FLEISCHER (Congres de Wiesbaden

L’urée, en réalité, n’est pas un poison, mais un diurétique. Par contre, Gréhant et Quinquaud ont prouvé que l’urée en injection intra-veineuse est toxique à la dose de 3 grammes par kilogramme d'animal, mais elle n’agit cependant que par sa quantité en entravant physiquement les actes de la nutrition.

Théorie de Frerichs. — Frerichs, voyant l’innocuité de l’urée elle-même, a cru pouvoir admettre qu’elle se dédoublait en carbonate d'ammoniaque sous l'influence d’un ferment, et que la substance issue de cette transformation pouvait devenir l’origine des accidents d'intoxication.

Cette théorie s’appuie sur le faisceau des faits suivants : 4° présence du carbonate d’ammoniaque dans le sang des urémiques ; 2° présence de la même substance, révélée par l'analyse chimique, dans leurs sécrétions ; 3° imprégnation par le carbonate d’ammoniaque de l'air expiré par les malades ; 4° l'injection de ce sel, à la dose de 1 à 2 grammes, dans la vessie d’un chien, provoque des phénomènes identiques à ceux de l’urémie, à savoir convulsions et coma.

Or ces quatre séries d’assertions sont détruites par des raisons meilleures et des preuves contraires.

Le ferment de l’urée, que Frerichs croyait chose démontrée, n’est autre qu’un ferment organisé, le micrococcus étudié par Van Tieghem, dont l’action sur l’urée est identique à celle que possèdent d’autres bactéries.

S'il est vrai que le carbonate d’ammoniaque existe dans le sérum sanguin des urémiques, on n’en peut tirer aucune conséquence immédiate, car 4° il existe dans le sang à l’état normal, et 2° il s’en forme, quelques heures après la mort, de fortes quantités dans le sang.

Si l'expiration ammoniacale existe, à n’en pas douter, cela ne veut pas dire que l’ammoniaque soit présente dans le sang ;elle peut provenir de l’estomac, de l'intestin ou de la bouche.

Enfin, si l'injection de 1 à 2 grammes de carbonate d’ammoniaque dans les veines d’un chien provoque des phénomènes ayant quelque analogie avec les symptômes toxiques de l’urémie, il n’en est pas moins vrai que cliniquement l’urémie brightique se distingue par de nombreux caractères des troubles de l’intoxication ammoniacale que l’on observe dansles cas de rétention et de résorption d'urine par lésions des voies urinaires inférieures.

Il faut cependant rappeler que M. Cuffer, en injectant dans les veines le carbonate d’ammoniaque, a pu observer chez l’animal le type respiratoire de Cheyne-Stokes.

Théorie de Treitz. — Cet auteur pense que la transformation de l’'urée en carbonate d’ammoniaque se produit, non pas dans le sang,

mais dans le tube digestif, et qu’à partir du moment où les lésions intestinales sont constituées, il y a résorption de la substance toxique et production des troubles urémiques nerveux et respiratoires.

A la vérité, la tendance de l’urée accumulée dans le sang à s’éliminer par d’autres voies et en particulier par l'intestin, quand l’excrétion rénale est entravée, la transformation de l’urée en carbonate d’ammoniaque dans le tube digestif au contact des ferments organisés ou non, qui s’y rencontrent normalement, l’action irritante du sel ammoniacal sur la muqueuse gastro-intestinale sont des faits exacts et démontrés ; la résorption du sel par le sang est même possible, mais, cliniquement, l’urémie n’est pas l’ammoniémie.

Théorie de Thudichum. — Celle-ci est plus hypothétique encore que les autres. Elle s’appuie sur ce fait que l’urochrome est retenu dans le sang, qu’il s’y décompose en wropittine et acide ornicholique, et que c’est à l’action nocive exercée sur les tissus par ces deux principes qu'il faut rapporter les troubles cliniques.

Théorie de Voit, Schôttin, Chalvet. — Rôle toxique dela créatine, de la créatinine, des substances extractives.

La théorie de Schôttin, plus compréhensive que les précédentes, serre de plus près la réalité. Elle s’appuie, non seulement sur le fait de la rétention dans le sang des matières extractives qui normale - . ment devraient être éliminées par le rein, mais aussi elle tient compte des modifications nutritives profondes qui résultent de combustions incomplètes. Pour Schôttin, dans l’urémie, l’alcalinité du sang est très diminuée, son pouvoir oxydant, très affaibli, et, par suite, se produit un arrêt de la transformation des matières azotées à une des étapesinférieures de la série, créatine, créatinine, leucine, tyrosine. Parallèlement, les phénomènes d’osmose et d'échange entre le sang et les tissus sont troublés; les matières extractives formées en excès s’accumulent, le filtre rénal progressivement plus impuissant ne les peut plus rejeter, et les phénomènes toxiques apparaissent.

Oppler et Perls, partisans de la théorie proposée par Schôttin, pensent comme lui que les phénomènes urémiques ne dépendent pas d’une simple intoxication par les produits non éliminés, mais d’une modification intime des tissus qui l'accompagne ou la précède. Pour ces auteurs donc, les accidents nerveux sont plus volontiers le fait d’une altération chimique de la substance nerveuse que la conséquence d’une intoxication par certaines matières extractives, telles que la créatine, la leucine, etc.

Théorie de Feltz et Ritter. — Ces auteurs, dans leur travail sur l’'urémie expérimentale, fondent leur théorie de l’urémie sur les quatre propositions suivantes :

4° L’injection intra-veineuse d’une urine humaine normale détermine chez le chien des accidents graves, qui deviennent mortels dès que la quantité d'urine introduite dépasse le quinzième du poids de l'animal. La mort est due aux matériaux que l’urine tient en dissolution.

2° Des matières extractives, l’une quelconque peut être injectée dans le sang à des doses considérables, à la dose même qui représenterait le taux de son élimination dans l’urine pendant trois jours, sans déterminer de lésions appréciables, soit des centres nerveux, soit du tube digestif. L'expérience est aussi négative avec l’urée, l'acide urique, les urates, l'acide hippurique, les hippurates, la créatine, les sels de créatinine, la leucine, la tyrosine, la guanine, la xanthine, l’hypoxanthine, la taurine.

3° Les sels minéraux, contenus dans les urines, et parmi ceux-ci les sels de potasse, ont seuls une action toxique. Dissous dans l’eau distillée aux mêmes proportions qu’ils le sont dans les urines normales, ils déterminent les mêmes accidents que les urines ellesmêmes.

4° Pour établir que l’urémie est bien due à la non-élimination de ces sels, il restait à faire la preuve en quelque sorte, c’est-à-dire à analyser le sang d'animaux morts à la suite de la suppression totale de la fonction urinaire. Dans ce but, les auteurs ont analysé le sang de la veine jugulaire avant et après la ligature des uretères, et ils ont constaté l'augmentation des sels alcalins et principalement des sels potassiques.

Par conséquent, les sels de potasse sont bien la cause de l’empoisonnement urémique. Ils tuent, soit en diminuant le pouvoir d’absorption des globules rouges pour l’oxygène, soit en se fixant sur les éléments anatomiques, dans lesquels ils arrêtent les échanges moléculaires indispensables à leur fonctionnement.

Ces conclusions sont peut-être trop absolues, mais on ne saurait douter de la toxicité des sels de potasse; de nombreux auteurs l’ont constatée; MM. Lecorché et Talamon ont pu l’observer de façon manifeste, dans deux cas où l’excès de potasse était évident soit dans le sang total, soit dans le sérum analysé séparément. Si l’on ne peut trouver, dans la présence de ses sels, l’explication de tous les phénomènes urémiques, il est certain, en tout cas, que l’on peut attribuer à la potasse un rôle important dans la production d’un certain nombre de ces accidents.

Théorie de Bouchard, dite des poisons multiples. — D’après cet auteur, ce n’est pas un agent unique qu'il faut incriminer, mais une série de poisons qui font de l’urémie un empoisonnement complexe ; ces poisons, se combinant en proportions inégales, sont introduits

normalement ou fabriqués physiologiquement dans l’organisme; ils ont une quadruple origine:

1° L'alimentation, qui introduit à la fois dans l’économie des substances minérales, parmi lesquelles la potasse et des substances organiques dont les résidus deviennent dans l'intestin la proie des ferments putrides ;

2° La désassimilation incessante des éléments anatomiques qui met en circulation, outre les déchets organiques, une notable proportion de sels de potasse ;

3° La bile, qui doit sa toxicité énergique pour la plus grande part à sa matière colorante et accessoirement aux sels biliaires.

4° Les putréfactions intestinales qui donnent naissance à des alcaloïdes et à une série de corps toxiques, acides acétique, valérique, etc.

Le corps humain serait donc «un laboratoire de poisons », incessamment éliminés par les urines. Celles-ci contiendraient jusqu’à sept substances différentes : l’urée, avec ses propriétés surtout diurétiques, une substance narcotique, une autre sialogène, deux autres douées de propriétés convulsivantes, une autre qui contracte la pupille, une autre enfin, hypothermisante. Il faut ajouter que l’auteur se contente de dire que, parmi ces substances, les unes sont solubles dans l’éther, les autres dans lalcool, que d’autres sont retenues par le charbon. Ce qui est plus exact, c’est qu’elles n’ont pas été isolées, et que partant elles sont absolument hypothétiques.

Cette théorie, la dernière venue, combine les hypothèses de Schôttin à celles de Feltz et Ritter, s’inspire des travaux de M. Armand Gautier sur les ptomaines et les leucomaïnes; mais pas plus que les précédentes elle ne peut expliquer d’une manière satisfaisante l’ensemble des phénomènes multiples et complexes de l’urémie.

En somme, y a-t-il empoisonnement au sens propre du mot? À cette question, MM. Lecorché et Talamon répondent de la façon suivante, qui résume mieux que tout actuellement l’état de cette question : ( Sauf les sels potassiques, aucun des principes excrémentitiels connus, accumulés dans le sang, n’est toxique par luimême. Pour justifier l’idée d’un ou de plusieurs poisons urémiques, il faut, ou bien supposer que ces principes subissent dans les tissus quelque décomposition inconnue qui les transforme en produits toxiques, ou bien admettre, avec A. Gautier, qu’outre la créatine, la créatinine.…, qui sont inoffensives, nos tissus fabriquent normalement d’autres bases organiques, d’autres leucomaïnes, véritables poisons animaux, capables d’agir sur le système nerveux, quand ils ne sont pas régulièrement éliminés, à la manière des alcaloïdes végétaux, comme la morphine et la strychnine. Dans l’état actuel de la

science, aucun fait précis ne peut étre invoqué à l’appui de l’une ou de l’autre de ces hypothèses et nous devons nous borner à dire avec Schôttin, Voit, Vulpian, etc., que les produits accumulés dans les tissus par l'insuffisance rénale paraissent plutôt agir par encombrement que par empoisonnement, et que les phénomènes de l’urémie nerveuse résultent plutôt de la nutrition brusquement ou lentement pervertie des centres cérébro-bulbaires par un sang vicié, que de l’action irritante ou déprimante de quelqu’une des substances retenues dans l’organisme. Peut-être, toutefois, quand les symptômes éclamptiques prédominent, doit-on faire intervenir cette action excitante exercée directement sur les éléments nerveux par un principe défini, les sels de potasse. »

Traitement. — Le traitement del’urémie comprend deux indications: la première, d'ordre prophylactique, consiste à soustraire un malade atteint de néphropathie chronique aux causes, aux accidents qui sont susceptibles de provoquer de nouveaux phénomènes aigus, d'ordre urémique; la seconde consiste à traiter et à combattre ces derniers accidents lorsqu'ils se sont produits.

Nous n’indiquerons ici que les méthodes thérapeutiques qui répondent à la seconde de ces indications ; la première étant étudiée au chapitre du Traitement général des néphrites aiguës ou chroniques. |

Il apparaît d’abord, d’une façon évidente, que l’urémie étant considérée comme une intoxication, il faut théoriquement soustraire ou neutraliser les principes toxiques retenus dans le sang ; mais il y a loin de la théorie à la pratique, puisque, en l’espèce, les principes toxiques ou mieux le poison de l’urémie sont inconnus.

De là, l’inanité du principe thérapeutique de Frerichs qui, fidèle à la théorie de l’intoxication par le carbonate d’ammoniaque, ne pensait qu’à neutraliser l’excès d’ammoniaque contenu dans le sang, et à cet effet conseillait le chlore en inhalations gazeuses, les acides végétaux et l’acide benzoïque en potions, le vinaigre en lavements ou en lotions répétées sur toute la surface du corps.

Le même exclusivisme frappe de nullité la théorie de Bouchard, théorie qui fait de la putréfaction intestinale une des sources de l’intoxication urémique et qui cherche à la combattre par l’antisepsie de l'intestin.

Il serait facile de démontrer qu'il en est ainsi de tous les traitements systématiques échafaudés sur telle ou telle théorie, dont aucune, en somme, ne rend compte de la réalité complexe des phénomènes cliniques.

Il ne faut donc pas chercher à neutraliser un poison certain mais inconnu, mais s’efforcer de débarrasser l’organisme des différents

principes toxiques en excès, que lerein malade est devenu impuissant à éliminer.

Pour favoriser le rétablissement de la sécrétion urinaire, il faut s'adresser aux diurétiques et, parmi eux, surtout au lait, employé comme aliment exclusif.

Les lavements froids, conseillés par M. Bouchard, par ce fait qu’ils déplacent le sang en stagnation dans le système porte et augmentent ainsi la tension artérielle et la pression dans les vaisseaux du rein, ont parfois leur utilité.

La digitale peut être employée avec avantage lorsque les troubles cardiaques compliquent la lésion rénale. Il ne faut cependant administrer ce médicament qu'avec une certaine prudence et quand l’imperméabilité du rein ne paraît pas absolue, car on courrait alors le risque d’ajouter à l’insuffisance urinaire l’intoxication médicamenteuse.

La caféine et la scille semblent n’avoir pas les mêmes inconvénients que la digitale et sont quelquefois donnés avec succès.

On a vanté les bains d’air chaud et les bains de vapeur dans le but de provoquer des sueurs profuses et avec elles l’issue d’une certaine quantité de substances extractives normalement entraînées par les urines : ce peut être une médication dangereuse. Il en est de même de l’administration du jaborandi et des injections sous-cutanées de pilocarpine, agents qui n’ont guère leur raison d’être qu'au cas d’urémie aiguë.

La saignée, en soustrayant une certaine quantité de sanget par suite en diminuant la somme des substances toxiques contenues dans l’organisme, est fréquemment utilisée. Elle mérite d’être étudiée dans ses indications et dans ses résultats.

Au temps de Bright, alors que la phlébotomie était couramment pratiquée contre toute attaque apoplectique ou épileptique, il était tout naturel que son application füt courante en cas d’accidents de ce genre relevant de l’albuminurie; aussi bien était-elle systématiquement faite.

Cest là, en effet, un moyen d’une incontestable utilité, encore bien que son emploi doive être limité à certaines modalités cliniques de l’urémie. Sans utilité et même dangereuse au cours des néphropathies chroniques arrivées à la période cachectique, la saignée convient surtout aux accès d’urémie aiguë, aux complications aiguës des maladies rénales chroniques (urémie scarlatineuse, urémie des femmes enceintes). On peut, chez les adultes, la pratiquer copieuse, de 300 à 500 grammes, et l’on assiste alors comme à une résurrection

du malade qui sort peu à peu de sa torpeur et du coma pendant l'écoulement du sang.

La phlébotomie n’est pas la seule façon de soustraire de certaines quantités de sang.

M. J. Renaut (de Lyon), se fondant sur une théorie séduisante des attaques d’urémie, pratique ainsi qu'il suit l'extraction du sang ! Pour cet auteur, la condition prochaine de l'attaque urémique est un œdème aigu qui se produit dans toute l’étendue de l'écorce rénale à la fois, et qui, poussé à un certain degré, annule le filtre tout entier : il s’agirait là d’un œdème d’origine vaso-motrice commandé par le système nerveux central. Si l’on ajoute que les vaisseaux sanguins du parenchyme cortical du rein communiquent avec ceux du tissu cellulaire sous-cutané et de la peau de la région du carré des lombes, on comprendra comment une application de sangsues au niveau du triangle de J.-L. Petit dégorgera infailliblement le rein.

Dans tout accès d’urémie, M. J. Renaut propose donc de détruire l’obstruction rénale en appliquant au triangle, de chaque côté, quatre, six et même jusqu'à huit sangsues (préférables aux ventouses scarifiées), selon l’âge et l’état particulier du malade et suivant aussi la gravité de l’intoxication urémique. Si les urines et l’urée ne redeviennent pas abondantes d'emblée, il faut réitérer l’application à une échéance variable.

On a tenté aussi, à l’aide de la transfusion, de remplacer par du sang normal le sang adultéré. Stohr, M. Dieulafoy ? ont essayé cette méthode. Chez une malade de M. Dieulafoy, atteinte d’urémie convulsive,une première transfusion fut suivie d’une détente remarquable. Elle mourut cependant trois mois après. Dans un deuxième cas, le malade mourut le lendemain de la transfusion, un troisième cas fut suivi d'amélioration plus durable. Ces faits ne sont, en tout cas, ni assez favorables, ni assez nombreux pour permettre de généraliser cette méthode.

Les purgatifs, et surtout les purgatifs drastiques, en tant que produisant la dérivation intestinale, peuvent être substitués à la saignée.

Les inhalations d’éther et de chloroforme ont donné de bons résultats au cas d’éclampsie urémique.

Les lavements de chloral ont parfois réussi à calmer les crises convulsives ; les inhalations d'oxygène, enfin, peuvent être employées pour atténuer les crises de dyspnée urémique.

Les accidents gastriques et gastro-intestinaux sont rebelles. Quand ils consistent seulement en l’évacuation de selles abondantes, il peut être meilleur de ne pas les faire cesser trop vite.

1. Renaur (Bulletin de l'Académie de médecine, 1888; et Annales de médecine,

mars 1895).

2, DieuLaroy (Bull. de l'Acad. de méd., 1884).

Les vomissements au contraire doivent être arrêtés; on a tout essayé contre eux sans grand résultat : boissons glacées, glace en fragments, champagne frappé. MM. Lecorché et Talamon ont obtenu dans ces cas quelques bons effets de l’acide lactique ; ils conseillent aussi les lavages de l’estomac qui donnent parfois de bons résultats.

M. CourTois-SuFFIT.

Historique. — C’est à Cotugno (1770) que l’on doit la découverte dans l’urine des hydropiques d’une substance coagulable par la chaleur et analogue au blanc d’œuf. Les relations de cette albuminurie avec les altérations du rein, entrevues par Cruikshank, Wells, Blackhall, furent établies par R. Bright! en 1827; il démontra que l’on trouve toujours des lésions rénales chez les sujets qui ont présenté pendant leur vie, d’une façon durable, des urines albumineuses. Dès lors, l’histoire de l’albuminurie se confond avec celle de la néphrite chronique jusqu'aux travaux de Rayer?, de Bouillaud, de Graves, de Bright lui-même (1836 et 1840), qui établirent que l’albuminurie n’est qu’un symptôme, dû au passage dans les urines de l’albumine du sang, commun aux affections les plus diverses, susceptible même de se rencontrer chez des individus offrant toutes les apparences de la santé.

De nos jours enfin, la détermination de la nature de l’albumine urinaire à fait l’objet de nombreux travaux, parmi lesquels il faut citer ceux de Mialhe, de Gerhardt, qui découvre dans les urines non coagulables par la chaleur une substance précipitable par l’alcool absolu, à laquelle il donne le rom d’albumine latente, et que les recherches de Maïixner et d’'Hofmeister, celles de von Jacksh ont démontrée être analogue à la peptone. L'étude de la peptonurie doit donc figurer à côté de celle de l’albuminurie. Quant à l’albumine urinaire proprement dite, celle qui est coagulable par la chaleur, on sait qu’elle est formée en proportion diverse par les deux albuminoïdes du sang, la sérine et la globuline.

1. BRIGHT, Report of medical cases, London, 1827-1831. 2. RAYER, Traité des maladies des reins, Paris, 1840.

Toutes ces questions, ainsi que les discussions relatives à la pathogénie de l’albuminurie, à sa valeur séméiologique, sont exposées dans les articles de Gubler! et de M. Jaccoud?, dans les importants travaux de Senator ?, de MM. Lecorché et Talamon‘.

Étude chimique. — RECHERCHE DE L'ALBUMINE. — Avant de procéder à la recherche de l’albumine, il convient de vérifier la réaction de l’urine et d'éliminer la mucine qu’elle pourrait contenir. La mucine forme, par l'addition d’acide acétique, un précipité uniforme qui ne disparaît ni par un excès d’acide, ni sous l’action de la chaleur ; il suffit donc de filtrer l’urine additionnée d’acide acétique pour la débarrasser de la mucine. Ensuite, il importe, si l'urine est neutre ou alcaline, de l’acidifier ; l’acide nitrique ne doit pas être employé, car il empêche (Jaccoud) l’albumine urinaire d’être précipitée par la chaleur; il faut se servir d’acide acétique, mais en très petite quantité, puisque, en excès, il fait, lui aussi, obstacle à la coagulation de l’albumine.

La chaleur et l'acide nitrique sont les deux procédés les plus employés”. Une température de 75 degrés amène toujours dans une urine acide la coagulation de l’albumine; le précipité ainsi obtenu a pour caractère de ne pas disparaître par l'addition, à chaud et goutte à goutte, d'acide acétique ou d’acide azotique : cette réaction permet de distinguer le précipité albumineux du précipité formé par les phosphates. L’acide nitrique est à coup sûr le réactif de recherche usuelle le plus rapide; quand on verse lentement de l’acide nitrique dans une urine albumineuse, il se forme à l’union du réactif et de l'urine, soit immédiatement, soit au bout de quelques instants, un précipité blanchâtre, opalescent; il ne pourrait être confondu qu'avec le précipité formé par les urates, mais celui-ci disparaît complètement dès qu’on le chauffe légèrement. L’acide picrique en solution saturée précipite en même temps que l’albumine les peptones, les urates et les alcaloïdes (quinine, morphine); mais seul le précipité albumineux ne disparaît pas par la chaleur.

Tous ces réactifs ne peuvent guère déceler une quantité d’albumine inférieure à » centigrammes par litre ; pour reconnaitre les traces d’albumine, dans un liquide qui n’en contient que 3 à 5 milligrammes par litre, pour déceler l’albuminurie minima, on a recours