RECHERCHE DES ÉLÉMENTS NORMAUX

Les éléments normaux de l’urine qui nous arrêteront ici, où nous ne sommes préoccupés que des procédés cliniques, sont l’urée, l'acide urique, le chlore et l’acide phosphorique.

Ce sont d’ailleurs les seuls corps sur les variations desquels nous ayons des idées assez précises au cours des maladies.

Urée. — L’urée est une des formes (et probablement la principale) sous lesquelles l’organisme élimine les substances azotées qui ont servi à sa vie. Ces substances sont fournies à l’économie soit par l’alimentation, soit par les réserves nutritives faites au sein des tissus. Elles subissent une série detransformations, qui ont pour effet d’en extraire tous les matériaux utilisables. Il reste une certaine quantité de déchets, dont une grande part est représentée par l’urée.

Mesurer l'élimination de l’urée, c’est mesurer sa production. Or la majeure partie de l’urée est éliminée par l’urine. Sa production est directement proportionnelle à l’activité des échanges nutritifs. La recherche quantitative de l’urée est donc le moyen de se rendre compte du fonctionnement vital de la cellule. Ce fonctionnement peut être normal ou bien s'éloigner du type normal. Alors il peut être altéré soit par excès, soit par défaut. Dans l’un et l’autre cas, il y a trouble de ce fonctionnement cellulaire.

L'organisme est-il frappé dans son ensemble cellulaire, ou: bien

les lésions sont-elles localisées dans certains organes ? Il n’est pas douteux que des variations durables dans l'élimination de l’urée soient la conséquence de troubles organiques universels; il est moins certain qu’elles soient sous la dépendance de lésions partielles, que des maladies exclusivement localisées au foie, au rein puissent influer dans de fortes proportions sur sa production et son élimination. Cependant on admet en général la réalité de ces faits. Ces controverses ont trait au lieu de formation de l’urée dans le corps.

En outre, il faut faire la distinction entre la production et l’élimination. Un corps, l’urée dans l’espèce, peut être produit en quantité normale ou supérieure et être éliminé en moins. Il est alors ou retenu dans l’organisme et modifié en d’autres substances, ou bien éliminé par des voies accessoires (intestin, peau, etc.).

Cependant des variations même excessives dans le taux de l’urée, si elles traduisent un état anomal de l’économie, ne signifient pas toujours état morbide. Une multitude de causes plus ou moins ordinaires font varier cette-élimination ; et c’est là un des points les mieux connus de la physiologie urinaire.

Le genre d’alimentation à une influence considérable, prédominante sur les variations de l’urée. Les résultats des observations de von Franque, rapportées par Neubauër et Vogel !, sont des plus démonstratifs. L’élimination d’urée en vingt-quatre heures était :

Avec une nourriture animale pure ........ 51 à 92 grammes d’urée. — Mixte Lee ce cc SOA — = — végétale....... ..... 24 à 28 — = — non azotée.......... 16 — —

L'’excès des boissons augmente généralement l’élimination de l’urée, le jeûne la diminue. L’exercice musculaire l’augmente (59 grammes, Fouilhoux). La sédentarité, le repos, le sommeil la diminuent. Le travail intellectuel l’augmente légèrement (Byasson), ne la modifie pas sensiblement (Thorion).

L'enfant élimine une quantité d’urée relativement plus forte que l'adulte; chez la femme, elle est plus faible; chez le vieillard, elle diminue encore. On observe encore des variations considérables suivant les races et ces différences sont dues presque exclusivement au mode d'alimentation. En Angleterre, la moyenne est de 24 à 36 grammes (Beale, Garrod); en Allemagne, de 25 à 40 grammes; en lfrance, de 18 à 22 grammes (Brouardel) et de 24 à 30 grammes (Yvon). Les différences obtenues par ces deux derniers auteurs ne

1. De l'urine el des sédiments urinaires, par G. NEUBAUER et VOGEL, Paris, 1877, p. 450,

sont qu’apparentes : le premier chiffre étant celui des individus soumis au régime de l'hôpital; le second des gens de la ville.

Les médicaments ont une action diverse. M. Yvon donne comme augmentant la proportion d’urée le fer, les chlorures alcalins, la scille, le colchique ; comme la diminuant, le café, le thé, l'alcool, les iodures, bromures alcalins, le mercure, la digitale.

A l’état pathologique, l'élimination de l’urée varie beaucoup. Augmentée, elle indique soit une formation exagérée de l’urée et par suite une transformation plus active des substances azotées, soit une élimination plus intense, consécutive à une rétention du principe dans l'organisme : dans le premier cas, elle dure souvent un temps assez long ; dans le second, elle est passagère et constitue une sorte de décharge critique. Diminuée, elle indique soit une activité moindre dans les transformations azotées, soit une accumulation dans l’organisme.

L’excès d’urée s’observe principalement dans les maladies aiguës fébriles : pneumonie, fièvre typhoïde, fièvres intermittentes, fièvres éruptives, érysipèle, rhumatisme, etc. En général, au début de ces affections, jusqu’à ce que la température ait atteint son summum, l’urée est en excès; puis elle diminue pour se relever au-dessus de la normale pendant la convalescence avant de reprendre ses proportions habituelles. Il n’y a toutefois pas de parallélisme exact entre la température et l’excrétion de l’urée.

L’excès d’urée accompagne le diabète. Cette azoturie des diabétiques est certainement entretenue par la polyphagie et le régime carné souvent prescrit. Mais, indépendamment de ces deux causes, il existe dans le diabète une surproduction d’urée. Enfin il existe un diabète azoturique sans glycosurie concomitante.

Le défaut d’urée s’observe dans un grand nombre de maladies chroniques : anémies, cancers de l’estomac et des divers organes, cardiopathies, périodes de cachexie des maladies, etc. Dans le mal de Bright, il y a à la fois élimination incomplète et production moindre de l’urée. Cela peut arriver également dans certaines maladies du foie et en particulier dans l’intoxication phosphorée, l’ictère grave, le foie cardiaque, le cancer, les kystes hydatiques. L’intoxication saturnine produit une baisse considérable de l’urée.

Il existe un moyen grossièrement approximatif, mais simple, de Savoir si une urine contient une forte proportion d’urée. On verse lentement et avec précaution de l’acide azotique le long des parois d’un verre conique contenant l’urine à essayer. De cette façon, l'acide et l’urine ne se mélangent pas. Au bout d’un temps variable, souvent assez long, on constate au niveau de séparation des deux liquides la formation d’une couche plus ou moins épaisse de cris-

taux agglomérés dont quelques-uns tombent au fond du verre. Ce sont des cristaux d’azotate d’urée. Pour donner lieu à cette réaction. il faut que l'urine soit riche en urée, qu’elle en contienne de 28 à 30 grammes par litre. La température basse (10 degrés) favorise l’apparition du phénomène. Aussi l’observe-t-on plus communément en hiver.

Dosage. — Les procédés de dosage de l’urée sont très nombreux : encore ne sont-ils pas d’une rigueur absolue. Les plus exacts sont compliqués et sont œuvre de laboratoire; les plus pratiques sont fondés sur la décomposition de l’urée par l’hypobromite de soude. M. Yvon a trouvé et généralisé cette méthode en France. L’hypobromite de soude décompose l’urée en acide carbonique, azote eteau. et forme du bromure de sodium. Sachantle volume d’azote dégagé d’une quantité d’urée donnée, on peut parle calcul obtenir la quantité d’urée contenue dans une urine : il suffit en effet de savoir quel volume d’azote se dégage de l’urée comprise dans cette urine. La recherche se fait au moyen de l’uréomètre d’Yvon à mercure, appareil d’un usage simple, mais peu employé hors des laboratoires, à cause d’une certaine délicatesse de manœuvre qu’il exige et de l'emploi du mercure. Le Manuel d’Yvon et Berlioz en contient la description détaillée.

Les appareils les plus commodes et les plus usités sont les uréomètres de Regnard, de Noël, de Mercier. Malgré leurs défectuosités, ils rendent en clinique des services suffisants, puisque le rôle du clinicien est de surveiller l’excrétion de l’urée plutôt que de connaître sa quantité réelle.

Ces appareils sont fondés sur l’emploi de l’hypobromite de soude. Leur principe est le même : le dispositif seul varie.

L'appareil de Regnard se compose d’un tube en U à deux boules, soutenu par un support de bois. Une des branches du tube en U est fermée par un bouchon de caoutchouc mobile et traversé par une baguette de verre plein; l’autre est en communication par un tube de caoutchouc avec une cloche allongée et graduée où viendra se dégager le gaz dont on mesurera le volume. Cette cloche est contenue dans une éprouvette à pied remplie d’eau et faisant fonction de cuve à eau. Dans une des boules on met avec une pipette graduée 2 centimètres cubes d'urine non filtrée; dans l’autre boule, 8 à 10 centimètres cubes d’une solution d’hypobromite de soude. Dans l’éprouvette à pied on verse de l’eau jusqu’à ce que son niveau coïncide exactement avec le zéro de la cloche graduée. On bouche les deux branches de l'appareil avec les bouchons correspondants : on voit alors que le zéro de l’éprouvette ne répond plus au niveau d’affleurement de l’eau : celle-ci est descendue dans la cloche après l'obturalion de l'appareil et le refoulement de l'air que cette manœuvre a occasionné. En remontant la baguette pleine qui passe à frottement exact dans un des bouchons de caoutchouc du tube en U, on égalise de nouveau le niveau de l’eau dans la cloche et dans l’éprouvette. L'appareil est ainsi réglé. Onfait, par un mouvement de bascule, passer les liquides d’une boule dans l’autre. Jusque-là séparés, ils se mélangent, la réaction se produit avec une effer-

vescence d'autant plus vive que l’urine est plus riche en urée. La réaction est terminée quand on ne voit plus de nouvelles bulles gazeuses se dégager. Le liquide restant doit être franchement jaune, par suite de Pexcès d’hypobromite. On lit alors le nombre de centimètres cubes d’azote dégagé en soulevant la cloche pour égaliser les niveaux de l’eau dans l’éprouvette et dans la cloche. On inscrit le chiffre lu et l’on se reporte aux tables qui accompagnent l'appareil et où figurent, calculées suivant la température et la pression, et rapportées au litre, les quantités d’urée correspondant aux divers volumes d’azote. Gette expérience dure au total cinq minutes.

L’uréomètre de Noël est d’un dispositif plus simple encore. Le tube à deux boules est remplacé par une éprouvette où l’on verse le réactif et fermée par un bouchon de caoutchouc où passe à frottement exact un tube portant une capsule destinée à contenir les 2 centimètres cubes d'urine. Ce tube est percé près du bouchon d’un orifice pour le dégagement du gaz. Après obturation de l'appareil et réglage des niveaux, il suffit de renverser l’éprouvette pour mélanger les deux liquides, en ayant soin que ceux-ci ne passent pas par le petit orifice de communication.

Mercier a modifié cet uréomètre en remplaçant par du mercure l’eau de l’éprouvette destinée à recevoir la cloche où le gaz est recueilli.

__ Signalons quelques inconvénients de cette méthode. L’eau sur laquelle on reçoit le gaz détermine une perte: une certaine partie de celui-ci peut s’y dissoudre. Malgré l’excès de soude introduit dans le réactif et nécessaire pour absorber l’acide carbonique provenant de la décomposition de l’urée, une certaine quantité de ce gaz peut se mélanger à l’azote. La solution d’hvpobromite s’altère vite. Il ne faut guère la conserver plus de huit jours, fût-elle même déposée dans un endroit obscur et frais. Aussi importe-t-il de mettre la date de sa préparation sur le flacon qui la contient. L’expérimentation a lieu sur une très petite quantité d'urine (2 centimètres cubes); si une erreur est commise, elle est de ce chef multipliée par 500, quand on fait le rapport au litre. En outre, il existe un inconvénient propre à tous les procédés de dosage par l’hypobromite : c’est que la réaction ne porte pas sur l’urée seule. La créatinine et les urates sont décomposés en même temps. Souvent ces substances, la première surtout, sont peu importantes, mais encore faut-il en tenir compte. Pour obvier à ces causes d'erreur, on peut doser l’azote de l’urine brute non filtrée ; puis doser l’azote de l'urine privée de créatinine par une solution alcoolique de chlorure de zinc; puis doser l’azote de l'urine après élimination des urates par le sous-acétate de plomb: on a ainsi la part revenant à chacun des principes. Mais cela nous éloigne des procédés utilisables en clinique.

L’albumine est aussi décomposée par l’hypobromite avec production d'azote. Aussi, quand on essaye une urine chargée en albumine, est-il bon d'enlever cette dernière par la chaleur. De plus la présence de l’albumine détermine une mousse abondante et génante.

La présence du sucre dans l'urine, loin d’être un obstacle, favorise au contraire le dégagement de l’azote.

ACIDE URIQUE. — Ce corps existe normalement dans le sang. Il est éliminé par les urines. Produit de la désassimilation des éléments azotés, il subit avant son élimination des modifications et contribue lui-même à former l’urée. Il n’y a cependant aucun parallélisme constant entre l’excrétion de l’acide urique et celle de l’urée.

Sa production subit manifestement l'influence de l'alimentation. Le jeûne la fait diminuer, le repas l’augmente. Le régime végétal l’accroît presque autant que le régime carné. Ce fait n’est pas admis par tous les auteurs. Le régime végétal diminue en général l’acide urique.

Régime purement végétal............ 20 à 70 centigrammes. Régime animal................. .... 2 grammes. (Bunge.)

On sait en outre que les herbivores qui n’ont pas habituellement d'acide urique dans lurine en éliminent quand ils sont soumis au jeûne, c’est-à-dire à l’autophagie. Les carnivores nourris, mais enfermés augmentent leur excrétion d'acide urique.

L'exercice, la fatigue, les excès élèvent le taux de l'acide urique.

A l’état normal, l’homme élimine une quantité d’acide urique variant entre 30 et 70 centigrammes par jour. Chez la femme, la quantité est un peu moindre. L’acide urique est éliminé soit à l’état d'acide libre dont on trouve les cristallisations dans l’urine, soit à l’état d’urate de soude ou de potasse. L’urate d’ammoniaque ne se trouve que dans les urines qui ont déjà fermenté.

De la présence d’un dépôt uratique même abondant dans l'urine, il ne faut pas conclure que l’excrétion de l’acide urique soit nécessairement accrue. Les urates sont des sels très peu solubles surtout à froid. L’urine après son émission se refroidit : cela suffit pour que la précipitation des urates ait lieu. Si en outre l’urine est plus rare et plus concentrée, le phénomène a plus grande tendance à se produire. Pour faire une évaluation utile, il faut recourir au dosage.

Parmi les variations pathologiques de l’acide urique, celles qui déterminent la goutte sont les plus importantes à suivre. Chez le goutteux vrai, la proportion d'acide urique est augmentée d’une façon presque constante : elle atteint en vingt-quatre heures 1 gramme, 19,50, 2 grammes.

Cet état se maintient pendant la période active de la goutte. Avant l’accès, l’élimination de l’acide urique se ralentit, mais elle ne tarde pas à reparaître en excès. D’après Garrod, cette décharge se

produirait à la fin de l’attaque; pour M. Lecorché, le phénomène a lieu au milieu même de la crise douloureuse. Dans la goutte chronique, atone, le taux de l’acide urique s’abaisse, devient même inférieur à 00 centigrammes.

Dans les maladies fébriles aiguës, l’acide urique augmente. Ilest aussi en excès dans les affections cardiaques ou pulmonaires chroniques (asystolie, phénomènes asphyxiques), dans certaines maladies du foie, dans la leucémie où il atteint parfois 45,2 (Bartels). Il y a diminution d’acide urique dans les néphrites chroniques, dans la chlorose, l’anémie.

Beaucoup d'auteurs ont signalé sa diminution et même sa disparition dans le diabète. Ce n’est là qu’une apparence : la précipitation de l’acide urique après acidification de l’urine sucrée ne se faisant pas comme normalement.

Nous verrons plus tard que l’examen microscopique de l'urine permet de constater facilement la présence de cristallisations uriques.

Souvent même on peut voir à l'œil nu des cristaux d’acide urique: ils se pigmentent d’ailleurs aisément et prennent une teinte jaune ou orangée ou rouge.

On peut déceler rapidement la présence de l’acide urique par une réaction simple. Une petite partie du sédiment laissé par l'urine ou, à son défaut, quelques centimètres cubes d’urine évaporée à siccité sont traités par deux gouttes d’acide azotique. On chauffe de nouveau jusqu’à évaporation et l’on a un pelit résidu sec jaune brun. Si on laisse couler sur ses bords une goutte d’ammoniaque, on détermine immédiatement la production d’un liséré rouge pourpre. C’est la réaction de la murexide (purpurate d’ammoniaque). La potasse donne dans les mêmes conditions une coloration bleu pourpre, violette. Cette réaction indique la présence de l'acide urique dans le sédiment ou le liquide examiné.

Le meilleur procédé de dosage est celui qui consiste à déterminer la précipitation de l'acide urique par l’addition d'acide chlorhydrique et à peser le précipité donné par un volume connu d'urine. C’est le procédé classique décrit dans tous les ouvrages. Nous n’y insistons pas, car, si simple qu'il soit, il nécessite des instruments de laboratoire, balance, étuve, etc.

CuLore. — Le chlore urinaire provient presque exclusivement des aliments ingérés. Il existe en majeure partie à l’état de chlorure de sodium. Mais il y est en outre combiné au potassium, au calcium, au magnésium et à des substances organiques. Ce chlore combiné est relativement en minime proportion.

La plupart du temps on l’évalue à l’état de chlorure de sodium. Il est donc bon de spécifier que c’est le chlorure de sodium qui a été

dosé et de ne pas s’appuyer sur ce dosage pour en obtenir par le caleul le taux du chlore (ce qui se fait chaque jour).

La proportion de chlorure de sodium éliminé est sous la dépen-dance directe de l'alimentation. Elle oscille normalement entre 8 et 14 grammes par vingt-quatre heures. L’excrétion du chlorure est en outre soumise à des variations intéressantes. D’après Hegar, à l’état normal, on trouverait deux maxima d’excrétion, l’un dans la matinée, l’autre dans l’après-midi, et un minimum pendant la nuit.

En dehors de l’influence alimentaire, l'élimination du chlore offre certaines particularités à l’état pathologique. En général, dans les maladies aiguës fébriles, le chlorure de sodium diminue rapidement. Ge fait est surtout accentué dans la pneumonie. Il s’observe également dans les autres affections broncho-pulmonaires aiguës, dans la fièvre typhoïde, dans la septicémie, dans le rhumatisme articulaire aigu. Le taux du chlore remonte assez vite dès que la convalescence s’accuse. Dans la fièvre intermittente, il y a en général augmentation pendant et surtout immédiatement après l’accès.

Le dosage du chlorure de sodium par la pesée, après sa précipitation, est le procédé le plus exact: il n’est pas clinique. Quant au procédé volumétrique qui consisté à traiter l’urine par une solution titrée de nitrate d’argent après addition de chromate neutre de potasse, bien qu’il soit journellement employé dans les services de médecine, il n’est pas clinique, en ce sens qu'il nécessite l'emploi d'instruments gradués et de solutions exactement titrées, sous peine d'entraîner des erreurs graves !. ü

ACIDE PHOSPHORIQUE. — L’acide phosphorique existe dans l’urine au taux normal et moyen de 25,50 par litre, soit 34,50 par vingtquatre heures.

Il est éliminé à l’état de phosphates alcalins et de phosphates terreux. Les phosphates alcalins sont les phosphates de soude, de potasse, d’ammoniaque ; les phosphates terreux sont les phosphates de chaux et de magnésie.

Les phosphates alcalins forment les deux tiers de la masse totale; les phosphates terreux, l’autre tiers. Le phosphate de soude, cause principale de l’acidité de l'urine, est beaucoup plus abondant que le phosphate de potasse. Le phosphate de magnésie est plus abondant que le phosphate de chaux, qui ne représente guère que le tiers des phosphates terreux.

Le dosage de ces phosphates demande aujourd’hui à être fait d’une façon sérieuse. [1 importe non seulement de connaître en bloc la

1. D’unc façon générale, nous renvoyons pour les descriptions de ces procédés au Manuel clinique de l'analyse des urines d'YVON et BERLI0Z.

quantité d'acide phosphorique éliminée, mais aussi le rapport existant entre les phosphates, ce qu’on appelle la formule phosphatique. En effet l’alimentation influe sur l'élimination de l'acide phosphorique total, mais des états pathologiques définis, d’après des travaux récents, s’accompagnent de troubles dans lélimination des phosphates par défaut ou par excès (phosphaturie, diabète phosphatique). En outre, le rapport des phosphates terreux aux phosphates alcalins peut subir une inversion dans certaines manifestations nerveuses (hystérie, neurasthénie, épilepsie). Le rapport de l’urée à l’acide phosphorique éliminé donne lieu à des considérations importantes.

Le dosage de l’acide phosphorique nécessite encore des solutions dont le titrage est une œuvre délicate de chimie : il doit être fait par l’expérimentateur lui-même et vérifié si l’on veut avoir de bons résultats : ce n’est donc pas un procédé clinique.

L’urine normale contient en outre des carbonates, des sulfates, de l’acide oxalique, de la créatinine, etc. Ces derniers éléments ont attiré l’attention des observateurs contemporains, mais les résultats acquis à leur sujet jusqu’à ce jour ne sont point assez décisifs pour entrer dans le cadre de cette étude sommaire.