BRAULT, Maladies des reins, Traité de médecine, t. V

2. I s’agit d’une jeune fille de seize ans à peine convalescente d’une scarlatine. L’angine et l’éruption n'avaient rien présenté d’anomal, les urines étaient assez abondantes et sans albumine. Deux jours après se produisait une anurie totale; le cathétérisme répété chaque jour restait sans résultat et l’anurie persistait cinq jours

d’occlusion urétérale, soit dans des phénomènes d’engouement dans . les tubes du rein ou de stase dans ses vaisseaux. La suppression des urines devient, à un moment donné, au cours de la maladie causale, le symptôme prépondérant et, pour ainsi dire, le phénomène unique. L’anurie possède alors, à l'instar d’une véritable entité pathologique, son évolution, sa durée, ses complications, ses lésions spéciales et sa thérapeutique appropriée.

Mais il n’en est pas toujours de même, et dans tous les cas. A côté de ces exemples, les seuls d’ailleurs véritablement importants, il est des faits où l’anurie ne mérite guère que d’être brièvement signalée, car, si à s’en tenir à la lettre de la définition il y à, à proprement parler, suppression de l’urine, il ne s’agit cependant que d’une suppression passagère, momentanée, incapable d’influencer d’une manière sensible le processus morbide d’où elle dérive : symptôme de second ordre, élément de sémiotique grave, à n’en pas douter, mais non état morbide.

Les conditions qui, en semblable occurrence, donnent naissance à l’anurie, sont très nombreuses, et il est impossible de mettre un ordre quelconque dans leur énumération. Le mieux est d'indiquer ces causes d’après leur fréquence, en commençant par les mieux connues et les plus importantes, pour terminer par celles que l’on est en droit de considérer comme des exceptions cliniques. L’oligurie très souvent, l’anurie exceptionnellement, sont symptômes classiques des pyrexies graves; au cas de scarlatine, de diphtérie, de fièvre jaune, par exemple, l’anurie peut survenir, et elle est presque toujours soumise, dans son apparition, à une modification accentuée du parenchyme rénal.

Au cours du choléra, l’anurie est un symptôme presque constant, mais son mécanisme est spécial et mérite d’être rappelé en quelques mots. La suppression de l’urine succédant très promptement à l'abondance des évacuations alvines, on est en droit de penser que les pertes considérables et rapides en eau subies par le sang sont précisément la cause initiale de cette anurie. Celle-ci est-elle alors le fait de l’abaissement de la tension sanguine dans les artères et de l’ischémie rénale, ou dépend-elle de la stase veineuse et des altérations qu’elle détermine? Les deux théories ont été soutenues ; mais on admet qu’il y a plutôt stase qu'ischémie du rein; stase résultant

entiers, résistant à toutes les médications; le sixième jour on remarqua un peu d’œdème des pieds et de la région lombaire, la face paraissait bouffie, mais les sym-— ptômes urémiques faisaient complètement défaut; puis brusquement la mort survint, précédée seulement de quelques convulsions. L'examen microscopique démontra que les reins étaient complètement oblitérés par des embolies multiples (Arch. génér. de méd., 1886).

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de la parésie cardiaque et aidée par la déperdition des principes aqueux du sang ; d’où réplétion des veines intertubulaires et dégénérescence granulo-graisseuse de l’épithélium des tubuli.

Cette suppression d’urine est un des phénomènes les plus constants et les plus caractéristiques du choléra confirmé. Chez un petit nombre de malades, les urines, après avoir été rares, reparaissent en plus ou moins grande abondance, vers le milieu de la période algide, pour se supprimer à la fin. Mais, le plus ordinairement, pendant la période algide particulièrement, on n’obtient par le cathétérisme que quelques gouttes de liquide. Le cours de l’urine se rétablit en général dans la période de réaction, surtout lorsque celle-ci est franche et régulière; ce qu’il faut retenir, c’est l'importance primordiale des évacuations comme condition provocatrice immédiate de l’anurie, condition indispensable aussi dans d’autres maladies.

Dans certaines affections de l’estomac et de l'intestin, par exemple, où le tableau clinique est dominé par l’abondance des évacuations alvines et la fréquence des vomissements, on observe souvent l’anurie. Il en est ainsi au cours des diarrhées infantiles, dans l’athrepsie aiguë (Charcot et Hutinel), dans la dysentérie grave à la période algide, dans certaines formes de cancer de l’estomac, dans celles surtout qu'accompagnent les vomissements incoercibles.

Au cas de péritonite aiguë, on sait que l’anurie fait partie du cortège habituel des symptômes graves et persiste jusqu’à la mort. Elle est un des phénomènes de cet état cholériforme que l’on retrouve avec la même netteté dans les faits d’étranglement interne ou herniaire.

En résumé, dans toutes les affections abdominales aiguës et douloureuses, la suppression des urines doit être rapportée à l’acuité des phénomènes, quels qu’ils soient. On admet que l’irritation des riches plexus nerveux, compris dans l’épaisseur et au voisinage de l'intestin, détermine, par action réflexe sur les vaso-constricteurs du rein, la suppression de l’urine.

A mentionner encore l’anurie traumatique consécutive parfois aux traumatismes du rein et de leurs annexes; l’anurie dans les bréülures étendues, signalée par Dupuvytren et notée dans tous les traités de chirurgie au nombre des accidents nerveux graves qui se produisent à la première période des brûlures. Cette dernière variété d’anurie s'accompagne communément de ténesme vésical, d'accidents cérébraux, de délire, de convulsions, etc.

Ses conditions pathogéniques sont évidemment complexes. Vulpian s’exprimait ainsi à son sujet : «Je crois que l’ébranlement violent, le choc des centres nerveux, déterminé par la brûlure, joue le principal rôle dans le cas dont il s’agit. Mais je ne serais pas éloigné

de penser que, sous l'influence de la brûlure, le sang qui n’est pas coagulé immédiatement subit des modifications telles qu’il peut devenir un agent toxique; ramené dans la circulation générale, il peut agir comme tel sur le système nerveux central et sur la substance organisée des diverses parties du corps, et troubler ainsi, plus ou moins profondément, soit directement, soit par l'intermédiaire des centres nerveux, les actes physico-chimiques qui s’opèrent dans cette substance et qui donnent naissance à la chaleur animale {. »

On sait d’ailleurs que les accidents déterminés par les brûlures sont très analogues à ceux qui surviennent à la suite de l’application d’un enduit imperméable sur le tégument externe.

On doit signaler aussi les faits d’oligurie ou d’anurie consécutifs à l’ingestion de certains poisons ou de certains médicaments. Parmi les poisons, les uns (acides minéraux) donnent naissance à une sorte de collapsus, à un état cholériforme avec anurie. D’autres poisons (cantharide) troublent directement la sécrétion urinaire en déterminant des lésions rénales. Enfin, d’autres substances toxiques (atropine, strychnine) agissent directement sur le système nerveux central et par son intermédiaire sur le système nerveux des reins. Chez des sujets atteints de néphropathies chroniques, on a vu l’ingestion d’opium ou de mercure déterminer la suppression des urines.

On peut signaler, en terminant, l’anurie des asphyxiés, des enfants :

atteints de croup et trachéotomisés, due vraisemblablement à la fois à la privation d’oxygène et à l'accumulation de l’acide carbonique dans le sang.

Enfin, à titre étiologique, il convient encore de citer l’ANURIE HYSTÉRIQUE, dont l'aspect clinique si spécial sera ultérieurement relaté. Cette classe d’anurie nerveuse se distingue de toutes les variétés précédentes par deux caractères principaux qui précisément lui appartiennent en propre, alors qu'ils font défaut dans les autres cas, à savoir : {°absence de lésions appréciables comme cause immédiate et tangible de la suppression des urines ; 2 tolérance prolongée des accidents et absence des phénomènes urémiques ultimes.

Dans tous les faits que nous venons de rappeler en dernier lieu, on voit que la suppression des urines n’est qu’un symptôme accessoire, indice d’un état plus ou moins grave, preuve souvent d’une perturbation profonde de l’économie, mais sans influence évidente sur la maladie qu’il accompagne et complique; il devient parfois

1. Dans un travail récent, KIANICINE (Arch. de méd. expériment., sept. 1894, p. 731) a montré expérimentalement qu’il se forme dans le sang, à la suite des grandes brûlures, une substance toxique produisant une congestion rénale. MM. BOYER et GUINARD (Congrès de Lyon, Mercredi médical, 14 nov. 1894) ont insisté aussi sur l’existence de phénomènes toxiques dans les grandes brûlures.

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un élément de gravité surajouté et, de ce fait, acquiert alors une certaine valeur séméiologique.

Symptomatologie. — Au milieu de ces multiples variétés d’anurie, si disparates quant à leurs conditions étiologiques, si peu connues souvent quant à leur déterminisme pathogénique, il en est quelques-unes à retenir au point de vue clinique. Les anuries par calcul urétéral, par cancer utérin, par lésions rénales, par trouble nerveux dynamique ont une physionomie symptomatique assez distincte pour mériter une description isolée. Autour du symptôme principal sont groupés, dans chacun de ces cas, d’autres signes assez spéciaux et assez nets pour les différencier et les faire reconnaître à la fois.

L’ANURIE CALCULEUSE, depuis la thèse de M. Merklen, a été étudiée surtout au point de vue thérapeutique; elle est entrée peu à peu dans le domaine de la chirurgie. Mollière, M. Lucas-Championnière, M. Le Dentu, en France, ont pratiqué des opérations diverses dont la seule indication était l’anurie, dont le but était un obstacle urétéral à lever ou une fistule lombaire à créer‘.

L’anurie calculeuse survient généralement à une période déjà avancée de la lithiase urinaire, alors que depuis longtemps les malades souffrent de coliques néphrétiques.

Parfois insidieuse dans son apparition, la suppression des urines est souvent accompagnée ou précédée par des phénomènes douloureux ou fonctionnels variés : troubles de la miction, dysurie, oligurie, ou au contraire polyurie limpide, hématurie passagère et peu abondante. Établie, elle traverse deux périodes: la première, dite période de tolérance, la seconde, dite d'intoxication urémique.

La période de tolérance est remarquable surtout par sa longue durée; le malade n’urine pas et n’en semble cependant pas ressentir un dommage appréciable. Ce calme, plus apparent que réel, éveille l’étonnement, parce qu’il succède à une période pénible et douloureuse. Cette phase de tolérance a une durée de sept à huit jours ?, pendant lesquels l’anurie persiste, sans être toujours absolue; il arrive

1. Lecueu, Des calculs du rein et de l’uretère au point de vue chirurgical (Thèse de Paris, 1891).

2, FELTz et RITTER, cités par Guyon (loc. cit.), ont cherché à étudier expérimentalement quelle était la durée la plus longue possible de la vie dans les cas d’anurie absolue. Ils ont, à cet effet, pratiqué la ligature des artères rénales. Ils ont abouti à cette conclusion que la suppression brusque de la fonction urinaire par ligature des vaisseaux rénaux donne lieu à un empoisonnement rapide de l'organisme commençant par des troubles gastro-intestinaux et se terminant par des désordres très graves du système nerveux. La durée maxima de la survie des animaux qui ont subi cette opération est de trois jours. Ces faits ne peuvent pas être tout à fait assimilés à ce qui se passe chez l’homme, où l’évolution rapide n’est que très rarement observée. |

que les malades rendent quelques gouttes d’urine, un verre au plus dans les vingt-quatre heures. L’urine est pâle, limpide, peu dense, pauvre en urée, en sels, en matière colorante.

Des rémissions plus importantes peuvent cependant se produire dans certains cas d’anurie calculeuse, rémissions caractérisées par une polyurie abondante et qui paraissent retarder de beaucoup l'apparition des phénomènes urémiques.

D’autres fois, l'établissement d’une hydronéphrose, qui se reconnaît à l’existence d’une tumeur dans un des côtés de l’abdomen, permet aux malades d'échapper pour un temps aux dangers de l’intoxication urémique. Ce fait est cependant exceptionnel, car presque toujours la sécrétion urinaire cesse vite dès que l’excrétion est interrompue ou supprimée.

Pendant toute cette première période, la santé générale paraît à peine troublée ; quelques troubles digestifs, de la fatigue, un affaissement léger marquent seuls l'invasion progressive des phénomènes toxiques; puis la langue blanchit, devient plus épaisse, les vomissements apparaissent et se rapprochent, la lassitude s’accentue, le sommeil se trouble jusqu’à se supprimer, et, vers le septième ou huitième jour, l’urémie est constituée avec le cortège bien connu de ses phénomènes d'intoxication. Au cas d’anurie caleuleuse, les symptômes urémiques les plus constants sont le rétrécissement de la pupille et les tressaillements musculaires des membres; la dyspnée survient plus tard, avec l’affaiblissement progressif et l’algidité. Les convulsions générales et le coma sont rares. La mort termine cette scène ou bien elle survient subitement, le malade étant en pleine connaissance.

Dans les cas heureux, à la période de tolérance fait suite une débâcle; lobstruction calculeuse se déplace, une polyurie abondante se produit et le calcul est éliminé les jours suivants avec les urines.

A l’autopsie, on rencontre d’un côté une altération ancienne et plus ou moins avancée d’un rein ; de l’autre, l’occlusion de l’uretère par un calcul qui siège en général à l’une des extrémités du conduit. Il y a bien, à la vérité, dilatation de l’uretère au-dessus de l'obstacle, mais dilatation modérée, ne renfermant qu’une minime quantité de liquide ; il en est de même pour les bassinets et les calices.

Le diagnostic de l’anurie calculeuse est généralement facile ; elle se différencie aisément des autres variétés d’anurie, hystérique, goutteuse.. Le souvenir d’une colique néphrétique antérieure suffit en général. Quand l’anurie débute en pleine santé, les difficultés sont plus grandes, mais on peut utiliser différents moyens mis en usage par les chirurgiens. Le palper de l’uretère à travers la paroi abdominale peut donner quelques renseignements sur les indurations

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limitées à cette partie du conduit qui s’étend du bassinet au détroit supérieur ; la palpation intra-pelvienne de l’uretère, enfin chez la femme le cathétérisme des uretères pourraient être tentés; mais les difficultés qui en entourent le manuel opératoire retardent la complète vulgarisation de ce procédé.

Pronostic. — Abandonnée à elle-même, l’anurie calculeuse détermine la mort à une époque qui varie avec le degré de l’obstruction et la tolérance du malade. La mort arrive, en général, avant le dixième jour ; au delà, la survie est une exception, à moins que la suppression des urines ne soit incomplète.

Cependant la terminaison n’est pas fatalement mortelle; la guérison à été observée neuf fois sur cinquante cas (Merklen); elle est annoncée par une polyurie abondante, l'issue de graviers, de caillots sanguins ; en résumé, il se produit alors une polyurie de retour qui dure plusieurs jours et qui coïncide parfois avec une albuminurie passagère.

Il en résulte que les retours de sécrétion abondante marquent ordinairement la fin de la crise, et que les retours partiels, se montrant soit sous forme d’hydronéphrose, soit sous l’aspect d’une émission plus importante, ne font que retarder la mort.

Dans l’anurie par CANCER UTÉRIN, quel qu’en soit le mécanisme, on observe au-dessus du point rétréci une dilatation de l’uretère plus prononcée vers la partie supérieure, atteignant le rein lui-même qui paraît fluctuant et mou.

La sécrétion continue donc de se faire, lorsque les uretères sont fermés dans le cas de cancer utérin, tandis qu’elle est brusquement suspendue chez les lithiasiques. Il est en effet certain que l’existence fréquente de l’hydronéphrose. dans le premier cas, dépend en grande partie de la manière dont s’établit la compression ; elle est, d'autre part, soumise à l’état du parenchyme rénal.

On sait, en effet, que, au cas d’anurie calculeuse, le rein 1 est toujours plus ou moins modifié par des lésions antérieures datant en général de loin et que le rein opposé est déjà incapable de fonctionner ; c’est par exception que l’on constate l’obstruction simultanée et contemporaine des deux uretères, et jamais l’oblitération caleuleuse d’un seul uretère avec intégrité du rein et de l’uretère opposé n’a pu donner lieu à une anurie assez prolongée pour déterminer la mort.

Chez les cancéreux, les conditions sont bien différentes; l’anurie absolue est assez rare et, au contraire, l’hydronéphrose est fréquente; ces faits trouvent leur explication dans les! résultats de certaines expériences.

MM. Guyon et Albarran ont montré que chez les animaux aux-

quels on pratique la ligature de l’uretère, la santé n’est point troublée si Pon à opéré aseptiquement. Et non seulement ils vivent avec un rein dont le fonctionnement n’est pas influencé par la strangulation absolue opérée sur l’uretère du rein opposé, mais celui-ci continue à faire de l’urine. Peu à peu, chez des chiens ligaturés depuis quelques semaines, la sécrétion, bien que modifiée dans sa quantité et dans sa qualité, continue de s’effectuer. Or, chez ces animaux, les reins ne sont pas lésés; les modifications anatomiques qui surviennent sont secondaires.

Il en est de même chez les cancéreux. De là la plus grande fréquence de l’oligurie, et la fréquence des hydronéphroses si rares chez les calculeux.

Mais il importe d'ajouter que les modifications rénales secondaires

surviennent assez vite chez les cancéreux. L’urine est purulente et albumineuse dans les uretères, les bassinets et la vessie, lorsque celle-ci présente une infiltration cancéreuse avec ulcération de ses parois. La porte est ouverte aux infections extrinsèques, et l’ascension est facile aux bactéries pyogènes dont l’action est aidée par la stagnation de l’urine. On sait que pour le foie (Dupré), pour le rein (Albarran), pour les glandes parotides (Glaisse et Dupré), la rétention du liquide sécrété provoque l'apparition de lésions glandulaires et ‘favorise l'infection ascendante. La suppuration est rapide et transforme le liquide transparent de l’hydronéphrose en liquide purulent (pyonéphrose); une néphrite suppurée diffuse se développe en même temps.

Cliniquement, l’anurie dans le cancer utérin évolue de façon insidieuse et presque toujours — l'attention de l’observateur étant fixée par les phénomènes classiques du cancer — on ne remarque la ‘complication anurique qu’au moment où elle entre dans la phase urémique.

Des nausées et des vomissements surviennent, puis le hoquet, et bientôt c’est l'intolérance gastrique absolue ; l’haleine devient horriblement fétide, les malades tombent dans une apathie singulière, l'hypothermie apparaît, la respiration s’embarrasse et se ralentit, la somnolence enfin survient, précédant le coma et la mort. Gette scène morbide a duré de trois à six jours. C’est la forme commune.

Rarement, on voit apparaître les signes de l’urémie aiguë. À titre de rareté aussi il convient de rappeler l’observation de MM. Debove et Dreyfous, où la suppression d'urine complète et prolongée, apparäissant à une période peu avancée du cancer de l’utérus ou dans un cancer resté jusque-là latent, simula l’anurie calculeuse. Dans ce cas, l’anurie, qui dura dix-sept jours sans aucune rémission et qui ne céda qu'incomplètement dans les derniers jours de la vie, n’avait

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été précédée d'aucun accident pouvant faire soupçonner l’existence du cancer. La santé générale n’était pas altérée et tout pouvait faire penser à l’anurie calculeuse‘.

On n’observe guère ces anuries cancéreuses prolongées que chez les femmes dont la lésion utérine est silencieuse; la suppression d'urine détermine chez elles des accidents semblables à ceux de l’anurie calculeuse, avec cette différence que la durée en est plus longue, gràce probablement à l’existence de l’hydronéphrose..

Des rémissions peuvent, ici comme là, se rencontrer; mais elles sont incomplètes, non polyuriques; c’est de l’oligurie qui succède à l’anurie et persiste jusqu’à la mort.

ANURIE DANS LES NÉPHRITES. — Dans les néphrites, l’anurie survient à deux périodes bien distinctes. Elle est parfois, surtout dans la scarlatine, le symptôme initial; d’autres fois elle apparaît à titre de phénomène ultime.

L’anurie initiale s’observe surtout dans la néphrite parenchymateuse aiguë et principalement chez l’enfant; elle peut durer deux ou trois jours; elle coïncide presque toujours avec la fièvre, la dyspnée, les vomissements, pour céder souvent la place à l’oligurie simple. Dans la scarlatine, la suppression de l’urine est fréquente aussi au début; mais nous savons que, dans cette infection, toute anurie n’est pas sous la dépendance d’une inflammation rénale grave. Les cas rapportés par Juhel-Rénoy ressortissent en réalité à l'étude des infarctus du rein.

Dans d’autres circonstances, la suppression de l’urine survient à une période plus éloignée du début de la néphrite; elle est alors le fait d’une nouvelle poussée inflammatoire atteignant un organe déjà considérablement altéré. L’anurie est alors accompagnée par un cortège de symptômes généraux graves : fièvre, dyspnée, vomissements, diarrhée... Elle est souvent aussi la première phase d’une intoxication urémique mortelle.

Lorsque la suppression des urines s'établit à la fin d’une néphrite

1. L’urée existait dans les vomissements et les garde-robes de cette malade, bien qu'en quantité minime.Le même produit se trouvait en proportion plus grande dans la salive obtenue après une injection de nitrate de pilocarpine ; ily eut 400 grammes de salive excrétée, contenant 5 grammes d’urée pour 1000. Quant à la rétention d’urée dans le sang, elle était aussi très notable dans cette observation, puisque le vingtième jour l’analÿyse donnait 49,4 d’urée par litre de sang, QC proportion énorme, disent MM. Debove et Dreyfous, si l’on se rappelle que, d’après Gréhant, le chiffre normal est de 01,189 pour 1000 et que le plus élevé qu’ait observé le même auteur, dans ses expériences de néphrotomie, a été celui de 21,76. C’est que notre malade à pu survivre vingt-quatre jours après le début de l’anurie, tandis que les animaux succombent quelques jours ou quelques heures seulement après la ligature des uretères ou la néphrotomie ». Enfin, l’urée existait dans les viscères après la mort; le foie en renfermait 01,365 pour 1000, le cerveau 19,727.

parenchymateuse chronique, elle le fait comme précédemment, c’està-dire qu’elle indique une poussée congestive nouvelle ou trahit une complication. On sait en effet que rien n’est plus fréquent que l’apparition soit d’une hématurie, soit de l’anurie, au cours d’une affection ancienne du rein, lorsque survient une pneumonie.

Les accidents qui appartiennent en propre aux néphrites avec anurie durable sont, d’une part, les vomissements, la dyspnée, l'urémie avec ses manifestations convulsives et comateuses; d’autre part, quelques phénomènes accessoires qui paraissent liés à des troubles cireulatoires, le bruit de galop et les éruptions érythémateuses.

L’anurie, au début d’une néphrite aiguë, peut n'avoir aucune gravité; elle est au contraire d’un pronostic grave à la fin des néphrites, quelles qu’elles soient.

ANURIE HYSTÉRIQUE. — Considérée par les anciens auteurs comme due exclusivement à la simulation — cette simulation que l’on croyait si fréquente dans le domaine des accidents hystériques — l’anurie hystérique fut réhabilitée par Charcot, en 1872. MM. Fernet, Bourneville et Regnard, Rendu l’ont étudiée ensuite, et, si elle peut être considérée comme un symptôme rare de la névrose, elle a acquis cependant un droit de cité indiscutable dans son histoire.

Cette suppression des urines chez les hystériques est toujours accompagnée de vomissements incoercibles, succédant immédiatement à l’ingestion alimentaire, se produisant sans efforts et renfermant une quantité d’urée appréciable. Ces vomissements suivent d’ailleurs une courbe parallèle et inverse de celle qui représente la suppression de l'urine.

Dans l’observation de la malade de Charcot, observation princeps en quelque sorte, il existait un balancement régulier entre l’anurie et les vomissements, de telle sorte que pendant une période donnée, la moyenne de l’urine par jour étant de 3 grammes, les vomissements atteignaient un litre; dans une autre phase, la moyenne des urines ayant atteint 206 grammes, celle des vomissements tomba à 302 grammes.

L’anurie chez les hystériques peut persister pendant une longue période de temps sans entraîner à sa suite le moindre trouble dans l’état général de la malade; la suppression de l’urine est généralement interrompue ou terminée par des accès de polyurie, pendant lesquels les malades arrivent à rendre 3 et 4 litres de liquide par jour.

Cette variété d’anurie ne comporte donc pas à elle seule d’autre gravité que celle de l’hystérie qu’elle complique; elle procède souvent par accès répétés ; elle peut d’ailleurs alterner avec d’autres phénomènes communs dans la névrose : contractures, paraplégie; elle se

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reconnaît, en tout cas, à la présence constante des stigmates permanents de l’hystérie, anesthésies, rétrécissement du champ visuel, etc.

Les grands caractères cliniques qui l’accompagnent suffisent à la différencier de l’anurie calculeuse et, d’une façon générale, de toutes les autres variétés d’anurie.

Traitement. — Lorsque la suppression des urines est la conséquence d’une lésion irrémédiable, seule une médication palliative peut être tentée, dont les purgatifs, les vomitifs, les sudorifiques feront tous les frais. Peut-être pourra-t-on, en déterminant une courte détente dans les accidents, éloigner l'issue fatale, mais on ne saurait l’éviter.

En définitive, dans ces cas, c’est le traitement de l’urémie qui s'impose « avec cette arrière-pensée peu encourageante que l’on peut à la rigueur calmer les accidents, mais que la cause subsiste avec les mêmes conséquences irrémédiables » (Merklen).

C’est à la même conclusion qu’arrivent MM. Debove et Dreyfous, qui n’ont obtenu aucun résultat par l'injection sous-cutanée de pilocarpine; chez leur malade le sang renfermait à peu près la même quantité d’urée avant et après la salivation et les sueurs obtenues par ce moyen. « Nous croyons, disent-ils, qu’en excitant diverses sécrétions, on amène l'élimination d’une quantité d’eau considérable et d’une quantité d’urée relativement peu élevée; on concentre ainsi l’urée du sang. Si les spoliations amènent la résorption d’épanchements hydropiques riches en urée, comme on l’observe dans les néphrites, l'augmentation de l’urée du sang peut être telle qu’elle amène des urémies transitoires, ordinairement légères. Bartels a vu se produire ainsi des accidents épileptiques d’origine urémique. »

Dans d’autres variétés d’anurie, au contraire — anurie des néphrites, calculeuse, goutteuse, etc. — il faut à la fois chercher à désobstruer le rein et ses conduits excréteurs tout en favorisant les éliminations supplémentaires afin de retarder le plus possible l’éclosion des accidents urémiques.

Cependant, au cas d’anurie par calcul urétéral, l'intervention chirurgicale peut être discutée et des faits récents permettent d’en autoriser l’application. Mais il importe avant tout d'opérer dès le début des accidents et avant la phase d'intoxication urémique. Cette thérapeutique est d’ailleurs purement chirurgicale.

Dans l’anurie par néphrite aiguë ou dans l’ischurie goutteuse, on emploiera, pour aider au retour de la sécrétion urinaire, les diurétiques, les bains chauds, les révulsifs cutanés.

La digitale, agissant à la fois comme diurétique et comme régularisateur de la tension sanguine, sera dans ces cas d’un emploi utile.

Les bains chauds donnent de bons résultats dans l’anurie calcu-

leuse, Ils calment la douleur et ont peut-être raison du spasme de l’uretère qui s’oppose à l'expulsion du calcul.

Lorsque dans cette variété d’anurie les moyens médicamenteux échouent, on peut encore tenter une intervention, dont les indications et le manuel opératoire sont du domaine de la chirurgie.

M. CourTois-SUFFIT.

Sous le nom d’urémie, on a coutume de désigner tout un ensemble d'accidents qui résultent de l’insuffisance ou de la suppression de l’émonctoire urinaire.

L’urémie peut exister dès le début des néphropathies, peut survenir au cours de leur évolution, être hâtée dans sa venue par un grand nombre de conditions extérieures, étrangères même souvent à la maladie principale.

En un mot, l’urémie ne doit pas être considérée exclusivement comme une complication des néphrites ; elle en est, à proprement parler, un symptôme : « Tout individu atteint de néphrite aiguë ou de néphrite chronique est par cela même en imminence d’urémie; il est urémique à l’état latent ou presque latent; il échappe longtemps aux grands accidents si la dose de l’agent toxique est minime, si la lésion des reins est peu étendue et lente dans son évolution. Mais en principe, les troubles urémiques, légers ou graves, n’attendent pour éclater qu’une accumulation suffisante de l’agent toxique dans le sang » (Dieulafoy). 3

Les accidents urémiques sont-ils exclusivement d’ordre toxique ? et ne doit-on faire rentrer dans la description de l’urémie que les troubles nerveux, respiratoires ou autres, d'ordre chimique, qui surviennent sans lésion appréciable ?

Certains auteurs, s’en tenant à la lettre de la synonymie, n’hésitent pas à répondre par l’affirmative et excluent du cadre de l’urémie tous les accidents d'ordre mécanique, pour n’admettre dans leur description que les accidents d’ordre toxique. Dans cette hypothèse, le coma ou les paralysies par œdème cérébral ne font pas plus partie de l’urémie nerveuse que la dyspnée provoquée par la congestion ou par l’æœdème pulmonaire ne ressortit à l’urémie respiratoire.

Cette conception est caduque dans son exclusivisme, car troubles toxiques et phénomènes mécaniques se succèdent et coexistent presque toujours, surtout à une période avancée de la cachexie urémique, et il est impossible de faire sainement en clinique la part qui revient aux uns et aux autres.

La doctrine chimique de l’urémie n’étant pas élucidée en toutes ses parties, il faut prendre le terme urémie dans son acception celinique la plus étendue et décrire tous les symptômes qu’on y rencontre, que ceux-ci relèvent de l’intoxication ou qui ils procèdent de lésions matérielles palpables.

Historique. — Si l'étude véritablement exacte et scientifique de l’urémie est de date relativement récente, il est cependant certain que les dangers que provoque la suppression des urines ou la diminution de leur quantité n’avaient pas échappé aux anciens auteurs. Les accidents nerveux et cérébraux avaient surtout attiré l'attention, grâce à la fois à leur fréquence évidemment plus grande et à leur phénoménalité clinique infiniment plus satisfaisante et plus dramatique. Il est certain que les désordres cérébraux ont été observés bien avant que la théorie de l’urémie ait pris naissance. Hippocrate avait signalé les convulsions (quand les urines s’arrêtent par le froid »; Arétée avait observé des troubles cérébraux; Baillou signala le coma après la suppression des urines; Van Helmont et J.-B. Montano décrivirent les convulsions après l’anurie; Morgagni pressent que la cause de ces accidents nerveux résulte d’une altération du sang. Bright décrit lés phénomènes cérébraux : € Les maux de tête deviennent plus fréquents..., l’œil s’altère..., le malade est pris d’une cerise convulsive et devient aveugle..., le malade meurt épuisé par les convulsions ou accablé par le coma. » Wilson (1833) insiste sur le rapport que l’on peut établir entre certains cas de mort subite et les néphropathies.

Addison (1839) publie la première monographie complète sur la question; Rayer, en 1840, consacre à ces accidents tout un chapitre où se trouvent indiquées les différentes formes sous lesquelles on décrivit plus tard l’urémie; on y reconnaît les formes comateuse, convulsive, foudroyante.

La monographie de Frerichs (1851) marque ensuite une étape importante dans cette histoire ; le premier, il décrit bien l’amaurose, la diminution de l’ouie, les vertiges. Il développe cette théorie que les accidents d'intoxication sont dus au carbonate d’'ammoniaque.

Avec le mémoire de Lasègue (1852) se trouve établie d’une façon définitive la distinction en deux formes : aiguë et chronique.

Il faut mentionner à cette même époque le mémoire célèbre de Traube (1861) dans lequel l’auteur essaye d'expliquer l’urémie

par l’ædème cérébral, et l’étude de Treitz sur l’urémie intestinale (1859).

Les faits sont ensuite réunis par M. Fournier dont la thèse d’agrégation sur ce sujet est restée classique. Citons ensuite, parmi les études les plus importantes, les leçons cliniques de M. Jaccoud sur les formes de l’urémie (1867); la thèse de M. L. Monod sur l’encéphalopathie albuminurique aiguë (1868); les descriptions de M. Lecorché, de Bartels; les articles de M. Labadie-Lagrave, de M. Merklen; les traités de MM. Lecorché et Talamon, de M. Brault, où sont réunis les matériaux complets et tous les éléments de cette étude.

Étiologie. — L’urémie survient au cours d'accidents de deux ordres :

1° Elle est le résultat d’une affection du rein;

2° Elle est le résultat d’un obstacle siégeant dans les voies urinaires, s’opposant à l’excrétion et secondairement à la sécrétion de l'urine. ;

I. URÉMIE DE CAUSE RÉNALE. — Dans le premier groupe étiologique, il faut ranger les néphrites aiguës, les néphrites chroniques, les infarctus rénaux, la dégénérescence amyloïde, les néphrites ascendantes, les néoplasmes du rein.

a.— L’urémie est fréquente au cours des néphrites aiguës, et surtout dans quelques-unes de ces néphrites. À cet égard, la néphrite scarlatineuse est la plus importante et peut être prise comme type; cependant il importe de signaler que la néphrite scarlatineuse évolue plus communément sous la forme d’une néphrite subaiquë. On cite partout des observations où l’albuminurie persista pendant quatrevingt-deux jours, et même pendant dix-huit mois; elle laisse dans les reins des marques profondes de son atteinte et sa tendance à passer à la chronicité est manifeste. Cette même observation peut être faite pour les cas de néphrites mortelles survenues au cours de la fièvre typhoïde, de la variole, de la diphtérie, de la pneumonie. Dans la plupart de ces faits, il s’est agi de néphrites prolongées qui dépassent le trentième jour de la maladie et évoluent à la manière des néphrites subaiguës. Dans tous ces cas, l’urémie procède suivant le mode aigu; les accidents graves sont caractérisés par leur invasion brusque et par la rapidité de leur évolution.

Toutes les autres maladies infectieuses : oreillons, érysipèle, rhumatisme articulaire aigu, grippe, s’accompagnent presque toujours d’albuminurie, indice certain d’une néphrite passagère; mais il est rare que cette albuminurie prenne une allure inquiétante; elle persiste à peine quelques jours et disparaît presque toujours à l'époque où la maladie générale a franchi la période dangereuse. D’autres fois, l’albuminurie se prolonge et survit à l'infection, mais

elle tend à disparaître définitivement sans laisser de traces. La mort, et surtout la mort par urémie, est donc assez rarement le fait de ces néphrites secondaires; il en faut naturellement excepter les formes hypertoxiques de ces maladies, où des lésions rénales existent profondes, étendues, et susceptibles d’entraîner de ce fait un cortège symptomatique en rapport avec l'insuffisance plus ou moins marquée que ces lésions apportent à la dépuration urinaire ‘.

Si l’urémie ne survient au cours des néphrites aiguës ou subaiguës que dans certaines conditions et si sa fréquence ne peut être acceptée que sous les réserves que nous venons d'indiquer, il ne faut pas oublier qu’une poussée aiguë congestive ou inflammatoire, se greffant sur une néphropathie chronique, devient une des causes les plus efficaces du développement des accidents de l’urémie; ce fait doit rendre le médecin prudent dans l'administration de certains médicaments et doit faire redouter d’une façon particulière le développement de toute infection intercurrente.

b. — L’urémie est une terminaison commune des néphrites chroniques avec atrophie rénale.

Dans la néphrite atrophique du saturnisme, de la goutte, de l’alcoolisme, dans le rein sénile, qui par tant de côtés touche à la néphrite interstitielle, l’intoxication urémique se développe insidieusement et affecte en général une allure lentement progressive. Elle y revêt volontiers la forme comateuse et plus rarement la forme éclamptique. Avant même l’apparition des manifestations ultimes, elle se manifeste cliniquement par une série de troubles ressortissant à une intoxication chronique. La mort est dans d’autres cas le fait des progrès de l’urémie dite gastro-intestinale ; souvent enfin, dans les derniers jours, on voit l’urémie revêtir la forme délirante, maniaque ou vésanique.

L’urémie est rare au cours de la dégénérescence amyloïde pure du rein.

Les infarctus du rein peuvent aboutir aux désordres de l’intoxication urémique*; et, d’ailleurs, lorsque les infarctus occupent la presque totalité des deux reins, leurs effets sont comparables à ceux

1. RENAUT (Arch. de physiol., 1881) a vu un malade mourir d’accidents éclamptiques au troisième septénaire de la fièvre typhoïde après avoir présenté de l'albuminurie persistante. — Dans un cas analogue de RoBERT et GAUCHER (Revue de méd., 1881), des accidents urémiques se manifestèrent vers le vingt et unième jour d’une dothiénentérie et se terminèrent par la guérison. — CAUSSADE (Thèse de Paris, 1890) a cité des cas de néphrite pneumonique où l'hématurie figure parmi les symptômes constants; comme phénomène exceptionnel, il signale l'apparition rapide d'oligurie, d’anurie, de phénomènes urémiques avec ou sans dyspnée, terminés par les convulsions et le coma.

2. BERNHEIM ct SIMON, Endocardite végétante : Infarctus rénaux, urémie épileptiforme (Revue Médicale de l'Est, 1* novembre 1885). Ê

qui résultent de la ligature simultanée des deux artères chez les animaux !.

Les lésions de la néphrite ascendante consécutive aux affections septiques de la vessie ou de la prostate déterminent, chez les vieux urinaires, des accidents urémiques cérébraux, gastro-intestinaux et respiratoires, distincts de la fièvre urineuse. « L’urémie, dit M. Guyon, n’est pas la fièvre urineuse, mais elle peut s’y ajouter dans une certaine mesure pour provoquer parfois des troubles nerveux et cardiaques, et plus souvent des phénomènes dyspnéiques. »

Diverses affections du rein, lorsqu'elles lèsent une grande partie du parenchyme : kystes, cancer, tuberculose, etc., peuvent aboutir à l’urémie.

IT. — URÉMIE PAR OBSTACLE A L’EXCRÉTION DE L'URINE. — On doit distinguer dans ce groupe deux ordres de faits, suivant que l’obstacle mécanique qui gêne l’excrétion urinaire s'accompagne ou non d’altération rénale.

Des phénomènes urémiques peuvent accompagner l’anurie consécutive elle-même à l’obstruction brusque des uretères par un calcul. Gette variété, grâce à des conditions pathogéniques spéciales indiquées à l’article Anurie, n’aboutit que tardivement à l’urémie.

S’il y à altération rénale, il en va tout autrement : le type des cas de ce genre est réalisé par l’urémie qui survient au cours de la dégénérescence cancéreuse de l’utérus. Dans ces cas, l’excrétion diminuée de l’urine produit une dilatation lente des uretères et des bassinets et consécutivement de la néphrite interstitielle. Au point de vue symptomatique, les phénomènes urémiques se rapprochent dans ces cas des symptômes toxiques qui accompagnent la néphrite interstitielle chronique. On observe, en effet, quelquefois — et cela, malgré le rétrécissement des uretères — de la polyurie et de l’albuminurie. Souvent aussi l’anurie est absolue*.

Il convient de ranger à côté des faits qui précèdent les phénomènes urémiques qui peuvent survenir au Cours de diverses affections du petit bassin : cancer de la paroi postérieure de la vessie, corps fibreux utérin, et rétention d’urine à titre d’exceptionnelle rareté.

CAUSES ADIUVANTES. — Les diverses affections que nous venons d’énumérer sont les conditions étiologiques indispensables de l’urémie, mais elles n’agissent pas toujours par leur influence unique. Il

1. Une observation de JUHEL-RÉNOY fait foi de cette assertion (voir la note 2 de la page 795).

2. Voir le cas de DeBove et Dreyrous (Soc. médic. des hôpit., 1879) où la suppression de l’urine persista pendant dix-sept jours sans aucune rémission.

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n’est pas rare de voir l’urémie manquer ou ne se produire qu’à une période très tardive de certaines néphropathies très avancées et d'observer, par contre, les signes qui caractérisent l’insuffisance urémique, à une période très rapprochée du début de nombreuses affections rénales, à un moment même où la lésion du rein peut être considérée comme peu avancée. C’est que des causes étrangères interviennent, qui favorisent l’éclosion de l’urémie ou en accélèrent l’évolution.

On a indiqué parmi ces conditions extrinsèques le climat, l’âge, le sexe, dont l’influence est contestable ou de médiocre intérêt.

L'influence du froid ou plutôt du refroidissement est plus nette. En effet, toute condition capable de provoquer une poussée congestive au niveau d’un rein déjà malade peut, de ce chef, diminuer le pouvoir éliminateur de l’organe; or, à cet égard, le froid joue un rôle évident, puisque, de lui seul, il est peut-être capable de déterminer une néphrite aiguë.

Les excès de table amènent parfois l’éclosion brusque des manifestations urémiques ; il en va de même des perturbations nerveuses violentes, colère, émotions.

Toute maladie survenant au cours d’une néphropathie chronique peut favoriser l’éclosion de l’urémie ; mais à cet égard, les affections du foie ont une influence primordiale.

On sait combien rapides et graves éclatent les accidents chez les malades porteurs d’une affection rénale quand apparaît l’ictère. Cela résulte vraisemblablement de la rétention dans le sang des matières toxiques de la bile, qui s’ajoute à celle des produits excrémentitiels de l’urine (Debove!). On sait de plus que le foie normal arrête une partie des poisons formés dans le tube digestif; l’insuffisance hépatique aggrave donc la toxémie rénale. De là, la théorie rénale de l’ictère grave. Nous rappelons, du reste, que d’une façon générale, les ictères infectieux, graves ou bénins, ont leur gravité soumise à deux facteurs : le degré d’altération de la cellule hépatique et le taux de la perméabilité rénale.

Enfin, parmi les causes adjuvantes des accidents urémiques, il faut citer l'influence possible et partout admise de certains médicaments, surtout les mercuriaux et l’opium.

La diminution de la tension vasculaire peut être tenue aussi pour une cause très importante du développement des mêmes accidents. La diminution des urines est le premier indice de cet abaissement de tension, qui se produit très souvent chez les brightiques, toutes

1. DEBOVE, Recherches sur l'urémie d’origine hépatique (Soc. médic. des hôpit., 9 févr. 1883).

les fois que le cœur, hypertrophié et dilaté, fléchit. La dépuration urinaire ne se fait alors que très incomplètement et l’urémie est imminente. Il faut donc éviter tous les traitements qui peuvent diminuer directement ou indirectement la tension vasculaire, tels que les purgatifs, les bains de vapeur, le jaborandi et son alcaloïde.

Certaines sécrétions normales ou anomales peuvent suppléer jusqu’à un certain point à la fonction rénale. Par conséquent, la suppression des sueurs; de la diarrhée, des vomissements et même de certaines éruptions cutanées, telles que l’eczéma, ont pu avoir une influence néfaste.

Description analytique des symptômes. — TROUBLES NERVEUX. — Céphalalgie. — La céphalalgie est un signe d’extrême importance. Considérée par beaucoup d'auteurs comme un phénomène uniquement prodromique, comme un signe annonçant l’uré— mie cérébrale aiguë ou l’urémie lente, elle est en réalité déjà un véritable symptôme urémique. Il est vrai qu’elle précède souvent de longtemps les autres symptômes plus manifestes. Elle est surtout remarquable par son extrême fréquence. Elle persiste pendant longtemps à l’état isolé et c’est alors le seul trouble sur lequel les malades attirent l’attention; aussi est-elle une source de fréquentes méprises, mais en même temps un précieux signe lorsqu'on pense à en rechercher l’origine dans l’état des reins.

Elle varie en intensité depuis la simple sensation de pesanteur jusqu’à la céphalée gravative, dont l’acuité est parfois extrême. Elle peut être généralisée à toute la tête; plus souvent, elle se localise de préférence en un point, à l’occiput, par exemple; ou bien elle n’occupe que la moitié du crâne et simule la migraine.

Souvent plus forte le soir, elle s’exaspère fréquemment en accès vespéraux, elle s’accompagne aussi de vertiges, d’étourdissements, et simule alors, à s’y méprendre, la céphalée syphilitique.

Enfin, quand son intensité s'accroît encore, elle peut être le symptôme qui masque tous les autres, et servir à distinguer une forme (forme céphalalgique de l’urémie), qui s'accompagne d’apathie intellectuelle, d’insomnie, de torpeur réelle et étrange.

Convulsions. — Les convulsions caractérisent, avec leurs diverses modalités cliniques, la forme que l’on désigne sous le terme générique d’éclampsie urémique. C'est dans son ensemble une des variétés symptomatiques les plus connues et les mieux caractérisées (sur 13 cas d’encéphalopathie albuminurique scarlatineuse, Rilliet et Barthez ont observé 11 fois l’éclampsie). Cette forme est cependant plus rare que la forme comateuse. Elle s’observe surtout chez les enfants et chez les femmes, dans les néphrites scarlatineuse et gravidique. Mais « ce n’est pas parce que la néphrite est scarlatineuse

ou prétendue gravidique que l’éclampsie se produit ; c’est parce que la néphrite scarlatineuse s’observe de préférence dans l'enfance, et que, dans la néphrite gravidique, outre l’influense du sexe, l’état de grossesse crée une véritable prédisposition aux convulsions{. »

Cette forme de l’intoxication urémique se manifeste en des attaques convulsives dont le début est plus ou moins soudain ou paraît tel, suivant l’absence ou l’apparence à peine sensible des symptômes prémonitoires.

Elle affecte, d’après une division classique, trois types distincts : éelamptique, convulsif, tétanique :

4° Le type éclamptique est commun. On pourrait avec tout autant de raison le désigner sous le nom de forme épileptique, tant est difficile la distinction entre ses symptômes et ceux de l’épilepsie vraie, C’est en effet — à quelques nuances près — le même tableau morbide dans l’un et l’autre cas. C’est la chute avec perte de connaissance et la convulsion tonique généralisée immédiate ; le malade renversé en arrière à la face congestionnée; il est en imminence de suffocation. Puis vient la période des mouvements cloniques, généralisés souvent et symétriques, prédominant quelquefois à gauche ou à droite, localisés parfois à une moitié du corps. L’attaque se résout en de la somnolence et du coma avec respiration stertoreuse.

Ne sont-ce pas là les signes de l’épilepsie vraie? La similitude est souvent parfaite et ce n’est que par une analyse minutieuse de chaeun de ces signes que l’on peut déclarer leur véritable origine, et même pas dans tous les cas. On a coutume d’invoquer comme symptômes différentiels l’absence d’aura dans l’éclampsie urémique, l’absence de cri initial, l'absence de la pronation forcée du pouce dans la paume de la main, la rareté de la morsure de la langue, le défaut de cette pàâleur cadavérique que revêt la face de l’épileptique vrai. On peut admettre — théoriquement — que l’absence complète de tous ces signes doit plutôt faire penser à l’urémie; mais ceci ne répond pas à la réalité clinique ; car chacun de ces phénomènes est susceptible d’être retrouvé dans l’éclampsie urémique.

En somme, celle-ci ne diffère de l’épilepsie vraie que par sa marche, par ses accès subintrants sans reprise de connaissance, par son début soudain, et surtout par les circonstances morbides qui l’accompagnent.

Cette forme, fréquemment, n'existe pas au complet. L'accès peut être avorté ou modifié dans son évolution. Quelquefois, la phase clinique apparaît la première; d’autres fois, l'intelligence persiste tout le temps.

1. LECORCHÉ et TALAMON, Tr. de l’albuminurie et du mal de Bright.

L'attaque éclamptique est rarement unique. Les crises se rapprochent dans un court espace de temps de façon à constituer un véritable état de mal. On a observé de quinze à soixante et soixantedix crises en vingt-quatre heures (Charcot, Monod). Le plus souvent cependant, les accès se répartissent sur plusieurs jours.

La durée de chaque crise, considérée à part, est aussi variable. Le paroxysme varie, en moyenne, de deux minutes à un quart d'heure.

La température est généralement abaissée dans les convulsions urémiques qui surviennent à la période cachectique du mal de Bright chronique ; mais la température reste normale et s’élève même quelquefois dans les éclampsies précoces au cours de l’urémie scarlatineuse, ou d’une poussée aiguë secondaire.

% Sous le nom de type convulsif, on décrit les cas où les convulsions, loin d’être généralisées comme dans la variété précédente, restent partielles et localisées à la face ou à un membre.

Cette variété simule alors, soit l’épilepsie jacksonienne, soit les convulsions des enfants décrites encore sous le nom d’éclampsie essentielle. Ce qui, en cette dernière occurrence, rend le diagnostic surtout malaisé, c’est ce fait que les convulsions essentielles peuvent être accompagnées ou suivies par une albuminurie transitoire. Il faudra donc se souvenir, pour juger en dernière analyse de la nature des phénomènes convulsifs, que les convulsions sont rares dans la seconde enfance et que, réciproquement, l’éclampsie urémique est très peu fréquente chez les jeunes sujets. Enfin, l’urémie est le plus souvent consécutive à une infection à détermination rénale, dont la plus fréquente est la scarlatine.

Dans l’urémie qui suit une anurie prolongée, on voit quelquefois les convulsions consister uniquement en tressaillements musculaires et en petites secousses des extrémités.

3 Le type tétanique est infiniment moins fréquent que le précédent. On à observé dans cet ordre de faits: le trismus avec incurvation du tronc suivi des convulsions ; la rétraction des membres à la suite de convulsions chroniques; des contractions spasmodiques

1. CHANTEMESSE et TENNESON (Rev. de médecine, nov. 1885) ont rapporté deux cas où l'attaque revêtit exactement la symptomatologie habituelle de l’épilepsie partielle. Chez un de ces malades, semi-comateux et incomplètement hémiplégique, il y eut trois accès subintrants d’épilepsie jacksonienne avec les secousses convulsives et le stertor consécutif; les convulsions étaient limitées au côté droit du corps, le tremblement occupait les deux membres et la face; l’attaque durait trois à quatre minutes et se terminait par un assoupissement profond avec respiration stertoreuse. Ces convulsions ne s’accompagnaient d'aucun trouble intellectuel, puisque le malade, mis dans l’impossibilité de parler par la raideur des muscles de la phonation, répondait bien par signes. Revenant plusieurs fois par jour, elles ont persisté avec tous leurs caractères pendant une semaine avant la mort. — Voir aussi CHAUFFARD (Arch. gén. de méd., juill: 1887). Ù

limitées aux fléchisseurs des avant-bras et aux muscles cervico-dorsaux (Jaccoud); des convulsions et des contractions limitées à une moitié du corps (Raymond).

Cette variété peut tour à tour simuler le tétanos, la tétanie, les contractures des hémiplégiques ; l'aspect symptomatique est identique dans tous ces cas; seuls les enseignements tirés des phénomènes concomitants ou voisins, l'étude des antécédents, l’examen des urines, la marche de la température peuvent autoriser un jugement exact.

Forme ataxique.—M. L. Monod a donné le nom de forme ataxique à une variété qu’on peut légitimement décrire après les précédentes. Dans cette variété, l'excitation du système nerveux se révèle par des mouvements désordonnés qui ressortissent surtout au cadre des convulsions.

A la vérité, cette forme doit être tenue pour une variété de la forme délirante, car, à ce véritable délire d'action qui la caractérise, à cette agitation extrême des malades qui se dressent, retombent, se roulent sur leur lit, qui projettent leurs membres en tous sens, se joint presque toujours un délire de paroles.

Coma. — Le coma est, dans la grande majorité des cas, le syndrome où viennent aboutir les grands symptômes nerveux de l’'urémie ; il est même aussi la terminaison ordinaire de tous les autres phénomènes de l’intoxication.

Peut-il se produire de façon soudaine, d'emblée, comme la manifestation primordiale et unique de l’urémie ? Beaucoup d’auteurs, et parmi eux M. Fournier qui à décrit une forme foudroyante de l’urémie, M. Raymond! qui a parlé d’une forme apoplectique, répondent par l’affirmative. L’attaque apoplectique — véritable « apoplexie séreuse » des anciens auteurs — entraînerait la mort en quelques heures, sans qu'aucun signe ait pu faire prévoir son apparition. Cette opinion est peut-être trop absolue. Les symptômes prémonitoires, céphalée, vertiges, troubles de la vue, peuvent être atténués et sembler ne pas exister, puisqu'ils sont à un moment donné masqués par l’intensité des phénomènes comateux.

Le début du coma peut donc paraître brusque, apoplectique ; quelquefois le coma succède à une crise convulsive, d’autres fois enfin il vient lentement, progressivement, il est précédé par toute une série de phénomènes cérébraux, parmi lesquels on note le plus souvent l’hébétude, la torpeur, la somnolence, le subdélire, etc.

Lorsqu'il est établi, il se présente sous des aspects divers et existe à différents degrés.

4, RAYMOND (Rev. de med., 1885).

Est-il incomplet, le malade peut encore sortir par moments de son anéantissement à la suite d’excitations plus ou moins vives; c’est plutôt, dans ce cas, la stupeur demi-consciente de l’ivresse ou de la commotion cérébrale que le coma vrai.

Est-il plus profond, le malade est couché dans la résolution complète, l'intelligence est éteinte, son visage est pâle, ses yeux sont à demi fermés, les pupilles souvent rétrécies ou à peine dilatées; aucune excitation ne peut plus faire sortir le malade de sa prostration absolue. La respiration est souvent ralentie, elle présente quelquefois le rythme respiratoire spécial de Cheyne-Stokes. Dans cette forme progressivement grave, on note communément l’hypothermie, dont l'importance diagnostique peut être considérable.

Incomplet, le coma peut être passager et transitoire ; lorsqu'il est absolu, il est grave, et presque toujours l'indice d’une terminaison rapidement mortelle.

Le diagnostic du coma urémique est toujours délicat ; il faut pour l’établir un faisceau de preuves, parmi lesquelles les plus importantes sont : l’hypothermie, la présence de l’albumine dans les urines, le type respiratoire de Cheyne-Stokes, etc. Malgré tout, le reconnaitre est chose difficile et il faut le plus souvent procéder par exclusion en ayant présents à l'esprit les caractères ordinaires des différentes variétés de coma.

Le coma diabétique, qui s'accompagne souvent d’hypothermie, est facilement confondu avec le coma urémique ; et, sil’on n’assiste qu’à la phase comateuse constituée, sans connaître aucun des signes qui l’ont précédée, la difficulté ne sera levée que lorsque l’examen des urines aura révélé la présence de la glycosurie. Par contre, si l’on assiste aux phénomènes précurseurs du coma, il en va tout autrement ; on sait en effet que les phénomènes comateux sont souvent précédés dans le diabète, soit par une dyspnée violente sans orthopnée, soit par des phénomènes gastro-intestinaux, douleurs et vomissements.

On a souvent confondu le coma urémique avec l’encéphalopathie goutteuse, encore cependant que le coma vrai soit rare dans cette variété de « goutte remontée ». La plupart du temps les accidents auxquels on assiste sont imputabies à une urémie méconnue, et avant, d'affirmer la rétrocession de la goutte, il faut s’enquérir de l’état de la fonction urinaire.

Le même fait existe pour l’encéphalopathie saturnine dont l'existence ne saurait être niée, mais dont les phénomènes relèvent souvent aussi de l’urémie. Il conviendra de rechercher les stigmates habituels de l’intoxication saturnine : le liséré des gencives et le tatouage de la muqueuse buccale, la teinte plombée des saturnins,

et ne conclure contre l’urémie qu'après un examen sérieux des urines.

Le coma de l’apoplexie est communément plus profond, accompagné de stertor., d'hyperthermie, de déviation conjuguée de latête et des yeux.

Le coma de l’intoxication alcoolique aiguë se reconnaît à sa durée plus courte, et à l’odeur de l’haleine et des vomissements.

Enfin, on a signalé des cas d'intoxication aiguë par l’opium ou la belladone qui ont simulé le coma urémique. Le diagnostic est en effet difficile au cas d’empoisonnement par l’opium qui se caractérise comme l’urémie par l’existence du myosis. L'analyse des vomissements et des urines fera seule pencher la balance dans un sens ou dans l’autre.

Paralysies. —Ce fut une théorie longtemps admise que, dans l’urémie, les phénomènes cérébraux devaient être diffus, et l'on niait la possibilité de paralysies limitées dues à une altération limitée aussi d’un territoire cérébral déterminé. Lasègue disait: « À quelque époque de la maladie qu’on se place, quelle que soit l'intensité de la stupeur, jamais on ne constate de paralysie, si limitée, si incomplète qu’on veuille la supposer. Toutes les fois qu’une paralysie concomitante est signalée, on peut affirmer qu’elle dépend d’une cause locale et qu’elle n’est pas sous la dépendance du mal de Bright. » Hémiplégies et convulsions étaient couramment attribuées soit à une hémorrhagie, soit à un ramollissement cérébral.

Des recherches récentes, dues à Leyden et Lichtenstein d’une part, à MM. Raymond, Chantemesse et Tenneson d’autre part, ont démontré nettement le mal fondé de cette assertion. De même qu’au cas d’hémorrhagie et de ramollissement cérébral, c’est à la suite d’un ictus apoplectique et d’une attaque de coma que l’urémique se trouve atteint d’une hémiplégie totale ou incomplète, accompagnée ou non d’hémianesthésie générale ou localisée, suivie ou non de convulsions ou de contractures variables, affectant parfois (Chantemesse et Tenneson) la forme de l’épilepsie jacksonienne, associée dans certains cas à la déviation conjuguée de la tête et des yeux, accompagnée souvent au début d’une élévation notable de la température, qui atteint 40 et 41 degrés. Suivant M. Raymond, dont le mémoire contient onze observations de ce genre, cette forme se rencontre surtout chez le vieillard atteint de néphrite interstitielle chronique, principalement à l’occasion d’une poussée aiguë.

On peut établir diverses catégories de ces faits :

a. Le malade est subitement frappé d’une attaque apoplectique rapidement mortelle, ou d’une attaque suivie d’hémiplégie qui persiste jusqu’à la mort.

b. L'invasion est brusque, mais l’évolution lente. L’hémiplégie persiste alors après le coma disparu, et reste immuable jusqu’à l’éclosion de nouveaux accidents urémiques qui peu à peu conduisent à la mort.

c. Dans une dernière classe, on peut enfin ranger les sujets atteints autrefois d’une lésion cérébrale qui, devenant brightiques, sont repris tout à coup de symptômes convulsifs ou paralytiques, identiques à ceux qui avaient signalé la production de la lésion première. Dans ces cas, l’autopsie permet seulement de rencontrer une infiltration séreuse des mailles de la pie-mère, de la pulpe cérébrale, ainsi que du liquide dans le tissu sous-arachnoïdien et dans les ventricules. Les manifestations cliniques sont donc exclusivement soumises à la présence de cet œdème, dont l’apparition est d’ailleurs différemment comprise ‘. Des expériences pratiquées par MM. Raymond et Arthaud tendent à bien démontrer l’influence de cet æœdème cérébral.

Le diagnostic de ces paralysies limitées est presque toujours extrêmement délicat.

Le début par une attaque apoplectiforme ou vertigineuse, la localisation de la paralysie motrice avec participation légère de la sensibilité, la variabilité de cette hémiplégie, la température qui dépasse la normale et qui s’élève à l’approche de la mort, tout cela peut faire soupçonner le ramollissement. Le myosis, l’albuminurie et la faible densité de l’urine plaident au contraire en faveur de l’urémie.

Comme les deux maladies ne s’excluent pas forcément, il est des cas complexes où le diagnostic peut être impossible, chez les vieillards notamment. Chez les adultes au contraire, un examen attentif permet plus sûrement d’arriver à la vérité. Les troubles de la vue, le myosis, l’albuminurie abondante qui précède les accidents, les modifications fréquentes, en plus ou en moins, de la paralysie, parfois un peu d’affaiblissement ou de raideur, survenant du côté opposé, permettent d’incriminer l’urémie.

Le diagnostic avec certains cas typiques d’hémorrhagie cérébrale devient peut-être plus facile, parce qu'ici l’hémiplégie est plus com-

1. Pour M. Raymond, eu égard à l’altération presque constante du système vasculaire chez les vieillards, la circulation est entravée, la moindre pression exercée par le liquide transsudé sur ces vaisseaux détermine une gêne plus grande de la circulation, laquelle peut être suffisante à provoquer les phénomènes paralytiques. MM. Chantemesse et Tenneson ne croient pas les lésions vasculaires nécessaires pour expliquer la localisation des troubles circulatoires, et ils admettent qu'il se passe en des points localisés de la surface des hémisphères cérébraux ce que l’on voit se produire si fréquemment en différents sièges au cours du mal de Bright, c’est-à-dire des œdèmes analogues à l’æœdème presque subit des paupières, aux foyers errants de congestion pulmonaire.

plète et plus durable et s'accompagne au début d’un abaissement thermique.

Le diagnostic est plus épineux quand l’hémorrhagie survient chez un brightique, comme la chose est assez fréquente. Encore ici, c’est l'intensité de l’hémiplégie et les modifications pupillaires qu’il faudra minutieusement interroger.

Enfin, il est bon de rappeler que quelques-uns de ces accidents se rapprochent beaucoup de certaines formes de la méningite tuberculeuse de l'adulte.

Aphasie. — Il faut rapprocher de l’étude de ces paralysies limitées dans l’urémie les faits où l’aphasie est survenue au cours de l’intoxication urémique confirmée. Ce sont là des phénomènes assez rares dont on doit la plus récente étude à M. E. Dupré #.

L'aphasie motrice (aphémie et agraphie) et l’aphasie sensorielle (cécité et surdité verbales) doivent donc figurer au nombre des symptômes cérébraux localisés, d'ordre paralytique, que provoque l’urémie. L’aphasie motrice peut s'accompagner ou non de monoplégie brachiale ou d’hémiplégie droite. Le syndrome aphasique s’observe chez les enfants (principalement dans l’urémie post-scarlatineuse) et chez les adultes et les vieillards au cours des néphrites aiguës ou chroniques.

L'apparition du syndrome est souvent sollicitée par des lésions antérieures des centres du langage (Raymond). Cette aphasie est, comme les aphasies toxiques, passagère, intermittente, variable et bénigne.

Délire. — Les phénomènes délirants ne sont pas très rares dans l’urémie : ils viennent cependant, au point de vue de la fréquence, après les convulsions et le coma. Cette rareté relative permet d’admettre que l'insuffisance rénale n’est pas la cause unique du délire urémique; il faut au cerveau une susceptibilité morbide, une aptitude spéciale qu’éveilleront certaines conditions étiologiques particulières. Souvent c’est le concours de différentes causes qui explique la plus grande sensibilité du cerveau vis-à-vis des poisons urémiques: fatigues de la grossesse ou d’un accouchement, comme dans l’urémie puerpérale, soit encore l’épuisement provoqué par une maladie infectieuse, la scarlatine, la fièvre typhoïde ; quelquefois c’est une maladie nerveuse, un traumatisme antérieur; enfin, l'alcoolisme a été souvent invoqué (Lasègue), quoique avec réserve par certains auteurs (Bouvat). La prédisposition névropathique d’origine héréditaire ou

1. Aux trois cas cités dans un mémoire de M. RAYMOND, à celui rapporté par Jocgs à la Société clinique de Paris, à ceux relatés dans la thèse de Monop (1868), à ceux enfin rapportés par E. Dupré (Aphasie HN notre de Lyon, 1894), se réduit le bilan de l’aphasie urémique.

acquise doit certainement entrer en ligne de compte; c’est pour certains auteurs un facteur absolument prépondérant.

M. Joffroy!' divise en trois groupes les délires urémiques : 1° ceux qui sont symptomatiques d’une néphrite aiguë, au cours d’une maladie infectieuse par exemple, et qui n’appartiennent pas proprement à l’aliénation ynentale ; 2° ceux qui sont seulement provoqués par les désordres brightiques, agissant sur des cerveaux à prédisposition vésanique et éveillant d’une façon tout occasionnelle des psychoses qui évoluent ensuite à leur manière; et 3° enfin, ceux qui sont créés et entretenus par des troubles organiques dont ils sont une des manifestations, et qui constituent ainsi la folie brightique.

On peut simplifier cette classification et dire (Toulouse) qu’il existe deux groupes de troubles mentaux de l’urémie; les uns, nettement symptomatiques par leur marche plus ou moins parallèle à celle des désordres anatomiques : ce sont des délires diffus; — les autres paraissant plutôt provoqués que produits par l’intoxication urinaire, et évoluant, une fois déterminés, avec une certaine liberté d’allure : ce sont des délires systématisés, des psychoses.

Le délire diffus, qui, pour un moment, résume tout l’ensemble symptomatique, tous les éléments morbides de l’intoxication urémique, peut en être même la première manifestation apparente, le premier signe d’une néphrite méconnue ou latente. Les observations sont actuellement nombreuses, où l’on voit des malades à la suite

. d’une cause minime, après un état maladif indéterminé, vague comme un embarras gastrique (Barié), être pris d’un délire aigu, d’un accès plus ou moins prolongé de manie délirante.

Objectivement ces délires diffus sont analogues aux différentes modalités cliniques que revêtent les délires symptomatiques des maladies aiguës ou des intoxications (alcoolisme). Ils sont essentiellement caractérisés par une confusion mentale hallucinatoire aiguë.

Ce délire ressortit à la confusion mentale par le chaos des souvenirs et des sensations, par l’anéantissement du pouvoir normal de synthèse, par l’abolition ou la diminution de la mémoire, par la difficulté de l’attention. Par suite de l’irritation des nerfs ou des centres sensoriels, des illusions ou des hallucinations se produisent, qui s'ajoutent encore aux désordres précédents. Le malade est souvent en proie à des impulsions motrices désordonnées, il rit ou sanglote sans motif, il raconte des histoires sans ordre ni raison.

Ces différents éléments se mêlent entre eux en des proportions variables d’où naissent les formes cliniques distinctes; l’agitation peut