BRUHL (Gaz. des hôpil., 1899, p

mobilisation intervient, une véritable voie d'échappement toute prête pour le rein, lequel, dans sa migration, repousse devant lui le péritoine dont il se coiffe.

B. CAUSES DÉTERMINANTES. — Ces causes sont nombreuses ; beaucoup d’entre elles ont une influence discutable.

4° La plus grande fréquence du rein mobile chez la femme a permis d’incriminer : @, la grossesse; b, les troubles menstruels ; c, les lésions des organes génitaux.

a. — Le rôle de la grossesse ou plutôt des grossesses répétées, considéré longtemps comme prépondérant, semble avoir été exagéré : ainsi sur 64 cas étudiés par Lindnert, il y avait 24 nullipares et 40 femmes n'ayant eu qu’une grossesse. Il faut pourtant reconnaître que le relâchement des parois abdominales peut, à la suite de l’accouchement, et surtout si quelque autre cause adjuvante vient encore entrer en action, favoriser le déplacement et l’abaissement du rein.

b. — La congestion rénale qui accompagne l’époque menstruelle peut aussi, lorsque le rein est déjà mobilisé, exagérer progressivement sa descente. Mais il est difficile d'admettre, avec Becquet, que la fluxion cataméniale puisse à elle seule déterminer la chute de l’organe.

c. — Quant aux lésions des organes génitaux, utérus, ovaires, ligaments larges, sur lesquelles a tant insisté M. Lancereaux?, leur importance est loin d'être absolument démontrée.

2° D’autres théories ont été suggérées par la notion de la prédominance du siège de la lésion du côté droit.

a. — Nous ne faisons que citer celles qui attribuent cette fréquence à la supériorité de volume et de poids du rein droit, explication dont les mensurations de Rayer et de M. Sappey ont fait justice, à la direction habituelle de l’utérus à droite pendant la grossesse, d’où résulterait un glissement plus marqué du péritoine de ce côté, et enfin à la différence des moyens de fixité des deux reins. Toutefois cette dernière opinion soutenue par Landau s’appuie sur des arguments d'ordre anatomique qu’il faut rappeler. Pour cet auteur, les rapports du rein gauche et du mésocôlon correspondant, plus court et plus tendu que le droit, la disposition des vaisseaux rénaux gauches qui reposent sur la troisième portion du duodénum, la longueur moindre de l’artère rénale de ce côté, l’union plus intime du rein gauche et de sa capsule par l'intermédiaire de leurs systèmes veineux qui aboutissent à un tronc commun, tandis que la veine surrénale droite se

1. LINDNER, Ueber die Wanderniere der lrauen, Berlin, 1887. 2. LANCEREAUX, Dict. encycl. des sc. méd., art. Rein. 3. LANDAU, Die Wanderniere der Frauen. Berlin, 1881.

jette directement dans la veine cave, enfin les connexions du rein gauche avec le pancréas sont autant de particularités qui permettraient de comprendre la fréquence relative du déplacement du rein droit.

b. — Les rapports de contigquité du rein droit avec la face inférieure du foie paraissent l'expliquer mieux encore. Que l’on invoque une pression exercée sur le foie par le corset, comme l’a soutenu Cruveilhier, ou que l’on fasse avant tout intervenir, d’après Bartels, Muller-Warneck, Labadie-Lagrave, l’action de liens comme ceux dont se servent les femmes du peuple pour maintenir leurs jupes, il est certain que, dans ces conditions diverses, le foie est déformé, abaissé, ainsi que le démontrent nombre d’autopsies, et qu’il en résulte une poussée sur le rein, qui aboutit à sa mobilisation et à la production de l’ectopie. Peter attribuait à l’usage du ceinturon chez les militaires un résultat analogue.

3° Dans d’autres circonstances, ce sont des faits de nature pathologique pure qu’il faut incriminer, encore que la prédisposition, relevant des conditions anatomiques, puisse conserver ici un rôle plus ou moins important.

a. — Un traumatisme violent a suffi, dans bien des observations, pour déterminer une véritable luxation du rein uni- ou bilatérale. Le choc traumatique agit parfois directement sur la région lombaire; plus souvent, il y a chute d’un lieu élevé, Le corps restant droit.

Signalons, d’une façon incidente, les cas où l’effort, dans ses modalités si différentes, a été incriminé (vomissements, quintes de toux, crises d'asthme, action de soulever un fardeau, etc.).

b.— Les altérations du rein même, les dégénérescences cancéreuse ou kystique, l’hydronéphrose, les pyélo-néphrites sont peut-être une cause de descente de l’organe. Pourtant dans ces faits, le rein s’hypertrophie plutôt qu’il ne s’abaisse et il reste en contact avec la paroi postérieure de la cavité abdominale.

c.—L'insuffisance des moyens de contention du viscère paraît beaucoup plus manifeste dans les cas où il y a disparition de la graisse de la capsule adipeuse, comme on peut l’observer à la suite de certaines maladies (tuberculose, fièvre typhoïde), amenant un degré notable d’émaciation.

d. — De même la pression exercée par les organes voisins malades (tumeurs de la rate, du pancréas ou des capsules surrénales, déviations de la colonne vertébrale) peut faire sortir le rein de sa loge. Mais l’augmentation de volume du foie, atteint ou non de néoplasie, reste sans effet sur sa situation, car le foie, en s’hypertrophiant, remonte sous les fausses côtes, les renverse en dehors, et descend graduellement vers la paroi antérieure, contrairement à ce qui se

passe dans les cas de constriction dont nous avons parlé et où le refoulement se fait vers les parties profondes.

e. — D'après M. Potain !, la mobilité rénale pourrait être consécutive à une périlonite localisée. Ainsi lors de colite muco-membraneuse ou de lithiase biliaire, il se développerait une fluxion souspéritonéale se propageant jusqu’à la loge rénale et aboutissant à la disparition de l’atmosphère celluleuse de l'organe.

4 Pour résumer en quelques mots, dans une vue d'ensemble, la série des causes précédentes, on peut dire qu’il existe des raisons d'ordre anatomique susceptibles d'expliquer la facilité avec laquelle le rein se déplace sous l'influence de certains facteurs. L'étude du trajet de la capsule cellulo-adipeuse des deux reins et de leurs diverses connexions, avec les particularités que Landau a mentionnées pour chacun d’eux, montre qu’il y a des points faibles dans leurs moyens de fixité, surtout en ce qui concerne le rein droit. On conçoit dès lors aisément que si une pression de longue durée, un choc, un traumatisme quelconque sont exercés sur cet organe, la luxation rénale pourra se trouver réalisée soit d’une façon graduelle, soit brusquement.

Cet état d’infériorité du rein et principalement du rein droit, au point de vue de ses moyens de contention et de sa résistance aux causes de déplacement, rend compte de la fréquence de la néphroptose droite, dans le cas d’entéroptose, puisque, d’après M. Glénard, le prolapsus primitif de l'intestin débute par le coude droit du côlon : celui-ci entraînerait ainsi dans sa chute le rein correspondant.

Du reste la théorie de l’entéroptose, avancée par M. Glénard, modifierait singulièrement la conception jusqu'ici acceptée de la pathogénie du rein mobile?. Suivant ce médecin, le rein mobile ne constitue qu’un des phénomènes d’un syndrome plus général, d’une entité plus complexe, l’entéroptose, laquelle peut être caractérisée, à son degré le plus élevé, par la ptose de tous les viscères de la cavité abdominale, mais qui, dans ses variétés diverses, peut être représentée par l’entéroptose isolée ou associée à d’autres splanchnoptoses, néphroptose, hépatoptose, splénoptose, métroptose, etc. MM. Glénard et Cuilleret* ont insisté sur ce point que, s’il y a des entéroptoses sans néphroptose, on ne pourrait observer de néphroptose sans entéroptose.

Cette doctrine, évidemment trop exclusive, comporte cette notion importante, qu’il peut exister une sorte de débilité congénitale, un

‘4. PoTAIN (Assoc. franç. pour l'avancement des sciences, Congrès de Limoges, 1890).

2. Pour l'exposé de cette théorie, cf. GLÉNARD (Soc. méd. des shop, 22 déc. 1893). 3. CuiLLeRET (Gaz. des hôp.; 1888).

défaut de tonicité des attaches fibreuses et musculaires qui maintiennent en place les viscères abdominaux. La néphroptose n’est, en pareil cas, qu’une expression localisée d’un processus généralisé, d’une véritable « diathèse ptosique » : elle correspond alors, suivant la dualité pathogénique proposée par M. Tuffier, à la hernie de faiblesse, tandis que dans d’autres faits, traumatiques par exemple, préparés ou non par la même insuffisance native des ligaments de l’organe, le mécanisme de production de la luxation du rein se rapproche de celui de la hernie de force.

Mais tout en admettant que le prolapsus rénal puisse être facilité par une débilité congénitale de ses moyens de fixité, il n’est pas possible d'affirmer que le rein mobile vulgaire et l’entéroptose de Glénard ne sont qu’une seule et même maladie à des degrés divers. C’est là une question qu’à l'heure actuelle il convient encore de réserver.

Anatomie pathologique. — Les autopsies de malades porteurs de reins mobiles sont trop rares pour que l’anatomie pathologique de cette affection puisse être connue dans ses moindres détails. Bien des faits cependant sont acquis.

Tout d’abord il faut distinguer le rein simplement mobile et : abaissé, qui est le plus fréquent, du vrai rein flottant, lequel peut occuper tous les points de la cavité abdominale, la fosse iliaque, la région ombilicale, l’épigastre, etc.

Presque toujours le mouvement de glissement du rein s’est exé— cuté autour de son axe : l’extrémité supérieure devient interne, le bord externe devient supérieur et le hile regarde en bas. De cette rotation il résulle une torsion ou une coudure de l’uretère, d’où obstacle à l'écoulement de l’urine : les vaisseaux sont aussi tordus et parfois allongés.

Il est rare que l'extrémité inférieure du rein bascule en avant : le plus souvent, lorsqu'il y a antéversion rénale (Potain), c’est l’extrémité supérieure qui vient s’incliner sous la face inférieure du foie et se fait sentir sous le rebord des fausses côtes.

On peut voir le rein atrophié, congestionné, suppuré, atteint d'hydronéphrose simple ou purulente, de dégénérescence kystique ou cancéreuse.

Enfin on observe parfois aussi le déplacement de l'intestin, du foie, de la rate, de l’estomac.

Le rein flottant peut posséder un mésonéphron et être libre dans la cavité abdominale, ou au contraire présenter des adhérences avec les organes voisins (côlon transverse, vésicule biliaire, etc.).

La capsule surrénale conserve sa situation normale.

Symptomatologie. — Il est un assez grand nombre de cas dans lesquels le rein mobile, ne donnant lieu à aucun autre trouble fonctionnel, passe complètement inaperçu jusqu’au jour où le hasard d’une exploration le fait découvrir.

Le plus habituellement, on observe des accidents d'intensité variable, dont le mode de début se présente sous deux aspects distincts. Tantôt le malade éprouve dans le flanc une douleur vive, subite, une sensation de déchirure, de rupture : il lui semble qu’un organe s’est décroché (Trousseau). Ce début brusque ne s’observe guère qu'à la suite d’un traumatisme ou d’un effort violent. Plus fréquemment, c’est peu à peu, d’une façon lente et insidieuse, que le déplacement s’est effectué, et les phénomènes douloureux se montrent sous forme de tiraillements, de pesanteur au niveau des lombes ou dans une région quelconque de l'abdomen.

Une fois le rein en ectopie, la symptomatologie devient souvent complexe.

1° SIGNES FONCTIONNELS. — Les signes fonctionnels sont de trois ordres : a, douleurs ; b, troubles digestifs ; c, désordres nerveux.

a.— La douleur peut offrir simplement, d’une façon continue, les caractères d’un malaise, d’une pesanteur, d’un endolorissement indéfinissable; ou bien le malade a la sensation d’une masse libre qui se déplace dans le ventre. Ces manifestations douloureuses acquièrent une certaine acuité au moment de la marche ou à l’occasion d’un mouvement, d’un effort un peu brusque, et des irradiations se produisent dans différentes directions sur le trajet du nerf crural, du sciatique, des intercostaux.

Ces exaspérations douloureuses, dues parfois à des phénomènes de compression, sont aussi imputables à la congestion sympathique et réflexe du rein, lorsqu'elles coïncident avec les époques menstruelles. Mais bien souvent l’appareil symptomatique indique une pathogénie différente. Le malade est pris d’une douleur aiguë et subite qui rend la palpation impraticable, le ventre se ballonne; il y a des nausées, des vomissements, de la céphalalgie, parfois même un état syncopal; la face se couvre de sueurs froides, la fièvre peut même s’allumer, et l’on croit à l’existence d’une péritonite par perforation, d’une colique hépatique ou d’une colique néphrétique, d’une obstruction intestinale. Au bout de quelques heures ou de quelques jours, la crise se termine, brusquement ou d’une façon graduelle, par l'élimination d’urines abondantes et pâles. Pendant l'accès, le rein est augmenté de volume et même on peut percevoir dans le flanc une tumeur fluctuante, si l’examen devient supportable. |

Ce syndrome épisodique, connu sous le nom caractéristique d’étranglement rénal, a reçu plusieurs interprétations. Dietl a sup-

posé qu’il était dù au développement, autour du rein en migration, d’une zone de péritonite localisée. Landau a émis l'hypothèse d’une stase veineuse, par suite de la coudure des vaisseaux. On se rallie aujourd’hui à la théorie qui invoque la production d’une hydronéphrose aiquè intermittente (Terrier et Baudouin‘, Arnould) s’expliquant par une torsion ou une coudure de l’uretère; mais il y a tout lieu de croire qu’une extensibilité notable du bassinet ne se trouve pas réalisée d'emblée et qu'elle exige une pression centrifuge d’une certaine durée. À la longue, cette poche hydronéphrotique peut même s’infecter, ou bien des adhérences s’établissent entre le sac et la partie supérieure de l’uretère, et l’hydronéphrose peut ainsi se fermer.

b.— Les troubles digestifs sont des plus fréquents. On observe de l’anorexie, de la plénitude au creux épigastrique, du pyrosis, de la dyspepsie douloureuse avec crises gastralgiques, parfois des nausées et des vomissements. L'analyse du suc gastrique, faite dans quelques cas, montre que l’hyperchlorhydrie n’est pas rare.Enfin la dilatation de l'estomac est tellement commune qu’on s’est ingénié à rechercher une relation de cause à effet entre cet état gastrique et la néphroptose. Pour Bartels et Muller-Warneck?, le rein droit mobilisé comprime la deuxième portion du duodénum : de là, rétention des matières au-dessus du point sténosé et consécutivement ectasie stomacale. Landau et Lindner supposent que le rein en s’abaissant tiraille l’estomac. Enfin d’autres auteurs pensent au contraire que l’ectopie rénale est le résultat d’une dilatation gastrique antérieure : l'estomac, en se dilatant, entraiînerait dans son déplacement et abaisserait le rein*. Il est difficile de se prononcer sur la valeur respective de ces théories. Du reste, s'agit-il bien toujours de dilatation de l’estomac? Et n’y a-t-il pas là simplement, dans un grand nombre de faits, de la distension de l’estomac, de la mégastrie d'Ewald? C’est ce que semblent avoir démontré les recherches de Küttner.

c. — Presque toujours, il existe en même temps certains désordres du système nerveux se traduisant par un état de nervosisme plus ou moins accentué, pouvant réaliser les différentes formes cliniques de l’hystérie et de la neurasthénie. Les malades sont inquiets, excitables, d'humeur bizarre. Ces manifestations neurasthéniques peuvent être tellement prédominantes, dans le tableau morbide, qu’il a paru légitime de décrire une forme neurasthénique, en regard de la forme douloureuse et de la forme dyspeptique du rein flottant.

. Rev. de chir., 1891.

. Berlin klin. Wochenschr., 1871.

. . D’après M. Bouchard, l’abaissement du rein résulterait de la congestion du foie provoquée par la dilatation de l'estomac.

On ne sait encore au juste quel rapport il faut établir entre la mobilité du rein et les troubles nerveux. Peut-être l’ectopie rénale ne fait-elle que mettre en jeu et rendre manifeste une disposition nerveuse jusqu'alors méconnue.

Signalons enfin, parmi les symptômes de moindre importance :

d. — Les poussées de congestion hépatique dont la cause réside dans la dilatation gastrique.

e. — L’ictère, qui peut être dû à cette congestion hépatique même, à la compression des voies biliaires par le rein mobile, à une angiocholite catarrhale, ou encore à une lithiase concomitante.

Généralement, s’il n’y a pas d'accidents d’étranglement, la sécrétion urinaire reste normale. L’urine n’offre d’altérations que dans le cas de lésions du parenchyme rénal.

2 SIGNES PHYSIQUES. — Les signes physiques, les seuls qui fournissent des données positives, varient suivant le degré de déplacement du rein.

A l’état normal, lorsqu'on recherche le rein par le procédé de choix, la palpation bimanuelle, aidée de la manœuvre du ballottement (Guyon), on ne perçoit pas son extrémité inférieure. Dès que le rein devient abordable dans son entier (Küttner), on est en présence du véritable rein mobile.

La palpation suffit alors pour reconnaître l’organe déplacé. On trouve sous le rebord costal, à l’épigastre ou dans une fosse iliaque, une tumeur lisse, ovoïde, à faces légèrement convexes et à extrémités arrondies ; on peut parfois sentir, à sa partie moyenne, une échancrure au niveau de laquelle bat une artère. Cette tumeur, de consistance ferme en général, est indolore, sauf parfois au moment des règles et s’il y a des phénomènes d’étranglement ou de péritonite circonscrite. Enfin un signe capital est sa mobilité : elle fuit sous la main qui l’explore et s'échappe parfois pour revenir aussitôt, ou voyage plus ou moins loin dans l'abdomen. Au cours de ces manœuvres, on peut constater des nausées, des tendances à la syncope, sans doute par excitation du sympathique abdominal. Lorsqu'on veut faire regagner sa loge au rein déplacé, il faut, au moment d’une expiration, opérer la réduction en haut, en arrière et en dehors.

Outre l’exploration bimanuelle qui est le procédé le plus usuel, d’autres méthodes ont été conseillées. Citons seulement celle de M. Glénard qui préconise la palpation néphroleptique avec ses trois temps d’affüt, de capture, d'échappement, et celle de Lindner et d'Israël qui recommandent l’examen de la cavité abdominale, le malade étant dans le décubitus latéral, les cuisses fléchies.

La dépression lombaire, constatée à l’inspection, est un signe très inconstant.

Formes. — On peut distinguer plusieurs formes de la maladie :

1° Les unes sont fondées sur la prépondérance d’un certain ordre de troubles fonctionnels : telles les formes douloureuse, dyspeplique, neurasthénique auxquelles il a été déjà fait allusion.

2 Les autres sont définies par l’étendue du déplacement de l’organe. C’est ainsi que M. Glénard reconnaît quatre degrés :

a. Pointe de néphroptose : on ne sent que le pôle inférieur du rein à la fin de la période d’affût.

b. On peut retenir tout le rein entre les doigts; mais on ne peut former de sillon en comprimant les tissus au-dessus du rein.

ce. On détermine ce sillon : c’est le vrai rein mobile.

d. Le rein est flottant et libre dans la cavité péritonéale.

3° Enfin, dans une troisième catégorie -de faits, le rein mobile coïncide avec d’autres ptoses viscérales et ne représente qu’un élément d’un complexus symptomatique dont la cause est une véritable dystrophie générale des tissus qui aboutit au relâchement de la sangle abdominale et des moyens de fixité des viscères abdominaux : c’est l’entéroptose de Glénard, le rein mobile compliqué de Tuffier et de Duchesne.

Il s’agit en général de femmes, de névropathes dont la menstruation présente des irrégularités fréquentes. La peau de l’abdomen, parsemée de vergetures, est flasque, dépressible, et, pendant le décubitus, le ventre s’étale et s’aplatit : lorsque les malades sont debout, on observe le « ventre tombant à triple saillie » de Malgaigne. Le plus souvent, le déplacement du rein est bilatéral, mais il est plus accentué à droite. La chute de l'intestin, du foie et de la rate, l’abaissement de l’utérus et de la vessie, le prolapsus du rectum, la tendance aux hernies et même des lésions variées du système circulatoire, varices, hémorrhoïdes, accompagnent cette variété d’entéro-néphroptose.

Parmi les troubles fonctionnels multiples qu’occasionne cette pantoptose (Duchesne!), on retrouve les désordres digestifs avec dilatation de l’estomac et les accidents nerveux, hystériques et neurasthéniques, avec tendance à l’hypochondrie.

Marche. Complications. Pronostic. — Cbtälhs auteurs décrivent trois périodes dans la marche de l’ectopie rénale non compliquée.

Dans la première, le rein est peu mobile et n’a subi qu’un déplacement léger. Il est de temps à autre le siège de douleurs spontanées ou provoquées par la pression.