COLIQUE NÉPHRÉTIQUE

Le terme de colique néphrétique désigne le syndrome douloureux paroxystique qui accompagne la migration des corps étrangers à travers l’uretère : exceptionnellement ces corps étrangers consistent en débris de fausses membranes, hydatides, caillots fibrineux, etc. ; dans l’immense majorité des cas, le tableau clinique de la colique est lié à la migration des calculs, migration souvent terminée par l'expulsion du corps du délit. Elle réalise donc un des symptômes capitaux de la lithiase rénale. Il faut ajouter cependant qu’en dehors de la colique néphrétique véritable, expression clinique de la contraction douloureuse des fibres musculaires de l’uretère pour se débarrasser d’un calcul qui obstrue sa lumière, un grand nombre d’affections rénales avec ou sans lésions des uretères, telles que le rein mobile, les pyélites, la tuberculose et même certains états congestifs peuvent provoquer des crises douloureuses qui revêtent exactement la même allure clinique : nous y reviendrons à propos du diagnostic.

Description. — L'accès de colique néphrétique est souvent la première manifestation de la lithiase rénale : il éclate brusquement en pleine santé sans aucun avertissement. Il n’est pas rare cependant que la formation des calculs dans le rein se soit traduite depuis un certain temps déjà par des symptômes plus ou moins significatifs : modifications du côté des urines, douleurs localisées aux régions lombaires, ou irradiées à distance, symptômes vésicaux, parfois même par de l’hématurie. Quelquefois aussi les prodromes précèdent immédiatement l'accès de colique de quelques jours ou de quelques heures. C’est tantôt une simple pesanteur au niveau des lombes, tantôt des douleurs plus ou moins violentes à l’un des deux reins, plus rarement une tuméfaction douloureuse du testicule, une sensation de brûlure au niveau du méat, des envies fréquentes d’uriner, ou bien encore du tympanisme gastro-abdominal. Chez ceux qui ont déjà subi des attaques antérieures, l’accès est en général précédé par des sensations identiques à celles qui ont annoncé les accès précédents. Cette répétition régulière des mêmes prodromes au début de l’accès permet quelquefois aux malades de prévoir l’imminence d’une crise.

Précédé ou non de prodromes, l’accès éclate brusquement : le complexus symptomatique qui le caractérise consiste essentiellement

en une douleur d’une grande violence, accompagnée presque toujours de symptômes accessoires qui portent soit sur les voies urinaires, soit à distance et par sympathie sur d’autres organes.

Nous décrirons donc successivement :

1° La douleur;

% Les troubles de la miction et les modifications de l'urine;

3° Les phénomènes sympathiques.

1° Douleur. — La douleur est le symptôme majeur de la colique néphrétique. Son début est souvent brusque et surprend le malade en pleine santé sans aucune cause apparente. Quelquefois cependant elle survient soit à l’occasion de certains mouvements violents, soit à la suite de l’ingestion d’eaux diurétiques. Elle acquiert rapidement une violence extrême. Tout en étant continue, elle présente de temps en temps des exacerbations intermittentes sous forme de crises rapprochées : c’est là un de ses principaux caractères.

Son siège est assez variable. Elle débute en général d’une façon assez précise à l’une des régions rénales, plus souvent à gauche. Quelquefois cependant les malades ne peuvent pas discerner le côté atteint, soit que la colique soit double, ce qui est rare, soit plutôt à cause de l'intensité extrême de la douleur. Dans la région rénale elle-même, la douleur existe tantôt en arrière au niveau des lombes tantôt en avant. Plus rarement la région rénale est à peine endolorie alors que le maximum de la douleur siège soit sur le trajet de l’uretère, soit même plus bas, au voisinage de la vessie, ou encore dans la région de l’hypochondre.

D'ailleurs, la douleur reste rarement localisée et les irradiations sont la règle. En général, partie de la région rénale, elle tend à descendre vers l’hypogastre, tantôt en dessinant le trajet de l’uretère, si elle siège en avant, tantôt en contournant le flanc si le maximum réside dans les lombes. Le cordon spermatique devient douloureux, ainsi que le testicule, qui est souvent fortement rétracté vers l’anneau inguinal; dans quelques cas on a noté le gonflement de l’épididyme. Chez la femme, la douleur descend vers la grande lèvre. Les irradiations douloureuses s’accusent également vers la région hypogastrique, le rectum et le périnée; le méat urinaire, chez l’homme plus particulièrement, devient le siège de sensations pénibles qui s’accompagnent d’ailleurs de troubles de la miction. Enfin la cuisse et le membre inférieur correspondant ne sont pas toujours épargnés ; ils deviennent sensibles, s’engourdissent et sont agités par un véritable tremblement. Plus rarement l’irradiation suit une marche ascendante pour gagner la région thoracique ou l'épaule.

Les caractères de la douleur ne sont pas toujours identiques : c’est le plus souvent une sensation de brûlure atroce, c’est quelque-

fois une sensation de torsion, de déchirure profonde; c’est toujours dans tous les cas la souffrance dans sa plus haute expression. À ce degré la douleur cesse d’être supportable même pour les plus endurants : elle arrache des plaintes et des gémissements aux malades et s’accompagne souvent d’un état d’angoisse parfois effrayant. Les mouvements, la pression exagèrent encore la douleur; cependant certains malades arrivent à se procurer un certain soulagement, soit par la pression pratiquée d’une certaine façon, soit par certaines attitudes, le plus souvent la flexion sur le côté douloureux. Cet état atrocement douloureux, continu, entrecoupé de paroxysmes plus violents encore, dure en moyenne de cinq à huit heures. La fin de la colique est souvent annoncée par une exacerbation de la douleur bientôt suivie d’une brusque détente : la douleur disparaît, le malade ressent un soulagement immédiat et complet, il cherche aussitôt dans le sommeil un repos dont il éprouve un impérieux besoin.

2° Symptômes urinaires. — Mais en dehors de la douleur, les troubles de la sécrétion et de l’excrétion de l’urine font partie intégrante du syndrome que représente la colique néphrétique. Nous avons déjà rappelé la fréquence des irradiations douloureuses dans la région hypogastrique. Le périnée est également douloureux dans toute son étendue ; le ténesme rectal et anal n’est pas rare; le méat urinaire est souvent le siège de sensations pénibles, surtout chez l’homme. En même temps les troubles de la miction ne manquent jamais, mais ils sont variables. L’anurie absolue peut exister dès le début de l’attaque, c’est un cas relativement rare. Comme l’anurie qui suit l’attaque, et qui, elle, est plus fréquente, son mécanisme est complexe. Elle est déterminée tantôt par une obstruction mécanique des deux uretères, tantôt par un phénomène réflexe qui arrête la sécrétion urinaire dans les deux reins. Plus souvent les malades arrivent, après des efforts très penibles, à émettre une petite quantité d'urine qui, suivant qu’elle vient du côté sain ou du côté affecté, est tantôt limpide, pâle, et tantôt au contraire trouble et plus ou moins mélangée de sang. L’hématurie est en effet un accident fréquent de la colique (plus de la moitié des cas, d’après Raoul Leroy). Elle peut précéder, accompagner ou suivre la crise; nous aurons l’occasion d'y revenir.

3° Phénomènes réflexes. — Comme toutes les douleurs qui ont pour siège le sympathique abdominal, la douleur de la colique néphrétique s’accompagne de phénomènes réflexes multiples. En première ligne il faut citer les nausées et les vomissements qui, par les contractions qu'ils provoquent, augmentent la douleur déjà si violente de la colique. L'état nauséeux est la règle pendant toute la durée de la crise; les vomissements sont souvent opiniâtres, répétés ; ils

commencent par être alimentaires et deviennent par la suite, quand l'estomac s’est vidé de son contenu, muqueux, parfois bilieux.

Plus rarement la colique s'accompagne d’une paralysie réflexe de l'intestin qui donne lieu à une tympanite accentuée; les selles et les gaz se suppriment, et le météorisme peut devenir assez intense pour faire croire à une occlusion intestinale (Guyon).

C’est également à des phénomènes réflexes, provoqués par la nature et l'intensité de la douleur, qu’il faut rattacher la pâleur de la face, l’altération des traits, le refroidissement des extrémités, les modifications du pouls qui est petit, filiforme.

Malgré ce tableau alarmant, la température reste normale, tant que les voies urinaires demeurent indemnes de toute infection; aussi est-il de règle que les premières crises de coliques soient toujours apyrétiques. Plus tard au contraire, quand la lithiase se complique d’infection, chaque accès de colique est régulièrement accompagné d’une élévation thermique qui peut s'élever à 39 et 40 degrés. Exceptionnellement la colique peut déterminer des convulsions, surtout chez les enfants. Plus exceptionnellement encore, chez certains sujets prédisposés, l’agitation extrême qui accompagne la douleur peut se compliquer de manifestations délirantes qui en général sont passagères, transitoires et ne comportent aucun pronostic fàcheux.

Tel est l’accès de colique néphrétique dans sa forme la plus commune; mais il faut ajouter cependant que, suivant la forme du calcul et surtout suivant la susceptibilité individuelle, les phénomènes réflexes provoqués par le spasme de l’uretère présentent de grandes variétés. Tous les degrés existent, depuis l'attaque la plus violente jusqu'aux coliques néphrétiques à peine ébauchées, véritablement frustes. Dans certains cas, en effet, le symptôme douleur peut s’atténuer singulièrement; la colique se traduit exclusivement soit par l’expulsion à peine douloureuse du calcul, soit simplement par un arrêt momentané de la sécrétion urinaire. Dans d’autres circonstances au contraire, s’il s’agit, par exemple, d’un calcul rameux dont la forme est un obstacle absolu à l’expulsion, les cerises se répètent, se succèdent à intervalles très rapprochés, de façon à devenir subintrantes.

Durée. Terminaison. Répétition. — La durée de la colique est aussi variable que son intensité. Quelquefois réduite à une ou deux heures, elle peut se prolonger pendant vingt-quatre, quarante-huit heures et même davantage. En moyenne, elle ne dépasse pas six à huit heures. À ce moment-là les symptômes s’amendent; la douleur disparaît tantôt brusquement, tantôt graduellement, les paroxysmes s’espacent, les vomissements cessent, le pouls devient plus ample; le malade ressent une sensation de bien-

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être qui contraste avec la douleur atroce qu’il vient d’éprouver. Dans les crises prolongées ou successives, le retour à la santé est moins rapide; le malade reste plongé pendant quelque temps dans un état d’anéantissement profond, et il subsiste encore à la suite un état de sensibilité plus ou moins accusée de l’abdomen, plus spécialement de la région hypogastrique. Enfin les urines qui, pendant l’accès, étaient troubles, sanguinolentes, en petite quantité, se modifient : elles reprennent leurs caractères normaux, deviennentclaires, limpides et souvent très abondantes, comme à la suite de toutes les crises nerveuses.

La fin de l’accès s’accompagne en général du passage du calcul de l’uretère dans la vessie, mais l’expulsion par l’uretère ne se fait pas toujours aussitôt après la crise. Le plus souvent elle n’a lieu que le lendemain, ou même plusieurs jours après. Le gravier peut aussi séjourner dans la vessie et devenir le point de départ d’un calcul vésical. Plus rarement il s'arrête dans l’uretère même, à son extrémité supérieure ou inférieure, exceptionnellement dans un point intermédiaire.

k La répétition des accès de colique néphrétique au cours de la lithiase rénale est très variable. Tantôt tout se borne à un seul accès, qui ne se renouvelle plus; tantôt les accès reviennent tous les deux ans, tous les ans, ou même plusieurs fois dans l’année. Parfois aussi les attaques se succèdent à intervalles très rapprochés, deviennent subintrantes et arrivent à créer un véritable état de mal néphrétique justiciable d’une intervention chirurgicale.

La colique néphrétique est en général unilatérale, plus fréquente à gauche qu’à droite (Durand-Fardel); il n’est pas rare de la voir passer successivement d’un côté à l’autre.

Complications. — Parmi les nombreuses complications de la lithiase rénale, celles qui appartiennent en propre à la colique, et qu'on ne saurait distraire de sa description, sont avant tout les complications mécaniques. La migration des calculs, qui provoque l’explosion du syndrome douloureux, est en même temps la condition première qui détermine une obstruction plus ou moins complète du calibre de l’uretère. Cette obstruction peut se réaliser dans deux conditions différentes, tantôt par l'excès de volume du calcul en migration et tantôt par un rétrécissement du canal dans un point quelconque de son trajet.

L'’obstruction de l’uretère peut produire un simple arrêt mécanique de la sécrétion urinaire du côté obstrué, n’entravant en rien le fonctionnement du rein opposé qui suffit à la dépuration urinaire : il y a dans ce cas rétro-dilatation des voies urinaires à partir de l’obstruction et production d’hydronéphrose.

L’hydronéphrose calculeuse toujours précédée de colique néphrétique, souvent aussi d’hématurie, se caractérise par l’apparition d’une tumeur plus ou moins volumineuse, tendue, fluctuante, siégeant plus ou moins bas à partir de la région rénale. Par la suite elle devient indolente et ne présente pas traces de phénomènes inflammatoires. Associée à l’anurie, elle entraîne rapidement la mort, mais isolée elle peut persister longtemps. Le plus souvent elle disparaît partiellement ou en totalité à la suite d’une nouvelle crise douloureuse. Mais souvent aussi elle se reproduit à nouveau : elle constitue alors une variété d’hydronéphrose intermittente (voir l’article Hydronéphrose).

Dans d’autres conditions, l’obstruction qui accompagne la migration des calculs se traduit, non plus seulement par une complication purement mécanique, mais par un arrêt total et absolu de la fonction urinaire, arrêt qui porte à la fois sur les deux reins : il v a anurie..Cette grave complication de la colique étant étudiée avec tous les détails qu’elle comporte dans un chapitre spécial, nous n’y insisterons pas (voir l’Anurie). Nous rappellerons seulement les conditions pathogéniques qui président à sa production. Ces conditions se réduisent à trois, indépendamment des cas rares où une oblitération simultanée se produit dans les deux uretères :

1° Une altération ancienne de l’un des reins, ayant amené la suppression ou la diminution de son fonctionnement;

2 Une lésion récente ou récemment aggravée du rein principal, lésion mécanique le plus souvent ;

3 Un réflexe d’inhibition amenant la suppression fonctionnelle complète du rein congénère, lorsque celle-ci n’était que partielle auparavant.

Diagnostic. — Deux cas peuvent se présenter :

Tantôt le syndrome douloureux paroxystique de la colique a été précédé depuis un certain temps déjà de signes qui ont permis d’établir ou tout au moins de présumer l’existence d’une lithiase rénale : modifications de l’urine, douleurs localisées dans la région lombaire ou irradiées à distance, parfois hématurie. Dans ces conditions l’accès de colique est pour ainsi dire attendu; dès qu’il survient, le diagnostic s'impose.

Tantôt, au contraire, la colique néphrétique est la première manifestation de la gravelle. Quand elle se traduit par l’ensemble symptomatique que nous avons décrit : douleur violente avec ses irradations spéciales, troubles urinaires, accompagnés ou non de symptômes réflexes plus ou moins accusés, le diagnostic ne peut s’égarer longtemps sur une autre affection douloureuse de l’abdomen. Par contre les formes ébauchées, frustes de la colique néphrétique,

celles qui se réduisent soit à des symptômes douloureux passagers, sans caractère bien précis, ou bien simplement à un arrêt momentané de la sécrétion urinaire, sont souvent plus difficiles à reconnaître. On n’arrivera le plus souvent à rapporter ces symptômes à leur véritable cause que par une exploration méthodique des voies urinaires, suivie d’une analyse chimique et microscopique minutieuse de l’urine.

Pendant la colique, en effet, la palpation du rein et de l’uretère fournit des indications précises : ces deux organes sont douloureux à la pression dans toute leur étendue. Même dans les formes frustes où la douleur spontanée est très atténuée, la pression réveille la sensibilité du rein et de l’uretère. Au toucher rectal la portion terminale de l’uretère correspondant est souvent très douloureuse (Guyon). Après la colique, le rein est le premier à perdre sa sensibilité, tandis que l’uretère reste encore douloureux pendant un temps plus ou moins long. C’est enfin au niveau de la portion terminale de l'uretère, près de son embouchure à la vessie, que la douleur disparaît en dernier lieu, quelquefois plusieurs jours seulement après la fin de la crise. |

L'examen chimique et microscopique de l’urine fournit des renseignements précieux pour le diagnostic avant, pendant et après l’attaque de colique néphrétique. Pratiqué avant l'attaque chez un sujet prédisposé à la lithiase, goutteux le plus souvent, il permet de reconnaître l'augmentation considérable du taux de l'acide urique et parfois aussi la présence de nombreux cristaux d’oxalate de chaux. Pendant l'attaque les urines se modifient : la quantité en est très diminuée, elles sont souvent troubles, muqueuses, plus ou moins teintées de sang. Enfin, après l’attaque, l’urine, redevenue claire, abondante, contient souvent, mais pas toujours, le corps du délit, le gravier dont la migration a provoqué l’explosion des accidents douloureux. L’expulsion du gravier par l’urine ne se fait pas toujours d’ailleurs aussitôt après la crise; elle peut ne se produire qu’au bout de plusieurs jours.

Quand ces troubles urinaires accompagnent les phénomènes douloureux, il est relativement facile de différencier la colique néphrétique des autres affections douloureuses de l’abdomen. Il n’en est plus de même quand la douleur est l’unique symptôme constaté. Dans ce cas, on pourrait confondre la colique, soit avec les névralgies superficielles de la paroi, soit avec les névralgies viscérales profondes qui portent sur le foie, l'intestin, l’utérus et l’ovaire.

La névralgie lombo-abdominale ou iléo-lombaire donne lieu à des douleurs paroxystiques avec irradiations multiples dans le flanc, l’abdomen, l’aine, les organes génitaux, et jusque dans la cuisse.

Mais la douleur dans la névralgie ne débute pas avec la brusquerie de la colique, son intensité en général est moindre, par contre sa durée est plus longue. De plus, enfin, elle présente sur le trajet des différentes branches nerveuses des points douloureux à la pression dont le siège est nettement précisé : 1° le point iliaque vers le milieu de la crête iliaque et un peu au-dessus; 2 le point hypogastrique vers l'extrémité inférieure du muscle droit de l’abdomen ; 3° le point inquinal à l'orifice externe du canal inguinal. Ces trois points manquent dans la colique néphrétique.

La colique hépatique est certainement, parmi les affections douloureuses de l'abdomen, celle qui se rapproche le plus de la colique néphrétique : même brusquerie dans le début, même violence dans la douleur, qui dans les deux cas s'accompagne de phénomènes réflexes identiques : nausées, vomissements, sueurs froides, petitesse du pouls, ete. Le diagnostic différentiel est souvent d'autant plus délicat que la coïncidence chez le même sujet de la lithiase biliaire et de la lithiase rénale n’est pas rare. La confusion entre les deux affections douloureuses est surtout possible quand la colique néphrétique siège à droite. Cependant le siège de la douleur n’est pas identique dans les deux cas : la colique hépatique se localise dans la région de l’hypochondre, tandis que la douleur de la néphrétique siège un peu plus bas et surtout plus en dedans vers l’ombilic. A l'examen par le palper, le maximum de la douleur se manifeste en général en avant, au niveau de la région de la vésicule, pour la colique hépatique ; il siège, en arrière, au niveau de la région rénale postérieure, pour la néphrétique. Mais le caractère diagnostique capital réside surtout dans la direction opposée de leurs irradiations douloureuses : la douleur de la colique hépatique ayant une tendance à remonter vers le sein, l’épaule, le bras et le cou, tandis que celle de la colique néphrétique partie du rein suit le trajet de l’uretère pour descendre vers la vessie, le rectum, l’uretère, le périnée, le testicule, l’aine et la cuisse. ;

Pendant l’attaque, l'attitude des malades est assez différente dans les deux cas : dans la colique hépatique, ils s’immobilisent volontiers dans la position qui leur procure un certain soulagement, la flexion forcée du tronc en avant le plus souvent ; dans la colique néphrétique, ils sont plutôt agités, ils se livrent à des mouvements et à des contorsions très variés et très étendus.

Si ces caractères différentiels qui s'adressent au symptôme douleur ne suffisent pas pour trancher le diagnostic, la localisation précise de l'affection ne tardera pas à s'affirmer par les symptômes surajoutés : signes de rétention biliaire (ictère, décoloration des selles, réaction de Gmelin dans l’urine) pour la colique hépatique;

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troubles urinaires (urines troubles et sanglantes, présence de graviers dans l’urine pour la colique néphrétique).

Quand la colique néphrétique siège à droite,on peutégalement la confondre avec une autre affection douloureuse paroxystique du même côté, bien décrite ces derniers temps : c’est la colique appendiculaire (Talamon), résultant de la pénétration brusque d’une concrétion intestinale dans l’appendice iléo-cæcal; mais au bout de vingt-quatre heures les signes d’appendicite qui font suite à la colique appendiculaire, la localisation de ces signes à la fosse iliaque droite permettent de reconnaître la nature réelle de la crise douloureuse.

Chez la femme, les coliques utérines peuvent simuler la colique néphrétique par les irradiations douloureuses qu’elles provoquent le long du plexus utéro-ovarien jusqu'à la région des lombes; mais là douleur siège des deux côtés de l’abdomen, et le maximum se localise derrière le pubis. Par contre la névralgie de l'ovaire pourrait plus facilement prêter à confusion. Dans ce cas, en effet, la douleur est

| unilatérale et siège au voisinage de l'extrémité inférieure de | l’uretère. On arrivera à fixer le diagnostic par l’analyse minutieuse de la douleur d’une part, et par l’absence ou la présence de troubles urinaires de l’autre. Dans la névralgie de l’ovaire, le maximum de la douleur siège sur les côtés de l’utérus; les irradiations remontent de chaque côté de l'abdomen pour arriver parfois jusqu’à la région rénale. Dans la colique néphrétique, au contraire, le point de départ est en général supérieur, et les irradiations suivent un trajet inverse pour gagner la vessie, le périnée, les grandes lèvres et parfois même la cuisse. Exceptionnellement, cependant, la douleur de la colique néphrétique peut débuter et se localiser dans le segment inférieur de l’uretère : l’absence ou la présence de troubles urinaires, l'examen répété de l’urine, la recherche des graviers après les crises douloureuses permettront de formuler un diagnostic. À Quand la colique néphrétique s'accompagne de symptômes réflexes E graves : vomissements répétés, tympanite plus ou moins accusée, la confusion est possible avec l’étranglement interne, la hernie étranglée et la péritonite par perforation. Dans ces cas il importe au premier chef d'établir promptement Le diagnostic exact de l'affection, | puisque la colique néphrétique ne comporte en général aucune inter- | vention chirurgicale, qui par contre est impérieusement commandée, et au plus tôt, dans les affections intestinales qui peuvent la simuler. L'accès de colique néphrétique n’indique pas toujours l'existence d’une lithiase rénale. En dehors de celle-ci, un certain nombre d’affections peuvent réaliser un syndrome paroxystique absolument analogue au point de vue du symptôme douleur, différant seulement | de la colique néphrétique calculeuse par l’absence de graviers dans

l'urine. Ces pseudo-coliques néphrétiques reconnaissent une double origine. Elles sont parfois l'expression d’un trouble purement nerveux, sans aucune lésion du système urinaire. Dans d’autres cas au contraire elles sont liées à une affection de l’appareil urinaire différente de la lithiase.

Les pseudo-coliques d’origine nerveuse, la névralgie rénale, désignée encore sous le nom de néphralgie, déjà signalée par Sydenham, peut exister dans l’hystérie. Les douleurs sont moins bien localisées que dans la colique véritable ; elles s'associent soit à des crises hépatiques, soit à d’autres crises douloureuses. Mais c’est surtout dans l'ataxie locomotrice que ces crises, décrites par M. Raynaud, atteignent une violence extrême; l’urine peut même être teintée de sang. Ces crises rénales sont une des modalités cliniques des crises douloureuses tabétiques qui peuvent porter sur d’autres organes : estomac, vessie, rectum, larynx; elles s’accompagnent des autres signes de la période pré-ataxique du tabes : douleurs fulgurantes, signe de Westphal, signe de Romberg, signe d’Argvll-Robertson, etc.

Les pseudo-coliques néphrétiques liées à une altération de l’appareil urinaire, différente de la lithiase, sont elles-mêmes de deux ordres (Tuffier). Tantôt elles se produisent à la suite de lésions capables d’amener une obstruction totale et brusque de l’uretère : distension du bassinet au cours de pyélo-néphrites et d’hydronéphroses intermittentes, expulsion d’hydatides, de caillots hémorrhagiques, etc. ; tantôt au contraire la crise survient sans qu’il existe aucune cause et aucun signe d’obstruction urétérale. M. Tuffier les signale dans le rein mobile, la tuberculose rénale et même dans certains états congestifs du rein. Le diagnostic de ces différentes variétés de pseudocoliques avec la colique néphrétique calculeuse se fera par l’examen complet, fonctionnel et physique, de l'appareil urinaire et surtout par l’analyse de l’urine qu’on ne saurait trop répéter en pareille circonstance. |

Le diagnostic des complications propres à la colique néphrétique calculeuse, — l’hydronéphrose et l’anurie accompagnée ou non de symptômes urémiques, — ne comporte pas en général de difficulté sérieuse.

L’hydronéphrose, caractérisée avant tout par une tumeur rénale, sans aucun symptôme de réaction inflammatoire, apparaît à la suite d’une crise de colique. La tumeur peut être fluctuante, mais le plus souvent la tension extrême de son contenu ne permet pas de percevoir la fluctuation. La ponction exploratrice et l’examen du liquide seront parfois nécessaires pour affirmer qu’il s’agit d’hydronéphrose et non de pyonéphrose.

Le diagnostic de l’anurie calculeuse est facile quand la diminution

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ou l’absence complète de la sécrétion urinaire a suivi immédiatement d'accès de colique néphrétique. Ce diagnostic est plus délicat quand la Complication est survenue en pleine santé sans aucun phénomène douloureux passé ou présent. Dans ces cas, il importe cependant d'établir un diagnostic précoce qui puisse autoriser une intervention chirurgicale, plus d’une fois couronnée de succès. On arrivera à différencier l’anurie calculeuse des autres variétés d’anuries, anurie hystérique, anurie goutteuse, anurie des néphrites, par la recherche des signes de ces différentes maladies d’une part, et surtout par l'exploration méthodique du malade, qui permettra de préciser le siège de l’obstacle urétéral, s’il existe. La palpation de l’uretère à iravers la paroi abdominale, la palpation intra-pelvienne du même conduit, pratiquée par le toucher rectal chez l’homme, par le toucher vaginal chez la femme, une incision exploratrice au besoin, au niveau de la région lombaire, si l’exploration de la région inférieure de l’uretère est restée négative : tels sont les différents procédés employés par les chirurgiens pour reconnaître le siège et la nature de l'obstacle urétéral, dans le cas d’anurie.

HÉMATURIE

L’hématurie est fréquente au cours de la lithiase rénale; si elle peut manquer dans la forme graveleuse de la maladie, elle constitue un accident constant des calculs d’un certain volume.

Caractères cliniques. — Les caractères de l’urine dans l'hématurie calculeuse ne présentent rien de particulier; suivant la quantité de sang, la coloration est noire, rouge, ou simplement rosée: dans quelques cas le microscope et le spectroscope sont nécessaires pour permettre de reconnaître la présence du sang dans l’urine. L’examen à l’œil nu, surtout dans l’hématurie qui suit la crise de colique, permet quelquefois de constater l’existence de caillots allongés, vermiformes. Ces caillots, indice d’un séjour plus ou moins prolongé du sang dans l’uretère, ne sont pas constants. Au microscope, et c’est là un caractère distinctif qui peut aider au diagnostic, on ne rencontre pas en général dans l’hématurie calculeuse les cylindres hématiques, formés dans l’intérieur des tubes urinifères, et qui indiquent une hémorrhagie du parenchyme rénal lui-même.

L’hémorrhagie calculeuse se produit soit dans l’intervalle des crises néphrétiques, soit à l’occasion même de ces crises.

1° Dans l'intervalle des crises, l'hématurie est rarement spontanée ; elle est le plus souvent provoquée par les mouvements : la marche, la fatigue, les secousses de la voiture et de l’équitation, les

traumatismes de la région lombaire ; en un mot toutes les causes qui réveillent la douleur peuvent déterminer également l’apparition du sang dans l'urine. À cet égard il est à remarquer que, chez certains calculeux, c’est toujours le même genre d'exercice qui provoque l’hématurie. Rayer invoque également la digestion, et par conséquent la congestion rénale qui l'accompagne, comme une des causes les plus nettes de l’hématurie des calculeux.

Ordinairement peu considérable, de courte durée, intermittente comme les causes qui la font apparaître, l’hématurie calculeuse est exceptionnellement abondante et répétée; c’est là un caractère diffé rentiel important avec l’hématurie néoplasique.

20 À l’occasion des crises, l'hématurie peut précéder, accompagner ou suivre la colique néphrétique. Avant la crise, elle est dite prémonitoire; cette forme est rare. Elle survient brusquement sans cause connue et peut précéder de plusieurs jours l’explosion de l’accès douloureux.

En règle générale, l’hématurie accompagne la crise et fait partie du complexus symptomatique qui la caractérise ; la dysurie et le ténesme vésical qui s’ajoutent aux irradiations douloureuses multiples se terminent en général par l’émission d’une petite quantité d'urine plus ou moins sanguinolente, moins souvent par l'émission de quelques gouttes de sang pur; c’est le plus souvent une hématurie très peu abondante.

La coloration des urines après la crise est variable suivant les cas. Tantôt elles deviennent claires et abondantes aussitôt après la cessation des douleurs : elles revêtent les caractères des urines nerveuses; tantôt elles continuent à être teintées de sang pendant quelques heures ou quelque jours.

En somme, des trois variétés d’hématurie qui peuvent se produire à l’occasion de la crise, la plus fréquente est celle qui accompagne la crise elle-même; elle est peu abondante et mêlée à une toute petite quantité d'urine.

Diagnostic. — Quand l’hématurie calculeuse survient au cours d’une crise, son diagnostic ne présente aucune difficulté. Par contre, les hématuries qui précèdent les crises ou qui se produisent en dehors d’elles peuvent faire croire soit à une affection vésicale, soit à des maladies rénales différentes de la lithiase, néoplasme et tuberculose principalement.

Les troubles de la miction, le siège et le caractère précis des douleurs, les modifications de l'urine toujours plus ou moins mélangée à du mucus, tous ces symptômes complétés par l’exploration méthodique de la vessie permettront de reconnaître l’hématurie vésicale.

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En dehors des signes propres au cancer du rein, l’hématurie néoplasique présente certains caractères essentiels qu’on peut opposer à ceux de l’hématurie calculeuse : 1° elle survient brusquement, d’une façon spontanée; 2° elle ne disparaît pas par le repos; 3° enfin elle est abondante et répétée.

Quant à l’hématurie rénale tuberculeuse, très variable dans ses modalités cliniques, on arrivera à la distinguer de l’hématurie calculeuse, d’une part par l’absence des symptômes propres à la lithiase : modifications chimiques de l’urine, douleurs lombaires augmentant par les mouvements, par la marche, ete., et d'autre part surtout par l'exploration des testicules, de la prostate et de la vessie, qui, dans l'immense majorité des cas, sont en même temps affectés de tuberculose. Quelquefois aussi la présence du bacille de Koch dans l’urine peut aider au diagnostic.

L’obstruction partielle ou totale des voies urinaires et l’infection constituent les deux grandes causes des complications urinaires de la lithiase rénale : ces complications sont donc, suivant les cas, mécaniques ou infectieuses. Mais elles peuvent être à la fois mécaniques et infectieuses : l’infection venant se greffer sur les désordres mécaniques. Enfin quelquefois, sans qu’il y ait obstruction ni infection, la lithiase s'accompagne d’une inflammation chronique du rein, aboutissant au rein granuleux de la néphrite interstitielle. I faut ajouter cependant que, dans ce cas, il s’agit à la vérité moins d’une complication sous la dépendance immédiate de la lithiase, que d’une affection connexe, la lithiase et la néphrite interstitielle étant toutes deux déterminées par l’uricémie, par la diathèse goutteuse.

Nous décrirons successivement les complications mécaniques qui peuvent rester aseptiques, et les complications infectieuses, septiques.