Thèse de Paris

Dans la seconde, l'organe, tout à fait luxé, forme une tumeur libre dans la cavité abdominale et donne lieu aux symptômes que nous avons étudiés. Lorsque le rein est brusquement chassé de sa loge par un traumatisme, il présente d'emblée cette mobilité.

Dans une troisième période enfin, il y aurait inflammation périrénale et l’organe serait immobilisé par des adhérences péritonéales.

La guérison véritable peut se produire, le rein revenant à sa place et y demeurant, à la suite d’une grossesse par exemple ou d’une reprise d’embonpoint.

En dehors de l’étranglement rénal, les complications à redouter sont rares. Il ne faut que signaler l’occlusion intestinale et la thrombose de la veine porte, provoquées par le mécanisme de la compression. Le rein déplacé a pu même comprimer les deux uretères et donner lieu à une anurie complète avec accidents urémiques. La pyélite a aussi été observée. Mais ce sont là des faits absolumen exceptionnels.

L’ectopie rénale ne comporte donc pas, d’une façon générale, un pronostic bien sérieux. « Cette affection, disait Trousseau, ne devient grave que par les erreurs auxquelles elle peut donner naissance et le traitement erroné qui en découle. » Pourtant les accès douloureux auxquels les malades sont exposés deviennent parfois une cause d’anxiété continuelle, éminemment propre à aggraver l’état mental déjà plus ou moins atteint.

Diagnostic.—On conçoit toutes les difficultés qu’il peut y avoir à reconnaître une maladie qui revêt le masque de la neurasthénie ou de troubles gastriques à manifestations variables.

. Les phénomènes douloureux, en imposant l'examen de la cavité abdominale, sont déjà de nature à mettre dans la voie du diagnostic. Cependant les irradiations douloureuses pourront être mises sur le compte de névralgies, crurale, intercostale, iléo-lombaire, sciatique, et les crises paroxystiques d’étranglement seront quelquefois prises pour une colique hépatique ou néphrétique, une péritonite, une obstruction intestinale, une colique de plomb.

La constatation de la tumeur, méthodiquement étudiée dans ses différents caractères de forme, de consistance, de réductibilité, fournit les véritables éléments du diagnostic. Là encore pourtant, il y a des causes d'erreur, surtout si l’organe est déformé, et ie rein mobile peut, suivant sa situation, en imposer pour une tumeur de la vésicule biiaire, de l’épiploon, du mésentère, de l'intestin, du pancréas, de la rate, de l’ovaire, de l’utérus*.

Le diagnostic sera complet, lorsqu'on aura recherché si le rein

1. F. Buretr, Du diagnostic de l'eclopie rénale (Thèse de Paris, 1883).

en ectopie est normal ou altéré, et s’il accompagne d’autres prolapsus ViSCcéraux.

Traitement. — La réduction doit tout d’abord être tentée; puis on essayera de maintenir l’organe en place à l’aide de bandages appropriés. Une ceinture embrassant toute la hauteur de la cavité abdominale et munie d’une pelote destinée à être appliquée sur le rein, suffit souvent pour suppléer à l’atonie des muscles de la paroi et mettre un terme aux souffrances des malades.

Au moment des crises douloureuses, les fomentations calmantes, les bains, la morphine, ou même simplement le décubitus horizontal, la réduction auront raison des accidents.

Si la réduction ne peut être maintenue et s’il y a un retentissement fàcheux sur l’organisme, on conseillera la néphrorrhaphe (Hahn, Tuffier), opération qui consiste à fixer le rein aussi haut que possible à la paroi abdominale, par plusieurs points de suture.

La néphrectomie sera réservée à quelques faits exceptionnels, par exemple aux cas dans lesquels le rein est profondément altéré ou lorsque l’état général continue à rester inquiétant, après plusieurs tentatives de néphrorrhaphie et de traitement médical, suivies d’échecs successifs.

T. LEGRY.

ANURIE

Anurie, ischurie, suppression d'urine sont trois termes exactement synonymes.

L’anurie, dénomination plus usuelle et consacrée par l’usage, existe cliniquement « toutes les fois que la sonde introduite dans la vessie d’un malade qui n’a pas uriné depuis quelques heures ou quelques jours, n’amène pas d'urine ». Il y a donc opposition très nette entre l’anurie, qui résulte soit d’un défaut de la sécrétion urinaire, soit d’un obstacle à l’arrivée de l’urine dans la vessie, et la rétention d'urine, qui consiste dans l’absence de l'expulsion de l'urine hors de la vessie. Rentre donc forcément dans le cadre de lanurie la rétention de l’urine dans les bassinets et les uretères, par suite de l’occlusion de ces conduits.

On peut citer pour mémoire et dans un simple but d'intérêt historique l'opinion des anciens auteurs réservant le nom d’anurie à la

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suspension de la sécrétion urinaire indépendante de tout obstacle à l’excrétion de l'urine; opposant l’anurie à l’ischurie, c’est-à-dire à l'impossibilité d’uriner par suite d'obstacles à l’excrétion, cette ischurie pouvant être rénale, urétérale, vésicale. Pour caractériser les éliminations supplémentaires de l’anurie, ces mêmes auteurs avaient recours aux termes de parurie.erratique, uroplanie, etc... Ces distinctions sont abandonnées aujourd’hui.

Historique. — L’anurie n’est, en dernière analyse, qu’un symptôme; elle n’a done qu’un intérêt historique secondaire, indirect ; et il est inutile d’insister longuement sur ce point.

Mais on peut imaginer que, dès les temps les plus reculés de la médecine, elle n’ait pu passer inaperçue, en se souvenant de l’importance qu’attachaient les anciens aux diverses modifications quantitatives de l’urine et de l’impressionnant tableau clinique que revêt l’'anurie, lorsqu'elle se prolonge. Aussi bien pourrait-on trouver dans Hippocrate et Galien des passages indiquant les causes et l’importance clinique de la suppression de l’urine. :

L’anurie chez les hystériques ne pouvait pas non plus être passée sous silence, et dans de nombreux ouvrages, surtout au dix-septième et au dix-huitième siècle, on la trouve exposée « avec un luxe de détails merveilleux » (Merklen).

Son importance séméiologique, ce fait même qu’elle absorbe souvent à son profit tous les autres détails de la maladie qu’elle complique, avaient engagé différents auteurs, Willan et Abercrombie, entre autres, à considérer l’anurie comme une maladie autonome, s’accompagnant souvent d’un alarmant cortège de symptômes cérébraux.

Les recherches plus modernes l’ont fait rentrer à son rang. Parmi ceux qui l’ont particulièrement étudiée, il convient de citer Rayer qui en indique les causes et le mécanisme; Roberts qui en distingue deux variétés : l’anurie non obstructive et l’anurie obstructive; M. Lecorché qui adopte une classification étiologique presque identique ; à ces études d'ensemble viennent s’ajouter différents mémoires originaux, dans lesquels sont rapportés avec détails des faits plus spéciaux.

On doit surtout rappeler à ce sujet les leçons de Charcot sur l’anurie hystérique, le mémoire de MM. Verneuil et Nepveu sur l’anurie traumatique, les observations de M. Tenneson sur l’anurie calcu-, leuse, le travail de MM. Debove et Drevfous sur un cas d’anurie cancéreuse. Mais une mention spéciale doit être faite pour la thèse de M. Merklen, parue en 1881. C’est l’étude la plus complète qui existe sur l’anurie, et nous n’avons qu’à la résumer pour mettre au point de façon exacte l’histoire de ce syndrome.

Étiologie et pathogénie. — Dans certains cas, les seuls à la vérité dont il soit utile de s’occuper avec détails, l'importance clinique de l’anurie est si considérable que ce symptôme acquiert en quelque sorte la valeur d’une entité morbide; la suppression des urines devient alors, par elle-même, la cause directe d’accidents graves, elle est susceptible d'entraîner à elle seule des troubles variés. Ces cas sont ceux où l’anurie complique, soit une lésion du rein, soit une lésion urétérale.

Au point de vue clinique, ce groupe contient les faits les plus intéressants et ceux dont le mécanisme pathogénique est le mieux connu. D'une manière générale, en effet, l’anurie y est provoquée, soit par un obstacle siégeant sur l’uretère : occlusion dans l’anurie calculeuse, compression dans l’anurie cancéreuse, — soit par un obstacle situé au niveau du rein : occlusion des tubes urinifères dans l’anurie de certaines néphrites.

L’anurie calculeuse, où ANURIE URÉTÉRALE PAR OCCLUSION, résulte de l’oblitération prolongée ou définitive des deux uretères par un calcul, ou d’un seul (le rein du côté opposé ne fonctionnant pas); elle doit être distinguée de cette anurie ou plus exactement de cette oligurie passagère qui s’observe pendant la crise de colique néphrétique, dont la cause est un réflexe agissant sur les vaso-constricteurs du rein sain, dont la durée est celle de l’accès paroxystique douloureux, apparaissant avec lui et disparaissant lorsqu'il se termine.

Les conditions étiologiques dont relève cette première variété d’anurie ressortissent à trois chefs : 1° absence congénitale du rein du côté opposé à l'obstruction ; 2° sa dégénérescence occasionnée par des affections diverses ; 3° obstruction simultanée des deux uretères.

M. Legueu, recherchant avec quel degré de fréquence chacune de ces conditions différentes est appelée à intervenir, est arrivé à des conclusions importantes à connaître : Un premier fait se dégage de l'étude attentive de cette anurie. C’est que l’oblitération urétérale n'est pas la condition indispensable de la suppression des urines. Celle-ci peut se produire avec des calculs restés dans le bassinet et sans obstruction mécanique au sens absolu du mot. En outre, il y a presque toujours altération prédominante de l’autre rein; mais ce rein, quelque intenses que soient ses lésions, prenait cependant une part active à la dépuration urinaire avant l’apparition de l’anurie; il faut donc encore une autre condition pour que cette anurie se complète, et on est en droit d’invoquer « un réflexe inhibitoire parti du rein principal et récemment aggravé dans ses lésions ou oblitéré dans ses voies d’excrétion, réflexe s’exerçant sur l’autre rein, pour supprimer le reste de ses fonctions ».

En résumé, l’anurie nécessite pour sa production trois facteurs

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indépendamment des cas rares où une oblitération simultanée s’établit sur les deux uretères : 4, une altération ancienne de l’un des des reins ayant amené sa suppression ou la diminution de son fonctionnement ; b, une lésion récente ou récemment aggravée du rein principal, lésion mécanique le plus souvent; c, un réflexe d’inhibition amenant la suppression complète du congénère, lorsque celle-ci n’était que partielle auparavant.

ANURIE URÉTÉRALE PAR COMPRESSION. — [l existe, on le conçoit sans peine, des différences très distinctement tranchées entre le mécanisme qui provoque la première variété d’anurie urétérale et celui qui crée la suppression de l’urine dans le cancer de l'utérus.

Dans le premier cas, l’occlusion et ses conséquences se font avec une certaine brusquerie; dans le second cas, au contraire, l’oblitération des uretères se fait progressivement et résulte de la propagation du néoplasme au trigone vésical et à la terminaison des uretères dans la vessie.

Mais, dans des cas infiniment plus rares — étant donnés les rapports intimes des uretères avec le col de l’utérus — on voit un cancer du col, silencieux jusqu'alors, s’annoncer brusquement par des phénomènes urémiques, l’oblitération urétérale se faisant brusquement sans que le cancer se propage à la vessie.

Enfin, mécanisme plus rare encore, l’occlusion peut être le fait du tiraillement des parois vésicales, tiraillement résultant de la tendance atrophique du cancer utérin. Les uretères sont alors rétrécis à leur terminaison sans que le tissu néoplasique ait intéressé leurs parois ou les régions de la vessie qu’ils traversent. C’est le mécanisme invoqué par MM. Debove et Dreyfous : « 11 n’est pas besoin, disent ces auteurs, pour observer l’anurie en pareille circonstance, que le cancer ait acquis un développement énorme, ait envahi la vessie et le voisinage immédiat des uretères; des altérations relativement peu étendues peuvent produire ce résultat. »

On peut rapprocher de l’anurie par cancer utérin certaines autres variétés d’anurie dont le mécanisme est assimilable. Les tumeurs diverses développées dans le petit bassin, le cancer primitif de la vessie, oblitérant les uretères, le cancer de l’estomac avec noyaux secondaires développés dans les bassinets et les uretères (Barth) peuvent déterminer de semblables phénomènes. On doit citer enfin, à titre de condition provocatrice de l’anurie et des accidents urémiques, la plupart des causes de l’hydronéphrose double.

ANURIES DE CAUSE RÉNALE. — À côté de ces différentes variétés d’anurie qui trouvent la raison de leur développement dans une occlusion brusque ou dans une obstruction progressive des canaux urétéraux, il faut mentionner l’anurie qui survient au cours de

certaines néphropathies et dont la cause la plus importante réside, non plus dans l’imperméabilité des uretères, mais dans l’imperméabilité des tubuli du rein. C’est encore une variété d’anurie par obstruction d’un mécanisme différent des premières. On conçoit aisément, au simple énoncé de ce mécanisme pathogénique, combien la lésion des tubuli doit être diffuse et étendue ; il faut qu’elle intéresse en quelque sorte tout l’appareil sécréteur : ce qui restreint le nombre des affections rénales susceptibles d'entraîner à leur suite le phénomène anurie.

La suppression des urines est provoquée non par la dégénérescence de l’épithélium, mais par l'accumulation dans les tubes de détritus épithéliaux qui en déterminent l’obstruction; celle-ci est favorisée par le rétrécissement canaliculaire qui existe à l’union des parties sécrétante et excrétante des tubes du rein ; les lésions parenchymateuses, par elles-mêmes et par l'abondance de l’exsudat auquel elles donnent naissance, peuvent produire un véritable engouement des tubuli.

Ces lésions ont été reproduites expérimentalement avec leurs conséquences cliniques dans la néphrite cantharidienne.

Le mécanisme de l’anurie est le même dans la forme grave de la fièvre bilieuse hémoglobinurique, où l’on observe dans les reins des lésions cellulaires multiples avec sécrétions hyalines dans les tubes, obstrués encore par une poussière fine et grenue dont les grains atteignent le diamètre d’un globule sanguin.

Il est permis de rapprocher de la suppression des urines dans les néphrites l’anurie dans la goutte, car le déterminisme des lésions est le même : c’est l'engouement des canalicules urinifères par des cristaux d’acide urique et d’urate de soude qui provoque l’ischurie. k

C’est là le mécanisme ordinaire de l’anurie dans les néphrites ; mais il ne faut pas omettre de mentionner que souvent l’anurie et l’oligurie sont la conséquence d’une asthénie très marquée du cœur.

Enfin, ce n’est pas toujours l’obstruction par des débris épithéliaux qu’il faut invoquer, on doit aussi penser à la possibilité de l’anurie par obstruction des vaisseaux et des tubes urinifères à la suite d’embolies microbiennes. Certaines observations de Litten, Aufrecht, Babes autorisent cette théorie.

Il résulte de ces conditions pathogéniques que la complication d'anurie est le propre de certaines néphrites et non pas de toutes les néphropathies. Il est certain que ce sont les néphrites parenchymateuses où épithéliales aiguës ou chroniques, c’est-à-dire la grande majorité des néphrites toxi-infectieuses, qui peuvent donner naïissance à la suppression des urines. Mais, si toutes les infections

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. peuvent s’accompagner de déterminations rénales, certaines d’entre elles en provoquent de plus fréquentes, de plus graves et de plus durables, telles : la scarlatine qui occupe le premier rang, la diphtérie, la fièvre typhoïde, etc.

La stase veineuse du rein, conséquence elle-même d’une gêne dans la circulation générale, est une cause fréquente d’oligurie et même d’anurie. Les maladies du cœur ou des poumons arrivées à leur dernière période, à la phase asystolique, présentent cette diminution des urines qui peut atteindre à la suppression complète.

Ces phénomènes sont interprétés différemment. Certains auteurs, Senator et Cohnheim parmi eux, pensent qu'il y a défaut de la sécrétion de l’urine du fait de la compression des canalicules par les vaisseaux distendus. Des recherches récentes ont démontré le mal fondé de cette hypothèse. D’après M. Brault ‘, dans le rein cardiaque, la pression est diminuée dans le glomérule, le cours du sang y est ralenti, et, par contre, la pression est augmentée dans la pyramide. Aussi bien, quand surviennent oligurie et anurie, il faut incriminer bien plus la diminution de pression dans le système artériel que l'augmentation de pression dans le système veineux. La filtration urinaire s'arrête non pas parce que le rein est atteint de lésions irrémédiables, mais parce que la contraction cardiaque est affaiblie et que le muscle surmené dénote par la mollesse et l’irrégularité de ses contractions qu’il n’y a plus à compter sur son énergie. L’action de la digitale ou de la caféine sur la puissance cardiaque et, sous l'influence de ces agents, la disparition complète des phénomènes prouvent mieux que tout la véracité de cette assertion.

Infarctus. — 11 convient de rapprocher de l’histoire des troubles circulatoires du rein l'étude des infarctus, au point de vue de l'apparition possible des accidents anuriques.

Lorsque les infarctus occupent la presque totalité des deux reins, leurs conséquences sont les mêmes que celles qui résultent de la ligature simultanée des deux artères chez les animaux. On sait que chez ceux-ci la mort survient exactement trois jours après la ligature, avec le même ensemble symptomatique qu’à la suite de loblitération des uretères. Or, sous le titre d’ « anurie précoce scarlatineuse », Juhel-Rénoy a précisément déerit un fait de ce genre?.

La plupart des faits que nous venons de rappeler trouvent leur raison d’être, soit dans des conditions mécaniques d’obstruction ou