TUFFIER (Soc. de biologie

arrière du rein, où le tissu cellulo-adipeux est le plus abondant; le pus se collectera entre la face postérieure du rein et l’aponévrose du transverse; plus rarement le phlegmon se formera en avant du rein ou à ses extrémités ;ilestalors dit sus-rénal ou sous-rénal. Au début l'inflammation de la capsule cellulo-graisseuse se traduit par la distension des capillaires, l’imbibition du tissu par une sérosité fibrineuse, une prolifération cellulaire et une accumulation de leucocytes. A ce stade succède la suppuration qui est d’abord infiltrée, puis collectée. Lorsque le pus est formé. on constate que les dimensions du foyer sont des plus variables; ses limites peuvent correspondre en haut à la face inférieure du foie ou de la rate, en bas à la fosse iliaque, et s’étendre entre la face postérieure du rein et les muscles transverse et carré des lombes.

Les parois du foyer sont plus ou moins épaisses, tomenteuses, recouvertes de détritus grisâtres ; plus tard il se forme une sorte de membrane pyogénique, constituée essentiellement d'éléments embryonnaires. La poche elle-même est irrégulière et présente souvent des loges distinctes, des prolongements, des diverticules.

Le pus contenu dans la poche est tantôt de bonne nature, phlegmoneux, jaunâtre, crémeux, inodore, tantôt mélangé à du sang et

présentant une couleur chocolat; tantôt il est glaireux, visqueux, .

tantôt enfin il est séreux, grumeleux, mal lié: il peut renfermer, suivant les cas, des débris de tissus sphacélés, des graviers, des parties de calculs, des fragments d’hydatides. Le pus a une odeur urineuse marquée, lorsque la périnéphrite reconnaît une origine rénale; parfois il a une odeur fécaloïde, ce qui n’implique pas forcément une communication avec l'intestin; lorsqu'il y a perforation intestinale, le pus n’est qu’exceptionnellement mélangé à des matières fécales; mais il peut renfermer des gaz.

Enfin ce pus renferme des micro-organismes divers : ce sont les différents staphylocoques de la suppuration, le streptocoque, mais surtout la bactérie pyogène ou coli-bacille : ce dernier microbe serait la cause la plus fréquente de la périnéphrite suppurative; et, d’après M. Albarran, l’examen bactériologique pratiqué dans 7 cas a fait reconnaître 4 fois l’existence de la bactérie pyogène à l’état de pureté et 1 fois son association à des cocci!. M. Tuffier a signalé récemment un cas de périnéphrite à pneumocoques. On cite enfin une observation de Ponfick d’abcès périnéphrélique dû à l’actinomyces. Ajou- ‘ons qu’on à pu produire expérimentalement des périnéphrites en

1. Dans un cas inédit d’abcès périnéphrétique développé à la suite d'une rougeole chez un enfant de dix-huit mois, MM. Lannelongue et Achard ont trouvé dans le pus le coli-bacille associé au staphylocoque doré.

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injectant une culture de coli-bacille dans l’uretère et constater que les microbes gagnent l’atmosphère circumrénale en suivant les lymphatiques.

Les altérations viscérales sont assez fréquentes dans le cours de Ja périnéphrite ; les unes sont les lésions causales, d’autres sont des conséquences de la suppuration périrénale. Lorsque la périnéphrite est primitive, le rein est parfois indemne, parfois il est atrophié, sclérosé, et présente un épaississement de la capsule fibreuse. Il peut y avoir suppuration rénale sans communication apparente entre la lésion du rein et l’abcès périnéphrétique; en pareil cas on peut affirmer que les altérations rénales sont la cause et non la conséquence du phlegmon. On a signalé, en outre, diverses altérations du foie, de la rate, du pancréas, de l'intestin et en particulier du <ôlon, de la plèvre et du poumon; le péritoine est souvent épaissi, recouvert de fausses membranes; les muscles transverse et carré lombaire sont ramollis, jaunâtres, friables, réduits en une bouillie grisâtre; le pus passe généralement entre les interstices musculaires qu’il décolle et donne lieu à des infiltrations secondaires ; c’est ainsi qu'est constitué l’abcès en bouton de chemise.

Lorsque la collection purulente est formée, elle s’étend et fuse dans le sens de la moindre résistance. Dans la majorité des cas le phlegmon périnéphrétique se développe en arrière et gagne la région du triangle de J.-L. Petit, limitée par le bord externe du grand dorsal, Je bord postérieur du grand oblique et la crête iliaque; c’est à ce niveau que se fait souvent l'ouverture spontanée des abcès périnéphrétiques. D’autres fois le pus fuse vers la fosse iliaque et atteint la fosse ischio-rectale ou le vagin, ou vient se faire jour au niveau de laine; le pus s’évacue dans certains cas dans l'intestin ou dans le péritoine; enfin la poche peut se développer vers le thorax, perforer Ja plèvre et le poumon et donner naissance à une fistule périrénopulmonaire; parfois aussi, le pus, sans perforer la plèvre, chemine entre la séreuse et la paroi costale, produisant ce qu’on décrit sous Je nom de pyothorax sous-pleural.

La PÉRINÉPHRITE SCLÉREUSE est caractérisée par une coque blanche, épaisse, fibreuse, criant sous le scalpel; M. Tuffier compare cette Jésion au phlegmon chronique ; le processus peut s'étendre au delà de l’atmosphère circumrénale et envahir les muscles et même la paroi abdominale.

La PÉRINÉPHRITE FIBRO-LIPOMATEUSE est constituée par un développement exagéré de la couche cellulo-adipeuse du rein avec un certain degré d’induration des tissus ; elle forme quelquefois une véritable tumeur ; la graisse tend parfois à envahir le rein, dans lequel elle pénètre au niveau du hile ; elle est souvent secondaire à la pyélo-né-

phrite ; elle est formée de lobules adipeux séparés par d’épaisses cloisons fibreuses, qui expliquent la consistance ferme du tissu et qui suffisent à la distinguer du lipome. qe

La PÉRINÉPHRITE TUBERCULEUSE, étudiée par MM. Guyon et Tuffier, se présente sous trois formes anatomiques : forme lipomateuse, forme fongueuse, forme d’abcès froid ; elle est le plus souvent consécutive à une tuberculose du rein.

Symptomatologie. — La périnéphrite suppurée débute de diverses façons. Lorsqu'il s’agit d’un abcès périnéphrétique survenu dans le cours d’une maladie générale, d’une pyémie, telle que l’infection puerpérale, la maladie première absorbe toute l’attention du clinicien et la localisation circumrénale peut passer inaperçue; c’est une vérilable forme septique de la périnéphrite, caractérisée par un état général grave, avec frissons, langue sèche, diarrhée, délire, tandis. que les phénomènes locaux sont à peine marqués.

La périnéphrite consécutive à une affection suppurative du rein : est marquée à son début parles symptômes de la pyélo-néphrite. Mais dans la majorité des cas, le phlegmon périnéphrétique s’annonce par deux symptômes capitaux : la fièvre et la douleur.

Lorsque le début est brusque, ce sont d’abord les phénomènes généraux que l’on constate; il y a des frissons et de la fièvre ; le thermomètre marque 39 ou 40 degrés ; la courbe thermique traduit une fièvre continue, rémittente ou plus souvent une fièvre irrégulière à paroxysmes vespéraux avec frissons, comme dans la plupart des suppurations. Il existe aussi des troubles digestifs des plus nets ; la langue est blanche, sale ; l’anorexie est complète, la soif vive ; il y a souvent des nausées, parfois des vomissements ; la constipation est de règle. En même temps que ces phénomènes généraux ou peu après eux apparaît la douleur qui permet de localiser le processus morbide.

La douleur, en effet, occupe la région lombaire; elle est d’ordinaire unilatérale, plus rarement bilatérale, souvent sourde, profonde, continue ; elle est d’autres fois aiguë, lancinante et présente quelquefois un caractère d’intermittence qui est en rapport avec le retour du frisson. Elle est exagérée par les mouvements du malade, exaspérée par la pression au niveau d’une des fosses lombaires; pour ne pas augmenter la souffrance, le malade évite de contracter certains muscles ; d’où des aititudes un peu spéciales qui permettent le relàchement de certains groupes musculaires ; le malade adopte de préférence le décubitus dorsal, la cuisse étant fléchie et en légère abduction, La douleur, souvent assez mal localisée, présente dans certains cas les irradiations classiques observées dans les affections douloureuses du rein, irradiations vers l’aine, la fosse iliaque, la racine du membre inférieur correspondant, le périnée, le testicule. La douleur.

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devient de plus en plus intense et lancinante pendant la période de.

formation du pus ; l'examen devient parfois impossible ; aussi a-t-on conseillé, dans les cas où le diagnostic est difficile, de recourir à l’anesthésie par le chloroforme pour faire une exploration complète. On a signalé également de la parésie et des troubles de la sensibilité dans le membre inférieur, accidents qu’on explique par la compression des plexus nerveux.

La douleur s'accompagne d’une tuméfaction de la région lombaire, tuméfaction qui du reste peut ne devenir apparente que longtemps après les phénomènes fébriles et douloureux. Au début, on sent un empätement, une certaine résistance. On sait qu’il est d'usage, pour bien explorer cette région, de pratiquer l’examen, le malade étant dans le décubitus dorsal, les cuisses relevées; on emploie alors la méthode dite d'exploration bimanuelle, en glissant une main à plat sous la région lombaire, l'autre main déprimant la paroi abdominale antérieure. Mais ce n’est pas la seule pratique usitée ; c’est ainsi que M. Duplay conseille d'examiner le malade dans le décubitus ventral, le tronc étant fléchi en avant; que M. Le Dentu recommande d'explorer la région lombaire, le malade étant dans le décubitus latéral, couché sur le côté sain. Lorsque la périnéphrite est arrivée à sa done d'état, on constate une tuméfaction profonde, immobile, dure, à contours assez mal dessinés et d’ailleurs difficile à délimiter ; la tumeur ne suit pas les mouvements respiratoires ; elle détermine dans certains cas une déformation notable de la région, une saillie appréciable à la vue et surtout l’effacement de l’échancrure costo-iliaque. La fluctuation est souvent tardive ; elle est profonde, obseure, difficile à percevoir. La peau de la région reste normale au début ; puis elle devient le siège d’un œdème qu'il est aisé de mettre en évidence par l’impression digitale; d’abord limité à la région lombaire, l'œdème s'étend parfois aux régions dorsale et fessière. L’œdème estun des meilleurs indices de la formation du pus. Le phlegmon périnéphrétique suit-il son évolution la plus ordinaire, à l’'empâtement du début succède une tuméfaction qui fait saillie sous les téguments ; la peau devient chaude, rosée, parfois même il y a une rougeur érysipélateuse. En pareil cas le pus s’est frayé un chemin à travers les muscles ; il peut devenir sous-cutané ; en un mot il y a abcès en bouton de chemise. On peut alors faire refluer le pus de la couche sous-cutanée dans la profondeur ; parfois le passage du pus à travers l’orifice donne näissance à un bruit de chaînon ; c'est au niveau du triangle de J.-L. Petit que l’abcès devient superficiel ; c’est là qu’il faut chercher la fluctuation.

En général, pendant l’évolution du phlegmon, on ne ie; pas de troubles de la miction ; il n’y à ni albuminurie, ni pyurie ; les urines

sont rares, concentrées, hautes en couleur, riches en urates ; ce sont en un mot des urines fébriles. Les caractères de l’urine constituent un des bons symptômes pour distinguer les périnéphrites primitives des périnéphrites secondaires à des affections rénales, et en particulier à la pyélo-néphrite suppurative ; en pareil cas, en effet, il y a pyurie et souvent albuminurie.

Maisce ne sont pas là les seuls signes différentiels. La périnéphrite primitive, nous venons de le voir, commence par des phénomènes généraux ; la douleur se montre dès le début ; le gonflement et la fluctuation sont souvent des plus manifestes dès le deuxième septénaire. La périnéphrite secondaire évolue plutôt d’une manière subaiguë et parfois même chronique : les phénomènes douloureux, moins intenses, se montrent avec une certaine intermittence ; il peut même y avoir des rémissions assez longues ; le clinicien est embarrassé pour trouver la cause de la douleur; ce n’est qu’au bout de plusieurs semaines, parfois de quelques mois, que la fièvre apparaît sous forme d'accès irréguliers ; l’état général s’altère, la suppuration est tardive et survient avec les phénomènes d’hecticité.

La puRÉE de la périnéphrite suppurative est très variable ; elle oscille entre quelques semaines et quelques mois; elle est beaucoup plus courte pour la périnéphrite primitive que pour la périnéphrite secondaire.

La TERMINAISON habituelle de la maladie est la suppuration, quoiqu’on ait signalé quelques cas très rares où elle se serait terminée par résolution. Si l’on donne issue au pus, on note une amélioration très rapide de tous les symptômes. Lorsque, au contraire, la maladie est livrée à son propre cours, le pus tend à fuser et à se faire jour de divers côtés. L’ouverture spontanée de l’abcès se fait, ainsi que nous l'avons dit, le plus souvent au niveau du triangle de J.-L. Petit; l’abcès fait saillie, la peau rougit, s’amincit, s’ulcère; il se fait une fistule cutanée; lorsque la périnéphrite est primitive, il s'écoule un pus phlegmoneux et la fistule s’oblitère assez rapidement; s’agit-il d’une périnéphrite secondaire, il s'écoule par l’orifice cutané du pus mélangé à l’urine ou tout au moins du pus à odeur urineuse, et la fistule persiste très longtemps. D’autres fois l’abcès s’ouvre dans l’intestin, en particulier dans le côlon; on constate la présence du pus dans les selles, qui sont fétides, muco-purulentes, parfois sanguinolentes, en même temps que la tumeur lombaire s’affaisse; après la communication de l'intestin et du foyer, le pus prend une odeur infecte, fécaloïide; ilest assez rare d’y trouver des débris de matières fécales. Trousseau a signalé l’'emphysème de la région dorsale comme une complication possible de l’ouverture de la poche dans le côlon; ce mode de terminaison est des plus graves. Le phlegmon peut encore

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s’ouvrir au-dessus ou au-dessous de l’arcade crurale, ou au niveau de la fesse ; il se fait parfois jour dans le péritoine et occasionne une péritonite purulente mortelle. Enfin le pus peut faire irruption dans la cavité thoracique, très exceptionnellement dans le péricarde, beaucoup plus souvent dans la plèvre, où il se fait une pleurésie purulente, ou même dans le poumon, d’où le pus est évacué sous forme de vomique, après une crise de dyspnée atroce; cette ouverture dans le poumon est considérée comme un mode de terminaison relativement favorable.

Si l’on ne donne pas issue au pus ou si celui-ci n’est pas évacué spontanément, on assiste au tableau bien connu de la résorption putride; l’état général devient de plus en plus mauvais; on note un état typhoïde avec délire et divers accidents nerveux et le malade meurt dans le marasme, soit par une sorte de septicémie, soit enfin par diverses complications, pneumonie, pleurésie, néphrite.

Très différente est la symptomatologie des autres variétés de périnéphrite, auxquelles il suffit de consacrer quelques lignes.

La périnéphrite scléreuse se traduit par une tumeur située au niveau de la région lombaire, d’une consistance ferme, absolument immobile; parfois la paroi abdominale postérieure est envahie par le processus et on sent une plaque indurée, faisant corps avec la région. Cette maladie évolue sans fièvre.

La périnéphrite fibro-lipomateuse présente tous les caractères d’une tumeur du rein lui-même; en réalité cet organe est le plus souvent atrophié au milieu de la masse graisseuse ; cette lipomatose s’observe du reste souvent dans la pyélo-néphrite suppurée et contribue à l’augmentation apparente du volume du rein malade.

La périnéphrite tuberculeuse se traduit cliniquement par tous les signes d’une collection circumrénale; elle succède à une pyélonéphrite tuberculeuse ou à une lésion osseuse; elle débute par une douleur profonde, parfois à caractère névralgique, accompagnée de <ontracture des muscles de la région ; elle coïncide presque toujours avec une tuberculose génito-urinaire, elle évolue comme les abcès froids en général.

Diagnostic. — Le diagnostic des périnéphrites est toujours difficile. Il est aisé de les distinguer des névralgies iléo-lombaires, du lumbago; ces deux affections sont apyrétiques. La périnéphrite à début franchement aigu peut simuler une variole, une fièvre typhoïde, un accès de fièvre intermittente; mais il est évident que l’hésitation ne saurait être de longue durée.

Il est plus délicat d'établir le diagnostic des périnéphrites secondaires. Un premier diagnostic est à faire avec la pyélo-néphrite ; celleci est constituée par une tumeur surtout abdominale, arrondie, net-

tement délimitée, donnant naissance au ballottement rénal, en même temps qu’on constate l'intégrité de la peau. Dans la périnéphrite il s’agit d’une tuméfaction lombaire, pâteuse, diffuse, mal limitée, immobile, s’accompagnant le plus souvent d’æœdème de la peau; et nous laissons de côté ici tous les signes différentiels tirés de l'examen des urines. Il est parfois difficile de distinguer la psoitis de la périnéphrite; on se fondera sur ce que dans la psoiïtis la douleur lombaire fait défaut, tandis que les mouvements d’extension et de flexion de la cuisse sont douloureux.

Le diagnostic sera encore à faire avec les fumeurs du rein, qui presque toutes donnent lieu à de l’hématurie, constituent des tumeurs abdominales non fluctuantes, évoluent souvent sans fièvre ; avee l’hydronéphrose, où on ne note ni fièvre, ni douleur; avec les tumeurs du foie, de la rate, certaines suppurations pelviennes, les abcès froids, la pleurésie purulente, surtout chez l’enfant, sans oublier la hernie étranglée au niveau du triangle de J.-L. Petit, sur laquelle Trousseau a insisté.

Enfin M. Tuffier a indiqué comment on peut arriver à faire le diagnostic du siège de la périnéphrite. Les symptômes de la périnéphrite de la région moyenne sont ceux qui ont servi de type à la description clinique; mais, à côté de cette forme, M. Tuffier signale deux variétés : l’une, sus-rénale, s'accompagne de frottements pleuraux, de dyspnée, parfois d’ictère et°de vomissements, phénomènes qui reconnaissent pour la plupart une origine mécanique ; l’autre, sousrénale, se traduit par la flexion de la cuisse avec irradiations douloureuses vers le périnée et le serotum; le pus tend à fuser vers la fosse iliaque.

Pronostic. — Le pronostic varie essentiellement avec la cause de la périnéphrite. S'agit-il d’une périnéphrite primitive, à caractère franchement inflammatoire, le pronostic est assez bon; il ne faudrait pas, il est vrai, compter sur la résolution; mais une intervention opportune est suivie presque toujours d’une guérison rapide. Beaucoup plus réservé doit être le pronostic de la périnéphrite secondaire, dont la gravité tient d’une part à la maladie causale et d'autre part à la suppuration chronique avec toutes ses conséquences.

Traitement. — Le traitement consiste à soumettre le malade

au repos absolu, à faire des applications locales de glace, ou de la:

révulsion à l’aide de sangsues ou de ventouses scarifiées ; on instituera un traitement symptomatique de la douleur, de la fièvre, des troubles digestifs ; or tentera les onctions avec l’onguent napolitain, les cataplasmes, les bains chauds prolongés, dans le but d’amener la résolution de la périnéphrite.

Mais, dans l'immense majorité des cas, le traitement médical est

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insuffisant ; c’est au chirurgien à intervenir et à donner issue au pus par une ouverture large et précoce du foyer, après toutefois s’être assuré, au préalable, de la présence du pus au moyen d’une ponction exploratrice. Jadis on faisait une ponction évacuatrice, on ouvrait le foyer par l'application de caustiques ; aujourd’hui on fera une large incision, on lavera la cavité, on drainera la poche, qu’on pourra tamponner avec de la gaze iodoformée; on n’omettra pas d'explorer le rein par l'ouverture qu’on aura pratiquée. Il faudra enfin diriger la cicatrisation de façon à éviter, dans la mesure du possible, la persistance de trajets fistuleux.

On ne négligera pas le traitement général qui consistera à relever les forces du malade, à lui prescrire du quinquina, de l’alcool, une alimentation substantielle, pour lui permettre de triompher de la suppuration.