. Elle diffuse bientôt à tout l'abdomen, mais reste prédominante dans ces deux régions.

La fièvre qui, avec la douleur, ouvre la marche de la maladie, revêt l’aspect d'accès fébriles intermittents. Le malade est pris d’un frisson intense et prolongé, avec élévation de température pouvant atteindre 40 et 41 degrés, et stade de sueur terminal. Ces accès, d'une : durée parfois très prolongée, sont tantôt quotidiens (ils peuvent même se renouveler deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures), . tantôt séparés par un nombre variable de jours apyrétiques. Les caractères de cette fièvre symptomatique de la pyléphlébite suppura- tive s’écartent notablement de ceux de la fièvre intermittente hépa- tique liée à l’angiocholite suppurée, dont la tendance à la régularité, la lenteur d’allure, les suspensions complètes et prolongées peuvent être opposées, comme l’a bien fait voir Gendron. à l’irrégularité et à la ténacité de la fièvre symptomatique de la pyléphlébite. L’intermit- tence n'existe pas du reste dans tous les cas, car il se peut que la fièvre offre l’allure rémittente paroxystique.

Il est tout à fait exceptionnel (et il n’y a pas lieu pratiquement de compter sur ce signe) de sentir par la palpation le tronc de la veine porte enflammée, sous forme de tumeur, comme dans une observation de Schônlein.

D’autres symptômes se montrent encore. Le foie et la rate augmentent de volume. Les conjonctives prennent une teinte subictérique ou franchement ictérique; l’ictère manque dans un quart des cas, d’après Frerichs. Les urines sont peu abondantes et foncées. Il y a des troubles gastro-intestinaux : vomissements au début, puis diarrhée avec selles séreuses, sanguinolentes ou même dysentériformes. La dilatation des veines sous-cutanées abdominales est rare; il en est de même de l’ascite. Lorsqu'il en existe, le liquide :

est rarement séreux, mais plutôt louche ou même purulent : il s’agit en effet le plus souvent d’un épanchement péritonitique.

L'état général s’altère promptement, le malade s’amaigrit, les forces s’épuisent et la mort survient, soit avec des phénomènes de péritonite généralisée, soit plus fréquemment dans le marasme hectique.

La durée moyenne de la maladie est de quatre à cinq semaines. Elle peut toutefois n’être que de quelques jours ou se prolonger plusieurs mois.