DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES PYLÉPHLÉBITES

Diagnostic. — L'étude séméiologique qui précède indique suf-fisamment qu’il n’y a pas de symptôme pathognomonique des pyléphlébites, adhésives ou suppuratives. C’est en se fondant sur un ensemble de signes et en tenant compte des conditions étiologiques les plus favorables au développement de cet accident que le diagnostic peut être établi.

Bornons-nous à quelques indications.

Pour la pyléphlébite adhésive, un bon signe est la reproduction extrèmement rapide du liquide après la ponction. Ce caractère ne s’observe à un tel degré dans aucune des autres maladies qui s’accompagnent d’ascite (cirrhose atrophique, tuberculose, cancer du péritoine).

La pyléphlébite suppurée peut éveiller l’idée d’une des affections suivantes : fièvre intermittente, infection purulente, angiocholite suppurée, abcès du foie.

Les symptômes péritonéaux, l’état septicémique, l’ictère, les phénomènes de stase, l’inefficacité de la quinine serviront à distinguer la suppuration de la veine porte de la fièvre paludéenne.

L’infection purulente donne lieu à des localisations multiples, au niveau des articulations, des poumons, etc.

En ce qui concerne l’angiocholite suppurée, le doute pourra subsister longtemps, d'autant que l’angiocholite calculeuse estau nombre des causes qui déterminent la pyléphlébite suppurée et que les symptômes des deux affections peuvent se combiner. Les caractères déjà mentionnés des accès fébriles, les signes d’obstruction de la veine porte seront en faveur de la complication veineuse.

Quant aux abcès du foie, la notion étiologique (séjour dans les pays chauds, dysentérie), l’évolution plus lente, l’absence d’ictère et d’obstacle circulatoire dans le domaine de la veine porte permettront de ne pas les confondre ävec la pyléphlébite.

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Pronostic. - « Cette maladie, dit Frerichs, ne laisse pas l'espoir d’une terminaison heureuse : la mort en a toujours été la conséquence. » Cette affirmation est peut-être excessive : il faut songer qu'à cause des incertitudes du diagnostic, les observations de pyléphlébite ne sont guère publiées comme telles que lorsque l’autopsie confirmative a été pratiquée, et d'autre part il n’est pas inadmissible, si la phlébite, suppurative ou à plus forte raison simplement adhésive, reste limitée à quelques branches de la veine porte, que le processus puisse aboutir à guérison. Pourtant la formule pronostique de Frerichs reste cliniquement vraie: car, lorsque les symptômes sont assez nets pour qu’on puisse reconnaître l'affection, celle-ci a pris une extension telle que l'issue fatale est inévitable.

Traitement. — La thérapeutique est à peu près impuissante et la médication des symptômes pourra seule être mise en œuvre. Les paroxysmes fébriles seront traités par la quinine; on luttera contre le marasme hectique par les toniques et les reconstituants ; l’opium, les injections hypodermiques calmeront la douleur et la diarrhée. Enfin la ponction parera, mais souvent pour un temps très court, aux dangers résultant de l'abondance de l’épanchement intra-péritonéal.

T. LEGRy.

PERIHEPATITES

Définition. — On donne le nom de périhépatites à différents processus inflammatoires qui envahissent la capsule du foie.

Ainsi que l’a démontré M. Sabourin, cette capsule est formée de deux feuillets : l’un, externe, mince, transparent, est constitué par des lamelles conjonctives rares et par des fibres élastiques qui abondent dans la partie profonde; il est tapissé en dehors par l’endothélium du péritoine ; l’autre, interne, contient des lames fibreuses plus distinctes que celles du feuillet externe et séparées par des cellules conjonctives plus nettes. Il existe aussi des fibres élastiques abondantes surtout dans les zones superficielles. Entre les deux feuillets rampent de nombreuses veines qui communiquent par des canaux perpendiculaires ou obliques avec les veines sus-hépatiques profondes. On peut admettre qu’un processus inflammatoire envahit la capsule soit

par le feuillet superficiel, soit par le feuillet profond, et logiquement -on est conduit à classer les périhépatites en deux groupes, suivant le point de départ péritonéal ou hépatique de l’inflammation ; mais cette -distinction, intéressante au point de vue de la pathogénie, n’a pas grande importance au point de vue de la clinique et de l'anatomie pathologique, car les feuillets de la capsule sont si intimement unis que l’inflammation qui atteint l’un d’eux ne respecte presque jamais l’autre.

Aussi nous semble-t-il plus rationnel d'adopter dans la description des périhépatites une classification fondée sur les données de l’anatomie pathologique et d’en décrire deux variétés : les unes sèches, les autres suppurées. Parmi ces dernières, il faut encore distinguer celles dont l’exsudat est simplement purulent, les pyo-périhépatites, et celles qui renferment des gaz mélangés au pus, les pyo-pneumopérihépatites (Chauffard), connues encore sous le nom d’abcès gazeux sous-phréniques, de pyo-pneumothorux sous-phréniques.

Étiologie. — Les périhépatites sont primitives ou secondaires.

Primitives, elles se développent à la suite d’un traumatisme sur ‘Thypochondre droit.

Secondaires, elles ont une étiologie variée. Les unes succèdent à une affection du foie (cirrhoses, cancer, tuberculose, kyste, abcès, cholécystite), les autres sont consécutives à une lésion d’un organe voisin du foie (plèvre diaphragmatique, estomac, duodénum, intestin grêle, cæcum, côlon, organes génitaux).

Les cirrhoses ne s’accompagnent pas toutes de périhépatite. Celles qui ont pour substratum anatomique une sclérose développée autour du système veineux hépatique donnent plus fréquemment naissance à l’inflammation de la capsule. L’étroite connexion qui existe entre les vaisseaux du feuillet profond de la capsule et le système veineux sus-hépatique nous donne la raison de cette particularité. Voilà pourquoi la périhépatite est rare dans la cirrhose hypertrophique graisseuse, tandis qu’elle estfréquente dans la cirrhose -cardiaque et surtout dans les cirrhoses alcooliques bi-veineuses.

Les abcès et les kystes du foie, l’angiocholite et la cholécystite provoquent à peu près constamment une inflammation de la capsule; au début, la périhépatite est sèche, mais elle ne tarde pas à devenir suppurée.

Quand la périhépatite succède à une lésion d’un organe avoisinant le foie, c’est le plus souvent à une perforation de l’estomac (ulcère ou

- cancer). Dans ces cas le pus est constamment mélangé à des gaz.

Anatomie pathologique. — Un épaississement fibroiïde de la capsule caractérise la périhépatite sèche à évolution lente. Quand l’inflammation a été assez vive, on trouve un exsudat fibrineux plus

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ou moins abondant à la surface du foie. Cet exsudat jaunâtre, ayant l'aspect pseudo-membraneux, recouvre la face supérieure de la glande hépatique sur une étendue plus ou moins grande. Molles etfriables quand elles sont récentes, les fausses membranes deviennent dures, résistantes, fibreuses avec le temps. Elles se vascularisent souvent et vont se greffer sur la paroi abdominale, formant ainsi des adhérences de plus en plus résistantes. C’est grâce à ces adhérences, véritablement protectrices, que certains kystes suppurés ou abcès du foie vont s’ouvrir au dehors sans qu’il y ait de péritonite généralisée.

Dans la périhépatite suppurée, les lésions siègent généralement au niveau de la face supérieure du foie, exceptionnellement au niveau de la face inférieure; elles se présentent sous forme de petits foyers de péritonite enkystée. Dans la péritonite sus-hépatique, les lésions peuvent envahir les deux lobes ou rester localisées à l’un d'eux. La péritonite du lobe droit a pour limites : à gauche, le ligament suspenseur ; en haut, le diaphragme qui est refoulé; le ligament coronaire en arrière et le triangulaire à droite. En bas, le foyer est limité par la face convexe du lobe droit du foie. La limite antérieure plus variable est tantôt formée par des adhérences qui relient la face supérieure du foie et le diaphragme, tantôt par des adhérences établies entre la face inférieure du foie et la paroi abdominale, tantôt enfin par des adhérences entre le foie, le côlon ou le grand épiploon et ces mêmes parties.

Les organes qui forment les limites de la collection sont tapissés de fausses membranes épaisses, parfois plus résistantes que le parenchyme hépatique qui est déprimé au centre de la collection purulente.

La péritonite localisée au lobe gauche est limitée en haut par le diaphragme, en bas par la glande hépatique, à droite par le ligament suspenseur, en arrière par le ligament coronaire et en avant par des adhérences établies soit entre le foie et le diaphragme, soit entre le foie et la paroi abdominale.

Le contenu de ces foyers de péritonite enkystée est formé de pus et de fausses membranes. Le pus est parfois mélangé à du sang; dans ce cas, la collection a l'aspect d’un abcès du parenchyme hépatique !.

L'état des organes voisins est variable suivant l’étendue et l’ancienneté des lésions. La capsule est partout très épaissie; le foie peut être sain ou bien anémié et atrophié par compression. Le diaphragme est refoulé en haut. La plèvre participe constamment à l’in-

1. M. Méry (Soc. analom., 1885) a observé un cas de périhépatite à contenu sanguin, sorte d’hématocèle sus-hépatique.

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‘-flammation. La Collection purulente s’est ouverte parfois dans Ja cavité.pleurale ou bien directement dans les bronches. Le péricarde peut lui-mème être enflammé.

Les péritonites sous-hépatiques sont beaucoup plus rares que les précédentes. La collection purulente est limitée en haut par le foie, en arrière par l’épiploon gastro-hépatique, à droite par la vésicule biliaire, à gauche par des adhérences établies entre l’extrémité gauche du foie et la face antérieure de l’estomac, en avant par des adhérences entre les deux viscères d’un côté et le grand épiploon et le méso-côlon transverse d’un autre côté.

Les pyo-pneumo-périhépatites ne diffèrent des pyo-périhépatites que parce que des gaz sont mélangés au pus. Les poches sont plus volumineuses et les organes voisins plus déplacés.

Symptomatologie. — I. PÉRIHÉPATITES SÈCHES. — Dans la plupart des cas elles restent latentes; aucun signe, sauf une douleur sourde au niveau du foie, ne révèle leur présence. Leur symptomatologie ne s’accuse qu’au moment d’une poussée aiguë de la maladie chronique causale (cirrhose, abeès, etc.). On note alors dans l’hypochondre droit des douleurs assez violentes, mais superficielles, exaspérées par la toux, par la pression, par les mouvements respiratoires à tel point souvent que les malades osent à peine respirer. À l’auscultation on entend dans la région du foie un frottement qui rappelle le bruit de cuir neuf et qui peut être confondu avec un frottement pleurétique.

Parfois cependant la périhépatite s’établit d'emblée d’une façon aiguë et se caractérise par une fièvre intense, des frissons, un malaise général, des vomissements; il existe au niveau de l’hypochondre une douleur vive, exaspérée par les mouvements, par la pression. Cette douleur irradie à l’épaule droite et entre les omoplates. Ces accidents aigus ne durent que quelques jours, au bout desquels tout rentre dans l’ordre et la périhépatite passe à l’état chronique.

A la longue les fausses membranes en s’organisant, en s’épaississant peuvent produire des accidents de compression (atrophie partielle du foie avec ictère, phénomènes d’étranglement du côté du tube digestif, etc.).

Dans d’autres circonstances les poussées aiguës aboutissent à la suppuration. Le tableau clinique se modifie alors.

[T. Pyo-périHÉPaTITES. — Une description d'ensemble des périhépatites suppurées n’est pas facile, étant données la diversité du siège, de l’étendue de la poche purulente et la variété des affections causales. Le début en est généralement lent, insidieux. Aussi le diagnostic reste-t-il longtemps incertain et l'affection a-t-elle des chances de passer inaperçue pendant quelque temps.