VircHowW, Pathologie des tumeurs, t. I, p

4. CoFFin, Élude sur le rein des tuberculeux et sur la néphrite tuberculeuse en particulier (Thèse de Paris, 1890).

5. RouUTIER, Néphrectomie pour tuberculose rénale au début déterminant une hématurie grave (Société de chirurgie, 20 février 1895).

est plus grande. Elles se montrent soit sous forme de pesanteur dans la région lombaire se produisant d’une façon continue, soit plus souvent, mais à une période plus avancée de l'affection, sous forme de douleurs intermittentes revêtant l’apparence de coliques néphrétiques (Tuffier). Elles sont alors produites par l'élimination de grumeaux épais, ou de calculs détachés des cavernes et qu’on peut retrouver dans l’urine; parfois au contraire elles succèdent à l’imperméabilité de l’uretère et à la rétention de matière caséeuse dans les bassinets. Il est fréquent d'observer en pareil cas une augmentation anomale du volume du rein, qu’on peut sentir sous forme de tumeur douloureuse dans la région lombaire. C’est là le seul signe physique appréciable. Cette tumeur peut aller jusqu’à la dimension d’une tête de fœtus, elle est lisse ou bosselée, en général mate à la percussion, présentant tous les caractères des tumeurs rénales (Du Pasquier).

Les urines à cette période présentent des modifications très appréciables : la polyurie est moins intense qu’au début, la quantité d'urine dépassant rarement 1500 grammes. L’urée est moins abondante que normalement. Le pus ne fait jamais défaut : on le retrouve au fond du vase sous forme d’une couche blanchâtre, floconneuse, grumeleuse, mal liée : l’examen microscopique y décèle la présence de globules blancs et de cellules épithéliales. Le bacille de Koch s’y révèle difficilement si l’on ne fait usage des appareils à force centrifuge : d’ailleurs l’inoculation expérimentale démontre la nature presque toujours tuberculeuse d’un pareil dépôt. Le pus peut apparaître d’une façon intermittente dans l’urine, quelquefois d’une façon subite, en grande quantité. Ces « vomiques rénales » (Tuffier) s’accompagnent souvent d’une hématurie, en général légère, mais qui prend une signification diagnostique considérable.

Les urines sont en général acides { et conservent encore longtemps leur acidité. On ‘peut y rencontrer, mais bien rarement, de l’albumine, cette dernière étant sous la dépendance d’une altération dyscrasique?, ou d’une modification des épithéliums par néphrite bacillaire ou par rein amyloïde. Le tubercule rénal n’a d'habitude qu'une action nocive modérée sur le tissu propre de l’organe. La présence de l’albumine est donc l'exception (Lacombe, Tapret*). Cependant l’altération quantitative du parenchyme peut amener une diminution de la dépuration urinaire, et l’on peut observer des signes

1. SCHNELLER, Considérations sur la tuberculose rénale (Thèse de Paris, 1893).

2. LE Noir, Albuminurie chez les phtisiques (Thèse de Paris, 1890).

3. TAPRET, Élude clinique sur la tuberculose urinaire (Arch. gén. de médecine, 1878). .

de brightisme (Tuffier), mais le fait n’est pas fréquent dans la tuberculose rénale (Du Pasquier).

L'état général est très touché à une période avancée; il existe des ædèmes, le plus souvent æœdèmes cachectiques, æœdèmes par phlébites ou par compression de la veine cave.

Quand la lésion continue son évolution, la contamination des uretères et de la vessie est la règle, et aux signes précédents s'ajoutent ceux de la pyélite et de la cystite tuberculeuses avec tout leur cortège d'accidents graves dus à l’infection coli-bacillaire consécutive. La diarrhée, les vomissements surviennent, la langue se sèche, le ventre se ballonne, le malade rend des urines purulentes, infectes, mêlées de sang et de débris de matière tuberculeuse, et la mort arrive avec tous les signes de la cachexie urinaire.

Ces symptômes apparaissent beaucoup plus tôt quand la tuberculose rénale succède à une tuberculose urinaire ascendante. Les signes de cystite ouvrent la scène; les crises douloureuses vésicales sont accompagnées de fréquence des mictions, de polyurie limpide : au bout d’un certain temps la polyurie trouble s’installe; on constate l'émission de pus, des hématuries, des douleurs néphrétiques et des douleurs lombaires. Celles-ci, souvent spontanées, sont provoquées par la pression. Toute la région est tuméfiée et à la palpation on sent une tumeur nette. L'état général s’aggrave très vite, l’amaigrissement survient rapidement et les malades succombent comme dans la première variété.

Parfois, les deux lésions, vésicale et rénale, coexistent, les deux organes ayant été frappés simultanément, et ici encore l’évolution est plus rapide. Dans tous ces cas, d’ailleurs, le malade est exposé aux accidents de la généralisation tuberculeuse, notamment aux accidents pulmonaires. Localement on a pu voir des abcès péri-néphrétiques tuberculeux s’ouvrir dans le péritoine (Lendberg), et même dans l'intestin (Le Dentu, Tuffier). L'ouverture à l’extérieur après guérison est souvent suivie d’une fistule lombaire persistante (Tuffier).

Pronostic. — La gravité de la tuberculose rénale tient tout entière à l'intensité des lésions tuberculeuses, à l’envahissement d’un seul rein ou des deux reins, et surtout aux complications infectieuses coli-bacillaires qui mènent. presque fatalement à la cachexie urinaire. La mort par urémie est très rare’. La tuberculose frappe les deux reins d’une façon inégale, laissant le plus souvent indemne une partie du parenchyme suffisant à la dépuration urinaire. L’urémie, quand elle existe, est le fait d’un rein amyloïde ou de lésions de

1. Moussous, De la mort chez les phtisiques (Thèse d’agrégation, 1886).

néphrite. La guérison est possible: MM. Dieulafoy‘, Le Dentu, Du Pasquier en ont observé des exemples et dans ces cas elle s’est obtenue soit par crétification, soit par évacuation du contenu des cavernes et par atrophie consécutive.

Diagnostic. — Un fait capital domine le diagnostic de la tuberculose rénale, c’est la recherche de l’envahissement bacillaire des organes génito-urinaires, vessie, prostate, testicule ?. Chez un malade porteur d’une de ces lésions, les signes du côté du rein prennent une grande valeur, et la tuberculose devient bien probable. Mais, quand les désordres sont limités au rein seul, le diagnostic est difficile. Au début il est même presque impossible, s’il n’existe aucune modification dans les urines et si l'examen bactériologique reste négatif. Quand les hématuries et le pus ont fait leur apparition, il importe de savoir s’il s’agit d’une lésion de la vessie ou du rein. En faveur de la cystite on invoque les hématuries peu abondantes, la présence du sang à la fin des mictions, la quantité moins grande de pus, le résultat positif de l’examen endoscopique, l'existence, constatée au microscope, des grandes cellules en raquette de la vessie, l'absence de douleur le long de l’uretère et dans la région lombaire.

Les symptômes du côté du rein ne relèvent pas fatalement de la tubereulose : ils peuvent être dus à une tumeur, sarcome, épithélioma, ou à des accidents de lithiase rénale. Le développement rapide d’une tumeur, si l’on ne constate aucun signe du côté du poumon, mais surtout si l’on trouve dans les urines des cellules cancéreuses, affirme son diagnostic. La lithiase ressemble en beaucoup de points à la tuberculose, bien plus encore si cette dernière s'accompagne de fausses coliques néphrétiques : dans ce cas pourtant on trouve dans les urines des grumeaux de pus ou de matière tuberculeuse et non du sable et des petits calculs ; les urines demeurent troubles après la fin de la crise au lieu d’être claires, abondantes.

Les grandes hématuries du début du mal de Bright (Dieulafoy) présentent beaucoup d’analogie avec celles de la tuberculose rénale: il est cependant bien rare qu’à cette période de début on n’observe pas déjà quelques-uns des petits signes de l'affection (crampes, doigt mort, temporale sinueuse) qui attireront l’attention sur l'insuffisance urinaire.

Il reste à fixer un point de diagnostic intéressant. Un malade tuberculeux pulmonaire chronique à la dernière période, présentant de l’ædème, de l’albumine en grande quantité, est-il atteint de tuberculose rénale ? Oui peut-être, s’il existe des hématuries, des douleurs

1. DiEuLaroy, Trailé de pathologie interne, t. LI, p. 108. 2. Guyon, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, Paris, 1881, p. 12,

lombaires ou néphrétiques, s’il y a polyurie trouble et pyurie. Mais déjà la présence de l’albumine n’est pas favorable à cette idée, et, si les symptômes urinaires manquent, la tuberculose doit être complètement écartée. Il s’agit alors d’une albuminurie développée chez un phtisique par toutes les causes indiquées par M. Le Noir ou d’une néphrite tuberculeuse *, surtout si l’on peut retrouver des cylindres hyalins dans le sédiment urinaire.

Traitement. — Si l’on pense que le rein opposé n’est pas atteint et si la lésion reste encore limitée au rein, l'intervention chirurgicale doit être la règle. Elle s’imposera encore dans d’autres cas, mais d’une façon palliative, quand il existera une rétention de pus dans le rein ou quand l'intensité des accidents douloureux sera grande. La néphrectomie et la néphrotomie trouvent des applications variables selon les circonstances (Tuffier). Le traitement médical par l'essence de térébenthine a donné quelquefois des résultats appréciables.