Dumonr (Journal de méd. de Bordeaux

La pathogénie de ces accidents fébriles ne saurait être encore définitive.

Il semble que l’œdème cérébral joue un certain rôle ou tout au moins soit assez fréquemment associé à ce symptôme. On sait qu’expérimentalement l’æœdème cérébral produit par l'injection d’eau dans la carotide du chien détermine une élévation de température. Mais l’œdème peut manquer avec l’hyperthermie, et celle-ci fait souvent défaut alors qu’il existe de l’œdème cérébral.

L’intoxication paraît être la cause de l’hyperthermie comme de l’hypothermie!.

ÉTAT pu pouLzs. — Dans la grande majorité des cas, le pouls ne présente aucune particularité digne d’être mentionnée, hormis le bondissement de l’artère dû à l'hypertension artérielle, si commune au cours de certaines néphrites, ou l’affaiblissement possible des pulsations que provoque l’asthénie cardio-vasculaire surajoutée. « Ce ne sont pas là, en somme, des phénomènes urémiques. »

Souvent le pouls se précipite au moment des crises convulsives de l’urémie aiguë, et tend à s’affaiblir au cas d’urémie lente. Mais ce n’est qu’une règle relative, car Rosenstein prétend avoir parfois constaté un ralentissement et des irrégularités très marquées au moment des accès de convulsion, et M. Monod a mentionné aussi le ralentissement du pouls chez les enfants à l’approche des accidents éclamptiques ; ce signe devenant ainsi un phénomène prodromique important.

Il existe donc sans aucun doute une diminution de fréquence possible, mais momentanée, passagère, des pulsations artérielles, au cours de certaines formes cliniques de l’intoxication urémique ; fait à opposer à la coïncidence fréquente du ralentissement permanent du pouls avec l’urémie. MM. Debove, Gingeot, Comby ont en ces dernières années attiré l’attention sur ce dernier fait, et il résulte de

1. Peut-être certains poisons normaux de l'urine, venant à être retenus dans l’économie quand les reins cessent de fonctionner, portent de préférence leur action sur le système nerveux, soit en impressionnant directement les cellules nerveuses des centres thermogéniques, soit en déterminant, par l'intermédiaire du grand sympathique, des modifications vasculaires qui peuvent aboutir à la production de l’æœdème cérébral.

M. Lépine a montré que le rein à l’état normal contient des substances thermogènes.

D'autre part, M. Binet a constaté dans l’urine humaine une substance pyrétogène injectée sous la peau des cobayes, cette substance provoque une élévation thermique de 1 à 2 degrés, dontle maximum se produit pendant la troisième heure qui suit l’injection et dure de quatre à cinq heures. Si l’on admet qu'à l’état de santé, cette substance pyrétogène est neutralisée par une substance hypothermique signalée par M. Bouchard, on s’expliquera la production de l'élévation ou de l’abaissement de la température dans l’urémie, suivant que l’une ou l’autre de ces substances sera prédominante. Ce n’est là qu'une séduisante idée théorique.

leurs observations que chez certains malades atteints de l'affection dite pouls lent permanent, on voit survenir des troubles urinaires sérieux qui peut-être deviennent l’origine des autres symptômes de l'affection, tels que : accidents intermittents, paroxystiques, vertiges, dyspnée, accès syncopaux, épileptiformes.

En cette hypothèse, le pouls lent permanent serait bien un phénomène bulbaire — fait généralement admis et plus vraisemblable; — mais les accidents qui le compliquent seraient suivis parfois, peutêtre toujours (CGomby), de manifestations urémiques. Ce qui tend à le prouver, c’est la disparition des accès dyspnéiques et syncopaux, des crises épileptiformes, sous l'influence du régime lacté, alors que le ralentissement du pouls persiste et défie toute tentative thérapeutique 1.

Marche. Formes cliniques. — Nous avons jusqu'ici analysé minutieusement les principaux symptômes de l’intoxication urémique sans nous préoccuper davantage de la place qu’occupent ces signes dans l’évolution habituelle de la toxémie.

Ces différents phénomènes peuvent tous et isolément prédominer à ce point dans quelques cas qu’ils constituent à eux seuls une forme clinique; d’où les dénominations, communément usitées, d'urémie à forme convulsive, comateuse, délirante, dyspnéique, gastro-intestinale.

C’est là, à coup sûr, une classification commode en ce sens qu’elle indique le phénomène le plus important, celui qui domine la scène morbide; mais c’est une classification trop simpliste et défectueuse, Car il est infiniment rare que l’intoxication soit faite cliniquement d’un seul des symptômes. Presque toujours, ceux-ci s’associent, se combinent, se mêlent, se groupent, évoluent de compagnie, créant ainsi une forme clinique beaucoup plus complexe.

Une classification plus conforme à la réalité clinique est celle qu'ont proposée successivement Frerichs, Lasègue, Fournier, et qu'ont

1. L'observation de M. DEBOYE (Sociélé méd. des hôpit., 1888) est bien intéressante à ce point de vue. Il s’agit d’un malade de quatre-vingt et un ans, qui avait toujours joui d’une excellente santé, lorsque trois semaines environ avant son entrée à l'hôpital, après une course un peu longue, il fut atteint de syncope. A partir de ce moment, les syncopes se renouvelèrent ; des crises de dyspnée survinrent, fréquentes. Le pouls était à trente-deux pulsations. Il n’y avait aucune lésion appréciable du cœur. Presque tous les jours survenait une petite crise syncopale suivie de quelques mouvements convulsifs. L’urine ne contenait ni sucre, ni albumine, mais était émise en petites quantités. En raison du caractère de la dyspnée, et malgré l'absence d'albumine, on pensa à l’urémie, on prescrivit le régime lacté; sous cette influence, l'urine devint abondante, la dyspnée disparut, de même que s’espacèrent les crises épileptiformes. « La persistance du pouls lent, ajoute M. Debove, sans dyspnée et sans crises nerveuses, me confirma dans cette idée que la lenteur du pouls n’est pas la cause directe des phénomènes observés et qu'ils peuvent être rapportés à la dyscrasie urémique. » é

tour à tour adoptée les principaux parmi les auteurs modernes; celle qui consiste à scinder l’urémie en forme aiguë et forme chronique ou lente.

Mais il ne faudrait pas croire qu’à chacune de ces formes appartiennent des symptômes spéciaux, qu’on ne saurait rencontrer dans la forme opposée. Tous les symptômes étudiés plus haut peuvent — avec seulement des différences de fréquence — participer au tableau soit de la forme aiguë, soit de la forme chronique. La brusquerie du début ou sa lenteur, la rapidité ou l’allure traînante de l’évolution clinique, éléments en rapport avec les conditions étiologiques et avec la nature du terrain, font différer seulement ces deux formes cliniques.

I. URÉMIE AIGUË. — L’urémie aiguë comprend toute la série des phénomènes brusques et parfois foudroyants qui résultent d’une insuffisance urinaire parvenue en peu de jours à ses dernières limites. Elle est surtout le fait des lésions rénales de la scarlatine, des néphrites gravidiques; elle peut éclater aussi à la fin d’une néphrite interstitielle qu’aggrave une poussée aiguë. Cette variété fréquente de l’intoxication est caractérisée uniquement et essentiellement par l’invasion brusque et soudaine des accidents, par leur évolution rapide.

Il se peut que les symptômes graves éclatent tout à coup, mais presque toujours ils sont annoncés par quelques signes prodromiques qui permettent de prévoir l'apparition de complications plus graves. Souvent les urines diminuent ou se suppriment; quand, par exemple, l’anurie survient à une période déjà avancée d’une néphrite, on est en droit de craindre les manifestations de l’urémie suraiguë. La céphalalgie, les vomissements, la diarrhée, les troubles de la vue, de l’ouïe précèdent de peu les convulsions, de même que souvent les troubles intellectuels, tels que l’excitation délirante légère, l’incohérence du langage, précèdent de peu le délire actif. À titre de prodromes, on rencontre souvent aussi les douleurs névralgiques ou arthralgiques.

Mais très rapidement ces phénomènes alternés font place à l’'urémie confirmée, qui, toujours de façon aiguë, revêt un masque symptomatique quelconque. Éclampsie, convulsions partielles ou généralisées, secousses tétaniformes, ataxie, délire, coma, paralysies, dyspnée sous forme d'asthme ou de respiration de Cheyne-Stokes, vomissements incoercibles ou diarrhée rebelle ; chacun de ces signes peut survenir isolément, évoluer pour son propre compte, ou s’associer à un phénomène différent pour constituer un groupement clinique variable. |

D'une façon générale on peut classer ainsi qu'il suit les différentes

variétés de l’urémie aiguë, d’après la prédominance de chaque symptôme, sans oublier d’ailleurs que les divers accidents peuvent se combiner ou se succéder chez le même malade.

Type épileptique.

Forme convulsive. Type tétanique.

| Type ataxique.

Délire aigu.

Folie brightique.

Forme cérébrale. Forme délirante

Urémie aiguë. Forme comateuse.

Forme paralytique.

a. Dyspnée urémique.

b. Asthme.

c. Rythme de Cheyne-Stokes.

Forme respiratoire ou dyspnéique

| Forme gastro-intestinale.

La durée de l’encéphalopathie urémique n’est pas proportionnée à sa gravité. La guérison est fréquente à la suite des symptômes les plus alarmants ; la mort aussi peut survenir, soit au bout de quelques heures, soit après plusieurs jours.

Si la terminaison doit être heureuse, on peut la pressentir parfois à l’arrivée de quelque phénomène critique, tel que la diarrhée, les sueurs, une diurèse abondante; la mort est-elle au contraire à craindre, c’est, soit au milieu des convulsions qu’on la verra survenir, soit par le coma avec phénomènes de collapsus, soit à la suite de l'épuisement provoqué par la diarrhée, soit après une complication, telle que : hémorrhagie cérébrale, pleurésie, péricardite, bronchopneumonie.

D'une façon générale, le pronostic de l’urémie aiguë dépend de la forme clinique des accidents. On peut, à cet égard, établir une échelle de gravité descendante, dont le sommet est occupé par le coma. Le coma initial, apoplectiforme, est d’un pronostic à peu près sûrement mortel; ensuite viennent les accès convulsifs subintrants, séparés par des"périodes de coma ; au bas de l'échelle, il convient de placer l’accès éclamptique, qui, plus dramatique. en apparence, est moins grave en réalité.

IT. URÉMIE LENTE, CHRONIQUE. — La forme lente de l’urémie a été individualisée surtout par les recherches d’Addison, qui le premier, en 1839, en pressentit l’autonomie clinique, de Lasègue, qui la résumait en ces quelques traits : hébétude de l'esprit, lenteur et paresse à se mouvoir, somnolence précédée de vertiges, diminution de la

URÉMIE sal

vue, céphalalgie suivie ou non de coma et de convulsions; enfin par Frerichs, par M. Fournier.

Ce qui caractérise essentiellement cette modalité clinique si fréquente au cours des néphropathies chroniques, au cas de cancer utérin, C’est sa marche, son allure irrégulière ; elle va par secousses et saccades; elle procède par séries irrégulièrement alternantes de mieux et d’aggravation; elle est entrecoupée de rémissions parfois longues où les symptômes semblent s’éteindre, pour revenir d’ailleurs plus graves à une échéance indéterminée.

Le plus souvent, de même qu’au cas d’urémie aiguë, c’est la céphalée qui ouvre la série des accidents toxiques, caractérisée par l’un quelconque de ses principaux signes cliniques; ici, cependant, elle coïncide ou alterne plus volontiers avec l’apathie intellectuelle etl’insomnie ; elle se joint bientôt à tous ces signes de la petite urémie, ou mieux encore de l’urémie atténuée, signes qui précèdent presque toujours les manifestations graves de l’intoxication, quelle qu’en soit la formule clinique.

C’est la pollakiurie nocturne, c’est le prurit insupportable qui n’a d’égal que celui de l’ictère chronique, ou bien cette démangeaison localisée qui rappelle le chatouillement agaçant du cheveu tombé sur le cou ; c’est la sensation du doigt mort, ce sont les crampes dans les mollets, les secousses électriques qui secouent le malade dans son premier sommeil.

D’autres fois, ce sont des douleurs plus pénibles : les névralgies de la face ou des membres, les douleurs rhumatoïdes, l’hyperesthésie de la peau; puis viennent différents troubles sensoriels, les bourdonnements d’oreille, même la surdité passagère, intermittente, les altérations fugaces de la vue.

Mais un moment vient où l’insuffisance urinaire, progressivement plus accentuée, provoque des troubles plus graves; alors on voit apparaître toute la série des accidents gastro-intestinaux, si fréquents surtout au cours de la néphrite atrophique ou dans l’urémie consécutive au cancer utérin; les vomissements, la diarrhée incessants netardent pas à amener les malades à un état d’émaciation extrême ; il est vrai de dire que, parfois, les sujets présentent un œdème assez marqué qui dissimule en partie leur maigreur.

Bientôt le malade reste couché continuellement, incapable du moindre effort, du moindre mouvement, presque enfoui sous les couvertures, en proie à la dyspnée qui revêt presque toujours alors le type Gheyne-Stokes. À ces phénomènes ne tardent pas à venir se joindre des troubles intellectuels. L’apathie, qui a déjà succédé à la céphalalgie, fait place alors à la stupeur somnolente. Le malade semble à demi endormi, il répond à peine quand on lui parle, il est

comme ex extase (Fournier). D’autres fois, il présente un subdélire tranquille qui se manifeste par instants, il murmure ou chuchote des mots incohérents et des phrases qu’il répète sans fin.

Dans cette phase ultime, l'aspect du malade est caractéristique. « La face est à la fois bouffie et d’une pâleur cadavérique. Les yeux, constamment fermés, sont sans expression, sans mobilité; quand ils s’entr'ouvrent, les pupilles restent dociles à la lumière » (Merklen). Le malade est couché, immobile, les bras pendant comme paralysés, «bien qu’ils aient conservé la faculté de se mouvoir sous l'influence d’excitations énergiques » (Lasègue).

La mort arrive sans secousses, elle est généralement précédée par l’hypothermie voisine de l’algidité véritable.

Il est impossible de prévoir la durée de cette modalité clinique; les rémissions, qui en interrompent la marche etl’allongent, ne permettent pas d’être fixé à ce point de vue.

Il est inutile d’insister sur sa gravité qui est extrême ; le dénouement fatal est, d’ailleurs, brusqué souvent par des phénomènes d’urémie aiguë.

Anatomie pathologique. Pathogénie. — Autant il convient d’insister, avec de minutieux détails, sur l’histoire clinique de l’urémie, autant il nous paraît qu'il faut plus rapidement passer sur les nombreuses théories proposées tour à tour pour en expliquer le mécanisme.

Depuis le jour où les symptômes cérébraux du mal de Bright furent connus, deux doctrines opposées surgirent, qui tentèrent d’en donner la raison; l’une rapporta les accidents à des lésions matérielles des centres nerveux, la seconde les mit sur le compte d’une altération du sang.

Le temps a passé, mais les théories sont restées en présence, ralliant chacune des adeptes plus ou moins nombreux, mais laissant encore inconnue et inexpliquée la cause immédiate et intime des accidents urémiques. Aussi bien, suivant en cela les descriptions classiques, signalerons-nous les différentes doctrines avec les arguments qu’elles invoquent et les desiderata nombreux qu’elles laissent derrière elles, en insistant cependant plus volontiers sur la doctrine chimique ou de l’intoxication qui semble, à l’heure actuelle, plus vraisemblable,

THÉORIES ANATOMIQUES. — On sait qu’il est fréquent — mais non constant — de trouver à l’autopsie des lésions du système nerveux; ces lésions seraient, pour certains auteurs, justiciables des phénomènes cliniques. |

Ces altérations nerveuses sont extrêmement variées. La ménin-

-gite a été très rarement rencontrée; par contre, la congestion du cerveau et des méninges paraît plus fréquente. M. Monod n’a noté que trois fois sur dix-sept autopsies l'intégrité des centres nerveux et il a relevé dans sept cas une congestion plus ou moins marquée des méninges. Ces lésions sont surtout fréquentes à la suite des crises de l’éclampsie urémique, de telle sorte que l’on est conduit à admettre qu’elles doivent être bien plutôt la conséquence de l’éclampsie que sa cause.

L'œdème et l'anémie du cerveau ont été souvent aussi rencontrés. M. Raymond dit à ce propos que l’on trouve presque toujours, à l’autopsie, l’æœdème de la substance nerveuse. C’est, en tout cas, pour cet auteur, la seule lésion qui ait quelque valeur. On trouve l’ædème toujours associé à un peu d’hydopisie ventriculaire, constituant ainsi l’apoplexie séreuse des anciens auteurs. Le plus généralement, on trouve l’ædème étendu à toute la substance cérébrale, diffus, coïncidant avec l’imbibition des méninges par la sérosité.

En somme, ce sont là des notions vagues, sur lesquelles cependant s’est échafaudée une théorie de l’urémie.

Arachnitis pour Osborne, hydropisie ventriculaire pour Goindet et Odier, œdème cérébral sont les altérations les plus fréquentes ; l’association de ces deux dernières serait la cause ordinaire des troubles observés. C’est la théorie dite de Traube. L’inconstance des lésions et la rareté des résultats nécropsiques suffirait à donner la valeur de cette doctrine.

Pour Traube donc, précédé dans cette voie par Owen kRees, l’hydrémie, due aux pertes d’albumine et à la diarrhée, favorisant les hydropisies, l’hypertrophie du ventricule gauche élevant la pression dans le système artériel et occasionnant les transsudations, il en résulte une inondation séreuse à laquelle le cerveau ne saurait échapper, et, suivant que l’æœdème occupe les circonvolutions ou la protubérance, surviennent le coma ou les convulsions. Enfin l’épanchement séreux et l'élévation de la tension artérielle, en unissant leur action, produisent la compression des vaisseaux du cerveau et du bulbe et par suite l’anémie consécutive des régions atteintes et l'apparition des accidents.

Cette thèse n’est fondée que sur quelques faits d'observation clinique, car aux expériences de Munck qui semblaient venir à son appui, Rommelaere, Feltz et Ritter ont opposé d’autres expériences mieux conduites, qui l’ont complètement détruite. Ces auteurs ont montré que, chez le chien, on pouvait injecter de l’eau distillée jusqu’à concurrence du quinzième du poids de l'animal, sans provoquer d’autres accidents que la polyurie, une albuminurie légère et la présence dans les urines de la matière colorante de la bile. De

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sorte que l'introduction d’eau distillée dansles veines, même en quantité très forte, ne produit pas l’œdème cérébral et ne donne pas lieu à des accidents nerveux semblables à ceux de l’urémie.

Il n’en est pas moins vrai que, parfois, l’œdème cérébral existe, circonscrit ou généralisé, en même temps que d’autres œdèmes disséminés; le mécanisme est le même pour toutes ces hydropisies brightiques : augmentation de la pression veineuse et diminution de la pression artérielle ; cet œdème cérébral peut même, sans doute, provoquer des accidents comateux et peut-être convulsifs, comme l’œdème pulmonaire détermine de la dyspnée; mais il ne saurait suffire à expliquer tous les symptômes cérébraux du mal de Bright, puisqu'il manque dans la très grande majorité des cas.

C’est donc à l'hypothèse d’une intoxication qu'il faut en venir, et à l’action dirècte des poisons pathogènes de l’urine sur les centres hémisphériques.

THÉORIES CHIMIQUES. — Si l’urémie est le fait d’une intoxication, on doit trouver dans le sang certaines altérations, indices d’une modification profonde, expliquant les phénomènes observés pendant la vie. :

Le sang des urémiques à naturellement été étudié à ce point de vue, mais les notions que l’on en a retirées sont encore imparfaites et vagues.

Les uns virent qu’il est moins facilement coagulable (Frerichs), d’autres remarquèrent qu’il est moins rouge (Rayer), d’autres, qu'ila une « odeur ammoniacale » (Christison). On chercha alors plus loin.

Traube, Bartels, pensant que l’excès d’eau dans le sang est une des causes de l’urémie, cherchèrent à déterminer cet excès d’eau, et arrivèrent seulement à démontrer que la quantité d’eau du sérum n’a qu’une importance très secondaire.

Puis vinrent des recherches chimiques, sur la teneur du sang en urée. À ce point de vue, les analyses donnèrent d’abord des résultats assez remarquables. Picard trouva une proportion d’urée de 0,128 à 0,15. MM. Debove et Dreyfous donnèrent le chiffre de 4 grammes d’urée par litre de sang. On retrouva l’urée dans les matières vomies, dans la salive. MM. Debove et Dreyfous, à la suite d’une injection de pilocarpine, obtinrent 400 grammes de salive, contenant 2 grammes d’urée, soit » grammes pour 1000.

Par contre, on n’acquit aucun détail précis sur l’importance du carbonate d’ammoniaque, car il semble résulter des recherches de Picard, puis de celles de CI. Bernard, que le sang de l’homme contient presque toujours des traces de carbonate d’ammoniaque à l’état normal.

Quelques auteurs ont constaté aussi l’augmentation des substances extractives dans le sang des urémiques.

Enfin, M. Cuffer, au cours de ses recherches sur les altérations du sang dans l’urémie, a pu démontrer que, dans le mal de Bright, les globules rouges sont beaucoup moins nombreux, et que, surtout, devenus résistants et inertes, ils ne se déforment pas sous l’influence des réactifs, et que leur capacité d'absorption pour l’oxygène est extrêmement diminuée.

Le fait, peut-être le plus important, de toutes ces recherches sur le sang, c’est que le sérum acquiert dans l’urémie une puissance toxique remarquable.

D'une façon générale, ces doctrines sont fondées sur ce fait que l'insuffisance urinaire amène la rétention dans le sang des substances extractives normalement éliminées avec les urines, et que cette rétention doit être nuisible pour l’économie. Ces substances sont à la vérité des substances toxiques, des poisons, et ilimporte d'étudier séparément le rôle pathogénique de chacune d’elles ou mieux de

chacune de celles qu'ont tour à tour incriminées les différents.

auteurs.

La théorie de Wilson pourrait être appelée théorie de l’urémie proprement dite; car, se fondant sur ce fait que dans le sang, au cours de l’intoxication, il existe une proportion considérable d’urée, l’auteur crut logique d'attribuer à cette substance un rôle efficace dans la production des phénomènes cliniques. Bostock et Christison avaient déjà constaté l’accumulation de l’urée dans le sérum des brightiques ; on avait reconnu en même temps sa diminution dans l’urine, et aussi sa présence dans divers épanchements. Mais des arguments cliniques et expérimentaux vinrent vite démontrer le mal fondé de cette hypothèse.

Cliniquement, en effet, on sait qu’il n’est pas rare que l’urée fasse défaut dans les formes les plus graves de l’urémie, ou pour le moins qu’elle n’existe que dans des proportions variables, et inversement, que l’urée peut exister en quantité considérable dans le sérum sanguin, même si les troubles nerveux manquent totalement.

De par l'expérience (CI. Bernard, Feltz et Ritter, Cuffer, Moutard- Martin, etc.) on eut rapidement la conviction que l’urée, même à très haute dose, ne pouvait être considérée comme un poison. Fleischer! a pu faire ingérer à des chiens 200 grammes d’urée sans produire de symptômes urémiques; il a pu introduire dans le sang de ces ‘animaux jusqu’à 90 grammes d’urée, et plus de 100 grammes dans la cavité péritonéale, sans autre résultat qu’une forte diurèse.