JaccouD, Clinique de la Pitié

3. HENOCH (Berlin. klin. Wochenschr., 1873, n° 50) a observé un enfant de douze ans qui, pendant la période de desquamation d’une scarlatine, fut pris d’anasarque sans albuminurie; quelques jours plus tard survinrent de violents accès convulsifs et l'albuminurie apparut; l'enfant mourut et on trouva à l’autopsie une néphrite parenchymateuse.

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avec des variations dans la quantité et le poids spécifique des urines : elle est en rapport direct avec la densité, en rapport indirect avec la quantité d'urine éliminée chaque jour. Ces variations surviennent sans cause connue et ne s’accompagnent d'aucun changement dans la santé du sujet. Elles n’ont donc pas de valeur pronostique absolue et ne renseignent pas d’une manière précise sur l’état d’aggravation ou d'amélioration de la maladie. Mais, quand l’albumine diminue, elle indique que la néphrite tend vers la guérison.

L’albuminurie peut être quelquefois un symptôme relativement tardif ! et succéder à l’anasarque et aux accidents urémiques.

L’hématurie qui se caractérise par l'émission d’une urine franchement rouge, parfois couleur lie de vin, est moins fréquente que les symptômes précédents. Cependant l’émission de globules rouges est un phénomène à peu près constant, du moins dans les premiers jours de la maladie. Plus ou moins abondante, l’hématurie s’observe assez souvent dans les néphrites à frigore, dans quelques néphrites scarlatineuses, dans la néphrite pneumonique, en général dans les néphrites toxiques. Phénomène contemporain de l’époque d’invasion, elle peut comme telle précéder l’albuminurie; sa durée est courte dans les cas légers. Insensiblement ou parfois brusquement les urines reprennent leur coloration normale. Dans les cas relativement bénins, leur durée est éphémère; mais, quand les hématuries sont persistantes, quand elles sont sujettes à répétition, elles assombrissent le pronostic. Cependant, quand les hémorrhagies rénales apparaissent sous cette dernière forme, il faut établir une distinction : il y a des néphrites aiguës qui débutent par des hématuries répétées et ce n’est qu'après leur disparition que l’on peut être mis sur la voie du diagnostic par la présence de l’albumine, elles ont donc dans <e cas une valeur plutôt diagnostique que pronostique; mais, quand elles surviennent au cours d’une néphrite aiguë, alors que le diagnostic est confirmé, elles attestent que la lésion rénale est encore en activité, elles peuvent se renouveler à des intervalles de plusieurs semaines et de plusieurs mois.

Les cylindres que l’on trouve dans les urines sont hyalins, granuleux, tapissés de cellules altérées; ils sont fibrineux, recouverts de globules rouges et quelquefois sont formés par la réunion de «es divers éléments.

L'œdème est un phénomène inconstant. Limité, il peut passer inaperçu; mais, quand il se montre dansles cas graves, il est précoce, se généralise vite, il devance même souvent l’albuminurie, et peut

4. JEANTON, Étude critique sur la valeur clinique de l'albuminurie dans le mal de Bright (Thèse de Paris, 1888).

se montrer dès le lendemain de l’apparition des phénomènes généraux qui annoncent l'invasion de la maladie.

C'est au niveau des parties où le tissu cellulaire est lâche qu'on le constate généralement, autour des malléoles, autour du poignet, au niveau du scrotum. C’est dans ces régions qu’il apparaît d'abord ou qu'il se limite; quand il se généralise, il envahit les membres. inférieurs, puis la face, où il donne lieu à une bouffissure spéciale qui permet d'établir le diagnostic d'emblée dans les cas où l’anasarque est très prononcée. L’ædème généralisé peut devenir un grave danger, il produit de l’æœdème broncho-pulmonaire ou glottique, de l’hydrothorax, parfois de l’hydropéricarde que l’on distinguera facilement de la péricardite urémique qui s'accompagne peu souvent d’épanchement. Le danger que créent ces œdèmes est d’ordre purement mécanique.

Les troubles urémiques offrent dans la scarlatine surtout et parfois dès le début de la maladie un caractère de haute gravité. La dyspnée, la céphalée, les vomissements prennent une prépondérance marquée. C’est à peine si le malade présente depuis quelques jours de l’albumine dans ses urines lorsque l’on voit éclater l’urémie convulsive ou comateuse. Mais ces accidents suc— cèdent le plus souvent à une néphrite qui évolue depuis quelque temps. Si la néphrite est intense, on voit apparaître en quelques semaines tout le cortège de l’urémie aiguë : ce sont des céphalées, des troubles dyspnéiques, allant de l’essoufflement à une oppression très vive, des troubles dyspeptiques (nausées, vomissements incoercibles), des troubles visuels (amblyopie, amaurose, hémiopie), des. troubles nerveux (convulsions, délire, coma), et enfin des troubles. auditifs ‘ qui peuvent quelquefois rester incurables. Les troubles visuels débutent en général brusquement; souvent ils sont associés à des lésions du fond de l’œil, telles que rétinite, congestion veineuse, œædème de la papille, foyers hémorrhagiques avec taches blanches et brillantes affectant une disposition rayonnée. Ces lésions sont curables ; la guérison peut être complète, définitive, ou partielle, le malade conservant la vision périphérique des objets°. Quant à l’amaurose et à l’hémiopie, elles disparaissent le plus souvent d’une manière brusque après avoir duré peu de temps, très rarement une semaine, exceptionnellement plusieurs mois. Ces accidents s’observent particulièrement dans la néphrite scarlatineuse.

Les troubles cardiaques sont peu fréquents; ce sont des accidents provoqués plutôt par des troubles circulatoires; la durée de la

1. GELLÉ, De la surdité dans l’albuminurie (Soc. de biol., 1888). 2. CADET DE GASSICOURT, T'railé clinique des maladies des enfants.

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néphrite n’est pas assez longue pour produire des troubles mécaniques (dilatation ou hypertropie du ventricule gauche). Mais cescomplications cardiaques ont été signalées par Bamberger, Sibson et Friedlænder : ce dernier auteur aurait constaté sur 67 cas de néphrites aiguës 15 fois une augmentation du volume du cœur, 4 fois une simple dilatation. Le bruit de galop symptomatique de ces modifications pathologiques du cœur est rarement hâtif dans son apparition; cependant on a pu l’observer au quatrième jour d’une scarlatine, alors qu’on ne pouvait soupçonner aucune lésion du cœur et que l’hypertrophie n’était pas probablement seule en cause.

VARIÉTÉS CLINIQUES. — Au point de vue clinique, on peut distinguer des types différents de néphrites aiguës, selon que la maladie est légère ou transitoire, grave ou intense ; entre ces deux formes, il y a place pour la néphrite d'intensité moyenne.

Dans la première variété, la néphrite apparaît dès le début de l'invasion de la maladie générale, elle se développe sans donner lieu à aucun symptôme appréciable, elle ne se traduit que par de l’albuminurie, une coloration plus ou moins rosée des urines, et l’apparition de cylindres dans ces dernières. Pourreconnaître cette néphrite, il faut la rechercher de parti pris. La plupart des troubles urinaires s’amendent rapidement, et en une semaine il n’y a plus de trace de la complication rénale. Telles sont les néphrites de la diphtérie, des oreillons, de la pneumonie.

Dansla seconde variété, qui a pour typeslesnéphrites à frigore et de la scarlatine, le début s’annonce par des symptômes assez bruyants : fièvre, frissons; les urines sont plus ou moins troubles, brunâtres, sanguinolentes, ou franchement sanguines ; elles sont diminuées de quantité, quelquefois très rares. Les œdèmes sont précoces, rapides, en quelques jours ils se généralisent ; dans quelques cas ils se localisent à certaines parties du corps, face, scrotum, malléoles. Le malade présente des accidents urémiques : céphalée, dyspnée, vomissements. Ces phénomènes s’amendent le plus souvent et la maladie, après des alternatives d'amélioration et d’aggravation, entre en résolution. Les urines reviennent en quelques jours ou en une semaine à leur taux normal, elles perdent leur coloration caractéristique, l’albumine disparaît insensiblement et l’æœdème ou l’anasarque s’efface en quelques jours. La durée totale de la maladie est de dix, vingt jours, trois semaines, quelquefois un mois, et parfois l’albumine, lente à diminuer, disparaît momentanément pour reparaître peu après, indiquant par là que l’affection rénale se répare difficilement.

1. BARIÉ, Bruits de souffle el bruits de galop (Biblioth. Charcot-Debove, p.121), et LÉPINE (Rev. de méd., 1882).

Au cours de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, de l’érysipèle, on observe rarement ce type de néphrite. Mais il faut se souvenir que cette rareté est toute relative par rapport aux néphrites scarlatineuses et à frigore. Il faut se souvenir en outre que ce sont des néphrites de moyenne intensité qui ont l’évolution la plus longue, sur l’issue de laquelle on ne saurait trop exprimer de réserves : ces néphrites constituent une cause de moindre résistance pour le rein et peuvent se réveiller dans la suite, sous des influences diverses.

Si la néphrite aiguë est intense, elle peut évoluer en quelques jours ou en quelques semaines. Le malade, après avoir présenté une oligurie marquée, parfois de l’anurie, est en proie à des accidents urémiques qui se succèdent ou se superposent : céphalées, troubles oculaires, dyspnée, troubles visuels, convulsions, délire, coma, au milieu desquels la mort survient. Les œædèmes sont prononcés (œdème des paupières, œdème pulmonaire, hydrothorax, hydropéricarde, œdème de la glotte), ils peuvent, par les troubles mécaniques qu’ils déterminent, entraver la respiration, amener l’asphyxie et la mort. Cependant la mort n’est pas toujours le terme fatal de la néphrite aiguë qui présente une certaine intensité. Quand la guérison doit survenir, l’albumine diminue dans de notables proportions, et l’on voit surtout les urines revenir à leur taux normal et à leur couleur primitive.

Telles sont en général les trois modalités cliniques sous lesquelles évoluent les néphrites aiguës. Cependant il importe d’insister sur certaines d’entre elles qui, de par leur éliologie, offrent des particularités cliniques importantes à signaler. Ce sont les néphrites aiguës de la scarlatine, de la grossesse, du choléra, de la syphilis, de la fièvre typhoïde et de la pneumonie.

Scarlatine. — La néphrite de la scarlatine est précoce quelquefois, le plus souvent elle est tardive. Précoce, elle peut apparaître en pleine période de desquamation. Tardive, on l’observe le plus souventaprès le quinzième jour, entre le quinzième et le vingtième jour (Trousseau), rarement le trente et unième ou trente-cinquième (Bartels, Renoch). Sa fréquence est variable suivant les épidémies, c’estce qui explique les statistiques différentes de Heidenhain, Frerichs, Vogel, Gubler, G. Sée, Fürbringer, Barthez, où cette complication de la scarlatine est signalée comme existant dans la totalité, dans la moitié ou les deux tiers des cas. Quand la néphrite est précoce, elle disparaît vers le deuxième septénaire, elle peut évoluer en quelques jours. Tardive, elle peut revêtir toutes les modalités cliniques, depuis la simple néphrite congestive, jusqu'aux néphrites infectieuses graves, mortelles.

Si la néphrite est légère, elle se caractérise par des urines albu-

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mineuses, quelquefois brunâtres, sanguinolentes, par des œdèmes plus ou moins généralisés. Parfois c’est l’anasarque qui donne l'éveil. La durée de cette néphrite est de quelques semaines et le plus souvent elle semble guérir radicalement.

Dans les cas graves, elle aboutit en quelques jours à l’urémie aiguë. Les troubles gastro-intestinaux, les vomissements, la diarrhée sont les premiers à apparaître; dans d’autres circonstances, des troubles dyspnéiques, accompagnés d’ædème pulmonaire ou d’hydrothorax, attirent spécialement l'attention; dans d’autres cas, l’urémie frappe d’embléelesystème nerveux et le malade meurt rapidement dans des convulsions ou dans le coma, précédés de troubles oculaires et de céphalées intenses. Tantôt c’est l'ædème de la glotte, tantôt ce sont des épistaxis, des troubles visuels qui prédominent et annoncent la gravité de la situation.

En général, précédant les symptômes de l’intoxication urémique, on observe de l’oligurie, de la diminution du poids spécifique de l'urine, quoique l’on ait signalé! un cas dans lequel, malgré la polyurie, la densité des urines était normale. Parfois, sans que rien puisse faire prévoir de graves accidents, l’anurie apparaît?. C’est une complication rarement précoce (quatrième jour); le plus souvent elle est tardive, mais elle ne s’observe pas après le trente-cinquième jour. Elle peut durer plusieurs jours, rarement cinq, exceptionnellement dix. Sa terminaison est signalée comme ayant une issue fatale ou heureuse avec une fréquence sensiblement égale. L’hématurie est relativement fréquente au cours de la néphrite. Gomme l’hématurie, l’anasarque peut survenir à titre de symptôme isolé; elle peut être indépendante d’une affection rénale. Souvent elle est le prélude des autres signes de la néphrite.

Grossesse. — La néphrite gravidique ne ressortit pas aux infections de cause microbienne de la puerpéralité; elle ne répond pas aux altérations du rein consécutives à la compression des uretères par l'utérus gravide et aux dégénérescences qu’on observe au cours de la grossesse. La néphrite gravidique est une néphrite probablement toxique; elle atteint de préférence les primipares et ordinairement dans les derniers mois de la grossesse; elle survient surtout dans les grossesses gémellaires ; dans quelques cas, elle récidive. Elle affecte plus spécialement les femmes de dix-huit à trente ans.

Cette complication a un début souvent insidieux. À part un léger état fébrile qui n’est pas constant, le début, presque toujours, est

1. BAGINSKY et JAKUBOWITSCH (Archiv. f. Kinder-Heilkunde, Bd. VIII, p. 81). 2. DiEULAFOY, Cours ‘inédit de la Faculté, 1889. — FürRBRINGER, Traité des maladies des organes génilo-urinaires, trad. française, 1899, p. 277.

méconnu. À la période d'état, elle est caractérisée par des œdèmes fugaces, généralisés, faciles à distinguer des œdèmes mécaniques de la grossesse; l’anémie, une oligurie peu marquée, le poids spécifique des urines qui est élevé, une albuminurie légère, la présence de cylindres dans les urines et de cellules épithéliales graisseuses servent à la faire reconnaître. Ces signes sont quelquefois très atténués et la maladie se révèle par des accidents urémiques (troubles digestifs et oculaires, convulsions, hémiplégie flasque). Ces accidents se manifestent tantôt au cours de la grossesse, tantôt au moment de l'accouchement ou immédiatement après. Dans tous les cas ils mettent en danger l’existence de la mère et plus souvent de l’enfant. L’avortement est un accident commun à leur suite, et chez les fœtus on a pu trouver des lésions rénales". Il faut distinguer l’albuminurie symptomatique d’une néphrite d'avec une albuminurie probablement dyscrasique. Certaines femmes qui n’avaient pas eu d’albumine pendant leur grossesse en présentent pendant l’accouchement. Cette albuminurie qui naît pendant le travail est bénigne, transitoire et n’est pas un signe précurseur de l’éclampsie.

Choléra. — Cette néphrite toxique n'apparaît qu’à la période réactionnelle de la maladie, après la disparition des phénomènes d’anurie et d’asphyxie. Deux ou trois jours après l’attaque, le malade émet des urines rares, pauvres en sels, albumineuses, contenant des cylindres, rarement des cellules et des globules rouges. Dans les cas heureux, albumine et sédiments disparaissent, la quantité des urines augmente, et généralement, vers la fin de la première semaine, la sécrétion rénale redevient absolument normale. Quand la forme typhoïde s’accentue, il existe le plus souvent une lésion rénale (Fürbringer) et alors surviennent l’oligurie, quelquefois l’anurie; on constate la présence dans les urines de cylindres hyalins et de cellules épithéliales libres dégénérées. Des symptômes urémiques plus ou moins intenses sont à redouter et sont précédés quelquefois d’anurie qu'il faut distinguer de celle qui survient à la première période de la maladie.

Syphilis’. — Considérée autrefois comme due à l’intoxication hydrargyrique, la néphrite syphilitique précoce survient de préférence chez des alcooliques et reconnaît souvent le froid comme cause déterminante. Elle survient au quatrième ou cinquième mois de l'infection et par conséquent doit être distinguée des lésions scléro-