CHARPY, Organes génilo-urinaires, Toulouse, 1890. Dei Va

les glomérules et ne se répandrait qu’ensuite dans les capillaires du rein.

Les artères du rein sont-elles terminales? Rigoureusement non. Cependant leur disposition dichotomique et la pauvreté des anastomoses latérales créent, surtout au niveau des artères interlobulaires, des territoires suffisamment isolés pour favoriser la production des infarctus.

Enfin, en dehors de l’artère rénale, le rein reçoit, par l’intermédiaire de la capsule adipeuse, des artérioles issues des spermatiques, des capsulaires ou des lombaires et assez fréquemment des artères rénales anomales nées soit de l’aorte, soit de la rénale elle-même prématurément divisée.

La circulation veineuse est, dans ses grandes lignes, superposable à la circulation artérielle. Les veines interlobulaires naissent sous la capsule au niveau des éfoiles veineuses de Verheyen, réunissent dans leur trajet les capillaires de la substance corticale et se jettent dans une voüte veineuse analogue et contiguë à la voûte artérielle. Mais la voûte veineuse reçoit directement par sa concavité les veinules de la pyramide de Malpighi; celles-ci sont accolées en pinceaux de vaisseaux droits alternant avec des faisceaux de tubes excréteurs. De la voûte veineuse se forment les veines lobaires qui constituent les troncs d’origine de la veine rénale, tributaire de la veine cave inférieure.

Le réseau veineux du rein n’est pas isolé; il communique assez largement avec les veines de la capsule adipeuse par des vaisseaux centripètes allant de cette capsule aux étoiles de Verheyen et par des vaisseaux centrifuges prenant naissance dans l’écorce rénale et se jetant dans le réseau adipeux. Ce dernier réseau communique à son tour avec ceux du voisinage par différentes voies étudiées et précisées dans un travail de MM. Tuffier et Lejars!. Il peut donc s'établir par là une circulation veineuse collatérale dont on comprend facilement l’importance.

La circulation lymphatique du rein se compose d’un système lacunaire développé surtout dans le labyrinthe et de vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds qui se rendent aux ganglions lombaires.

Aux vaisseaux du rein peuvent être rattachés les nerfs de cet organe. Ils proviennent du plexus solaire et du petit splanchnique, s’accolent aux artères qu’ils entourent de leur réseau, mais ils n’ont pu être suivis en dehors des vaisseaux.

1. TuFFIER et LEJARS, Les veines de la capsule adipeuse du rein (Arck. de physiologie, 189#).

D. TISSU CONJONCTIF ET MUSCULAIRE. — Les éléments glandulaires et vasculaires du rein sont unis et soutenus par un stroma conjonctif et, dans certains points, musculaire.

Le tissu conjonctif se condense autour du rein en une capsule fibreuse qui se replie sur les vaisseaux au niveau du hile et pénètre avec eux dans l’organe. Des gaînes vasculaires le tissu conjonctif se répand entre tous les éléments du rein. Assez abondant et fibrillaire dans la zone papillaire, il devient de plus en plus fin et ténu dans la zone limitante; dans la substance corticale il n’est plus représenté, à l’état normal, que par des cellules étoilées et ramifiées situées entre les tubes contournés.

La présence de fibres musculaires lisses dans le rein a été d’abord signalée par Henle; cet auteur a montré qu’autour des papilles et pénétrant un peu dans la substance rénale se trouvaient des fais-

.ceaux de fibres lisses émanés de la tunique musculeuse du bassinet. Un peu plus tard, Eberth décrivit, sous la capsule, un réseau à larges mailles de fibres musculaires. Enfin plus récemment M.Jardet! a confirmé ces faits : ila démontré de plus qu'avec les grosses artères pénètrent dans le rein des faisceaux de fibres lisses qui remontent jusqu’à la base de la pyramide de Malpighi.

E. TOPOGRAPHIE MICROSCOPIQUE. LE LOBULE RÉNAL. — Après l’étude analytique des différents éléments du rein, il reste à montrer quels rapports ces éléments affectent entre eux et comment ils sont disposés dans les différentes régions du lobe rénal. Cette étude de la topographie microscopique du rein est extrêmement importante; elle permet d'interpréter facilement les différentes coupes de l’organe et de localiser avec précision les lésions qui peuvent s’y rencontrer; elle offre de plus à considérer une nouvelle subdivision très intéressante de la glande urinaire, le {obule rénal. Cette topographie microscopique, véritable anatomie médicale du rein, a été présentée par Charcot ? dans une description qui est restée classique et dont nous suivrons les grandes lignes.

L'aspect des coupes microscopiques du rein est tout différent suivant que la coupe est longitudinale ou transversale par rapport à l’axe du lobe rénal, et dans le dernier cas suivant la région où porte cette coupe transversale.

Coupe longitudinale. — Sur cette coupe nous retrouvons les différentes régions décrites dans la topographie macroscopique de l’organe; il reste à indiquer comment y sont répartis les différents segments des tubes urinifères.

1. JARDET, Présence dans le rein, à l'état normal et à l’état pathologique, des fibres musculaires lisses (Arch. de physiologie, 1886). 2. CHARCOT, Œuvres complètes, tome VI, Maladies du foie et des reins.

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La zone papillaire ne contient que la partie terminale des gros Canaux collecteurs coupés parallèlement à leur axe, tapissés d’une rangée de hautes cellules cylindriques et entourés de tissu conjonctif fibreux. Au-dessus, la zone limitante se montre formée d'éléments qui sont tous coupés suivant leur grand axe; ce sont alternativement des faisceaux vasculaires et des faisceaux glandulaires. Les premiers contiennent surtout des veines et quelques artères; les seconds présentent trois ordres de tubes rénaux : des canaux collecteurs moyens, des branches grêles et des branches larges de l’anse de Henle. Au-dessus de cette zone se termine la pyramide de Malpighi et commence la substance corticale; entre les deux se voient les coupes, sous diverses incidences, des vaisseaux de la double voûte vasculaire.

Les coupes longitudinales de la substance corticale montrent le lobule rénal sectionné suivant son grand axe. Les lobules rénaux sont des départements homologues de la substance corticale rangés les uns à côté des autres, chacun d’eux ayant pour centre une pyramide de Ferrein et pour limites les artères interlobulaires voisines. La pyramide de Ferrein dessine sur la coupe un triangle allongé dont la base repose sur la pyramide de Malpighi où elle se continue avec un faisceau de tubes droits, et dont le sommet se termine un peu au-dessous de la capsule. Elle contient, au centre,des tubes collecteurs de premier ordre et, à la périphérie, des branches larges et grêles des anses de Henle; tous ces tubes ont leur grand axe dans le plan de la coupe. De chaque côté de la pyramide de Ferrein sont massés les tubes contournés, munis de leur épithélium caractéristique, sectionnés sous toutes les incidences possibles et dont l’aspect inextricable justifie le nom de labyrinthe donné par Ludwig à cette région du rein. Les lobules contigus sont adjacents par leur substance labyrinthique ; la séparation de deux lobules est marquée par l'artère interlobulaire qui s'étend de la voûte artérielle à la capsule, parallèlement à la pyramide de Ferrein. Gette artère porte à l’extrémité de chacun de ses courts rameaux latéraux un glomérule qui se trouve plongé dans la substance labyrinthique, chaque artère fournissant des glomérules à tous les lobules voisins. Immédiatement sous la capsule il n’y a plus que des tubes contournés, des pièces d'union et surtout des canaux intermédiaires, ces derniers reconnaissables à leur épithélium clair et cubique.

En résumé, le lobule rénal sur une coupe longitudinale est constitué, du centre à la périphérie, par les éléments suivants : tubes collecteurs, branches ascendantes et descendantes de Henle, tubes contournés, glomérules, artère interlobulaire.

Coupes transversales. —— Ges coupes, perpendiculaires à l’axe

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du lobule, varient considérablement d’aspect selon la région sectionnée.

Immédiatement sous la capsule, la coupe ne met à découvert que des tubes contournés, des canaux d'union ou des pièces intermédiaires.

Les coupes portant sur la partie moyenne de la substance corticale sont de beaucoup les plus intéressantes ; elles présentent le lobule rénal sous un aspect spécial, important à connaître. Sur ces coupes, le centre du lobule frappe immédiatemment l'œil: il est formé par un pinceau detubes coupés perpendiculairement à leur axe, donnant par conséquent chacun une section circulaire. Les tubes les plus centraux ont une lumière large, un épithélium clair, nettement cylindrique quoique peu élevé : ce sont des tubes collecteurs de premier ordre: Autour d’eux sont groupés deux sortes de tubes : Les uns étroits, à lumière relativement large, à épithélium très aplati, ce sont les branches descendantes de Henle, faciles à confondre avec la section d’un petit vaisseau vide de sang; les autres larges, à lumière étroite, à épithélium trouble, épais et mal limité, ce sont les branches ascendantes de Henle. Ce faisceau de tubes droits est entouré de toutes parts par les tubes contournés, par le labyrinthe qui présente iei le même aspect que sur les coupes longitudinales. À la périphérie du lobule, le labyrinthe contient de place en place des glomérules qui forment une couronne plus ou moins complète. Enfin, entre les lobules, dans l’angle formé par leur accolement, se trouve la section d’une artère interlobulaire. En joignant par la pensée les artères interlobulaires les plus voisines d’une pyramide de Ferrein on délimite un lobule rénal, d’aspect irrégulièrement polygonal, formé d’une partie périphérique (glomérules et tubes contournés) entourant complètement un faisceau de tubes droits (branches de Henle et tubes collecteurs).

Dans la zone limitante, l'aspect des coupes transversales rappelle un peu la disposition lobulaire ; on y trouve une série de départements contenant au centre la section circulaire de tubes rénaux (canaux collecteurs, branches larges et grêles de Henle) et à la périphérie la section également circulaire de vaisseaux sanguins accolés en petits faisceaux (vaisseaux droits veineux et artériels). Il n’y a plus ni glomérules ni tubes contournés.

Enfin, au niveau de la papille, la coupe transversale ne montre plus qu’un seul ordre de tubes, de gros canaux collecteurs dont les sections circulaires sont espacées dans du tissu conjonctif fibreux.

Le rein a pour fonction la sécrétion de l'urine.

Sans entrer dans les détails qui seront exposés dans un autre chapitre de cet ouvrage, la composition de l’urine, considérée au point de vue du mécanisme de sa sécrétion, peut être ramenée aux éléments suivants : 1° de l’eau en très forte proportion (96 pour 100); 2 des principes solides en dissolution dans cette eau et dont quelquesuns (urée, acides urique ethippurique) sont spécifiques dans la sécrétion urinaire.

Avant d'aborder l’étude physiologique de la fonction rénale, nous devons faire remarquer que tous les éléments composants de l’urine (sauf l’acide hippurique) existent préformés dans le sang; le rein les en sépare, mais ne les fabrique pas et agit par une sorte de filtration plutôt que par sécrétion véritable. C’est là, suivant l’expression de Charcot, un dogme physiologique. Admis sans conteste pour les éléments banaux de l’urine, ce fait avait été mis en doute pour ses éléments spécifiques par Hoppe-Seyler et Zalewski. Les travaux de Gréhant sur l’urée, de Pawlinoff sur l'acide urique ont définitivement démontré que ces corps existent dans le sang de l’artère rénale, et que le rein les élimine sans les former. Quant à l’acide hippurique, dont la proportion est d’ailleurs très faible dans l’urine de l’homme (30 centigrammes en vingt-quatre heures), le lieu principal de sa formation est le rein lui-même (Meissner et Shepart) ‘.

Ce principe établi, par quel mécanisme l’urine se forme-t-elle dans l'appareil rénal ? Deux théories sont en présence pour l'expliquer.

D’après la première, due à Ludwig, l’urine totale (eau et principes solides) filtre du sang dans le tube rénal à travers le glomérule; son long trajet dans l'appareil tubuleux ne serait destiné qu’à la concentrer par résorption d’une partie de l’eau. En opposition à cette théorie, il existe de nombreux faits dont le principal est le suivant : les proportions relatives de l’urée et des sels inorganiques sont extrêmement différentes dans le sang et dans l’urine; de plus, la quantité de l’urée urinaire rapportée au volume dépasse trop la quantité de l’urée

1. D’après les expériences de Koch et Schmiedberg, les cellules rénales possèdent la curieuse propriété de réaliser, même en dehors de l'organisme, la synthèse de l'acide hippurique lorsqu'on les met en-présence d’un mélange d'acide benzoïque et de glycocolle.

sanguine pour qu'une simple concentration du liquide filtré puisse expliquer cette divergence ‘.

La seconde théorie, dite théorie de Bowmann, admet que seule la partie aqueuse de l’urine filtre au niveau du glomérule; les éléments solides sont sécrétés ou excrétés par les cellules à bâtonnets et entraînés par le courant aqueux venu du peloton vasculaire. C’est cette théorie qui, avec quelques modifications de détails, est actuellement adoptée, et c’est elle que nous allons brièvement exposer en indiquant le rôle de chaque partie du tube rénal dans la sécrétion urinaire et les facteurs qui conditionnent cette sécrétion.

Comme le faisait remarquer Bowmann, la différence de structure des diverses parties du tube urinifère indique une différence de fonction. Les tubes droits, les canaux collecteurs sont évidemment des voies de simple excrétion. Mais le peloton vasculaire du glomérule, sans analogue dans l’économie, doit avoir une fonction spéciale; sa structure anatomique, sa situation au point du réseau artériel rénal où la pression sanguine atteint son maximum, en font un organe tout indiqué de filtration abondante. D’autre part, les tubes contournés avec leur épithélium épais et grenu ont un aspect glandulaire manifeste ?. C’est en ces deux points, glomérule et tube contourné, que se passe la partie essentielle de l’acte fonctionnel du rein. Il nous reste à voir comment ils se partagent Le travail de la sécrétion rénale.

Le glomérule de Malpighi donne passage, par filtration sanguine, à la presque totalité de l’eau urinaire et vraisemblablement aux sels du plasma sanguin qui se retrouvent dans l’urine en même proportion que dans le sang. C’est également à son niveau qu’à l’état pathologique le sucre et l’albumine pénètrent dans le tube urinifère. L’épithélium strié des canaux contournés effectue l'élimination des principes spécifiques de l’urine, urée et acide urique.

Cette indépendance fonctionnelle du glomérule et du tube contourné a été mise en évidence par les célèbres expériences d’'Heidenhain sur l'élimination du sulfate d’indigo sodique. Ge sel, injecté dans le sang, se retrouve dans l'urine qu'il colore en bleu. Dès que l’urine commence à bleuir, on enlève le rein et on le fixe rapidement en injectant de l’alcool absolu par l’artère rénale pour éviter la diffusion

1. A cette théorie peut se rattacher celle de Küss, qui a eu un moment de célébrité. Pour cet auteur, le glomérule laisse passer toute la partie liquide du sang, eau, principes solides et albumine; ce dernier élément est résorbé par l’épithélium à bâtonnets. En un mot, l’urine serait du sérum sanguin moins l’albumine. Passible des mêmes objections que celle de Ludwig, cette théorie tombe en outre devant ce fait que, comme nous le verrons plus loin, l’albumine du sang ne passe jamais à travers le glomérule normal.

2. Tout ce qui est dit des tubes contournés s’applique également à la branche ascendante de Henle, identique à ces tubes par sa structure et sa fonction.

de la matière colorante ; en pratiquant des coupes microscopiques, on peut alors constater que le bleu se trouve dans les tubes urinifères et dans les cellules striées des tubes contournés, mais jamais dans les capsules de Bowmann. La matière colorante est donc sécrétée par les cellules à bâtonnets qui la déversent dans le tube rénal; elle est ensuite entraînée dans les voies d’excrétion par un courant aqueux venu du glomérule. En effet, si l’on supprime l’activité glomérulaire soit dans tout le rein par section de la moelle au cou, soit dans certaines parties du rein par cautérisation limitée de sa surface au nitrate d'argent, le bleu s’accumule dans les tubes contournés sans être entraîné dans le reste de l'appareil tubuleux. Dans le premier cas, cette stagnation a lieu dans tout le rein; dans le second, on ne la constate que dans les tubes qui correspondent aux glomérules détruits par la cautérisation. ,

Chez les vertébrés inférieurs, l’indépendance vasculaire ! du glomérule et du tube contourné permet encore plus facilement de démontrer leur rôle différent dans la sécrétion urinaire. Cette disposition anatomique a été utilisée par Nussbaum, expérimentant sur la grenouille, pour montrer que c’est au niveau du glomérule que se fait l’élimination du glucose et de l’albumine de l'œuf. Injectées dans le sang, ces substances sont rapidement éliminées par l'urine ; mais, si l’on a fait au préalable la ligature de l’artère rénale, elles restent dans le sang et ne peuvent être décelées dans l’urine. Cependant les tubes contournés continuent à fonctionner; en effet, si l’on pratique alors sur le même animal une injection intra-veineuse d’urée, celle-ci s’élimine par les cellules à bâtonnets en entraînant un peu d’eau et peut être retrouvée dans la vessie ?.

Tel est dans ses grandes lignes le mécanisme de la sécrétion rénale. Il nous reste à indiquer les facteurs qui influencent cette sécrétion, soit dans sa qualité, soit dans sa quantité.

Ces facteurs sont au nombre de quatre principaux : la pression sanguine, la composition du sang, l’activité épithéliale et l’action du système nerveux.

L'influence de la pression sanguine est très simple et très nette :

1. Chez les amphibies et les reptiles, le rein reçoit de la partie inférieure du corps une veine qui se capillarise dans la région des tubes contournés et constitue pour le rein un vaisseau afférent analogue à la veine porte; les glomérules sont irrigués par l'artère rénale; les deux réseaux se réunissent ensuite pour gagner la veine cave inférieure par la veine rénale.

2. L'albumine de l'œuf est un corps étranger à l'organisme et qui, même chez les animaux supérieurs et chez l'homme, s’élimine par l'urine. Les albumines du sang, de l’albuminurie vulgaire, passent-elles aussi par le glomérule” L’expérimentation a résolu la question par l’affirmative. En fixant par coction un rein émettant des urines albumineuses, par exemple un rein ayant servi à l'expérience d’Overbeck (voir plus loin) ou intoxiqué par la cantharide, on peut constater que l’albumine, coagulée au

elle n’agit que sur la quantité, qui est en rapport direct avec elle. Toutes les causes d’hypertension dans l'artère rénale, et en général d’hypertension artérielle, augmentent la masse des urines; toutes les causes inverses la diminuent. Cependant, l'hypertension n’agit que lorsqu'elle n’est pas accompagnée de diminution de la vitesse du courant sanguin; ainsi, dans l’oblitération complète ou incomplète de la veine rénale, la sécrétion s’arrête ou diminue, bien qu'il y ait augmentation de la pression sanguine dans le rein.

La composition du sang. d’après ce que nous avons dit au début, a la plus grande influence sur la composition de l’urine, puisque c’est du sang que le rein tire de toutes pièces les éléments de sa sécrétion. Parmi ces éléments, les uns sont contenus normalement dans le sang et sont éliminés, soit proportionnellement à la teneur sanguine (sels minéraux), soit avec une véritable élection (urée, acide urique). D’autres, faisant également partie de la composition normale du sang, n’apparaissent dans l’urine que lorsque leur quantité dans le sang dépasse une certaine limite (glycose). D’autres enfin ne se rencontrent dans le liquide sanguin que dans des conditions anomales et à l’état pathologique; tels sont les substances médicamenteuses ou toxiques, les déchets azotés résultant d’une nutrition viciée, les toxines microbiennes. Vis-à-vis de ces matériaux nuisibles à l’organisme, le rein joue le rôle d’émonctoire; dans son état de parfait fonctionnement, il en débarrasse complètement le sang.

Le rein est donc un filtre sanguin, mais un filtre électif. C’est pour cette élection qu’intervient l’activité épithéliale des cellules à bâtonnets. Cette activité, mise en relief par les expériences d’'Heidenhain, a été prise sur le fait dans de récents travaux d’histologie fine sur la cellule rénale à ses différents stades d’activité et de repos (Vanderstricht, Nicolas?, Disse*). La filtration glomérulaire elle-même n'est pas un acte purement mécanique et l’activité cellulaire des éléments du glomérule intervient pour en assurer le fonctionnement régulier (expérience d’Overbeck interprétée par Heidenhain ‘.

lieu même de sa production, remplit et distend les capsules de Bowmann qui, normalement, sont appliquées sur le bouquet vasculaire du glomérule (Ribbert, Posner, Litten).

1. O. VANDERSTRICHT, Contribution à l’étude du mécanisme de la sécrétion urinaire (Acad. des sciences, 1891). — Contribution à l'étude histologique du rein, Gand, 1892.

2. A. NicoLas, Contribution à l’étude des cellules glandulaires (Journal international d’anat. el de phys., 1891).

3. I. Disse, Ueber die Veränderungen der Epithelien in der Niere bei der Harnsecretion, Güttingen, 1892 (cité et analysé par Vanderstricht).

4. Dans l’expérience d’Overbeck ou ligature temporaire de l’artère rénale, la sécrétion urinaire s'arrête dès que la ligature est posée. Cette ligature est levée au bout d’un temps très court, insuffisant pour amener des lésions cellulaires, et cependant la sécrétion rénale ne reprend que quelques heures après la suppression de la

Les relations actuellement connues entre le système nerveux et la sécrétion rénale sont toutes d’ordre vaso-moteur et se réduisent, en dernière analyse, à des variations de pression sanguine. On ne connaît pas de nerfs sécrétoires spécifiques pour le rein.

P.-H. PAPILLON

Ce chapitre est exclusivement consacré aux méthodes d'examen clinique des urines. La séméiologie des urines est développée dans le cours de cet ouvrage à chacun des endroits qui le comportent.

Ce qui importe au clinicien, c’est de pouvoir reconnaître avec rapidité et certitude la présence d’une substance anomale dans l'urine du malade, bien plus que de savoir en quelle proportion exacte elle s’y trouve. Établir rigoureusement ces proportions, c’est le fait du chimiste, dont les connaissances techniques spéciales seront mises à profit plus utilement. Aussi n'insisterai-je nullement sur les procédés délicats de dosage, me contentant d’expliquer ceux qui sont à la portée de tous, qui ne nécessitent aucune instrumentation compliquée. Ces procédés, pour la plupart, ne sont pas précis, mais ils suffisent dans la pratique courante à donner des résultats valables pour suivre les phases d’élimination de certaines substances. C’est ainsi que le procédé d'Esbach pour le dosage de l’albumine, par exemple, ne saurait être pris pour une méthode même approximative en chimie : il donne en effet parfois de singuliers écarts. En employant la même solution d’albumine, en la traitant par le même réactif, on peut obtenir des différences variant de l’unité au double. Et cependant, employé pour suivre la courbe d’une albuminurie chronique, il donne rarement lieu à de sérieux mécomptes. Aussi le tenons-nous pour recommandable.

L'examen clinique des urines se compose d’une série d’évaluations toutes aussi importantes les unes que les autres, car elles ont

ligature, et la première urine qui passe est albumineuse. Heidenhain attribue celte suspension et cette perversion de la sécrétion à l’anoxhémie des cellules gloméru-— laires amenant une diminution temporaire de leur vitalité.

rapport à des éléments intimement liés entre eux et qui, tous, se commandent les uns les autres. Prenons un exemple clair et d’observation journalière. Dire qu’une urine contient 2 grammes d’albumine, cela ne signifie rien au point de vue clinique, et l’on ne peut tirer de ce fait la moindre conclusion, si l’on n’ajoute en même temps la quantité émise, la densité, la teneur en urée, si l’on ne sait qu’elle contient ou non du pus, du sang. Une analyse d’urine, c’est une phrase qui, pour être intelligible, a besoin de posséder tous ses termes essentiels. Évaluer dans une urine un élément à l’exclusion des autres, c'est courir au-devant d’une erreur fatale. On se réjouit de voir l’albumine diminuer progressivement chez le brightique qu’on soigne, et l’on méconnaît le danger prochain que signaleraient les fluctuations de l’urée. À l’inverse on s’effraye mal à propos d’une grande proportion d’albumine en négligeant de rechercher le pus qui peut entièrement la produire. Jai pris là des exemples grossiers : pour les interprétations délicates, les erreurs sont plus aisées encore.