I. BruuxL

SUPPURATIONS RÉNALES

Les suppurations rénales ne sont d’ordinaire pas l’objet d’une description d'ensemble dans les traités de pathologie interne; cette question intéresse, en effet, autant le chirurgien que le médecin; un chapitre ainsi intitulé comprend des faits extrêmement disparates. Les abcès du rein reconnaissent, comme nous le verrons, des origines multiples; et, d’après la cause, chaque variété se traduit par une symptomatologie propre et donne lieu à des indications thérapeutiques spéciales. Nous nous efforcerons toutefois de grouper dans un chapitre les principales modalités des suppurations rénales en insistant sur les récentes acquisitions microbiologiques, qui ont d’autant plus de valeur qu’elles sont fondées sur des recherches expérimentales précises.

Nous laissons à dessein de côté tout ce qui a trait aux abcès observés dans la tuberculose du rein, qui a fait le sujet d’un chapitre spécial.

Historique.— Les suppurations rénales n’avaient pas échappé aux médecins de l’antiquité; il existait cependant une grande confusion dans la manière de concevoir ce sujet, jusqu’au jour où Rayer eut le grand mérite de bien séparer les abcès du rein proprement dits des inflammations suppuratives des calices et du bassinet, c’està-dire du groupe des pyélites.

Depuis, un grand nombre de mémoires ont été consacrés à cette intéressante question par MM. Guyon, Lancereaux, Cornil et Ranvier, etc. La pathogénie de ces abcès a été élucidée par les travaux de Virchow et surtout par la série des recherches récentes sur les infections urinaires de MM. Barette, Clado, Albarran et Hallé, Achard et Renault. La microbiologie, ici encore, a contribué à faire con-

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naître le mode de production de certains abcès en tenant compte de la voie d'arrivée du germe infectieux. +

Étiologie et pathogénie. — La suppuration, d’après les idées actuellement acceptées, est presque toujours le résultat d’une invasion microbienne : aussi conçoit-on le rôle capital qu’il importe de faire jouer aux micro-organismes dans toutes les suppurations rénales.

Un fait frappe d'emblée, c’est la rareté des inflammations suppuralives des reins comparées aux inflammations non suppuratives. Le siège profond de la glande rénale, loin du contact de l’air ambiant, sa capsule fibreuse et son enveloppe cellulo-adipeuse qui l’isolent des viscères de la cavité abdominale, expliquent comment le rein est protégé contre l’envahissement microbien. Toutefois deux voies naturelles demeurent ouvertes aux germes pour atteindre cet organe : ce sont les voies vasculaire et urinaire. IL y a donc lieu d'admettre des abcès d’origine hématogène et des abcès d’origine urinaire.

Les abcès d’origine hématoyène correspondent à ce qu’on a décrit sous le nom d'infection descendante du rein; ils comprennent les abcès métastatiques et emboliques, qu'on rencontre dans les pyémies, la fièvre puerpérale, l’endocardite ulcéreuse, et dans certaines infections, telles que la fièvre typhoïde, le typhus, la dysentérie, l’érysipèle, l’ostéomyélite, les fièvres éruptives; ils peuvent être la conséquence d’eschares sacrées, de la dilatation des bronches avec gangrène des extrémités bronchiques. Les abcès hématogènes sont produits par les microbes qui ont causé la maladie première, ou par des agents d'infections secondaires qui sont surtout des coceus, staphylocoques divers, streptocoques. Les microbes arrivent aux reins par la voie sanguine et y déterminent, suivant le mode embolique, des foyers de suppuration multiples.

Ce même mode pathogénique s’applique aussi à certaines variétés d'abcès du rein observés chez les urinaires. M. Albarran a, en effet, démontré qu’un envahissement du sang par le microbe ordinaire des suppurations rénales chez les urinaires, c’est-à-dire le coli-bacille, précède parfois la formation de foyers purulents et que les abcès rénaux des urinaires sont tantôt d’origine hématogène, tantôt d’origine urinaire, mais que le plus souvent ils reconnaissent une origine mixte. Il nous reste maintenant à décrire les abcès d’origine urinaire.

Les abcès d’origine urinaire correspondent à ce que l’on décrit sous le nom d'infection ascendante; de fait, la suppuration du rein est consécutive à une lésion des voies d’excrétion de l’urine : rétrécissement de l’urèthre, hypertrophie de la prostate, cystite calculeuse ou purulente, urétérites, pyélites. La lithiase rénale compte

parmiles plus fréquentes de toutes les causes de suppuration rénale. Le microbe qui est l’agent principal de l'infection ascendante des reins a été décrit sous les noms de bactérie septique de la vessie (Clado), de bacterium pyogenes (Hallé et Albarran); il doit être identifié avec les divers types bacillaires compris sous la dénomination de bacterium coli commune, ainsi que le fait ressort des travaux de MM. Achard et Renault, Krogius, etc. Ce microbe existe seul ou associé à d’autres micro-organismes. Beaucoup plus rarement on a incriminé le streptocoque ou divers germes moins bien connus.

Il en est du rein comme du foie : dans l’un et l’autre cas le terrain est préparé à l’infection par une distension mécanique des voies d’excrétion; la dilatation des voies d’excrétion de l’urine précède presque toujours l’envahissement bactérien; aussi les diverses causes que nous avons énumérées agissent-elles par l'intermédiaire de la rétention d'urine, que celle-ci soit d’origine mécanique, qu’elle soit due à une paralysie de la vessie, ainsi que le fait se voit dans certaines affections cérébro-spinales.

La stagnation de l’urine, sa transformation ammoniacale (on sait que les milieux alcalins sont favorables à la pullulation des microbes) permettent le développement du germe, lequel peut être apporté dans les voies urinaires par un cathétérisme malpropre, par une opération sur la vessie ou sur l’urèthre, ou pénétrer à la faveur d’une lésion préexistante. Si nous avons insisté sur cette variété d'infection rénale par la bactérie pyogène, c’est que le rôle prépondérant de ce microorganisme est bien établi par toute une série de recherches expérimentales.

A côté de ces variétés principales d’abcès du rein, il en est d’autres dont l’étiologie et la pathogénie sont moins sûrement établies. C’est ainsi qu’on a décrit des abcès du rein par propagation : il semble, en pareil cas, que l’infection se propage par contiguité. Dans cette catégorie il convient de faire rentrer les abcès du rein consécutifs à la périnéphrite, aux abcès du foie, de la rate, du psoas, aux suppurations résultant de la tuberculose vertébrale.

Le traumatisme est également une cause de suppuration du rein, soit qu’il permette l’arrivée directe des germes par une solution de continuité du tégument (plaies par instruments piquants ou tranchants, par armes à feu, etc.), soit qu'il s’agisse simplement de coups, de chutes, d’une contusion de la région rénale, sans plaie; dans cette dernière série de causes, il est un peu plus malaisé d’expliquer la formation du pus. Enfin le traumatisme peut provoquer la rupture du rein et secondairement la suppuration.

On a également cité, à tort, croyons-nous, l’abus des drastiques comme une cause d’abcès du rein; on a signalé des abcès du rein

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dans le diabète; ici on pourrait invoquer la déchéance générale de l’organisme des diabétiques, le peu de résistance aux microbes, qui trouvent dans les milieux glycosés des conditions très favorables à leur développement. En dernier lieu, il faut nommer la néphrite Suppurative dite primitive, dont la cause nous échappe, dont l’étude microbiologique n’est pas faite, et que l’on attribue au refroidissement, en attendant que nous possédions des notions étiologiques plus précises.

En résumé, l’étiologie des abcès rénaux est assez complexe et tout n’est pas encore élucidé dans cette intéressante question; l’abcès primitif du rein est rare, l’abcès secondaire est la règle; les microbes arrivent au rein par les voies urinaires, par la voie sanguine, par propagation directe en venant d’un foyer contigu, ou du dehors, s’il y à solution de continuité. Enfin il faut rappeler que les microbes intestinaux, et notamment le coli-bacille, jouent un rôle prépondérant dans les suppurations rénales.

Anatomie pathologique. — Les abcès du rein se présentent sous les aspects les plus divers. Les abcès siègent tantôt dans un seul rein, tantôt dans les deux reins; et l’on peut dire qu’il est de règle de constater des suppurations bilatérales, lorsqu'il s’agit d’une infection descendante ou lorsqu'une lésion vésicale est primitivement en cause, les suppurations unilatérales étant consécutives aux urétérites et aux pyélites. Le nombre des abcès est des plus variables: parfois on se trouve en présence de très nombreux foyers disséminés, chacun de ces foyers n’intéressant qu'une petite partie de l’organe ; d’autres fois il s’agit d’abcès uniques ou tout au moins rares; dans ce cas les dimensions de la poche suppurée sont beaucoup plus considérables, au point d'occuper parfois le tiers ou les deux tiers d’un rein. Le siège et la forme de ces abcès varient suivant leurs causes ; aussi décrirons-nous successivement diverses formes anatomiques des suppurations rénales.

Abcès métastatiques.— Les abcès dits métastatiques du rein sont produits par des microbes qui arrivent au rein par la voie sanguine : c’est déjà faire pressentir leur forme et leur siège. Ils sont d’ordinaire très nombreux, disséminés dans les deux reins, légèrement saillants, d’un volume qui varie de celui d’un grain de millet à celui d’un petit pois; aussi méritent-ils le nom d’abcès miliaires. Ils se présentent sous la forme de petits foyers, gris ou jaunâtres, entourés d’une zone de parenchyme congestionné et parfois d’un véritable cercle ecchymotique. On les voit quelquefois à travers la capsule fibreuse ; ils sont surtout nombreux dans la substance corticale, où ils sont arrondis ou en forme de cône dont la base regarde la périphérie; dans la substance médullaire ils présentent une disposition

allongée : la forme des abcès est déterminée par la distribution des vaisseaux. Ces petits foyers peuvent d’ailleurs se conglomérer pour donner naissance à de véritables collections purulentes. On observe dans un même rein ces abcès miliaires aux différents stades de leur évolution. Il est de règle de trouver les deux reins augmentés de volume, tandis que leur consistance est un peu diminuée.

L'étude microscopique d’un de ces foyers montre que le centre est occupé par des amas de microcoques, qui siègent dans les anses glomérulaires, dans les capillaires ou les artérioles de petit calibre; autour de ces amas microbiens on trouve de la fibrine coagulée, contenant entre ses filaments quelques microbes et quelques cellules lymphatiques ; autour du vaisseau obstrué, il y a accumulation de cellules migratrices. En même temps les cellules épithéliales du rein deviennent granuleuses et subissent une? véritable nécrose. En un mot, ce serait le stade le plus élevé de la néphrite infectieuse; le pus se forme autour d’embolies microbiennes. Lorsque plusieurs abcès miliaires se réunissent, il en résulte un foyer purulent de dimensions assez grandes ; la paroi est constituée par le parenchyme rénal très congestionné ; le contenu est du pus épais et bien lié.

L'évolution de ces abcès est variable; en général la mort arrive vite et on constate à l’autopsie des lésions simultanées et similaires dans d’autres viscères. Il est très important de signaler l'intégrité constante des calices, du bassinet et de l’uretère. Il est rare de voir le pus subir certaines modifications régressives, devenir caséeux ou séreux, — et être ainsi le point de départ de certains kystes séreux ou de certaines cicatrices consécutives à la résorption du pus devenu caséeux; il est également exceptionnel que le pus se fasse jour dans les organes voisins.

Néphrite suppurée des urinaires. — Elle correspond à ce qu’on a décrit sous le nom de néphrite suppurée ascendante, ce terme signifiant que les microbes remontent les voies d’excrétion de l’urine pour atteindre le rein; mais nous avons dit à propos de la pathogénie que les néphrites suppurées des urinaires reconnaissent une double origine hématogène et urinaire, d’où une double forme anatomique : on rencontre, en effet, dans le rein des urinaires des lésions de néphrite infiltrée avec des foyers de suppuration analogues aux abcès métastatiques et des lésions spéciales de la néphrite ascendante, dite rayonnante, radiée ou canaliculée, où la suppuration est primitivement péri-tubulaire.

Les reins sont augmentés de volume, pesants; leur consistance est diminuée; la surface est lisse ou quelquefois bosselée, lorsqu'une poche purulente fait saillie; la capsule un peu épaissie n’adhère pas au rein; du moins il n’y a d’adhérences partielles qu’au niveau

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d’abcès superficiels, sous-capsulaires. Maïs il n’en est pas toujours ainsi; parfois les reins sont plus petits que normalement, si la phase de suppuration a été précédée par une sclérose prononcée; dans ce cas, la capsule est très adhérente, la surface du rein est irrégulière et présente des dépressions cicatricielles.

On note simultanément des lésions de pyélite et d’hydronéphrose ou de pyonéphrose. Les papilles sont effacées par la dilatation des calices; le bassinet est distendu, sa muqueuse est dépolie, ardoisée, de teinte ecchymotique. L’uretère est augmenté de volume au point d'atteindre parfois la grosseur de l’index; sa muqueuse est violacée, ramollie. L’urine contenue dans le bassinet est infecte, fétide, purulente, et renferme une quantité prodigieuse de micro-organismes, en particulier la bactérie pyogène, qui y existe très souvent à l’état de pureté.

C’est sur une coupe du rein qu'il faut étudier la disposition des lésions dans la néphrite rayonnante et dans la néphrite infiltrée.

Dans la première variété, les pyramides surtout sont intéressées; elles sont parcourues par des stries de couleur grise, flanquées de chaque côté d’une zone de congestion, qui se détachent sur un fond rouge foncé; elles se prolongent parfois jusque dans la substance corticale, où quelques-unes s’élargissent en forme de coin à base périphérique et contiennent parfois une gouttelette de pus.

Dans la seconde variété, on trouve dans la substance corticale surtout des taches irrégulières, jaunâtres, marbrées de gris et de rouge ; il existe en même temps des abcès de dimensions diverses, quelquefois très considérables, dans la substance corticale ou vers la base des pyramides. ,

Au microscope, on distingue dans la substance médullaire les tubes largement distendus, revêtus d’un épithélium aplati; les cellules épithéliales prolifèrent etles canaux sont encombrés d'éléments cubiques ou arrondis. On trouve autour des tubes enflammés des leucocytes et des foyers embryonnaires dont les cellules centrales nécrosées contribuent à la formation du pus. Les lésions corticales sont analogues à celles de la substance médullaire; mais les cellules épithéliales sont moins altérées et subissent plutôt des transformations dégénératives, telles que l’état granuleux du protoplasma, la formation de granulations graisseuses, la confusion des limites cellulaires.

Les foyers purulents sont constitués par des amas de leucocytes groupés autour d’un tube rempli de microbes et entouré de cellules embryonnaires (néphrite rayonnante), ou autour d’un capillaire ou d’un glomérule (néphrite infiltrée); dans ce dernier cas, les microbes occupent surtout la périphérie du glomérule.

Dans la néphrite suppurée des urinaires, on rencontre le plus souvent ces trois variétés d’abcès, canaliculaires, vasculaires, périglomérulaires. Quel que soit d’ailleurs le début de la lésion, microbes: et leucocytes envahissent de proche en proche la zone ambiante; les microbes se disséminent par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques :. les tissus voisins subissent une nécrose; ainsi s’accroissent les foyers purulents, qui, par leur confluence, peuvent occuper la majeure partie du rein. Les abcès de formation récente contiennent un pus bien lié; leur paroi est constituée par le tissu même du rein; les abcès de date plus ancienne renferment un pus mal lié, putrilagineux, à odeur urineuse infecte, parfois des gaz; leur paroi est constituée par des éléments embryonnaires ou par du tissu conjonc-— tif, ce qui dénote une certaine tendance à l’enkystement. Dans certains cas une périnéphrite suppurée coexiste avec l’abcès du rein.

La néphrite des urinaires aboutit en général à la destructiom progressive de la glande rénale; aussi trouve-t-on à l’autopsie des. lésions analogues à celles qu’on rencontre dans l’urémie; on relève surtout des altérations inflammatoires du tube digestif : la muqueuse: gastrique est injectée, brunâtre, recouverte d’un mucus épais; la muqueuse intestinale est boursouflée, présente des saillies glandu— laires et quelquefois des ulcérations.

Les abcès du rein tendent souvent à s’ouvrir. Cette ouverture se: fait le plus souvent dans le bassinet, ce qui est une voie relativement favorable, puisque le pus est évacué avec les urines. On trouve ax niveau de la perforation une ulcération tomenteuse et une pyélite plus ou moins intense. Cette pyélite est d’ailleurs la règle dans là néphate des urinaires, ainsi que nous l’avons déjà dit; souvent il est difficile de savoir si la pyélite a précédé la suppuration rénale ou si elle est consécutive à l’abeès du rein. D’autres fois l’abcès tend à se faire jour au niveau du tégument externe; il se forme alors des fistules, qui s’ouvrent soit à la région lombaire, soit à la paroi abdo— minale. On cite également quelques exemples d’ouverture dans. l'intestin (côlon, duodénum, intestin grêle), dans le foie, dans les. bronches, dans le tissu circumrénal, dans le péritoine.

Dans d’autres cas, les plus rares, l’évolution est plus favorable ; le pus subit une transformation caséo-crétacée et l’abcès finit par” s’enkyster ; il peut même y avoir résorption du pus et à la place de: l’abcès il se fait une véritable cicatrice.

Enfin il y a lieu de dire quelques mots des abcès du rein d’origine traumatique. Les reins sont notablement, augmentés de volume ; ils sont très congestionnés; quelquefois il y a rupture de l'organe. Les hémorrhagies sont la règle et constituent la lésion dominante, lorsque-

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la mort survient peu de temps après le traumatisme ; le rein est parsemé d’ecchymoses siégeant dans le tissu conjonctif, la capsule des glomérules ou les tubes urinifères. Si la mort survient à une époque plus tardive, les reins sont toujours tuméfiés; à la coupe on reconnaît mal l’apparence du rein; les deux substances sont confondues. Tout l’organe est imprégné d’une sérosité trouble, avec des foyers suppurés d'ordinaire peu nombreux et assez volumineux; d’autres fois l’organe est complètement infiltré de pus; il apparaît jaune et opaque à sa surface, lorsqu'on a enlevé la capsule; par la pression on fait écouler du pus en nappe; ce pus est bien lié. Il semble, en pareil cas, que l’abcès se forme au milieu d’un tissu nécrosé en masse.

Symptomatologie. — Le tableau clinique qui correspond aux suppurations rénales est des plus diffus. Certaines variétés d’abcès du rein sont latentes pendant la vie du malade; tels sont les abcès métastatiques proprement dits et les abcès pyémiques d’un volume un peu plus considérable; dans ces cas l'infection générale domine les localisations viscérales et l’altération rénale ne se traduit par aucun symptôme qui lui soit propre; tout au plus lalbuminurie, la douleur au niveau de la région lombaire, accrue par la pression, la faible quantité d'urine émise et parfois quelques phénomènes urémiques attirent-ils plus spécialement l’attention sur la participation du rein au processus général.

D'autre part, certaines néphrites suppuratives aiguës, dont la cause est un traumatisme ou parfois un refroidissement, comme le veulent quelques auteurs, ont une symptomatologie plus nette. Le début peut en être brusque et s’annoncer par un ou plusieurs frissons prolongés, comme dans les grandes pyrexies, par une fièvre parfois intense, sans type bien défini ou rappelant la courbe d’une fièvre irrégulièrement intermittente; des nausées et même des vomissements ne tardent pas à se montrer; enfin des phénomènes douloureux ayant pour siège la région lombaire appellent l'attention sur le rein.

Cet ensemble symptomatique pourrait faire songer au début d’une variole, mais une étude plus approfondie des symptômes montre que c’est le rein qui est en cause. En effet, la douleur est uni- ou bilatérale; elle correspond bien à la région occupée par le rein; elle est manifestement augmentée par les mouvements et par la pression; elle présente les irradiations qu’on rencontre dans presque toutes les affections douloureuses du rein, le long de l’uretère, vers l’aine, la cuisse, jusqu’au testicule ou à la grande lèvre. En même temps on note des troubles de la miction; les envies d’uriner sont fréquentes ; et cependant le malade n’émet qu'une faible quantité d'urine, rouge,

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haute en couleur, renfermant souvent du sang et parfois de l’albumine. L’hématurie est surtout fréquente après un traumatisme ayant intéressé le rein. Le diagnostic ne s’éclaire parfois que par l’adjonction d’un symptôme d'importance capitale : la pyurie. Les caractères des urines purulentes d’origine rénale sont nets : le pus est complètement mêlé à l’urine, qui prend un aspect verdâtre ou blanc et lactescent; l’urine ne s’éclaircit pas complètement par le repos, quoique les globules de pus soient plus abondants dans les couches inférieures. L'apparition subite d’une quantité appréciable de pus dans l’urine coïncidant parfois avec l’affaissement d’une tumeur rénale indique l’ouverture du foyer purulent dans le bassinet.

L’exploration du rein par les méthodes usuelles apprend, en effet, que le rein suppuré est augmenté de volume et douloureux à la pression; lorsque l’abcès ou les abcès sont volumineux, on constate que le rein est déformé, qu'il est le siège d’une tumeur immobile; toutefois il est difficile de bien sentir la fluctuation. On serait autorisé à recourir à une ponction exploratrice ; mais les renseignements fournis par la ponction sont insuffisants, puisqu'ils ne permettent que d’affirmer l’existence du pus, sans en faire connaître l’origine.

Quoi qu’il en soit, l’abcès a une tendance à s'ouvrir; nous avons dit comment se révélait la rupture dans le bassinet. Beaucoup plus rarement le pus tend à se faire jour au niveau de la peau de la région lombaire ou de la paroi abdominale; la peau rougit, devient le siège d’un empâtement marqué; puis elle s’amincit, s’ulcère et par l’ouverture s’écoule une quantité de pus plus ou moins considérable, présentant une odeur urineuse et mélangé d’ailleurs avec de l'urine à odeur ammoniacale; l'ouverture au niveau de la peau donne presque toujours lieu à une fistule persistante. D’autres fois le pus se fait jour dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal ; il s’y développe un phlegmon et le pus collecté fuse vers la région inguinale. Lorsque le pus s’épanche dans le péritoine, il y a péritonite rapidement mortelle. L'ouverture de l’abcès dans l'intestin, ayant pour conséquence l’apparition de pus dans les garde-robes, l’ouverture à travers le poumon dans les bronches, se traduisant par une dyspnée subite et une vomique purulente à odeur urineuse, sont des modes de terminaison possibles mais rares des abcès du rein.

La néphrite suppurative aiguë, l’abcès du rein consécutif à un traumatisme sont susceptibles de guérison; mais c’est l'exception: d’ordinaire la mort survient rapidement, ou l’affection tend à la chronicité, la suppuration persiste, il se fait de la résorption purulente avec phénomènes d’hecticité, et le malade succombe si l’on n’a pas recours à une intervention chirurgicale opportune..

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Beaucoup plus intéressantes et d'observation bien plus commune: sont les suppurations rénales des urinaires : il s’agit de véritables complications survenant au cours d’une affection primitive plus ou: moins ancienne des voies urinaires : on trouve dans l’histoire antérieure du malade une ou plusieurs hématuries, parfois des coliques néphrétiques, mais surtout une rétention d’urine ou d’autres accidents qui auront nécessité le cathétérisme ou une intervention chirurgicale ; il n’est pas rare de constater les symptômes d’une pyélite. La suppuration rénale chez les urinaires s’annonce le plus souvent par des frissons à répétition et par de la fièvre; cette fièvre très irrégulière, se traduisant sur le tracé thermométrique par une courbe à grandes oscillations, revient par accès irrégulièrement intermittents; elle a été décrite aussi sous le nom de fièvre uroseptique et est comparable à la fièvre intermittente hépatique qu’on note dans les suppurations des voies biliaires. Cependant les abcès du rein ne déterminent pas d’une manière constante une élévation thermique. Aux accidents fébriles s’ajoutent des troubles de la miction qui devient fréquente; la quantité d’urine émise est souvent supérieure à la normale; mais lorsque la polyurie trouble succède à la polyurie limpide, on est en droit de craindre la suppuration du rein; l’urine devient plus rare, elle est souvent fétide et renferme du pus en assez grande quantité. Par examen chimique on y met en évidence de l’albumine et une faible quantité d’urée. À l’examen microscopique, on trouve des hématies, des leucocytes, des globules purulents, des cellules du rein, exceptionnellement des cylindres; parfois on y a signalé la présence de fragments de glomérules ou de canalicules, constatation très importante au point de vue du diagnostic, car elle permet d’affirmer que le pus contenu dans les urines provient du rein; enfin il existe dans les urines des microbes en nombre très considérable.

L’exploration directe des reins permet de dire qu’ils sont augmentés de volume et douloureux à la pression; on a souvent des signes d’une tumeur du rein, d’'hydronéphrose ou de pyonéphrose ; il est surtout intéressant de savoir que la tumeur du rein a des dimensions très variables suivant que:le pus est évacué ou non avec les urines. |

On assiste bientôt à des phénomènes généraux de plus en plus graves. La prostration des forces est extrême ; il y a adynamie complète. La langue prend les caractères de la langue urinaire; elle est d’abord recouverte d’un enduit jaunâtre ; la pointe seule est rouge; puis elle devient uniformément rouge, lisse, brillante, présentant un aspect vernissé; enfin elle devient sèche; la bouche est sèche, l’haleine fétide ; l’anorexie est absolue et la soif vive; il n’est pas rare, en pareil cas, de voir le muguet se développer sur la muqueuse buccale.

On a signalé de l’enrouement. La peau devient sèche et terreuse. l’'amaigrissement est rapide, le pouls filiforme; des vomissementsaqueux et de la diarrhée sont les principaux troubles intéressant le: tube digestif. On a décrit aussi des accidents paralytiques, surtout communs aux membres inférieurs : c’est la paraplégie urinaire. Cette paraplégie a été expliquée différemment par les auteurs : pour les uns il s'agirait d’une paralysie réflexe (Brown-Séquard) ; pour d’autres la néphrite suppurée serait la conséquence d’une myélite, cause première de la paraplégie (Romberg); on a invoqué la compression desnerfs lombaires par l’abcès (Simon). On tend à admettre aujourd’hui qu’il s’agit d’une myélite infectieuse !. Des accidents urémiques plus ow moins bien caractérisés complètent le tableau clinique; les phénomènes convulsifs, les crises épileptiformes sont rares; les accidents comateux sont beaucoup plus fréquents; le malade devient somnolent, apathique, a du délire, et c’est d’ordinaire le coma qui vient terminer la scène morbide.

La durée de ces accidents est des plus variables ; elle oscille entre quelques semaines et quelques mois; parfois la marche de la maladie est beaucoup plus rapide et la mort survient au bout de quelques. jours; elle est causée par une intoxication due à la résorption purulente et aux phénomènes urémiques.

Le pronostic est donc des plus graves : il importe de savoir si un seul rein ou si les deux reins sont en cause; dans ce dernier cas, le pronostic est fatal; dans le premier cas, on peut, comptant sur l'intégrité de l’autre rein, intervenir parfois d’une façon utile.

Diagnostic. — Il faut reconnaître que le diagnostic des suppurations rénales est toujours difficile, parfois impossible. Dans cer-tains cas, l’abcès du rein est une simple trouvaille d’autopsie. Dans d’autres cas, il se traduit par une tuméfaction douloureuse des. reins, des urines purulentes et fétides, une fièvre à accès irréguliers et à grandes oscillations, une langue rouge et sèche et une prostration extrême. Malgré tous ces symptômes, il est toujours difficile dedire quand, chez un urinaire, commence la suppuration rénale.

Il est à peine besoin d’insister sur le diagnostic avec le lumbago: et la colique néphrétique; ce sont deux affections apyrétiques, à symplômes nets et qui n’altèrent pas l’état général. Les néphrites suppuratives aiguës à début brusque présentent quelques analogies avec la variole; mais l’hésitation ne saurait être de longue durée. Dans certaines formes de suppurations du rein, le diagnostic se pose avec la fièvre typhoïide, l'abcès du foie, l'endocardite ulcéreuse, Và

1. Voir à ce sujet les recherches expérimentales de MM. THoiNotT et MASSELIN {Revue de médecine, 1894). — Voir aussi tome 1V, p. 608.

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æyémie. Lorsque les symptômes locaux sont très marqués, on songe aux diverses fumeurs du rein, cancer, kyste hydatique; on peut même être amené à discuter le diagnostic avec les tumeurs du foie, de la rate, avec les péritonites circonscrites. Mais le diagnostic cliniquele plus intéressant est à faire avec la pyélite et avec la tuberculose rénale.

La pyélite, nous l’avons dit, est très souvent associée à l’abcès du rein; il est difficile de faire la part des choses et de savoir laquelle des deux maladies est primitive. Dans l’un et l’autre cas, il y a pyurie; mais dans la pyélite les urines sont purulentes dès le début; dans la néphrite suppurative, l'apparition du pus est tardive et souvent passagère, puisque la pyurie est due à l’évacuation d’un abcès et que le pus disparaît lorsque le foyer s’est vidé. De plus dans la pyélite le rein est peu sensible à la pression, il n’y a pas d’irradiations douloureuses et les phénomènes urémiques font défaut.

Quant à la tuberculose du rein, elle se distingue surtout de l’abcès par sa marche lente, parla tuberculose génito-urinaire concomitante ; dans certains cas d’abcès tuberculeux du rein, on a pu mettre en “évidence le bacille de Koch dans les urines. Enfin, la cause la plus importante de l'infection rénale, l’obstacle au cours de l’urine, fait ‘défaut dans la tuberculose du rein.

Chez les urinaires, on admet que la polyurie trouble, des frissons, «e la fièvre sont l'indice de la suppuration. Chez les prostatiques, le diagnostic est parfois très difficile : la cachexie avec diarrhée et avec vomissements d’origine urémique fait penser à un cancer de l’estomac ou à une affection grave du tube digestif.

Enfin il importe de rechercher la cause de l’abcès, lithiase, cystite, etc., et de savoir si un rein ou les deux reins sont atteints ; la réponse à cette question n’est pas toujours facile, maïs a une importance considérable au point de vue du pronostic et du traitement.

Traitement. — Le traitement est souvent impuissant; on cherchera à prévenir la formation d’abcès par une asepsie minutieuse des voies urinaires, par des précautions extrêmes pour le cathétérisme ou les opérations. Dans les formes aiguës, on recommandera le xepos, les révulsifs sur la région lombaire, glace, sangsues, ventouses scarifiées ; on prescrira le régime lacté et des boissons émollientes ou diurétiques ; la quinine est parfois indiquée.

Dans la néphrite suppurée des urinaires, on donnera les médicaments antiseptiques susceptibles de s’éliminer par le rein : acide benzoïque, benzo-naphtol, acide salicylique, salol, etc. La quinine sera: indiquée contre les accidents fébriles. Enfin on sera amené à faire un traitement symptomatique, variable suivant les divers cas «qui pourront se présenter. .

Le traitement chirurgical, néphrotomie ou néphrectomie, est le ‘véritable traitement de la néphrite suppurée, qui a mérité le nom de rein chirurgical. Mais il ne faut tenter l’opération radicale de la néphrectomie que lorsqu’on se sera assuré, ce qui est toujours très difficile, du bon fonctionnement de l’autre rein.