HuCHARD (Soc. méd. des hôpit., 9 mai

2. Ces faits sont à rapprocher des albuminuries expérimentales produites par la section du nerf grand splanchnique ou par la piqüre du plancher du quatrième ventricule. ;

3. L’albuminurie choréique ne s’observe guère qu’à la fin de la journée : elle parait liée à l'intensité du désordre musculaire (CHARRIN, Bull. de la Soc. de biologie, 6 mai 1893).

4. Rappelons qu’on a trouvé des substances toxiques dans le sang des brûlés. Dans le goître exophtalmique, l’albuminurie résulte peut-être de l’intoxication thyroïdienne.

d’albuminurie se montrant à la suite de simples frictions au savon noir ou de l’électrisation très légère de la peau autorisent à penser que l’excitation cutanée, à elle seule, peut provoquer, par voie réflexe, un ralentissement de la circulation glomérulaire qui aboutit à l’albuminurie.

ALBUMINURIE PAR STASE SANGUINE OU URINAIRE. — À ce groupe se rattachent, d’une façon bien artificielle, il est vrai, les albuminuries observées dans les affections du cœur, dans la grossesse, dans les maladies des voies urinaires.

L’asystolie consécutive aux affections cardiaques, principalement à celles de la valvule mitrale, à l’emphysème pulmonaire, à la myocardite chronique, s'accompagne presque toujours d’albuminurie ; mais celle-ci, de même que l’asystolie hépatique, peut exister seule, à titre d’unique manifestation de l’insuffisance cardiaque. Elle reconnaît pour cause la congestion passive du rein, analogue en plus d’un point à celle qu’on détermine par la ligature temporaire, complète ou incomplète (Straus, Germont) de la veine rénale. Cliniquement, elle se caractérise par une diminution du taux des urines qui deviennent rouges, épaisses, chargées de sels. Cette albuminurie passive est rarement le point de départ d’un mal de Bright. É

L'albuminurie gravidique, signalée pour la première fois par Blackhall en 1818, puis par Bartels, Rayer, etc., ne doit être confondue ni avec celle qui survient parfois après l’accouchement et qui semble n’être qu’un des petits accidents de l'infection puerpérale, ni avec celle qui se montre au cours même du travail. La fréquence de l’albuminurie apparaissant chez les femmes enceintes, en dehors de toute affection intercurrente, varie suivant les statistiques d’un cinquième à un vingtième des cas; elle augmente à la fin de la grossesse (Peter); enfin l'influence de la primiparité est incontestable. D’après la plupart des auteurs (Trousseau, Ollivier, Bailly), la relation est évidente entre la grossesse et l’albuminurie; MM. Lecorché et Talamon, au contraire, considèrent « qu’il n’y a pas d'albuminurie de la grossesse » : il n’y a que des albuminuries dans la grossesse.

De fait, elle ne présente pas de caractères bien tranchés ; rappelons seulement que les œdèmes ainsi que les troubles de la vue, pouvant aller jusqu’à Pamaurose, y sont peut-être seulement un peu plus fréquents; elle expose à l’avortement et à l'accouchement prématuré. Enfin elle s'accompagne fréquemment d’éclampsie (1 fois sur 3, Imbert-Gourbeyre ; 1 fois sur 4, Blot). Celle-ci ne s’observe presque . jamais avant le cinquième mois. Mais cette éclampsie peut aussi : survenir chez des femmes enceintes dont l'urine n’est pas albumineuse. À dire vrai, ces cas sont exceptionnels et la notion clinique ,

qu’une femme enceinte albuminurique est particulièrement exposée à l’éclampsie n’est pas contestée !.

On a invoqué successivement pour l'expliquer la compression des veines rénales ou dés'uretères (Leyden) par l'utérus gravide; la pléthore sanguine, la superalbuminose (Gubler). Cette dernière hypothèse tombe devant ce fait que lé'sérum des femmes ‘enceintes: est moins richeen albumine que le sérum normal.

Les affections des voies urinaires, de la vessie ou dé l’urèthre, aussi bien que celles du rein, sont fréquemment suivies d’albuminurie. Toutes les fois où: il y a gêne à l’excrétion de l’urine:(rétrécissement urétéral, compression de l’uretère par une tumeur), cette stase urinaire se fait sentir jusque dans les canaux excréteurs: elle détermine la compression des vaisseaux et le ralentissement de la: circulation glomérulaire qui provoque la transsudation de l’albumine. Mais très souvent les urines sonten même temps purulentes (cystites, abcès du rein): dans ce cas l’albuminurie: tient à une infection rénale — presque toujours d’origine ascendante — qui a produit une néphrite.

ALBUMINURIE DANS LE MAL DE BRIGHT. — L’albuminurie est un des signes habituels des néphrites chroniques; elle a été, à ce titre, longuement décrite dans un autre chapitre de cet ouvrage. Rappelons seulement qu’elle se présente avec des caractères bien! spéciaux, suivant la variété anatomique des lésions. Dans la néphrite à prédominance d’altérations parenchymateuses, l'urine renferme une quantité d’albumine toujours assez considérable (5 à 8 grammes, Rendu), qui peut s'élever jusqu’à 6, 12° et même 20 grammes; ce chiffreest très variable d’un jour à l’autre; à la fin de la maladie: il s’abaisse notablement; quelquefois même, l’albuminurie peut disparaître pendant plusieurs jours. Dans là néphrite interstitielle, au contraire, la présence dé l’albumine est «secondaire et pour ‘ainsi dire: contingenté » : il'est rare que l’urine contienne plus que quelques centigrammes à un gramme par litre. Bien plus, surtout dans les premiers stadés de l’affection, l’albumine fait quelquefois défautpendant plusieurs mois. Il existe même certaines formes de néphrite interstitielle (Dieulafoy) qui ne s’accompagnent d'albuminurie à aucun moment de leur évolution *.

1. D’après MM. Lecorché.et Talamon, la lésion rénale ‘propre à la grossesse:serait: une infiltration graisseuse de l’épithélium des tubuli; c’est elle qui, en déterminant la rétention des produits excrémentitiels, provoquerait l'apparition des convulsions urémiques; mais l’albuminurie survenant dans ces conditions ‘n’agirait qu'à titre de: cause occasionnelle.

2. Les variations diurnes de l’albuminurie dans le mal de Bright, presque toujours en relation avec les efforts musculaires et le travail de la digestion, ont été bien étudiées par GUBLER et par BARTELS (Traité des maladies des reins):

Cet exposé clinique permet de voir combien l'explication pathogénique de chaque cas d’albuminurie est'encore obscure; il est bien peu d’affections où la cause immédiate qui provoque la transsudation de l’albumine puisse'être déterminée d'une façon absolue. Enfin, il n’y à pas jusqu’à la constatation même de l'albumine qui ne soit sujette à de nombreuses variétés d'interprétation, puisque, dans lappréciation des cas d’albuminurie légère — et ce sont’ presque les plus nombreux, — il faut avant tout tenir compte de la sensibilité du réactif employé.

Diagnostic. Valeur séméiologique.— Il est ordinairement assez facile de distinguer la vraie et la fausse albuminurie. Celle-ci tient à la présence dans l’urine du sang, du pus provenant d’une cystite, du mucus prostatique, des sécrétions vaginales, du sperme : un examen attentif et, s’il y a lieu, le cathétérisme, permettront d'éviter l'erreur. j

Lavaleur séméiologique de l’albuminurie est très variable suivant les circonstances où on la rencontre etles signes qui laccompagnent.

Dans les maladies aiguës, fébriles, elle indique d'ordinaire une gravité plus grande de l'infection, par exemple dans la fièvre typhoïde, la pneumonie, les oreillons, la grippe ; les formes graves de ces affections se compliquent presque toujours d’albuminurie. Mais c’est seulement lorsque la quantité des urines s’abaisse et que la proportion d’albumine augmente que l’albuminurie acquiert par elle-même une réelle gravité, car elle peut annoncer l’imminence d’accidents urémiques; cette éventualité est d’ailleurs exceptionnelle, sauf dans là néphrite scarlatineuse et dans la néphrite gravidique qui doit toujours faire redouter l’apparition de l’éclampsie. Enfin il faut savoir que, si l’albuminurie des maladies aiguës guérit presque toujours sans laisser de traces, elle peut cependant dans quelques cas marquer le point de départ d’une néphrite chronique.

En dehors des maladies aiguës, l’albuminurie est extrêmement fréquente : la question capitale est de déterminer si elle est l'indice dune altération matérielle appréciable du rein, d’une néphrite, car dans ce cas, même légère, elle acquiert une gravité beaucoup plus grande. Les principaux éléments de ce diagnostic étiologique sont au nombre de quatre.

a. La durée: — Les albuminuries passagères, qui durent pendant deux ou trois jours, rarement davantage, très peu abondantes, où ia quantité d’albumine ne dépasse pas quelques centigrammes dans les vingt-quatre heures, survenant généralement sans cause appréciable ou à la suite d’une allération légère de la santé (fatigue, surmenage, trouble digestif), rentrent dans le groupe des

albuminuries dites dyscrasiques : elles disparaissent d'ordinaire complètement. La persistance de cette albuminurie minima est la caractéristique de l’albuminurie dite physiologique; celle-ci, malgré sa bénignité, comporte toujours un pronostic entouré de quelques réserves, Car il n’est pas démontré que les sujets qui en sont atteints ne soient pas plus exposés que d’autres à devenir brightiques. D'autre part, la disparition de cette albuminurie pendant plusieurs mois n’est pas une preuve absolue de l'intégrité du rein, puisque ce caractère d’intermittence se retrouve dans bon nombre d’albuminuries liées au mal de Bright.

b. La quantité. — Sauf dans certaines maladies aiguës, on doit admettre qu’une albuminurie abondante est l'indice habituel d’une néphrite; mais, dans cette appréciation, il faut tenir grand compte du taux de la sécrétion urinaire. Lorsque la quantité centésimale d’albumine est de 3 ou 4 grammes par litre, ou lorsque, la quantité centésimale étant très faible, la quantité totale excrétée dans les vingt-quatre heures dépasse 6 à 8 grammes (Lépine), il est très vraisemblable que le rein est atteint.

c. L'examen du coagulum et du dépôt urinaire. — Les caractères de rétractilité et de non-rétractilité du précipité albumineux n’ont pas malheureusement toute la valeur qu’on leur avait d’abord attribuée; on sait seulement qu'un coagulum rapidement rétractile est généralement dû à une prédominance de la sérine et que celle-ci se rencontre surtout lorsqu'il existe une altération du filtre rénal; mais cette rétractilité dépend également de la réaction de l’urine et de sa richesse en albumine; aussi sa constatation est-elle rarement d’un grand secours pour le diagnostic.

Par contre, la présence dans le sédiment urinaire de cylindres épithéliaux ou colloïdes témoigne toujours d’une lésion des tubes urinifères. Toutefois, il faut se garder d’en conclure à l’existence d’une néphrite durable : nombreux sont les cas — au décours de la scarlatine par exemple — où l’urine rare, trouble, sanglante, renfermait un abondant dépôt de cylindres, d’hématies, etc., et qui se sont terminés par une guérison absolue. Mais, si ces cylindres sont constatés d’une façon durable — en dehors de toute modification de l’urine tenant à une poussée aiguë, — ils témoignent d’une néphrite chronique.

d. — Les circonstances où se montre l’albuminurie ont une très grande importance. L’anasarque albuminurique se présente avec des caractères de siège, d’indolence, de généralisation et de disparition rapides, qui ne permettent pas ordinairement de méconnaître son origine rénale, qu’il s’agisse soit d’une néphrite aiguë, soit d’une néphrite diffuse chronique à type parenchymateux. Dans la néphrite interstitielle, les signes d'œdème cellulaire ou viscéral sont réduits

au minimum; ils peuvent même faire tout à fait défaut. Au cours d’une tuberculose pulmonaire chronique l’apparition d’une anasarque — quand elle ne peut être attribuée à la cachexie — est toujours liée à une altération grave du rein, soit à une néphrite, soit à une dégénérescence amyloïde. Plus délicate d'ordinaire est l'interprétation de l’albuminurie chez les cardiaques; il est souvent assez malaisé de définir quelle est sa part dans la production des œdèmes, et surtout d'apprécier si elle tient à une lésion définitive du rein, à une néphrite cardiaque proprement dite, ou à une simple gêne circulatoire.

L’existence, bien établie aujourd’hui, de l’anasarque sans albuminurie, impose, en face d’un œdème ayant tous les caractères de l’œdème albuminurique, de pratiquer, avant de se prononcer, la recherche de l’albumine; celle-ci existe-t-elle, la lésion rénale est probable, mais elle n’est pas certaine; elle peut enfin n’être que passagère.

L’urémie sous toutes ses formes, qu’il s’agisse de l’urémie convulsive, de l’éclampsie ou des signes plus atténués de l’urémie, amblyopie, vomissements incoercibles, céphalée tenace, dyspnée, s'accompagne presque toujours d’albuminurie : dans ce cas, l’origine rénale des accidents n’est pas douteuse ; mais la gravité et l’intensité des lésions sont loin d’être proportionnées à la quantité de l’albumine excrétée : une urémie rapidement mortelle peut coïncider avec une albuminurie très légère : c’est ce que l’on observe, par exemple, à la phase terminale de la néphrite interstitielle.

Ainsi, c’est sur un ensemble de signes — dont aucun n’a une valeur absolue — que repose le pronostic de l’albuminurie: il est d’ailleurs, ainsi que nous l’avons vu, étroitement lié à la notion étiologique : pour apprécier la gravité d’une albuminurie, le point le plus important — mais souvent le plus difficile — à élucider, est d'établir si elle tient à une lésion rénale et quelle est la nature de cette lésion.

Traitement. -- Le traitement de l’albuminurie se confond presque toujours avec celui de la néphrite aiguë ou chronique. La thérapeutique doit surtout avoir pour objet d'augmenter la sécrétion urinaire et de favoriser l'élimination des matériaux solides de l'urine, de prévenir, en un mot, ou de combattre l'insuffisance rénale qui est le principal danger de l'affection dont l’albuminurie n’est qu’un symptôme. Mais envisagé par lui-même, ce symptôme a une grande importance ; en effet, si l’albuminurie n’est pas la cause d’un affaiblissement notable de l’organisme par la perte en matériaux azotés qu’elle lui fait subir, puisque celle-ci ne dépasse jamais 15 à 20 grammes par jour, elle permet cependant jusqu’à un certain point de mesurer la gravité de la lésion du rein : le plus souvent, en

effet, une diminution de l’albumine excrétée coïncide avec une amélioration — passagère ou définitive — dans le fonctionnement du filtre rénal. Voilà comment le traitement du symptôme passe au premier plan. (

La liste serait longue des médicaments proposés contre l’albuminurie. Tels sontlesalcalins, le calomel, l’iodurede potassium (Senator) surtout utile si l’on peut soupçonner l’origine syphilitique ou saturnine des accidents, les sels de strontiane, surtout le lactate de strontium (Laborde) à la dose de 6 à 8 grammes, le tannin: tous abaïssent quelquefois dans une proportion notable la quantité d’albumine urinaire. Mais leur action serait bien peu efficace si l’on n'y adjoignait l’action bienfaisante du régimelacté.

Le lait est pourles albuminuriques un'médicament et un aliment‘. Prescrit comme seule nourriture à la dose de 3 ou 4 litres, il peut constituer la ration d’un adulte vivant au repos et cela pendant plusieurs semaines; en même temps il est diurétique, il augmente l’excrétion de l’urée, il fait disparaître l’anasarque et il prévient la production des accidents urémiques; en ne laissant transsuder au niveau du rein qu’une quantité aussi réduite que possible de: déchets alimentaires, il réduit au minimum les causes d’irritation des épithéliums rénaux. C’est dire que le régime lacté exclusif doit être prescrit dans toutes les albuminuriesliées à une néphrite aiguë, à une poussée nouvelle au cours d'un mal de Bright chronique, à une néphrite gravidique où les accidents urémiques sont si redoutables; de même l'apparition d’anasarque, même légère, de bouffissure des paupières, l'oligurie, la diminution de la quantité des matériaux solides excrétés rendent son emploiindispensable. En: quelques jours, il réussit à abaisser, parfois de plusieurs grammes, le taux de l’albuminurie: Son action préventive au cours des maladies aiguës est également indéniable; c’est ainsi que la diète lactée prescrite pendant les trois ou quatre premières semaines d’une scarlatine paraît rendre la néphrite moins fréquente.

Mais le régime lacté exclusif ne peut pas être imposé à tous les albuminuriques d’une façon continue ; au bout d’un temps variable, suivant le degré de tolérance gastrique, il doit faire place au régime lacté mitigé, dans lequel on associera au lait les aliments dont l’action nocive sur un rein irrité est le moins marquée; ce seront d’abord le pain, le beurre, le sucre, les soupes, puis les viandes légères, les fruits cuits, le bouillon; l'usage du: poisson, toléré par Senator, est

1. 4 litres de laitirenferment 160 grammes: d’albumine, 160 grammes de graisse et 200 grammes d’hydrate de: carbone. Ces chiffres se rapprochent beaucoup, de ceux qui représentent la ration théorique d’entretien : 100 grammes d’albumine et de graisse, 250 grammes d’hydrate de carbone.

regardé comme dangereux par d’autres auteurs; les œufs, même cuits, doivent être donnés avec prudence ; il est des malades chez qui ils augmentent rapidement la proportion d’albumine. Les viandes faisandées, legibier, les fromages forts, tous les aliments riches en ptomaïnes doivent être rigoureusement proscrits: Le régime végétal est un adjuvant très précieux du régime lacté; comme lui, il ne met en circulation dans l’organisme qu'une très petite quantité de toxines, et cependant il peut, à l’exclusion du régime carné; assurer la réparation des forces.

Les règles du traitement de l’albuminurie survenant au cours dés néphrites aiguës ou chroniques sont exposées dans d’autres chapitres de ce Manuel; elles se résument en ces deux termes : l’inefficacité relative des médicaments, du moins contre le: symptôme albuminurie, l'importance capitale des prescriptions diététiques.

Cette formule est également vraie pour les autres variétés d’albuminurie que nous avons passées en revue; mais iei la notion étiologique peut fournir des indications spéciales. Chez les cardiaques, c’est en relevant la tension artérielle, chez les syphilitiques en: prescrivant lé traitement spécifique, chez les paludiques en ordonnant les préparations de quinquina que l’on tentera le plus efficacement de diminuer la quantité d’albumine urinaire ; contre l’albuminurie aiguë, dite & frigore, les émissions sanguines locales, les ventouses, les saignées sont souvent employées utilement: Certaines albuminuries tenant à un trouble gastro-intestinal guérissent ou s’améliorent considérablement par le traitement de la dyspepsie ou de l’entérite chronique. L’albuminurie des tuberculeux est une contre-indieation à l’emploi de la suralimentation azotée.

D’autres albuminuries, habituellement très légères, ne réclament presque jamais une thérapeutique bien active; telles sont l’albuminurie dite physiologique, l’albuminurie phosphaturique, intermittente, cyclique, pré-tuberculeuse, celle des goutteux ou des diabétiques : dans tous ces cas, lorsque le taux de l’albumine ne dépasse pas quelques centigrammes par litre, le régime lacté — même mitigé — n’est pas indispensable: la première, la seule indication à remplir est de relever l’état général du malade : c’est alors que les toniques, l’hydrothérapie, les frictions sèches, la vie au grand air serontutilisés avec le plus de succès.

PEPTONURIE:

La présence dans l’urine d’une matière albuminoïde non coagulable par la chaleur et l’acide nitrique, signalée d’abord par Mialhe

sous le nom d’albuminose, par Gerhardt sous le nom d’albuminurie latente, a fait ensuite l’objet de très nombreux travaux en Allemagne et en France‘. ; Les peptones représentent les matières albuminoïdes hydratées devenues solubles et diffusibles sous l’action des sucs digestifs. Elles diffèrent des autres albumines par la propriété de ne précipiter ni par la chaleur ni par l’acide nitrique, mais de se coaguler à froid par l’alcool absolu. Le précipité ainsi obtenu est soluble dans l’eau. Les procédés de recherche des peptones urinaires sont assez nombreux ?. On peut se proposer deles déceler dans l'urine préalablement débarrassée par l’ébullition et la filtration de l’albumine et de la mucine qu’elle renferme; mais il est préférable de séparer d’abord les peptones contenues dans l’urine et de rechercher sur elles les réactions caractéristiques. Pour cela, on précipite les peptones de l’urine acidifiée, par une solution concentrée de tannin ou par le phosphotungstate de soude * (Hofmeister). Le précipité est trituré dans l’eau de baryte ou la lessive de soude, légèrement chauffé, puis filtré. C’est la solution incolore ainsi obtenue qui va servir à rechercher la peptone; elle donne la réaction du biuret, c’est-à-dire qu’il suffit d’y ajouter quelques gouttes d’une solution de sulfate de cuivre à 2 pour 100 pour voir aussitôt le liquide prendre une teinte rose, rouge violet. ou rouge pourpre caractéristique de la peptone ; à 60 degrés, le réactif de Millon donne une coloration rouge intense. Par les réactifs de Millard, de Tanret, d'Oliver, on détermine un précipité blanchâtre qui disparaît par la chaleur, à l’inverse des matières albuminoïdes, dont le précipité ne disparaît pas. Cette propriété de former, avec ces réactifs, un précipité disparaissant à 80 degrés est commune aux peptones et aux alcaloïdes ainsi qu’à certaines substances animales, la xanthine, la créatine, les débris épithéliaux, etc. Aussi, ce dernier mode de recherche donne-t-il des résultats moins certains que la réaction du biuret ou le réactif de Millon.

Dans la pratique, on se contente le plus souvent de traiter l’urine par le réactif de Tanret; si le précipité disparaît par la chaleur, on en. conclut, après s’être assuré que le malade n’a pas absorbé d’alcaloïde, à la présence de la peptone.

Normalement, les peptones n’existent que dans l’estomac et dans

l. WASSERMANN, Étude sur la peplonurie (Thèse de Paris, 1885). — BOUCHARD, Des peptonuries (Union médic., 1886).

2. Consulter sur ce point PAUL CHÉRON (Bull. gén. de thérap., 1892, p. 504) et RAYMOND, La peptonurie (rev. gén. de la Gaz. des hôpit., 1889).