Clinique de l'hôpital de la Pilié

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Vurémie, car ils peuvent persister sous cette forme pendant une période plus ou moins longue. Néanmoins ils sont des avertissements précieux qui indiquent que la maladie entre dans une phase dangereuse.

L’urémie n’est pas le seul mode de terminaison des néphrites chroniques; les pertes considérables d’albumine amènent une cachexie plus ou moins prononcée sous l'influence de laquelle la maladie peut se terminer par des pneumonies, des pleurésies, des péritonites. Toutes ces complications sont graves; ces pleurésies et pneumonies sont fréquemment purulentes et se terminent parfois par la gangrène.

Rarement la maladie se termine par l’asystolie. La mort survient bien plus souvent à la suite de poussées aiguës entées sur des lésions profondes des reins, à la suite d’une ou de plusieurs crises urémiques, précédées ou non d’anurie, d’un état adynamique ou cachectique qui est le propre des néphrites albumineuses.

En résumé la plupart de ces complications sont mortelles, sauf l’'anurie, qui est quelquefois transitoire. D’autres, telles que les thromboses, ne sont que des incidents sans gravité le plus souvent. Celles-ci, localisées aux veines des membres inférieurs ou supérieurs, parfois à un bras, surtout au bras droit, relèvent de l’état cachectique du malade; elles sont passagères et guérissables. Mais on peut se demander si quelques-unes de ces complications, entre autres les affections pulmonaires et cutanées, ne laissent pas des traces de leur passage sur les reins et si elles n’ont pas une influence fâcheuse sur le processus de la néphrite.

Pronostic. — Le danger réside surtout dans les affections pulmonaires et cardiaques concomitantes; en outre le péril est, en général, en raison directe de la violence des complications cérébrales et de l'apparition possible, à échéance plus ou moins longue, des manifestations urémiques. En présence de ces dernières, même quand elles sont intenses, il ne faut pas toutefois se hâter de porter un pronostic grave; car on observe leur disparition et de véritables résurrections chez des malades atteints d’urémie. Cependant il faut toujours se défier de retours toujours possibles de cette grave intoxication.

L'ensemble des troubles urinaires (albuminurie, oligurie, présence de cylindres dans les urines) renseigneront sur l’intensité du processus, mais ils feront difficilement prévoir quelle sera l’évolution ultérieure de la maladie. Les altérations du cœur (hypertrophie, dilatation, dégénérescence) et les affections aiguës intercurrentes précipitent souvent les événements au cours d’une néphrite en voie d'amélioration ou qui suivait une marche lente et insidieuse. On

observe parfois des néphrites chroniques qui, sans cause appréciable ou sous des influences légères (froid surtout), donnent naissance à des hématuries à répétition survenant à des intervalles variables et traduisant ainsi les phases aiguës de la maladie sans cesse en activité.

Quant à l’albumine, elle n’a pas par elle-même une valeur absolue. Si elle coexiste avec des troubles urinaires intenses, elle est en rapport avec le degré de phlegmasie des reins; mais tant qu’elle reste un symptôme isolé, au décours d’une néphrite, ou qu’elle s’accompagne seulement de quelques cylindres dans les urines, elle donne difficilement la mesure de l’intensité de la néphrite, et, dans ce cas, son abondance même n’implique pas un pronostic grave. Elle indique cependant que la néphrite n’est pas guérie ; elle doit faire redouter l’apparition toujours possible de symptômes propres à la maladie de Bright et qui font du malade atteint de néphrite chronique un brightique, c’est-à-dire un malade exposé aux accidents d’une dépuration urinaire insuffisante, à l’urémie et à l’asystolie, aux phlegmasies bronchiques et pulmonaires.

Diagnostic. — C’est en examinant l’évolution de la néphrite chronique diffuse, les troubles urinaires (albuminurie, oligurie, présence des cylindres colloïdes ou cireux dans les urines), et les symptômes dus aux troubles de la circulation (hypertension artérielle, dilatation cardiaque), aux troubles de la vue, de l’ouïe, de l'appareil gastro-intestinal, qui surviennent dans une néphrite d’une certaine durée, c’est en examinant et en groupant tous ces signes qu’on établira le diagnostic de néphrite chronique ; dans les antécédents du malade on retrouvera habituellement une des affections énumérées à l’étiologie.

La néphrite artérielle, par la polyurie, par la faible dose d’albumine que renferment les urines, par les œdèmes légers et localisés, par l’hypertrophie fréquente du cœur et par son évolution plus longue et plus insidieuse, se distinguera de la néphrite chronique diffuse; mais les néphrites chroniques à prédominance seléreuse seront plus difficiles à distinguer des néphrites artérielles à cause de leur évolution qui est sensiblement la même. Le début généralement aigu de laffection suffira, dans quelques cas (néphrites paludéennes), à établir le diagnostic. |

Dans l’amylose du rein, la durée de la maladie est plus brève que dans les néphrites chroniques, la rate est généralement hypertrophiée, les cylindres urinaires font défaut, l’albumine est peu abondante; cependant, au cours de cette maladie, elle peut être quelquefois considérable, et comme il peut exister un état cachectique peu marqué dans les deux cas, le diagnostic pourra

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rester hésitant, d'autant que, comme nous l’avons vu, la néphrite chronique diffuse se complique quelquefois de dégénérescence amyloïde.

On songera à rechercher l’albumine chez des malades au facies pâle, légèrement œdématiés, amaigris, sujets à des troubles de la vue, de l’ouïe, à des vomissements incessants et répétés; dans ce cas, la présence de l’albumine permet de redresser un diagnostic prêt à s’égarer du côté d’une affection organique. Il faut apprendre à se défier parfois des pleurésies à petit épanchement qui s’accompagnent d’une dyspnée intense. Derrière ces pleurésies on découvrira quelquefois un mal de Bright en évolution traversé par un épisode aigu.

Si l’on observe un malade atteint de bronchites à répétitions, d’œædème pulmonaire persistant, de congestion pulmonaire et d’un épanchement pleural léger, on peut, au début, songer à la fuberculose. Mais les œdèmes, les troubles cardiaques, les crampes des mollets, la sensation de doigt mort, ou des accès d'asthme urémique attireront l’attention du côté des reins et la présence de l’albumine dans les urines confirmera le diagnostic de néphrite.

Parfois il est difficile de savoir si l’on se trouve en présence d’une néphrite accompagnée de lésions pulmonaires ou d’une tuberculose pulmonaire compliquée de dégénérescence amyloïide des reins. Dans ce cas, il faut peser soigneusement tous les signes. La localisation des lésions pulmonaires, leur persistance, l’aspect purulent des crachats, la présence de la fièvre permettront de penser à la tuberculose pulmonaire. Au contraire des lésions pulmonaires généralisées, passagères, répétées, des crachats muqueux en général, l'absence de fièvre seront en faveur d’une néphrite. Le dosage de l’albumine ne peut être d’un grand secours ; l’amaigrissement du malade, les troubles digestifs ne peuvent suffire à trancher la difficulté. La recherche des bacilles dans les crachats et la constatation des petits accidents du brightisme pourront cependant fournir des données exactes pour établir un diagnostic certain.

Si le malade est atteint depuis longtemps d’œdème des membres inférieurs et d’ascite, on peut songer à une cirrhose du foie ou à une affection cardiaque. La présence de l’albumine fait éliminer l’idée de cirrhose. Les affections cardiaques se traduisent par des urines rares, hautes en couleur. L’albumine est peu abondante, passagère, et diminue ou disparaît chaque fois que l’énergie cardiaque peut être relevée et maintenue. Cependant le diagnostic devient plus difficile quand les néphrites se compliquent d’asthénie du cœur. Mais, dans ce cas, les commémoratifs et les phases antérieures de la maladie, composées de symptômes brightiques, suffiront à montrer qu’on se trouve en présence d’une complication cardiaque au cours d’un mal de Bright.