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PÉRIHÉPATITES Me *.

A la période d’état, la périhépatite suppurée. se caractérise par. une douleur qui occupe tout l’hypochondre droit, Tantôt soùrde, tantôt violente avec un maximum en un point fixe, cette ‘douleur est exagérée par la toux, par les mouvements respiratoires. Le malade est obligé de ne respirer que par les côtes supérieures d’une façon courte, superficielle. Il n’existe pas de dyspnée à proprement parler. Celle-ci n'apparaît que lorsque la plèvre se prend. La respiration devient alors véritablement gênée et la toux sèche qui est la conséquence de l’inflammation pleurale exaspère encore la douleur.

Les vomissements, la constipation sont de règle. Le pouls est petit, rapide du fait de l’inflammation du péritoine. Enfin la fièvre est constante; le thermomètre accuse les irrégularités qui caractérisent la mater du pus. Des frissons répétés, suivis de sueurs abondantes, se manifestent au bout de quelque temps et le malade de plus en plus amaigri présente bientôt un facies terreux et cachectique.

L’examen de l’hypochondre droit permet de déceler du côté du foie des modifications assez caractéristiques. A la palpation on trouve parfois un frottement analogue à celui de la périhépatite sèche; à la percussion on note une augmentation de la matité hépatique qui peut remonter jusqu’au quatrième espace intercostal. Cette matité est limitée par une courbe à concavité dirigée en bas.

A mesure que la collection purulente augmente, l’abaissement du foie devient plus appréciable, l’hypochondre s’élargit et bientôt appa raîit, au-dessous des fausses côtes, quand le pus s’est collecté au niveau du lobe droit, une tumeur dure, rénitente, faisant sur la paroi abdominale une saillie de plus en plus manifeste. Lorsque la suppuration s’est développée au-dessus du lobe gauche, c’est à lépigastre que se constate la tuméfaction.

En s’étendant, la poche purulente repousse en dehors les espaces intercostaux qui s’élargissent et laissent percevoir à leur niveau une fluctuation profonde. Le poumon est refoulé en haut et l’on entend à l’auscultation un affaiblissement du murmure vésiculaire et souvent quelques râles de congestion.

En résumé la périhépatite suppurée, arrivée à sa période d’état, se caractérise par une douleur généralement vive et lancinante; par de la fièvre, par l'existence d’une tumeur au niveau de l’hypochondre droit ou bien à l’épigastre, par le refoulement du poumon en haut. Il existe enfin un dernier signe qui, ajouté aux précédents symptômes, permettrait d'affirmer le diagnostic ‘s’il était douteux encore. Ce signe, indiqué par Pfuhl en 1887, est fourni par la ponction de l’abcès sous-phrénique. Voici en quoi il consiste : quand on fait avec un appareil muni d’un manomètre une ponction à la partie la plus

saillante de la tuméfaction (c’est en ce point que la douleur est généralement la plus vive), on constate que la pression augmente dans la poche purulente pendant l'inspiration et diminue pendant l’expiration. Dans les collections purulentes intra-pleurales, c’est l'inverse qui se produit. Il y a donc dans ce signe un excellent moyen de diagnostic différentiel entre les abcès sous-phréniques et les épanchements pleuraux. Mais augmentation de pression dans la poche purulente pendant l'inspiration étant due à l’abaissement du diaphragme, le signe de Pfuhl ne peut plus être constaté quand le muscle est paralysé. C’est ce qui arrive quand l’abcès a duré un certain temps.

Marche. — Quand on n'intervient pas, la collection purulente sous-diaphragmatique finit par se faire jour soit au dehors au niveau de la paroi abdominale, soit dans l’un des organes qui avoisinent le foie.

L'évacuation du pus au dehors n’est pas très fréquente; quand cette éventualité se manifeste, l'évacuation du pus est généralement précédée d’un phlegmon de la paroi abdominale. Après l’évacuation persiste un trajet fistuleux qui disparaît à la longue ou qui, s’infectant secondairement, devient le point de départ de gangrène, d’érysipèle mettant en danger les jours du malade.

Dans la majorité des cas, le pus des abcès sous-phréniques se fait jour soit dans l’estomac (on observe alors des vomissements purulents habituellement précédés ou suivis d’'hématémèses), soit dans l’intestin (des selles purulentes indiquent cette terminaison), soit dans la plèvre droite (le malade est pris d’une violente dyspnée accompagnée d’une douleur très vive dans le côté et l’on constate tous les signes d'un empyème dont la terminaison est habituellement fatale), soit enfin dans les bronches quand des adhérences se sont établies entre le diaphragme, la plèvre et le poumon (l'irruption du pus dans les bronches se traduit par une vomique souvent précédée d’une hémoptysie; on constate après elle des signes cavitaires à la base du poumon droit). Ce mode de terminaison est assez dangereux, le malade pouvant succomber par asphyxie au moment de la vomique ou bien être emporté assez rapidement par une broncho-pneumonie suppurée.

Dans d’autres circonstances, à la suite d’un effort par exemple, le pus de l’abcès sous-phrénique faisant irruption dans le péritoine produit une péritonite aiguë rapidement mortelle.

Tels sont les différents modes de terminaison des pyo-périhépatites suppurées. Il est possible, il est probable même, qu'il existe dans la symptomatologie et dans la marche des abcès sous-phréniques quelques particularités suivant que l’inflammation de la capsule dé-

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pend de telou tel micro-organisme; mais à l'heure actuelle on ne peut rien affirmer, l'étude bactériologique des pyo-périhépatites n'étant pas ‘encore faite.

Seules les particularités de la périhépatite tuberculeuse sont bien connues depuis les travaux de M. Lannelongue ‘.

La tuberculose de la capsule du foie peut être la première manifestation tuberculeuse observée chez un malade, ou bien se développer à la suite d'anciennes manifestations tuberculeuses éteintes depuis un temps plus ou moins long, ou enfin n’être qu’une localisation nouvelle d’une tuberculose en pleine évolution qui a déjà frappé plusieurs Organes.

Le plus souvent consécutive à une tuberculose du foie, la périhépatite tuberculeuse peut également apparaître à la suite d’une tuberculose des couches profondes de la paroi abdominale, de la face interne des dernières côtes, du diaphragme, des ganglions lymphatiques du sillon transverse du foie, du péritoine environnant.

Au point de vue clinique, la périhépatite tuberculeuse peut se manifester suivant trois aspects différents :

a. La tumeur proémine sous le rebord costal, dans la région épigastrique ou dans l’hypochondre droit, faisant une saillie plus ou moins considérable sous la paroi abdominale. La matité de la tumeur se continue avec celle du foie, son volume est variable, sa forme régulière, arrondie, elle est fluctuante, mais ce signe est souvent d’une appréciation délicate.

b. Lorsque la tumeur siège plus haut et ne fait plus saillie sur la paroi antérieure de l'abdomen, les signes deviennent obscurs. On note un abaissement du foie, la dilatation de la zone hépatique du thorax, une matité qui se confond avec celle du foie. Ge sont là autant de signes qu’on rencontre dans les kystes de la face convexe du foie et dans certains épanchements pleuraux.

c. Les abcès périhépatiques peuvent siéger à la partie postérieure du foie ou à la face inférieure. Inaccessibles à l'exploration, ils ne se traduisent par aucun signe appréciable.

LIT. Pyo-PNEUMO-PÉRIHÉPATITES. — Désignées sous ce nom par M. Chauffard, les collections purulentes périhépatiques dans lesquelles le pus est mélangé à des gaz sont plus généralement connues sous la dénomination d’abcès gazeux sous-phrénique ou de pyo- Pneumothorax sous-phrénique, terme impropre qui a le désavantage de pouvoir faire considérer comme thoracique une affection sousdiaphragmatique.

Les pyo-pneumo-périhépatites succèdent dans la majorité des cas