LEE DICKINSON (British medical Journal, 3 février

3. Pour le détail des cas terminés favorablement, consulter : RAMADAN (Thèse de Paris, 1890); — MARTIN (Thèse de Paris, 1892); — VanLaiR (Revue de médecine, juillet 1893). Ce dernier cas est relatif à un enfant de six ans qui présenta un abcès gazeux sous-diaphragmatique développé dans le cours d’une colite aiguë compliquée de péritonite. L'abcès qui faisait saillie an niveau de l’épigastre fut incisé et la guérison fut obtenue malgré une double perforation du côlon et du diaphragme.

PÉRIHÉPATITES 445

Diagnostic. — Le diagnostic des périhépatites est entouré de difficullés nombreuses au début; pour qu'il soit possible de les reconnaitre, il faut qu’elles aient évolué un certain temps.

C’est surtout dans les formes subaiguës que l’inflammation de la capsule du foie passe inaperçue. Consécutive à un abcès, à un kyste, à un cancer du foie, à un épanchement pleurétique, la périhépatite évolue, dans ces cas, d’une façon latente. et ce n’est véritablement qu’au moment des poussées aiguës qu'elle prend des caractères qui permettent d’en affirmer l’existence.

Douleur siégeant au niveau de l’hypochondre et irradiant à l'épaule ou entre les deux omoplates, fièvre, vomissements et plus tard apparition d’une tumeur à l’hypochondre droit au niveau du rebord des côtes, ou à l’épigastre, tels sont les signes qui permettent de diagnostiquer une périhépatite.

On ne confondra pas souvent avec une périhépatite aiguë la simple congestion du foie ou la colique hépatique, mais la pleurésie diaphragmalique pourrait être plus facilement une cause d’erreur. La douleur est le plus souvent bilatérale dans la pleurésie diaphragmatique et non localisée au seul hypochondre droit; elle a, de plus, certaines particularités dans son siège (bouton diaphragmatique). La dyspnée est plus intense; elle va fréquemment jusqu’à l’orthopnée. Ce phénomène est rare dans la périhépatite.

La pyo-périhépatite affecte souvent les allures d’une pleurésie localisée à la base du poumon droit (matité, éloignement du murmure vésiculaire, abaissement du foie). Le point de côté de la pleurésie, la toux quinteuse qui sont le fait de l’inflammation de la plèvre manquent dans la périhépatite qui s’accompagne, par contre, de troubles anciens ou récents du côté du foie. De plus, la matité de la périhépatite est limitée à sa partie supérieure par une courbe à concavité dirigée en bas; celle de la pleurésie par une courbe à concavité dirigée en haut. Dans les cas où le diagnostic ne paraît pas possible, la ponction avec le manomètre, ainsi que l’a indiqué Pfuh], peut seule lever les doutes.

Lorsque la tumeur fait saillie sous le rebord costal, elle en impose pour un kyste du foie. On arrivera au diagnostic en se rappelant que la collection purulente de la périhépatite fait une saillie plus limitée et plus distincte du foie que les kystes, que son évolution est vlus rapide que celle des kystes.

Ces remarques s’appliquent à toutes les variétés de périhépatites et notamment aux périhépatites tuberculeuses dont l’origine est affirméc par l’existence de manifestations tuberculeuses diverses chez le malade.

Il va sans dire que, lorsque la pyo-périhépatite est localisée à la

face postérieure ou à la face inférieure du foie, le diagnostic cest, impossible.

Quant au pyo-pneumothorax sous-phrénique, voici, d’après Leyden, les principaux éléments qui permettent d’en établir le diagnostic différentiel avec le pneumothorax vrai: c’est l’existence dans les antécédents des symptômes d’une affection abdominale, —- c’est l’absence: de toux et d’expectoration, — l’extension des signes physiques dans une région inférieure à celle occupée d'ordinaire dans les cas de pleurésie, — la persistance d’une respiration normale à la partie supérieure, au-dessus dela zone du tympanisme, —la mobilité de la matité à la suite des changements de position, —la production de vomiques fétides dans lesquelles on peut rencontrer des éléments originaires. de la cavité abdominale, — la recherche du signe indiqué par Pfuhl.

Traitement. — Dans la périhépatite sèche, le traitement consistera à calmer la douleur, à enrayer le processus inflammatoire par des sangsues, ou par des ventouses scarifiées, ou par des pointes de feu.

Dans les pyo-périhépatites, il faut intervenir chirurgicalement (incision et drainage) aussitôt que le diagnostic aura été fait. Plus l'intervention sera précoce, plus la guérison sera facile à obtenir.

Dans les pyo-pneumo-périhépatites, la guérison n’a été obtenue jusqu'ici que dans quelques cas très rares; mais il est probableainsi que l’ont fait remarquer MM. Debove et Rémond, que « la guérison deviendra moins exceptionnelle si l’on arrive à diagnostiquer le: mal à une période qui ne soit pas trop avancée et si ensuite on intervient hardiment en évacuant le pus par une large incision ».

Dans les périhépatites tubereuleuses, l'incision à travers la paroi abdominale doit être suivie de la décortication des parois du foyer tuberculeux ; c’est là, d’après M. Lannelongue, la méthode de choix pour les abcès tuberculeux périhépatiques dont la cavité s’affaisse après son ouverture et dont l’abord opératoire est facile. Pour les abeès. profondément situés, la résection du bord inférieur du thorax jusqu’à la septième et même la sixième côte est indispensable.

E.-C. AVIRAGNET.

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