TABLEAU GÉNÉRAL DE LA LITHIASE RÉNALE

La lithiase rénale se prête mal à une description clinique méthodique. Cette difficulté reconnaît plusieurs causes. Nombreux sont les cas de lithiase rénale totalement méconnus, qui, n’ayant donné lieu à aucun symptôme appréciable pendant la vie, sont uniquement des trouvailles d’autopsie. Quand d’autre part la lithiase se traduit par des symptômes qui lui sont propres, on conçoit à priori qu’il y ait une différence capitale entre l’élimination de sables ou de graviers par l’urine, et la présence de calculs d’un certain volume dans le rein lui-même. De plus enfin, dans l’un et l’autre cas, qu’il s’agisse de la lithiase calculeuse ou de la lithiase graveleuse, ce qui caractérise essentiellement cette symptomatologie, c’est son inconstance, sa mobilité, et avant tout le cachet d’accidents que revêtent souvent certains de ses symptômes majeurs, tels que la colique ou l’hématurie. Dans ces conditions, sans nous dissimuler ce qu’une pareille classification présente d’artificiel ou de schématique, voici l’ordre que nous suivrons dans notre description; nous décrirons successivement :

1° Les cas sans symptômes ou à symptômes insignifiants (/ithiase latente);

2° Les symptômes permanents de la lithiase confirmée;

3° Les accidents de la lithiase, qui, tout en étant des symptômes majeurs de la lithiase, manquent dans un certain nombre de cas, et

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existent d'autre part dans des affections différentes de la lithiase. Ces accidents que nous étudierons avec leurs complications propres sont la colique néphrétique et l'hématurie.

4° En dernier lieu nous passerons en revue les nombreuses complications de la lithiase elle-même.

I. Cas SANS SYMPTÔMES. — LITHIASE LATENTE. — Comme la lithiase biliaire, mais moins fréquemment cependant, la lithiase rénale dans ses deux formes, lithiase graveleuse et lithiase calculeuse, peut passer totalement inaperçue ou ne donner lieu qu’à des symptômes insignifiants qu’il faut savoir rechercher.

D'une façon générale, il estévident qu’il y a un certain rapportentre le tableau clinique de la maladie et le volume, l’aspect et le nombre des calculs. De ce fait la présence de sables dans le rein reste silencieuse plus souvent que celle des calculs d’un certain volume. I faut rappeler cependant que la constatation accidentelle de concrétions et même de gros calculs, parfois en nombre considérable, au cours d’autopsies, chez des sujets indemnes pendant leur vie de tout symptôme de lithiase, est un fait relativement fréquent. Tous les livres classiques rapportent à ce sujet des exemples nombreux, parmi lesquels plus d’un paraît invraisemblable. Les plus anciennement connus sont ceux de Baglivi, Bonnet, Heurnius. Dans ce dernier cas, les deux reins renfermaient cent cinquante calculs, quatre-vingts dans l’un, soixantedix dans l’autre, qui n’avaient provoqué pendant la vie ni douleur, ni aucun trouble du côté des urines et de la miction! Depuis, un grand nombre d’observateurs ont consigné des cas semblables !. L'absence de symptômes, même pour les calculs d’un certain volume, n’est done pas uniquement une constatation curieuse tout accidentelle, qu’on doit se contenter de signaler en passant : c’est là au contraire un fait relativement fréquent. Mais il y a plus encore. Non seulement le séjour des calculs dans le bassinet et les calices peut rester silencieux, sans s’accompagner ni de douleurs ni de symptômes réflexes, mais parfois l'élimination elle-même des graviers, si dramatique en général, peut se produire sans que le malade en ait conscience. « Chez quelques personnes, dit Civiale, la formation et l'expulsion des graviers ont lieu sans qu’on s’en aperçoive ; tout au plus avertissent-ils de leur sortie, quand ils ont un certain volume, par le bruit qu'ils font entendre en tombant dans le vase destiné à recevoir l’urine. » M. Brault rapporte également le cas d’un malade qui rendait de temps à autre des calculs du volume d’un gros pois sans ressentir aucun symptôme douloureux.

1. Nous citerons encore la statistique de St-Bartholomew’s hospital, relevée par Bruce Clarcke, qui porte sur 24 cas de pierres rénales, c’est-à-dire de calculs de très gros volume; sur ces 24 cas, 13, c’est-à-dire plus de la moitié, avaient passé inaperçus; 11 avaient occasionné des symptômes bien accusés.

Mais c’est surtout quand la lithiase se borne à la formation et à l'élimination de sables ou de fins graviers qu’elle peut passer inaperçue. Dans certains cas de gravelle, toute la symptomatologie se réduit à des modifications dans la composition des urines, qu’il faut savoir rechercher et reconnaître, parce que seules elles permettent de présumer et parfois d'affirmer le diagnostic. Ces modifications ont été bien déterminées par Rosenstein. Dans ces cas, l’urine est souvent foncée, fortement acide, d’une densité supérieure à 1020. Par le repos elle laisse déposer au fond du vase une couche jaunâtre, plus souvent rouge, comme de la brique pilée. L’examen microscopique du sédiment permet de constater qu’il est presque exclusivement formé de cristaux d'acide urique, mélangés souvent dans une proportion va-

riable à des cristaux d’oxalate de chaux, et parfois aussi, mais en moins

grand nombre, à des cristaux d’urate d’ammoniaque. On y trouve encore de temps en temps quelques globules sanguins, accompagnés ou non de petits caillots fibrineux, recouverts eux-mêmes de fins cristaux, qui indiquent l’existence de petites hémorrhagies capillaires. L'examen chimique complet de l’urine, qu’on ne saurait trop répéter en pareil cas, décèle parfois l’existence d’une petite quantité d'albumine, en même temps qu'il donne des renseignements précieux sur la quantité de l’acide urique excrété dans les vingt-quatre heures.

L'augmentation permanente du taux de l’acide urique, associé ou non à la présence en excès d’oxalate de chaux, peut rester en effet pendant longtemps l’unique symptôme de ces formes latentes de gravelle. Si cette constatation à elle seule ne permet pas de reconnaître l'existence de la lithiase, elle suffit du moins pour établir l’uricémie, condition pathogénique qui relie si étroitement la lithiase à la goutte.

Mais ces cas de lithiase latente ne sont pas la règle; le plus souvent la lithiase rénale s’affirme par une symptomatologie très spéciale.

IT. SYMPTÔMES PERMANENTS DE LA LITHIASE. — Précédée par une période plus ou moins longue pendant laquelle les malades appellent parfois d’eux-mêmes l'attention sur ces modifications des urines que nous venons de rappeler, la lithiase s'accompagne bientôt de symptômes plus significatifs. On peut les ranger sous trois chefs prin- Cipaux :

1° Expulsion de sabies, graviers ou petits calculs dans des condilions déterminées ;

2° Symptômes douloureux localisés ou irradiés ;

3° Symptômes réflexes portant sur l’appareil génito-urinaire et provoqués par l’irritation rénale.

1° Expulsion de sables, graviers ou calculs. — L’élimination par l'urine de dépôts calculeux est évidemment le signe de certitude par excellence de la lithiase rénale. Mais cette constatation du corps du

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délit peut d’une part se trouver réalisée dans des conditions cliniques très différentes, et d'autre part faire totalement défaut pendant toute l’évolution de la lithiase.

Tantôt en effet l’urine laisse déposer sur les parois du vase, sans y adhérer, immédiatement après la miction, dès qu’elle s’est refroidie, une poussière fine d’une coloration variant depuis le jaune pâle jusqu’au rouge brique. Terne, mat quand il est formé d’urates, ce dépôt présente des reflets brillants, irisés quand il est exclusivement composé d’acide urique non combiné. La quantité du sédiment offre de grandes variations d’une miction à l’autre : c’est là une constatation faite souvent par les malades eux-mêmes; et il n’est pastoujours facile de déterminer d’une façon précise les conditions étiologiques qui président à ces décharges uriques. Toutefois fréquemment l'augmentation des sédiments uratiques chez les sujets en imminence de gravelle doit être mise sur le compte du traitement par les alcalins.

Dans d’autres circonstances l’urine contient, non plus seulement un dépôt pulvérulent, mais des concrétions véritables. En général ces concrétions ne dépassent pas le volume d’une tête d’épingle ou d’un grain de chènevis; moins fréquemment elles atteignent celui d’un noyau de cerise, volume qu’elles dépassent rarement. Nous rappellerons seulement à titre de curiosité les faits exceptionnels, presque invraisemblables, de calculs rénaux très volumineux, gros comme des noisettes ou comme des noix, éliminés par les voies naturelles (cas de Christine, Fourcroy, Fabrice de Hilden). Mais, comme le fait remarquer avec raison M. Le Dentu, il s’agissait probablement dans plus d’un cas de pierres vésicales bien tolérées et expulsées après dilatation graduelle du canal de l’urèthre. Le nombre de caleuls éliminés est également sujet à de grandes variations ; en général il est en raison inverse de leur volume. M. Le Dentu rapporte cependant le fait d’un homme de cinquante-huit ans qui expulsa en une seule fois quatorze calculs du volume d’une noisette. Mais ce nombre peut être largement dépassé : il atteint dans certaines observations le chiffre fantastique de trois cents, quatre cents et jusqu’à six cents graviers rendus en quelques jours.

Nous n’insisterons pas ici sur les différents caractères des calculs ; nous avons déjà eu l’occasion de les décrire. Nous rappellerons seulement que les graviers phosphatiques sont blanchâtres, irréguliers, friables et qu'ils s’accompagnent presque toujours de modifications importantes du côté de l’urine, qui devient neutre ou alcaline en même temps qu’elle perd sa limpidité.

Mais l’expulsion des graviers par l’urine, pour fréquente qu’elle soit, est loin d’être un symptôme constant et nécessaire de la lithiase

rénale ; elle manque surtout quand les calculs rénaux atteignent un volume qui dépasse celui de l’uretère, et quand d’autre part ils prennent la forme rameuse qui les a fait comparer à des branches de corail. La symptomatologie se réduit alors à la douleur rénale, plus ou moins accompagnée de phénomènes réflexes pouvant porter sur le rein, sur l’uretère ou sur la vessie.

2 Douleur.— La douleur est certainement le symptôme capital, on peut dire constant de la lithiase rénale, en dehors de la douleur très spéciale que provoque le passage des graviers dans l’uretère, à laquelle nous réserverons une description particulière à titre d’accident (voir la Colique néphritique).

Cette douleur présente dans son siège, dans son intensité, dans sa nature des modalités cliniques très diverses, qui ne sont aucunement en rapport ni avec le volume, ni avec le nombre des calculs. Nous avons déjà rappelé les faits classiques de lithiase restée absolument latente pendant tout le cours de son évolution; d’autre part nombreuses sont les observations où des douleurs atroces étaient occasionnées par de tout petits calculs. Pour M. Guyon, les conditions qui président à ces différences dans le symptôme douleur au cours de la lithiase se réduisent à deux principales, si on laisse de côté bien entendu le coefficient de réaction individuelle si variable d’un cas à l’autre. Ces deux conditions sont d’une part l'infection ou mieux l’inffimmation dés calices, du bassinet et du rein, et d'autre part la mobilité du calcul. A l’état normal, le rein présente une tolérance remarquable pour les corps étrangers (Tuffier) ; il n’est douloureux ni spontanément ni à la pression, tandis qu’au contraire, dès que l’inflammation survient, la douleur paraît; et elle est d’autant plus vive que le calcul est plus mobile.

La douleur, le plus souvent localisée au niveau du rein malade, s’irradie soit du côté opposé, soit au loin dans différentes directions. Très capricieuse dans ses allures, la douleur rénale peut cependant être ramenée à deux types cliniques différents, suivant qu'il s’agit de lithiase sablonneuse ou de lithiase calculeuse.

Quand la maladie se borne à l’émission de sables, souvent la douleur se réduit à des sensations plus ou moins pénibles dans la région lombaire. Elle est diffuse, bilatérale, superficielle et semble siéger plutôt dans les masses musculaires que dans les reins euxmêmes. M. Le Dentu insiste sur le caractère de bilatéralité qui n'autorise en aucune façon à exclure des hypothèses du diagnostic une affection localisée à un seul rein. Il faut ajouter cependant que même dans les cas de lithiase sablonneuse il n’est pas rare de voir la douleur prédominer ou se localiser exclusivement à un des côtés.

Les irradiations de la douleur à distance, plus fréquentes, il est

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vrai, dans la lithiase calculeuse, nous aurons l’occasion d’y revenir, peuvent également exister dans les cas les moins accentués de lithiase sablonneuse. Ces irradiations consistent surtout en des sensations douloureuses dans les régions fessières, le long des sciatiques, atteignant parfois la plante des pieds. Il ne s’agit pas le plus souvent de douleurs véritables, mais d’un état d’engourdissement qui appelle l'attention du malade beaucoup plus par sa persistance que par son intensité. Ges sensations pénibles disparaissent souvent avec l’élimination d’une certaine quantité de sable. Elles procèdent donc par accès qui permettent souvent aux malades de prévoir l’imminence de débâcles uratiques. Plus rarement elles se succèdent à intervalles très rapprochés, ou s'installent d’une manière permanente, de façon à créer un état hyperesthésique du rein désigné sous le nom de néphralgie.

Dans la lithiase calculeuse, la sensation pénible devient une douleur véritable plus ou moins intense suivant les cas, mais dont les caractères s’accusent et dont le siège se précise. Elle est unilatérale et correspond au rein affecté. Cette douleur siège en général dans une zone étendue verticalement de la dixième côte à l’épine iliaque postéro-supérieure, et transversalement de la masse sacro-lombaire au flanc. Elle correspond anatomiquement aux limites du rein luimême. Le malade à en même temps la sensation que le maximum de la douleur siège dans la profondeur au-dessous des plans superficiels. C’est done un endolorissement général de la région avec, en plus, la sensation très nette d’un point douloureux profond.

Parfois cependant la douleur superficielle, au lieu de s’étaler à toute la région lombaire, prend le caractère névralgique; elle suit le trajet des branches lombo-abdominale ou abdomino-génitale, avec prédominance à certains points bien déterminés. Il s’agit là d’un phénomène réflexe analogue aux névralgies intercostales qui accompagnent si fréquemment la congestion pulmonaire ou bronchique, et plus souvent encore les affections de l’estomac.

D'ailleurs les douleurs à distance, les irradiations sont surtout fréquentes dans la lithiase calculeuse ; elles coïncident en général avec les douleurs lombaires, mais elles peuvent aussi exister isolément. Ces phénomènes douloureux réflexes, provoqués par les calculs du rein, portent plus spécialement sur l’appareil génito-urinaire dans toute son étendue; rien du côté opposé, vessie, uretère, testicule, grandes lèvres, etc., etc. Nous aurons l’occasion d'y revenir. Mais dans d’autres circonstances qu’il faut bien connaître pour éviter des erreurs de diagnostic, les premières manifestations douloureuses dé la lithiase portent soit sur la région fessière, soit sur la partie postérieure de la cuisse; ces irradiations le long du nerf sciatique peuvent

s'accompagner d’engourdissement et parfois d’un véritable état parétique du membre inférieur. Les douleurs peuvent aussi atteindre les genoux et gagner la plante des pieds.

L’intensité et la nature de la douleur sont très variables d’un cas à l’autre, très variables aussi chez le même sujet. Quelquefois simplement lancinante, plus souvent encore pongitive, la douleur prend chez quelques malades le caractère de pincement, de brülure. Elle peut acquérir une violence, une atrocité telle, qu’elle arrache des cris aux malades les plus stoïques; c’est la souffrance dans sa plus haute expression. Aussi cherchent-ils souvent à l’atténuer, à la calmer, soit par une pression lente et méthodique, soit par l’inclinaison du thorax en avant ou sur le côté correspondant. Ces différentes attitudes que le malade prend au début, pendant la crise douloureuse, peuvent dans quelques cas, par leurs répétitions successives, provoquer des attitudes vicieuses permanentes. S'il est vrai qu’en général la douleur procède par crises, il est cependant des cas où elle peut être continue, où les malades souffrent pendant des semaines, des mois sans éprouver aucun répit ; on assiste à un véritable état de mal néphrétique qu’une intervention chirurgicale immédiate arrive seule à soulager. Mais en règle générale cependant, la douleur de la lithiase se manifeste par intermittences, soit spontanément, soit plus spécialement dans certaines conditions. Souvent l'apparition des symptômes douloureux, en dehors de toute crise de colique néphrétique, coïncide avec l’élimination de poussières, de sables ou même de graviers; mais il n’y à cependant aucune règle à ce sujet ; la douleur peut précéder ou suivre l'expulsion des graviers ; elle peut manquer totalement comme aussi persister après la débâcle uratique. De plus, tous les exercices qui impriment au corps des mouvements de suceussion : la marche, la course, le saut, l'équitation, etc., provoquent ou réveillent les douleurs de la lithiase rénale, comme d’ailleurs aussi celles des calculs vésicaux. À cet égard il faut mentionner d’une façon toute particulière les courses en voiture; les malades souffrent davantage dans les voitures mal suspendues, sur un terrain pavé ou rocailleux, etc. C'est là une remarque qu’ils font souvent d'eux-mêmes, établissant ainsi ce que M. Guyon appelle « la gamme des véhicules » au point de vue de la production du symptôme douleur. Les différents modes d'exploration, la pression simple, la percussion brusque, le palper bimanuel, pratiqué selon les règles indiquées par M. Le Dentu, réveillent en général une douleur latente ou l’exagèrent.

Signalons enfin les cas rares où les paroxysmes douloureux de la lithiase se sont produits spontanément au repos pendant la nuit, sans aucune cause connue.

3 Symptômes réflexes. — La douleur localisée au rein malade

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ou irradiée à distance n’est pas toujours l’unique symptôme de la lithiase : souvent on assiste en même temps à toute une série de troubles qui portent avant tout sur le système génito-urinaire, plus rarement sur d'autres organes, comme l’estomac ou l'intestin. Ces symptômes de nature évidemment réflexe sont bien faits pour dérouter le clinicien.

M. Guyon a insisté depuis longtemps sur la solidarité pathologique étroite qui existe entre les différentes parties de l’appareil urinaire : organe sécréteur d’une part et voie d’excrétion de l’autre. De même que, dans certaines affections exclusivement localisées à la vessie, il n’est pas rare d’observer du côté des reins soit des symptômes douloureux, soit des modifications de la sécrétion rénale, de même la lithiase rénale, non accompagnée de calculs vésicaux, provoque fréquemment une symptomatologie réflexe variée qui porte, soit sur le rein resté sain, soit sur les voies d’excrétion : uretère et vessie.

Fréquemment, et c’est là un signe sur lequel les chirurgiens anglais, et en particulier Thornton, ont appelé l’attention, une douleur violente siège sur le côté sain alors que le côté affecté est simplement plus ou moins endolori. Et ce qui prouve qu’il s’agit d’une douleur réflexe, c’est que l’exploration du rein malade réveille ou exagère la sensibilité du rein du côté opposé. Souvent aussi l’irritation causée par le calcul se manifeste par une exagération manifeste de la sécrétion urinaire, par une polyurie simple, ne s’accompagnant d'aucune modification dans le caractère des urines, qui puisse faire penser à l’existence d’une pyélite ou d’une néphrite. Plus rarement le réflexe réno-rénal, ainsi que le désigne M. Guyon, donne lieu à de l’oligurie ou à de l’anurie.

Du côté de l’uretère la lithiase rénale peut provoquer une douleur réflexe paroxystique qui simule de tout point la douleur causée par la migration des calculs, l’accès franc de colique néphrétique avec ses irradiations multiples. L'absence de toute expulsion de graviers après la crise est le seul élément de diagnostic entre cette douleur réflexe et la colique néphrétique véritable. Ces pseudocoliques néphrétiques, non suivies d'expulsion, peuvent se répéter souvent quand les calculs se trouvent fixés dans le bassinet, soit par leur volume, soit par leurs aspérités.

Mais c’est surtout du côté de la vessie que les calculs du rein provoquent plus volontiers des symptômes variés et persistants. Un des premiers en date, même avant toute localisation douloureuse sur le rein ou sur l’uretère, consiste dans une fréquence exagérée de la miction, précédée ou suivie de sensations désagréables. Ces sensations pénibles, localisées à la vessie ou irradiées vers le périnée et

l’extrémité de la verge, revêtent dans plus d’un cas de lithiase rénale une intensité et surtout une persistance telles, qu’elles légitiment le diagnostic d’une affection vésicale. Des faits de ce genre ont été observés depuis longtemps déjà par Valsalva, Morgagni et Brodie. MM. Guyon et Le Dentu insistent avec raison sur ces névralgies vésicales réflexes qui parfois constituent les seuls signes de la lithiase rénale.

Dans quelques cas, les phénomènes réflexes provoqués par la lithiase ne portent plus sur l'appareil urinaire. Parmi ceux-là, il faut citer, indépendamment de toute colique néphrétique et de toute crise urémique, un état nauséeux plus ou moins persistant pouvant aller jusqu’au vomissement. Parfois aussi les calculs rénaux, comme les calculs biliaires d’ailleurs, déterminent des accidents intestinaux répétés, surtout des coliques qui, dans quelques cas, ont pu faire croire à une affection intestinale. À ce propos, Grisolle rapporte l’intéressante observation d’un malade qui, pendant dix ans, fut soigné pour une typhlite à répétitions, sans aucun symptôme du côté du rein; l’expulsion d’un calcul à la suite d’une colique néphrétique assura la disparition complète de tous les accidents intestinaux.

Enfin, quelques observations signalent aussi dans le cours de la lithiase l'existence de symptômes douloureux, soit du côté du testicule, accompagnés ou non du gonflement de l’organe, soit plus rarement du côté de la face.

Marche. Durée. Terminaisons. — Considérée en ellemême, en dehors des accidents qu’elle provoque, la lithiase rénale est une affection essentiellement chronique, dont les conditions pathogéniques essentielles sont commandées par les modifications permanentes d’un état diathésique. Nous avons déjà rappelé les affinités étroites qui relient la gravelle à la goutte, au diabète et en général à toutes les maladies dites par nutrition retardante. C’est dire que sa durée est fort longue, et que la disparition des accidents n'implique en aucune façon la guérison de la lithiase elle-même.

Cliniquement, d’ailleurs, rien n’est plus variable que la marche de laffection. Sans parler des cas relativement nombreux de lithiase latente, certains malades souffrent presque constamment à un degré quelconque de leur gravelle, tandis que chez d’autres, au contraire, les symptômes paroxystiques ne surviennent qu’à des intervalles très éloignés, dix, quinze ou vingt ans. À cet égard on ne saurait méconnaitre l'influence réelle du traitement hygiénique et thérapeutique, qui, s’il n’arrive pas toujours à guérir la gravelle d’une façon radicale, empêche du moins la fréquence des accidents et diminue leur violence. Cependant le graveleux n’en reste pas moins toujours exposé à un grand nombre de complications d'ordre mécanique ou infectieux.

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