Traité des maladies des reins, t. II
cancéreux, mais le malade mourut de l'opération; et ce n’est qu’en 1869 que fut pratiquée par Simon (de Heidelberg) la première néphrectomie suivie de succès. Le pronostic opératoire est aujourd’hui bien plus favorable et les heureux résultats que l’on est en droit d’attendre de la néphrectomie ont engagé les médecins à rechercher par une exploration minutieuse les premiers signes d’un mal qui n’a quelque chance d’être enrayé que par une intervention chirurgicale précoce et radicale.
Étoiodie — Le cancer du rein est une affection relativement rare. Lebert, sur 447 cas de cancer, n’a trouvé le rein atteint que 12 fois. Plus fréquentes chez l’homme, les tumeurs malignes s’observent surtout dans l’âge mûr ou dans la vieillesse. Cependant, il est remarquable que l’enfant est aussi très souvent atteint. Roberts, sur 93 observations, a noté 19 enfants dont 16 au-dessous de quatre ans. Ajoutons toutefois que ce n’est que depuis peu que l’on a appris à distinguer le carcinome du sarcome; or il est démontré aujourd’hui que c’est à cette dernière espèce presque exclusivement qu'appartiennent les tumeurs malignes du rein chez l'enfant. Dickinson pense que le sarcome est également chez l’adulte plus fréquent que le cancer épithélial, mais cette opinion n’est pas partagée en France.
Anatomie pathologique. — 1. Les CARACTÈRES MACROSCO- PIQUES des tumeurs malignes du rein arrivées à une certaine période de développement sont à peu près identiques, qu'il s’agisse d’un sarcome ou d’un cancer épithélial.
Neuf fois sur dix, la tumeur n’occupe qu’un rein, et débute fréquemment par l'extrémité supérieure. À l’autopsie, elle présente un volume qui varie entre celui d’un marron et celui d’une tête de fœtus. Le poids moyen du rein est de 1 à 2 livres, mais on observe parfois des tumeurs sarcomateuses énormes, surtout chez les enfants. Les chiffres de 7 et 8 livres sont communs, on trouve notés des poids de 10, 15, 30 et même 50 livres. Exceptionnellement, dans la forme squirrheuse, le rein peut être diminué de voiume.
La forme générale du rein est ordinairement conservée, souvent une des extrémités de l’organe reste saine, tandis que l’autre est renflée, soulevée par des bosselures. D’autres fois, l'organe est complètement déformé et méconnaissable.
La situation de la tumeur varie suivant ses dimensions. Au début, le rein reste dans la fosse lomhaire ; puis il gagne peu à peu l’hypochondre, bascule autour de son pédicule et envahit l'abdomen en repoussant les organes voisins. Le foie, le diaphragme sont soulevés; la rate, les intestins sont refoulés en dedans et en avant.
La compression peut s'exercer sur les veines voisines, elle amène
un ralentissement du cours du sang et provoque souvent des coagulations intra-veineuses.
Dans ses rapports, la tumeur peut être complètement isolée ou adhérente aux organes voisins : au côlon, au foie, à la rate. L’aorte à gauche et surtout la veine cave à droite peuvent être plus ou moins englobées, et l’on comprend le péril d’une intervention chirurgicale dans ces cas. Le péritoine au contraire se détache en général facilement.
La consistance varie selon les cas. Le plus souvent, la tumeur est molle (cancer encéphaloïde); elle est même parfois fluctuante, soit qu'il s'agisse d’une fausse fluctuation résultant d’une mollesse extrême, soit qu’il existe en réalité des collections liquides enkystées au centre de l’organe dégénéré. La tumeur est élastique dans l’adénoépithéliome, rarement ferme, squirrheuse.
Sur la coupe, la capsule est épaissie, le tissu central s’effrite, il n’est pas homogène. Le néoplasme est constitué par des nodosités cancéreuses riches en suc, réunies en masses de volume et d'aspect différents ; il est formé d’aréoles à travées minces et à mailles larges qui contiennent une pulpe molle, gris rosé ou blanchâtre et piquetée de points rouges qui représentent des vaisseaux. Certains points de la coupe ont un reflet jaunâtre, mat, résultant de linfiltration graisseuse ou de la dégénérescence des éléments cellulaires.
On trouve souvent des sortes de cavités remplies d’une bouillie grisätre plus ou moins fluide, des foyers hémorrhagiques, soit enkystés, soit infiltrés dans le tissu fragile dilacéré. C’est du sang pur ou une sérosité louche et rosée ou bien un foyer déjà ancien de couleur rouge brun.
L'élément vasculaire est quelquefois très développé, soit qu'il s'agisse d’un cancer (fongus hématode), soit qu'il s'agisse d’un sarcome. Dans l’un et l’autre cas l’aspect de la tumeur est à peu près le même et l'examen microscopique seul permettra de les distinguer.
La substance rénale saine est refoulée, quelquefois plus ou moins englobée par le tissu cancéreux; elle se distingue sur la coupe par une coloration rougeûtre.
Parfois le rein tout entier est dégénéré, on retrouve difficilement le point d’abouchement des voies d’excrétion, qui sont elles-mêmes envahies, et il est impossible de reconnaître le point de départ de la tumeur. :
Le rein du côté opposé est sain le plus souvent; lorsque la maladie a duré assez longtemps, il présente un certain degré d’hypertrophie compensatrice.
2. Hisrococre. — Le sarcome a pour lieu d’origine le tissu cellulaire du bassinet, les gaînes conjonctives qui accompagnent les vais-
seaux ou la capsule. Histologiquement, il est le plus souvent représenté, surtout chez l'enfant, par le sarcome globo-cellulaire. On rencontre également le sarcome fuso-cellulaire. Dans deux cas examinés- par M. Brault, la tumeur était formée par des cellules à prolongements multiples. A titre de rareté, on signale le sarcome mélanique. Le sarcome avec fibres musculaires striées, qui a été rencontré, est vraisemblablement d’origine congénitale et rentre dans la classe des tératomes. La tumeur se développe excentriquement en refoulant le parenchyme rénal dont elle reste séparée par une limite nette.
Le cancer proprement dit a pour point de départ les épithéliums rénaux; et les différents aspects caractérisés par les dénominations d’adénome, d’épithéliome, de carcinome, résultent de simples variantes dans l’évolution et la texture de la tumeur. Quelles que soient, en effet, cette évolution et cette texture, la caractéristique du cancer est l’hyperplasie épithéliale atypique, l’épithéliome.
La néoplasie épithéliale peut dériver de l’épithélium pavimenteux du bassinet et présenter l’aspect de l’épithéliome pavimenteux lobulé. Cette forme est rare; on en connaît cependant plusieurs exemples rapportés par MM. Gaucher, Israël, B. Windle, Hartmann, Guyon, Kundrat. Il faudrait peut-être rattacher à cette variété certaines tumeurs villeuses développées dans le bassinet.
La végétation de l’épithélium des tubes contournés constitue la majorité des tumeurs cancéreuses du rein. Il s’agit alors d’un épithéliome à cellules cubiques ou cylindroïides qui apparaît dans la substance corticale du rein.
Dans certains cas, la végétation épithéliale reste limitée, les tubes dilatés par l’hyperplasie cellulaire forment un nodule plus ou moins volumineux et enkysté : c’est l’adénome. Gette tumeur n'est-elle toujours qu’une néoformation épithéliale accidentelle et bénigne ou bien est-elle le premier stade de l’évolution d’un épithéliome?il y a là une question de doctrine qui n’est pas encore tranchée. En réalité, on ne peut séparer par aucune différence histologique marquée l’adénome rénal de l’épithéliome; de plus, entre l’adénome enkysté et le cancer à marche rapide, on pourrait placer de nombreuses tumeurs peu envahissantes, mais non enkystées.
Si l’hyperplasie épithéliale franchit la membrane enveloppante des tubes et s’étend dans les tissus environnants, on a l’épithéliome. Pour étudier la structure de la tumeur, il faut choisir dans la masse cancéreuse un nodule périphérique de formation récente. On voit alors, sur la coupe histologique, des tubes remplis par un épithélium formé d’une ou de plusieurs couches de cellules cylindroïdes claires et l’on peut assister à la transformation graduelle, dans certains tubes, des cellules sécrétantes coniques et granuleuses en cellules
épithéliales claires. Les tubes dilatés se rompent, communiquent entre eux et forment des masses à contours festonnés, découpés par des éperons conjonctifs. Dans le centre des amas épithéliaux, les cellules subissent fréquemment la désintégration granulo-graisseuse.
Le plus souvent, les boyaux épithéliaux sont nombreux, le tissu conjonctif peu abondant et sans résistance, la tumeur prend alors l'aspect du cancer encéphaloïide. L'’infiltration épithéliale envahit le tissu conjonctif, forme des îlots séparés par des travées conjonctives et revêt ainsi l’aspect du carcinome.
Rarement, la réaction du tissu conjonctif devient prépondérante ; les éléments épithéliaux moins nombreux sont englobés dans un tissu fibreux dense qui caractérise la forme squirrheuse.
Ces apparences sont généralement mélangées : à côté de masses d’épithélium dont les cellules sont bien constituées, il existe des foyers de désintégration où tous les éléments sont réduits en granulations graisseuses. On trouve çà et là des hémorrhagies interstitielles, des kystes remplis d’un liquide séro-sanguinolent ou d’une sérosité incolore et parcourus par des filaments de fibrine.
Les parois de certains kystes sont tapissées d’un épithélium cylindrique et revêtues de villosités faisant saillie dans leur cavité, mais ces végétations villeuses sont beaucoup moins développées que dans certaines tumeurs de l'ovaire.
3. DÉVELOPPEMENT ET PROPAGATION. — Née dans un point de l’organe, une des extrémités ou la partie voisine du hile, la tumeur se propage de proche en proche en envahissant ou refoulant le parenchyme voisin. La capsule résiste longtemps, elle s’épaissit, et parfois, après plusieurs années, le rein dégénéré forme une masse enkystée encore isolée. Cependant des bourgeons soulèvent la capsule sous forme de bosselures faisant saillie à la surface de l’organe ou proéminent dans le bassinet. Ces bourgeons peuvent saigner dans les voies d’excrétion et donner lieu à des hématuries ou oblitérer plus ou moins complètement l’uretère.
La propagation peut se faire par contiguité à travers la capsule, ou par continuité au niveau du hile. L’extension par contiguité est longtemps retardée par la résistance de la capsule, cependant cette barrière peut être franchie et l’on trouve une périnéphrile cancéreuse qui gagne le psoas ou le rachis. La capsule surrénale est fré-
1. On doit signaler à ce propos certains cas de dégénérescence kystique généralisée des reins. Cette dégénérescence kystique qui peut être rapprochée des affections similaires du testicule, de l'ovaire et de la mamelle n’est en réalité qu'un épithéliome mucoïde kystique, mais les particularités cliniques de cette affection permettent de la séparer du cancer.
quemment englobée, le péritoine au contraire est rarement envahi.
Parfois, la tumeur se soude au gros intestin ou aux circonvolutions de l'intestin grêle. Rayer a vu la perforation du duodénum et Abde rapporte un cas où la tumeur avait perforé la paroi abdominale chez une petite fille de trois ans.
Parmi les organes du hile, les artères résistent bien à l’envahissement, les veines au contraire sont parfois dès le début perforées par un prolongement cancéreux qu’on a vu cheminer dans la veine rénale, la veine cave et se propager jusque dans l'oreillette même.
Les vaisseaux lymphatiques du hile et les ganglions sont ordinairement dégénérés d’une façon précoce, alors même que la tumeur est encore peu développée ; et cette circonstance rend bien souvent illusoire l’ablation du rein.
4. La GÉNÉRALISATION, rare au début, est fréquente dans la dernière période. Sur 294 cas relevés par M. Guillet, l’auteur a noté 198 fois des noyaux cancéreux développés à distance. La généralisation se fait principalement par les voies sanguine et lymphatique, par la veine rénale d’abord et peut-être par les veines anastomotiques de la capsule. L’infection des voies lymphatiques peut se propager dans les ganglions prévertébraux jusqu’à la partie supérieure du cou.
Les noyaux secondaires reproduisent naturellement le type de la tumeur primitive. Le poumon et le foie sont particulièrement atteints; mais on a signalé leur présence dans tous les organes : la plèvre, l’épiploon, le cœur, les muscles, les os, le pancréas, la rétine, la peau, la prostate, etc. L'élément épithélial du cancer du rein est une cellule claire cylindroïde, à extrémité arrondie offrant, d’après M. Brault, (un type épithélial particulier qu’on ne rencontre que dans les épithéliomes du rein ».
Symptômes. — Le tableau clinique des tumeurs malignes du rein, lorsqu'il est complet, est suffisamment caractéristique pour entraîner le diagnostic. Un sujet adulte ou déjà âgé éprouve des douleurs lombaires survenant et disparaissant spontanément à intervalles variables. En même temps apparaissent des hématuries spontanées qui n’obéissent pas aux provocations mécaniques et ne s'atténuent pas par le repos. Ces hématuries ne sont d’ailleurs accompagnées d'aucun trouble fonctionnel important de la miction.
Quelquefois, le malade s’aperçoit qu’il a une tumeur dans le flanc ou bien c’est le médecin qui fait cette constatation et celui-ci trouve à la tumeur les caractères d’une tumeur rénale. L'état général peut s'être maintenu satisfaisant jusqu’à ce moment, d’autres fois il est dès le début fâcheusement influencé et la cachexie est précoce. En
somme, douleurs lombaires, hématuries, tumeur rénale et cachexie: résument le schéma clinique de affection.
Mais il s’en faut que le tableau clinique soit toujours aussi régulier, aussi précis, et la maladie revêt souvent l’aspect d’une forme incomplète. Aussi chacun de ces grands symptômes mérite-t-il d'être étudié en détail. D'autre part, il existe un certain nombre de signes. accessoires qui ont leur valeur.
I. — Parmi les SIGNES FONCTIONNELS, la douleur et l’hématurie sont; les deux plus importants :
a. — La douleur peut manquer et même n’est pas le signe le
plus constant: mais c’est celui qui marquele plus souvent le début de: l'affection, car il est naturel qu’il échappe au malade moins facilement que l’augmentation du volume du rein. Ce symptôme est signalé au début dans 28 pour 100 des cas et il est noté 80 fois sur 100 dans. le cours de l’affection. Chez l'enfant, on ne le trouve comme premier signe que dans la proportion de 7 pour 100 et il manque fréquemment pendant toute la durée.
Les douleurs occupent la région lombaire et l’hypochondre, elles irradient dans les régions voisines : tantôt vers le thorax comme des névralgies intercostales, tantôt vers les membres inférieurs suivant le trajet du nerf sciatique ou du nerf crural. Plus souvent elles se propagent dans la direction des uretères et vers les testicules comme les coliques néphrétiques. Elles sont d'ordinaire assez peu vives, du moins au début ; elles revêtent le caractère d’une simple pesanteur, d’un tiraillement, mais sont quelquefois au contraire très PES et même dans certains cas atroces.
Généralement subcontinues, elles prennent parfois la forme de crises analogues aux coliques néphrétiques. Ces crises surviennent
isolément et sans provocation ou bien accompagnent l’apparition d’une hématurie.
Les mouvements ou l'exploration sont généralement sans influence
sur la production de ce symptôme, sauf dans certains cas où l’infiltra-
tion néoplasique ayant envahi les parties voisines, le rachis en particulier, la pression des apophyses épineuses exagère les phénomènes douloureux.
b. — L’hématurie est le plus important des signes fonctionnels ;.
on l’observe chez l’adulte dans 75 pour 100 des cas environ, lorsqu'il
s’agit d’un carcinome rénal, et 50 fois sur 100 dans le sarcome. Chez
l'enfant, il manque dans les trois quarts des cas, et n'apparaît que lorsque la tumeur est déjà volumineuse. On ne le trouve au début chez l’adulte qu’une fois sur quatre.
Le plus souvent, le pissement de sang survient spontanément ; il
est rare qu'il soit provoqué par la fatigue, un traumatisme, une:
exploration de la région rénale ; le fait peut cependant s’observer. Il ne s'accompagne d'ordinaire d'aucun autre signe fonctionnel qu’un besoin impérieux d’uriner ; cependant il existe parfois à ce moment une recrudescence des douleurs, une ébauche de colique néphrétique terminée par l’expulsion d’une urine sanglante et souvent de caillots allongés, vermiformes. Ces caillots peuvent présenter jusqu'à 15 et 20 centimètres de longueur et, dans ce cas, leurs caractères morphologiques décèlent l’origine rénale de l’hémorrhagie.
L’urine est émise sans irrégularité dans le fonctionnement du sphincter vésical; il peut arriver cependant qu’un caillot oblitère l’orifice vésical de l’urèthre et nécessite l’emploi du cathétérisme. Elle est uniformément teinte par le sang et d’une coloration rosée, rouge noirâtre ou brune selon l'importance de l’hémorrhagie qui est généralement copieuse.
L'emploi du microscope a son utilité; il confirme la nature hémorrhagique du liquide émis et permet parfois de constater la présence de cylindres hématiques ou épithéliaux d’origine rénale qui sont d’un grand secours pour établir le diagnostic. Mais il ne faudrait pas compter trouver par cet examen des débris de la tumeur dans l'urine.
La durée de chaque période hématurique est de quelques jours, quatre à six jours en moyenne ; et, pendant la crise hématurique, l'urine est continuellement sanglante. Il arrive cependant parfois qu’au cours de la crise il existe une émission d'urine normale suivie de la réapparition de l’hématurie à la miction suivante, comme si le rein malade avait momentanément cessé de saigner ou si l’uretère correspondant avait été oblitéré par un caillot pendant que l’autre rein continuait à donner de l’urine.
L'intervalle qui sépare chaque attaque est variable, il peut être de quelques semaines à plusieurs mois. Les crises se reproduisent dans les mêmes conditions et se rapprochent à mesure que la tumeur grossit. À titre d’exception on a vu un intervalle d’une année exister entre deux crises, ou bien les crises s’espacer de plus en plus.
En somme, les principaux caractères de l’hématurie dans les néoplasies malignes du rein sont la spontanéité, l'abondance, la durée et la répétition.
On comprend que l’abondance des hémorrhagies ne va pas sans retentir sur l’état général en produisant l’anémie qui s’ajoute à la cachexie cancéreuse. Les hématuries peuvent constituer à elles seules par leur répétition une indication d'opérer.
c. — Les autres modifications de l’urine sont peu importantes ; les urines sont rendues en quantité normale, l’hypertrophie compensatrice du rein intact suppléant à l'insuffisance fonctionnelle de l’organe
altéré. Wagner a cependant constaté une diminution de la quantité d'urine avec les deux reins dégénérés. La dysurie est exceptionnelle, l’albuminurie n’a été que très rarement signalée.
iommelaere et Thiriar pensaient trouver dans la diminution de la teneur en urée un élément de diagnostic de la néoplasie rénale. Pour eux, si la quantité d’urée émise en vingt-quatre heures est inférieure à 12 grammes, il s’agit d’un cancer, à la condition toutefois que l’on ait éliminé déjà les autres affections capables d’abaisser le taux de l'urée. Ce qui diminue encore la valeur de ce symptôme, c’est qu’il n’est nullement constant dans le cancer du rein.
IT. SIGNES PHYSIQUES. — Tumeur. — L'augmentation de volume du rein est le signe le plus constant, puisqu'il ne manque que 3 fois seulement sur 100; il est vrai qu'il n’existe parfois que tardivement. Il apparaît dès le début dans un quart environ des cas chez l'adulte et 60 fois sur 100 chez les enfants. C’est un signe qui d’ailleurs ne se montre pas toujours d'emblée, et demande à être recherché minutieusement. L’exploration du rein peut se faire par plusieurs méthodes : l'inspection, la percussion, la palpation, procédés qui ont une valeur différente suivant le degré de développement de la tumeur. En effet, dans une première période, la tumeur est seulement perceptible par le ballottement; à la seconde période elle fait un relief appréciable à la vue et enfin dans la troisième elle est très développée et offre les apparences d’une tumeur abdominale.
Au début, la percussion et l’inspection de la région lombaire n’apprennent rien ; cependant, dans certains cas, on pourrait par le procédé de M. Le Dentu constater dès le début une certaine modification de la région lombaire : le malade, placé sur un lit dur, se tient sur les coudes et sur les genoux, le siège tourné vers la fenêtre; le chirurgien placé du côté de la tête du malade inspecte à jour frisant les deux méplats lombaires et remarque souvent que l’un d’eux est comblé par une légère saillie indiquant l'augmentation de volume du rein.
La palpation est de beaucoup la méthode la plus importante, surtout la palpation bimanuelle, le palper simple donnant peu de renseignements. Le malade est couché sur le côté non examiné dans le procédé d'Israël; ou mieux, étendu sur le dos, comme l'indique M. Guyon ; une main, placée en arrière, est poussée le plus profondément possible dans le sinus costo-vertébral lombaire pour soulever la paroi, l’autre main déprime en avant l’hypochondre sous le rebord costal. On se place toujours du côté à examiner ; si c’est à droite, c’est la main droite qui est en avant; à gauche, c’est la main gauche. Il faut recommander au malade de s’abandonner absolument et profiter du mouvement d'expiration pour enfoncer les doigts de la main antérieure vers le rein; pratiquer enfin l’exploration en mesure en
suivant les mouvements de la paroi abdominale. C’est dans cette situation que l’on perçoit le ballottement rénal lorsqu'il existe une tumeur de l’organe : la main antérieure déprime la paroi abdominale sans aller jusqu’au contact du rein, tandis que la main postérieure imprime à la paroi lombaire de petites secousses. À chaque secousse, la face antérieure du rein, si celui-ci est augmenté de volume, vient frôler la main antérieure, et l’observateur peut ainsi apprécier le volume, la forme, la consistance et la sensibilité de l’organe.
On pourra aussi utiliser la méthode que Glénard emploie dans l'exploration du rein mobile et qu'il nomme palpation néphroleptique. Si l’on examine le rein droit par exemple, la main gauche saisit le flanc droit immédiatement au-dessous du rebord costal, le pouce en avant, le médius en arrière; les doigts de la main droite, placés dans le prolongement du pouce gauche, dépriment la paroi abdominale au-dessous de l’extrémité de la neuvième côte.
C’est surtout lorsque la tumeur est d’un certain volume que la palpation permet d’en apprécier la situation, les dimensions, la forme et la consistance. Elle forme une masse occupant la profondeur du flanc et très peu mobile, on ne perçoit que de très légers déplacements dans le sens transversal; les mouvements d’ascension et de descente pendant l'expiration et l'inspiration sont nuls ou beaucoup moins accentués que pour le foie ou la rate. La forme du rein est généralement conservée, on peut percevoir à la surface de l'organe des inégalités, des bosselures. Il est tout à fait exceptionnel de sentir la fluctuation, même lorsque la tumeur contient des collections liquides enkystées.
L’inspection fournit quelques renseignements; le flanc est occupé par une masse saillante qui soulève également la paroi abdominale etest surtout appréciable lorsque le malade se couche sur le côté sain. Le méplat lombaire n’est que légèrement soulevé, car la tumeur se porte surtout en bas et en avant.
Par la percussion de la région lombaire, on délimite une zone de matité qui se confond avec celle de la colonne vertébrale et, du côté droit, rejoint en haut celle du foie. Dans la percussion abdominale, on trouve au-devant de la tumeur une zone sonore qui correspond au gros intestin. Mais c’est surtout du côté gauche que le rein se cache derrière le côlon transverse; à droite, le gros intestin est souvent refoulé vers la ligne médiane.
Dans quelques cas exceptionnels, la tumeur a présenté des pulsations isochrones à la systole cardiaque et même au bruit de souffle perceptible à l’auscultation.
Lorsque le rein est devenu très volumineux, il constitue une véritable tumeur abdominale qui se porte vers l’ombilic, gagne le
côté opposé ou s'étend même jusqu’au bassin. À l'inspection, on constate souvent, outre la saillie abdominale, une dilatation du réseau veineux soùs-culané par la circulation collatérale, surtout lorsque la veine cave est comprimée par le rein droit.
La tumeur vient au contact de la paroi abdominale, elle est mate etne présente plus de ballottement. Le gros intestin est refoulé en dedans ou bien est comprimé contre la paroi et on le sent comme un ruban épais à la surface de la tumeur.
III. PHÉNOMÈNES DE COMPRESSION. —— En se développant, la tumeur comprime ou englobe les organes voisins. La compression des nerfs et des racines lombaires provoque parfois d’excessives douleurs. Celle de la veine cave détermine la dilatation du réseau sous-cutané abdominal. Le varicocèle symptomatique, signalé par M. Guyon en 1881, est un signe très fréquent, mais n’apparaît d'ordinaire que lorsque la tumeur est déjà volumineuse ; il résulte de la compression des veines spermatiques. Siégeant aussi bien à droite qu’à gauche, il se développe progressivement et vite, et est surtout apparent lorsque le malade est debout; enfin il est rarement douloureux. La même pathogénie est applicable aux varices, à l’œdème précoce des membres inférieurs survenant en dehors de la cachexie ou de la phlegmatia. On a signalé l’hydrocèle et l’ascite avec ou sans péritonite cancéreuse.
La compression du duodénum, de l'intestin à pu provoquer des vomissements, la constipation. On a noté un cas d’ictère imputable soit à l’action directe de la tumeur sur le canal cholédoque, soit à celle de ganglions cancéreux. La partie inférieure de la moelle ou les nerfs de la queue de cheval peuvent être intéressés : alors apparaissent des symptômes de paraplégie accompagnés de douleurs excessives.
IV. CACHEXIE. — Avec les progrès de la néoplasie, la cachexie cancéreuse s'établit; mais, dans les tumeurs malignes du rein, elle n'apparaît souvent qu’assez tardivement, du moins chez l'adulte vigoureux. Le vieillard et l’enfant sont plus rapidement affectés. Dans les cas assez rares où les signes d’un affaiblissement général avec un amaigrissement inexpliqué surviennent dès le début, ces symptômes n’ont rien de caractéristique de l’aitération rénale, ils peuvent seulement faire soupçonner l’existence d’un néoplasme et entraîner l’examen de l’abdomen.
La teinte jaune paille est moins accusée que dans le cancer stomacal; il s’y joint souvent une pâleur anémique résultant de la répétition des hémorrhagies. Ce dernier symptôme se distingue de la cachexie cancéreuse progressive par ce fait qu’il peut s’amender quand les pertes de sang diminuent ou cessent.
( ke
Les fonctions digestives restent longtemps satisfaisantes; chez les enfants surtout, la conservation de l'appétit fait un contraste remarquable avec l’amaigrissement.
Formes. —- La forme classique que nous venons de décrire est dite complète ou régulière. Rayer décrivait trois autres variétés qui ont été nommées incomplètes ou frustes. Dans la première, l’hématurie existe sans tumeur; la deuxième comprend la tumeur sans hématuries; la troisième, dans laquelle manquent les trois grands symptômes, est la forme latente. M. Lecorché en reconnaît une quairième signalée par la tumeur seule.
La forme complète se rencontre dans la moitié de tous les cas environ et 7o fois sur 100 chez l'adulte. Ensuite, la forme sans hématurie est la plus fréquente. L’existence d’hématuries seules ne constitue pas à proprement parler une forme spéciale, car l’augmentation de volume du rein finit toujours par se manifester, mais on peut observer une longue période d’hématuries sans tumeur appréciable. Les formes incomplètes se complètent d’ailleurs parfois à la dernière période par l’apparition tardive des symptômes. d’abord absents. La forme latente ne comprend que les cas de cancer secondaire, car en réalité, dans le cancer primitif, il existe toujours une tumeur, et, si elle n’est parfois qu’une surprise d’autopsie, c’est que l’exploration abdominale n’aura pas été faite, l’attention n’étant pas éveillée en l’absence des douleurs et dés hématuries.
Marche. Durée. Terminaison. — Le début de l'affection est insidieux et la marche naturellement progressive. L'apparition des premiers symptômes suppose l'existence d’une tumeur ayant déjà acquis un certain volume et est précédée d’une phase latente qui correspond aux premiers stades de développement du germe cancéreux.
Avec l’établissement des symptômes fonctionnels et l'apparition de la tumeur, la maladie entre dans la phase chirurgicale. C’est en effet au début de cette période qu’il conviendrait d'établir le diagnostic et d'intervenir.
Lorsque la tumeur est plus volumineuse, que la propagation aux voies lymphatiques est certaine et que la cachexie cancéreuse est manifeste, l’intervention chirurgicale est pour le moins inutile, le iraitement ne peut être que symptomatique et palliatif, c’est la phase médicale.
La durée de l’affection est relativement assez longue, puisqu’elle est en moyenne de trois ans et demi, elle est moins longue chez l'adulte pour le carcinome que pour le sarcome qui n’amène parfois la mort qu’au bout de cinq à six ans. Chez l’enfant, au contraire, la sarcome est d’une grande malignité et peut évoluer en moins de six mois.
La mort est le terme fatal de la maladie abandonnée à elle-même. Elle peut être le résultat de la cachexie avec ou sans généralisation ; rarement, elle provient de l’abondance des hémorrhagies. Bright a rencontré un cas d’hémorrhagie intra-péritonéale par rupture de la tumeur. L’urémie est exceptionnelle. À la dernière période d’un cancer envahissant, les troubles médullaires résultant de la perforation de la colonne vertébrale ont souvent précipité la terminaison fatale. On a signalé l’occlusion et la perforation intestinales, la péritonite suraiguë et même l’embolie pulmonaire.
Diagnostic. — Dans les formes complètes, l'affection se reconnait en général facilement; mais, lorsqu'il n’existe qu’un seul des signes importants, il est parfois difficile d'apprécier la signification de cet unique symptôme.
1. Les douleurs sont trop peu caractéristiques pour avoir à elles seules une valeur pathognomonique; cependant leur siège attire l'attention sur la région rénale et leurs caractères permettent d’éliminer un certain nombre d’affections.
La colique néphrétique vraie est plus vive que celle du cancer et débute brusquement; cependant, au cours d’une hémorrhagie rénale, un caillot engagé dans l’uretère peut provoquer une ébauche de colique urétérale.
La douleur rachidienne dorsale ou lombaire peut faire croire à une affection primitive du rachis ou de la moelle, elle indique d’ailleurs une propagation du cancer à ces organes.
Dans les affections inflammatoires du rein, la pyélo-néphrite, les calculs du rein, la douleur de la région lombaire est exagérée par la pression locale contrairement à ce qui a lieu dans le cancer.
Il faut être enfin prévenu que certaines irradiations peuvent égarer le médecin et appeler attention sur la vessie, faire croire à une affection de la hanche, à une sciatique rhumatismale, etc.
2. Lorsque les hématuries se présentent dès le début de l’affection et avant que la tumeur soit appréciable, le problème est souvent des plus complexes, car il faut d’abord reconnaître d’où vient le sang, puis trouver la cause de l’hémorrhagie rénale.
Tout d’abord, on éliminera facilement les lésions de l’urèthre antérieur, qui succèdent généralement à un traumatisme et donnent lieu à un écoulement de sang en dehors de la miction; celles de l’urèthre postérieur, qui ont la même étiologie et donnent du sang au début de la miction. Dans les affections de la prostate, le sang accompagne le premier jet d'urine; il s’y joint, d'autre part. des signes d’hypertrophie ou de néoplasie de l'organe.
Les affections de la vessie peuvent également être une cause d’hématuries. L’hématurie dans les cystites aiguës ou chroniques est
peu abondante, elle est surtout manifeste à la fin de la miction, il s’y joint d’autres modifications des urines, des douleurs, etc. Celle qui résulte de la tuberculose vésicale présente aussi ces caractères, elle est très précoce et l’on trouve généralement des signes de tuberculose de l’appareil génital. L’hématurie accidentelle, qui survient parfois à la suite d’une rétention d'urine, ne se reproduit plus lorsque l’évacuation est régulière. Dans les calculs de la vessie, les hématuries sont peu abondantes, elles sont provoquées par certains exercices physiques ou par des causes mécaniques qui réveillent en même temps des douleurs locales. Le cathétérisme explorateur indique l’origine du symptôme. Les néoplasies vésicales sont souvent bien plus difficiles à éliminer; cependant, dans ce cas, les hématuries sont très fréquentes, très abondantes, l’urine est surtout colorée à la fin de la miction; le lavage de la vessie donne un liquide très coloré. On pourra, dans les cas douteux, avoir recours à la cystoscopie qui permettra d'explorer de visu les parois vésicales. Il sera possible ainsi de constater que le sang s’écoule d’un des uretères, et l’on saura en même temps de quel côté vient le sang.
L’uretère fournit rarement par lui-même un écoulement de sang abondant, et les pyélites ou pyélo-néphrites donnent en plus du pus. L'examen microscopique de l’urine permettra souvent, d’ailleurs, d'affirmer l’origine rénale de l’hémorrhagie par la présence de cylindres hématiques.
L'origine rénale de l’hématurie une fois établie, on écartera facilement les affections aiguës du rein qui peuvent fournir des urines colorées, ainsi que les maladies générales hémorrhagipares. Citons, pour mémoire, l’hématurie des pays chauds causée par la Bilharzia hœæmatobia et l’hématurie bien souvent énigmatique provoquée par le strongle géant du rein. Nous rappellerons que dans ces deux affections il est possible, par l'examen microscopique des urines, de retrouver les œufs des parasites.
Les deux affections véritablement difficiles à distinguer du cancer rénal sont les calculs du rein et la tuberculose rénale. Cependant, dans les calculs du rein, les hématuries sont rarement spontanées; elles sont provoquées par des cahots, par l’exploration locale. On trouve souvent des graviers dans l’urine. Dans le doute, on a conseillé la recherche du calcul au moyen d’aiguilles fines plongées dans le rein à travers la paroi lombaire. Dans la tuberculose du rein, les hématuries sont, comme celles du cancer, spontanées, intermittentes, mais elles sont moins abondantes ; il existe souvent des signes de tuberculose génitale, puis bientôt des symptômes de pyélo-néphrite. Mais il est quelquefois bien difficile de se prononcer.
3. Lorsque la fumeur rénale est encore peu volumineuse et qu’elle
ne déborde pas la région anatomique qu’occupe normalement l’organe, il est facile d’en reconnaître l’origine; mais, à mesure qu’elle se développe, il devient plus délicat de la distinguer des autres tumeurs abdominales.
Les tumeurs du foie et de la vésicule biliaire sont plus antérieures, plus voisines des fausses côtes qu’elles soulèvent; elles ne présentent pas le ballottement particulier aux tumeurs rénales ; au contraire, les oscillations qu’elles éprouvent dans les mouvements respiratoires ont plus d'amplitude.
Les tumeurs de la rate ont un siège un peu différent, elles tendent, comme celles du foie, à se porter en avant, tandis que la matité postérieure a moins d’étendue. Enfin, la mégalosplénie est le plus souvent accompagnée d’autres signes qui font défaut dans ue
cancer du rein.
Les tumeurs du mésentère et de l’épiploon sont très mobiles et médianes; on constate par la percussion qu’elles sont enveloppées par les anses intestinales. Celles du pancréas, les ganglions mésentériques hypertrophiés (carreau) sont également médians, mais plus fixes que les tumeurs du rein.
Les tumeurs de l’ovaire, qui, au début de leur développement, sont bien distinctes, peuvent plus tard être confondues avec les tumeurs rénales. Une telle méprise serait bien moins probable avec une tumeur utérine. Le toucher vaginal fournit alors un renseignement important, car l’utérus est abaissé par les tumeurs du rein, tandis qu’il est élevé par les tumeurs de l'ovaire.
Les tumeurs de la paroi abdominale sont mates et fixées par la contraction musculaire.
Le siège de la tumeur reconnu, il faut encore en apprécier la nature. Est-elle solide ? Est-elle liquide? La fluctuation est bien difficile à percevoir; d’autre part, le sarcome et le lipome péri-rénal peuvent donner une fausse sensation de fluctuation. Si la tumeur est liquide, la ponction exploratrice aseptique donnera un liquide différent, selon qu’il s’agira de kystes congénitaux ou acquis, d’un kyste hydatique ou d’une hydronéphrose.
Les différentes variétés des tumeurs solides sont bien difficiles à distinguer par leurs seuls symptômes objectifs ; on n’y arrivera qu’en recueillant les indications fournies par la marche et les symptômes concomitants.
L’angiome, le myxome et le fibrome sont rares, ne donnent pas d’'hématuries ordinairement, l’évolution est lente et la cachexie fait défaut. Le lymphadénome est également rare et s'accompagne de leucocythémie.
Si la tumeur se présente chez un enfant, évolue rapidement, sans
hématuries et avec peu de douleurs, il s’agit vraisemblablement d’un sarcome. Chez l’adulte, au contraire, la tumeur maligne est généralement un carcinome.
Si la nature maligne de la tumeur est avérée ou soupçonnée, il est encore nécessaire d’être fixé sur l’opportunité d’une opération; de rechercher s’il n’y a pas d’adhérences dangereuses, de propagation ou de généralisation cancéreuse ; de s’assurer de l’état de l’autre rein par l’examen de l’urine émise en dehors des périodes hématuriques. Plusieurs chirurgiens ont conseillé l’incision exploratrice dans la région lombaire. Elle est parfois commandée par la répétition des hématuries, elle tranche cette question souvent insoluble : calcul, cancer ou tuberculose? question qu’il est nécessaire de résoudre promptement. Elle permet, en somme, une exploration complète du rein et des parties voisines et n’est souvent d’ailleurs que le premier temps d’une opération plus complète. On a même proposé de s’assurer, par le même procédé, de l’état du rein que l’on doit conserver.
Pronostic et traitement. — La marche du cancer rénal abandonné à lui-même est naturellement progressive et la mort fatale à une échéance encore plus brève chez l’enfant que chez l’adulte. Le pronostic de l’affection n’est donc en somme que celui de la néphrectomie aggravé par les chances de récidive. Les statistiques donnent pour l’enfant une mortalité de 66 à 70 pour 100 par l’opération, sans préjudice des récidives. Chez l’adulte, les résultats sont moins décourageants. Les statistiques anciennes indiquent 60 à 80 pour 100 de morts, mais des relevés plus récents abaissent ce chiffre à 58 pour 100 (Chevalier). La récidive est à peu près fatale, si l’on n’opère pas de très bonne heure, et l’on opère presque toujours trop tard, car, lorsque la néoplasie a signalé son existence, les voies Ilymphatiques du hile sont déjà infectées. En somme, l'indication opératoire se résume à ceci : intervention précoce ou rien pour l’adulte, abstention pour l’enfant.
Nous n’avons pas à entrer dans la description du manuel opératoire de la néphrectomie, que, selon le cas ou leurs préférences, les chirurgiens opèrent par la voie lombaire ou la voie latérale qui évitent la cavité du péritoine, ou bien par la méthode transpéritonéale.
Lorsque l'opération est impossible, il ne reste plus que les moyens médicaux et le traitement symptomatique.
