Clinique de la Pilié

cassent souvent et ne se présentent pas toujours avec l’extrême longueur qu'ils possèdent. Sous l’action de la liqueur de Muller ils prennent un ton jaune, leur réfringence s’accentue par l’acide acétique. Les cylindres granuleux ressemblent à des cylindres graisseux, ils sont plus courts que dans la variété précédente, les granulations qui les forment sont serrées les unes contre les autres. Examinés directement dans l’urine, ils sont jaunes. Les cylindres colloïdes et cireux, très réfringents, sont faciles à confondre avec les cylindres hyalins. Mais ils sont plus volumineux, ils sont irréguliers comme longueur et se colorent par le picrocarminate d’ammoniaque sans perdre de leur réfringence ; leur homogénéité est parfaite. Ils ne sont jamais associés à d’autres éléments (cylindres, cellules épithéliales, hématies. leucocytes). Non colorés, ils prennent une teinte analogue à une solution de sépia. Les cylindres épithéliaux sont rares. Les cellules épithéliales incrustées d’une manière discontinue sur une substance amorphe sont infiltrées de graisse. Ces cylindres sont grêles. — Quand toutes ces variétés subissent des métamorphoses, elles deviennent mixtes. Les cylindres hyalins deviennent en partie granuleux, se recouvrent de leucocytes et de cellules épithéliales; on observe la variété mixte hémorrhagique et graisseuse, des cylindres graisseux parfaits, des cylindres à moitié cireux et à moitié hémorrhagiques, des cylindres hémorrhagiques se transformant en cylindres cireux‘ et même des cylindroïdes, ou cylindres muqueux, envahis par des leucocytes dégénérés, des cellules épithéliales ; ils sont aussi fusionnés avec des cylindres hyalins altérés.

Au cours des poussées aiguës sont associés à ces cylindres des cylindres fibrineux, des cylindroïdes, des globules rouges et blancs. Dans les formes épithéliales, les cylindres hyalins et épithéliaux prédominent; dans les formes scléreuses, on observe de préférence les cylindres cireux et colloïdes.

ŒEdème. — L’æœdème cutané est un phénomène constant qui n’a aucun rapport avec la diurèse. Il est généralisé et dans ce cas débute toujours par la face, ou bien il est localisé. Localisé au début, il péut envahir en plusieurs semaines ou plusieurs mois toute la peau, ou rester cantonné dans le territoire primitivement envahi. On voit l’ædème circonscrit autour des malléoles, dans le membre inférieur, ou à la fois dans celui-ci et au niveau du scrotum ou des grandes lèvres, autour de ceux-ci seulement, au niveau des membres supérieurs et inférieurs à la fois, sur un seul côté de la face ou du corps (Potain), isolément sur le prépuce ou le cordon spermatique. Souvent

1. Voir l'Atlas de microscopie clinique de H. PAYER (traduction de La Harpe, Paris, 1887).

NÉPHRITES CHRONIQUES DIFFUSES 983

il ne s’agit dans ce cas que d’une apparence ; l’œdème diffus et généralisé s’accumule de préférence dans des territoires plus ou moins restreints. Parfois il est si peu marqué qu’il faut le rechercher avec soin au niveau des parties déclives. Mais ce fait est rare dans les néphrites chroniques diffuses. L’ædème cutané est assez marqué en général. [ls’accompagne d’épanchements dans les cavités séreuses. qui sont, par ordre de fréquence, les plèvres, le péricarde, le péritoine, et dansles organes tels que les poumons, les bronches, la glotte, la trachée, le cerveau où il peut par sa quantité amener des désordres et des complications graves et mortelles. En général les hydropisies de la néphrite chronique diffuse sont précoces, envahissantes, tenaces, tandis que celles des néphrites scléreuses systématiques sont tardives, insignifiantes, passagères et limitées; cette distinction, vraie dans la majorité des cas, n’est pourtant pas absolue. L’œdème est mou, garde l'empreinte du doigt quand il est récent; à la longue les tissus s’épaississent, perdent leur vitalité, d’où la possibilité de complications diverses : lymphangites, érysipèles, phlegmons.

Les signes précédents, constants pour la plupart, traduisent direc-. tement les troubles de la fonction urinaire; les signes que nous allons passer en revue à présent sont inconstants; mais, en raison de leur nombre, on observe toujours, au cours d’une néphrite d’une certaine durée, quelques-uns d’entre eux, soit à titre d’accidents résultant de l'insuffisance de la dépuration urinaire, soit à titre de phénomènes relevant du retentissement de la néphrite sur divers organes ou appareils. Nous décrirons d’abord ces derniers.

Hypertension artérielle. — On la constate au niveau de l’artère radiale et surtout au niveau de l'artère temporale, qui, dilatée et tendue, se dessine en flexuosités saillantes qui serpentent sous la peau de la tempe et du front. Par la pression il est facile de s’assurer que ces vaisseaux sont souples et nullement athéromateux; ce fait a été vérifié d’ailleurs à l’autopsie. Cet excès de tension varie d’un jour ou d’une semaine à l’autre. Il est souvent associé à des troubles cardiaques, qui peuvent dépendre de cet état des artères ou le provoquer.

Troubles cardiaques. — Le bruit de galop et l’hypertrophie du cœur sont moins fréquents que dans les néphrites conjonctivo-vasculaires ; en général on les observe ensemble et ils sont le plus souvent associés à l'hypertension artérielle. L’hypertrophie survient ordinairement au cours des néphrites d’une certaine durée ou lorsque la maladie se termine par la sclérose du rein. Quelque grave que soit cette complication, elle est, quand la musculature du cœur n’est pas altérée, un incident plutôt favorable au cours du mal de Bright, L’hypertrophie du cœur permet, en effet. le rétablissement de la fonc

tion urinaire, souvent bien compromise, et la maintient une fois rétablie. Au cours des néphrites qui ont une durée relativement courte ou qui sont caractérisées anatomiquement par des lésions épithéliales intenses, on observe rarement l’hypertrophie du cœur; cet organe est atteint plus souvent de dégénérescence graisseuse, sous la dépendance probablement de l’état général du malade ou de la maladie qui a déterminé la néphrite. L’évolution de ces différentes altérations du myocarde et la valeur symptomatique du bruit de galop seront décrits dans le chapitre des Néphrites systématiques. Nous signalerons ici, à côté de ces altérations permanentes du myocarde, les dilatations aiguës du cœur qui sont secondaires, passageres, et s’accompagnent de cyanose et de dyspnée.

Troubles respiratoires. —- Ils relèvent le plus souvent de l’ædème, parfois de véritables bronchites, de pleurésies et d’accidents urémiques. L’æœdème est généralisé à l’appareil respiratoire ou localisé dans les bronches ou le poumon. Dans le premier cas, on observe une dyspnée intense et même de l’orthopnée. Dans le second cas, les signes sont variables et on conçoit les différents aspects cliniques que revêt cette complication suivant que l’ædème est discret ou abondant et selon qu’il siège au niveau de la glotte, de la trachée, des bronches ou des poumons. La dyspnée est plus ou moins vive; elle est intense et provient d’une sténose laryngée, très marquée dans les cas d’infiltration œdémateuse considérable des replis arythéno-épiglottiques. À l’auscultation on entend des ràles muqueux humides, fins ou à grosses bulles, généralisés ou circonserits, ou avec ces deux caractères à la fois, si l’œdème est infiltré dans les bronches ou le parenchyme pulmonaire, isolément ou dans les deux organes en même temps; l’expectoration est en général peu abondante.

Les bronchites, les pleurésies, l’ædème suraigu du poumon, signalés au cours de la néphrite chronique diffuse, sont plutôt l’apanage des néphrites scléreuses systématiques avec lesquelles ces complications seront décrites. De même la dyspnée urémique, les congestions et les œdèmes pulmonaires d’origine cardiaque sont plus rares dans les néphrites chroniques diffuses que dans les néphrites conjonctivo-vasculaires ; néanmoins il faut compter avec eux, car ils s'associent aux œdèmes pulmonaires d’origine brightique pour aggraver l'affection et rendre difficile, dans quelques cas, l'interprétation des troubles respiratoires au cours du mal de Bright.

Hémorrhagies. — Indépendamment des hématuries qui traduisent directement l’état de souffrance des reins et qui déterminent par leur répétition une forme spéciale décrite par Wagner, il n’y à guère à signaler que des épistaxis parfois très abondantes et des. hématémèses qui sont très rares.

NÉPHRITES CHRONIQUES DIFFUSES 989

Troubles gastro-intestinaux. — Les hématémèses, le mélæna, les diarrhées simples, les diarrhées dysentériformes sont des accidents rares de la maladie. Mais les vomissements sont relativement plus fréquents ; ils consistent en matières aqueuses et muqueuses faiblement acides, très pauvres en éléments solides, nullement alimentaires; ils surviennent surtout le matin au réveil. Hlava et Thomayer ont décrit une gastrite interstitielle qui peut expliquer ces vomissements. Bartels les attribue, avec preuves anatomiques à l'appui, à l’infiltration œdémateuse de la muqueuse gastrique. D’après le même auteur, les diarrhées que l’on observe chez un certain nombre de malades sont dues à un état analogue de la muqueuse intestinale.

Ces diarrhées sont tenaces, en général extrêmement profuses ; les matières sont tantôt très colorées, tantôt à peine brunâtres. Dans les cas graves, la diarrhée est symptomatique de véritables ulcérations intestinales, les selles deviennent fétides et contiennent quelquefois du pus et des fragments de muqueuse nécrosée (dysentérie secondaire); parfois, les troubles intestinaux peuvent en imposer pour du choléra nostras. Mais ces accidents, qui se rapprochent de l’urémie gastro-intestinale, sont rares; il est plus fréquent d'observer des diarrhées plus ou moins profuses, passagères, qui surviennent à titre d’épiphénomène; elles jouent un rôle de suppléance vis-à-vis de l’émonctoire rénal, évitent et suppriment parfois des accidents urémiques menaçants ou en évolution. En général, l’hydropisie persiste malgré les flux diarrhéiques, même quand ils sont très abondants.

Troubles de la vue. — Ils consistent en lésions de la rétine, désignées sous le terme général de rétinite albuminurique, et en désordres provoqués par l’urémie.

La rétinite albuminurique comprend elle-même des altérations rétiniennes différentes suivant que le processus est diffus (fait que l’on observe de préférence dans les néphrites chroniques diffuses), ou qu'il s'accompagne de lésions des vaisseaux de l’œil (ces lésions vasculaires appartiennent plutôt aux néphrites scléreuses systématiques). Mais ces différences sont difficiles à établir, et les auteurs qui se sont occupés de cette question‘ n’ont nullement songé à distinguer des variétés de rétinite en rapport avec les diverses espèces de néphrites. De leurs travaux cependant il ressort qu'on observe la rétinite albuminurique plus fréquemment dans le groupe des néphrites dites artérielles que dans les néphrites chroniques diffuses.

1. Bright, Barlow, Landouzy, Turck, Virchow, de Graefe. Consulter PanAs, Trailé des maladies des yeux, 1894.

Dans ces dernières les lésions consistent ici en plaques blanches, en taches blanchâtres, en exsudation et taches graisseuses siégeant sur la rétine et en un œdème très marqué, ailleurs en hémorrhagies disséminées sous forme de taches apoplectiques; tantôt ces deux processus sont réunis et à l’ophtalmoscope on voit des taches apoplectiques variant de forme et de nombre, siégeant le long des vaisseaux ; la papille est injectée et œdématiée, les veines dilatées et flexueuses sont enfouies dans l’æœdème périphérique; l’hypérémie des capillaires et le gonflement des fibres nerveuses donnent à la rétine une striation radiaire alternativement rouge et blanche t qui est caractéristique de la rétinite albuminurique. Ultérieurement la papille et la macula s’entourent de larges stries et de petits cercles de couleur blanche formant une large constellation. Ces lésions peuvent progresser, ce fait est rare; le plus souvent elles régressent, mais le disque optique garde parfois un aspect lavé et les artères conservent leur calibre rétréci sans occasionner de troubles fonctionnels (néphrites gravidique, scarlatineuse, diphtérique). Ce n’est que rarement, par exemple à la suite de retours offensifs de la maladie, qu’on observe l’atrophie de la rétine et du nerf optique (néphrite paludéenne).

L’amaurose est relativement rare du fait de la rétinite; dans ce cas elle survient dans les néphrites anciennes. Si elle apparaît brusquement, elle est le plus souvent un accident urémique, et elle est le prélude de troubles encéphaliques de même nature. Le plus souvent la rétinite albuminurique se traduit par de l’amblyopie qui est généralement double, quelquefois unilatérale; la vue est troublée par des brouillards qui voilent les objets. La guérison est fréquente, rarement elle est incomplète (rétrécissement concentrique du champ visuel, achromatopsie, dyschromatopsie observés dans la néphrite gravidique); il est plus rare de constater une cécité complète (néphrite paludéenne).

Symptômes cutanés. — La peau est sèche, pâle, les sueurs sont rares. Cependant, dans quelques cas, les transpirations existent, elles sont alors localisées à la face, aux jambes, aux lombes. Elles siègent encore sur les régions atteintes de cryesthésie, phénomène particulier, qui consiste dans une sensation de froid plus ou moins intense et qui sera décrit ultérieurement.

Les érythèmes, les érysipèles, les lymphangites, les eschares, les phlegmons sont des complications des néphrites chroniques. Les furoncles et les anthrax à répétitions multiples s’observent chez les malades qui perdent de l’albumine en quantité considérable. Les