ERVANT ARSLAN (Soc. de biologie, févr

(von Jacksh), le purpura, la leucocythémie, les anémies graves, l’impaludisme, les formes graves de la syphilis (Raymond), l’aliénation mentale (Maccabruni et Marro). Jei encore, il semble que l'apparition de la peptone dans l'urine soit liée à la destruction des leucocytes.

Ilenestde même danslapeptonurie puerpérale qui, d’après Fisher, serait constante entre la première et la deuxième semaine qui suivent l'accouchement; au contraire, suivant Grainger-Stewart, elle surviendrait seulement dans un dixième des cas.

La peptonurie dite entérogène est celle qui se montre au cours des affections gastro-intestinales, les altérations de la muqueuse qui se produisent alors permettant le passage dans le sang des peptones de la digestion. Elle a été signalée dans les cancers de læsophage et de l'intestin (Pacanowski), le typhus abdominal, les ulcérations intestinales d’origine dysentérique. De même encore les maladies du foie, l’atrophie jaune aiguë (Frerichs), la cirrhose (von Jacksh), l’intoxication phosphorée (Gerhardt), l'hypertrophie simple du foie (Bouchard) s’accompagnent fréquemment de peptonurie. Cette variété hépatogène s'explique par l'insuffisance de la fonction hépatique : Le foie cessant de modifier les peptones de la digestion, on voit survenir la peptonhémie, puis la peptonurie.

Enfin la peptonurie coïncide assez souvent avec l’albuminurie, au cours des néphrites chroniques (Senator) ou des maladies infectieuses. Mais l’existence d’une peptonurie d’origine rénale n’est pas démontrée ; la peptone, pour passer dans l’urine, n’exige pas, comme lalbumine,:une lésion préalable, parfois très légère du rein : il suffit qu’elle se trouve, à l’état libre, dans le sang. L'opinion de Mya!, d’après laquelle la peptonurie des albuminuriques proviendrait de la transformation de l’albumine urinaire en peptone sous l'influence d’un ferment contenu dans l'urine, n’est pas acceptée par M. Jaccoud et par M. Bouchard*.

La valeur séméiologique de la peptonurie est, jusqu’à présent, assez restreinte, bienque la présence de la peptone dans l’urine implique en elle-même une certaine spoliation de l’organisme, par déperdition de:substances albuminoïdesimmédiatementassimilables.

La ‘peptonurie permet quelquefois de soupçonner l'existence

‘1. MyA (Gaz. delle chimische di Torino, 1886, 1°’ septembre), cité par Chéron.

2. Ainsi, la peptonurie a une pathogénic des plus complexes. D’après P. Raymond, elle peut être due : 1° à la destruction des leucocytes normaux (scorbut, maladies infectieuses) ; 2.à la surproduction et.à la destruction consécutive des leucocytes (résorption :des :exsudats, rhumatisme, pneumonie, suppurations); 3° à la formation des peptones en excès dansle sang (peptonurie histogène des tumeurs malignes) ; 4° aux altérations du tube digestif (peptonurie alimentaire). La place qu’il convient d'attribuer dans cette classification aux:peptonuries. de la grossesse et: de l’albuminurie est difficile à déterminer.

d’une suppuration profonde; elle pourrait servir (Legroux) à distinguer la méningite tuberculeuse des autres variétés de méningite; dans la pneumonie, elle précède habituellement la défervescence ; au cours de la fièvre typhoïde et de la scarlatine, elle annonce la convalescence. Survenant à la fin de la grossesse, elle serait souvent, d’après Kôttnitz {, l'indice de la mort du fœtus. Quand elle se montre chez un diabétique, elle est presque toujours un élément d’aggravation du pronostic. Enfin, associée à la polyurie, elle constitue un syndrome clinique décrit par Quinquaud sous le nom de diabète peptonurique, caractérisé de plus par la polydipsie, de lamaigrissement et une consomption rapide.

Propeptonurie.

La propeptone ou hémialbumose est une substance intermédiaire entre les matières albuminoïdes ordinaires et la peptone. Comme elle, elle ne se coagule pas par la chaleur. Mais elle en diffère par la propriété de se coaguler à froid par l’acide nitrique, par le ferrocyanure de potassium, par l’acide acétique. Le précipité ainsi obtenu se dissout par la chaleur, ce qui permet de la distinguer des matières albuminoïdes. Comme la peptone elle donne la réaction du biuret.

L’urine dans laquelle on veut rechercher la propeptone est d’abord débarrassée d’albumine, saturée par un sel neutre, puis acidifiée par l'acide acétique : il se forme alors un précipité qui disparaît complètement par la chaleur, mais qui se reproduit à froid.

La question de la propeptonurie est encore à l'étude. Signalée pour la première fois en 1845 par Bence Jones chez un malade atteint de mollities ossium, retrouvée ensuite, mais d’une façon inconstante, dans l’ostéomalacie, elle a été observée par Senator et par Ter Grigoriantz *, par von Jacksh dans les affections les plus disparates, la pneumonie, la péritonite, la fièvre puerpérale, la tuberculose, les néphrites, les maladies cutanées, telles que le pemphigus, lurticaire. Elle paraît presque constante dans la rougeole, la scarlatine, les affections mentales. Le plus souvent, elle coïncide soit avec l'albuminurie transitoire ou permanente, dont elle peut être l’avantcourrière, soit avec la peptonurie (albuminurie mixte de Senator).

Pierre BOULLOCHE.

1. KôTTNiTz (Deutsche med. Wochenschr., 1888, n° 30). ‘2. TER GRIGORIANTZ, Ueber Hemialbumose (Inaug. Diss., Dorpat, 1883).

HÉMATURIES

Définition. Division. — On donne le nom d’hématurie ou de pissement de sang à la modification du liquide urinaire caractérisée par l'apparition du sang pendant les mictions. à l’excrétion simultanée du sang et de l'urine.

Cette définition doit être prise à la lettre, car tout écoulement de sang par l’urèthre ne doit pas être considéré comme une hématurie. L’uréthrorrhagie, ou hémorrhagie du canal uréthral ayant son point de départ en avant du muscle de Wilson, doit être distinguée de l’hématurie vraie.

Au cas d’uréthrorrhagie en effet, qu’il s’agisse d’un traumatisme portant sur l’urèthre antérieur, de la rupture de la corde dans certains cas d’uréthrite intense, ou d’une uréthrotomie, c’est en dehors de la miction, c’est d’une façon continue, c’est goutte à goutte que le sang s'écoule par le méat, et si le malade vient à uriner, le premier jet seul est modifié dans sa coloration, car dès le milieu de la miction ou à la fin l’urine présente ses caractères normaux. Aucun de ces signes n’appartient à l’hématurie véritable dont le domaine pathologique s’étend seulement jusqu’à la terminaison de l’urèthre postérieur.

Séméiologie générale. — Caractères des urines sanglantes. — Les conditions pathologiques qui provoquent le pissement de sang sont extrêmement nombreuses et variées, les signes généraux et locaux qui accompagnent ce phénomène différent avec chacune de ces conditions étiologiques etla grande majorité des hématuries ressortit à la pratique chirurgicale. Aussi bien ne peut-on étudier avec détails chaque variété d’hématuries qu'avec la maladie qui la produit; ilsuffit donc dans un court chapitre d'ensemble de décrire les caractères généraux des urines sanglantes et de signaler les altérations des urines qui peuvent les simuler.

La coloration que donne aux urines leur mélange avec le sang varie d'intensité et de nuance; elle parcourt une gamme qui va du rouge clair au rouge rose, au rouge éclatant, au rouge sombre. Les teintes rosées rappellent celle que donne à l’eau l’adjonction du sirop de groseilles. Cette comparaison très exacte est celle qu’emploient journellement les malades. Dans d’autres cas, les urines sont brunes et noires ; on croirait parfois à un mélange de liquide urinaire et de marc de café, ou d'urine et de suie.

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Le sang peut exister dans l’urine sous différentes formes, liquide ou en caillots, il est souvent éliminé avec du pus ou des détritus variables provenant de la désorganisation des différents organes. Ceci est surtout fréquent au cas de lésions de la vessie ou des reins.

Il y a donc lieu, dans tout échantillon d’urine sanglante, de considérer deux choses : l’urine et le dépôt!.

Le dépôt se présente sous deux formes bien distinctes : ou bien du sang seul le constitue, ou bien c’est du sang mélangé à d’autres matières. Dans ce cas et pour reconnaître ce mélange, il faut user de

certaines précautions. Le mieux est de recueillir l’urine dans un

tube à expérience. Que le dépôt soit opaque, semi-transparent ou transparent, il suffit de placer le verre ou le tube à essais entre une fenêtre et l’œil pour constater qu’il y a un dépôt à étudier.

Le mélange du sang avec des dépôts d'autre nature se présente sous deux formes :

Dans une première — qui correspond au mélange de sang et de pus — le fond du tube est rempli par un dépôt jaunâtre strié de sang. Ces stries délicates dessinent de petites lignes ondulées qui séparent le dépôt en plusieurs couches. « Dans son ensemble, son aspect rappelle un peu les coupes qui servent en géologie à faire distinguer les diverses couches du terrain » (Guyon). On a affaire, en résumé, à de petits bouchons légèrement glaireux dont la consistance varie.

Dans une seconde, le fond du verre est rempli par une couche d'apparence glaireuse très adhérente au fond du vase, de coloration assez vive. La teinte rouge est due à une multitude de stries sanglantes qui sillonnent et ponctuent de toutes parts l’épaisseur de la couche glaireuse.

Dans ces deux cas, le sang est mélangé au dépôt, mais il ne colore que faiblement l’urine, «le pus a pour ainsi dire englué les hématies. »

D’autres fois, on voit le sang uni à des matières glaireuses et floconneuses, mais ces matières sont distinctes du dépôt sanguin et toute l’urine est plus ou moins fortement colorée.

Enfin la teinte peut être plus ou moins prononcée, mais uniforme, si ce n’est dans les couches les plus profondes où la nuance est plus sombre.

Les dépôts sanglants eux-mêmes sont en général formés de deux parties distinctes : une crème rougeûtre et des caillots.

Les caillots témoignent de l'abondance de l’hémorrhagie; ils

1. Les principaux détails relatifs à l’étude des hématuries sont rapportés dans le . livre de M. Guyon, Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires. C'est ce traité que nous avons surtout mis à profit pour la rédaction de cet article.

peuvent être très nombreux. Leur consistance est d'habitude molle; ils se dissolvent facilement dans l’eau; ils varient d’ailleurs de forme et de volume. Presque toujours irréguliers, courts, semi-ovoides, ils sont quelquefois franchement allongés, déliés, vermiformes, semblables souvent aussi à des sangsues bien gorgées. Leur coloration est noire, rouge foncé, rouge vif; quelques-uns sont décolorés, grisâtres ; il en est d’autres maculés de sang sur un fond grisâtre.

Caractères microscopiques. — Lorsque les urines sont franchement roses ou rouge vif, il est facile de retrouver les hématies avec leurs dimensions, leurs formes, leur coloration normales; elles apparaissent sous l’aspect de petits disques ronds de 7 y de diamètre, à contours nets, à centre opaque, mobiles dans le liquide; généralement isolées, elles ne s’agglomèrent pas comme dans le sang pur en piles de monnaie; elles ne sont pas modifiées par le picro-carmin et se dissolvent dans l’acide acétique.

Si l’urine offre cette teinte noirâtre brun, que nous avons mentionnée, les hématies sont plus difficiles à reconnaître ; elles perdent leur aspect normal; les plus altérées ne sont plus représentées que par un petit anneau à contour mince, arrondi ou sinueux; ce sont des détritus d’hématies dont les dimensions sont très faibles, 3 à 5 p.

Si le sang est en caillots, les caractères microscopiques sont encore intéressants. S'agit-il d’un caillot frais, on trouve des amas de globules rouges, normaux le plus souvent, englobés dans un réseau de fibrine amorphe et granuleuse. S'agit-il de caillots anciens, décolorés, petits, on peut les confondre avec des fragments de tissu organisé, des fragments néoplasiques; le diagnostic histologique est souvent alors d’une réelle difficulté.

Examen spectroscopique!. — Get examen doit être souvent pratiqué, il peut aider singulièrement au diagnostic qu’il précise. Lorsqu'on regarde la lumière du jour à travers l’appareil, on voit le spectre solaire avec ses couleurs bien connues et les raies de Frauenhofer À, a, B, C, D, E, b, F. Si l’on regarde un liquide contenant du sang, on voit les deux bandes noires au milieu de la partie jaune du spectre à droite de D et à gauche de E. Ce sont les bandes de l’oxyhémoglobine qui peuvent se confondre en une seule si l’on ajoute au liquide sanglant quelques gouttes de sulfhydrate d'ammoniaque.

Diagnostic différentiel. — Mais, la plupart du temps, il est facile de reconnaître la présence du sang dans l’urine, et point n’est

1. On se sert couramment du spectroscope de Hénocque. Il se compose d’une lunette contenant un prisme (voir pour plus amples détails le traité de Guyon, Pe 446).

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besoin pour cela d'appareils spéciaux, non plus que d’une analyse bien minutieuse. Rares sont les urines qui peuvent, par leur coloration foncée, faire commettre une erreur.

Il suffit de se souvenir que le passage de certains aliments donne à l'urine une teinte rose ou noirâtre qui simule la présence du sang. La rhubarbe, le séné, le semen-contra provoquent des modifications de cette sorte; l'emploi plus fréquent de l’acide phénique et du salol a fait bien connaître la couleur encre de Chine que ces agents donnent au liquide urinaire.

Les urines colorées par la bile ont toujours un reflet verdâtre assez prononcé; en les diluant sielles sont trop sombres, on fait apparaître facilement la réaction de Gmelin.

De même on peut rencontrer des urines foncées dont la teinte est due, soit à la présence de l’urobiline, soit à toute une série de pigments que l'acide nitrique fait virer au brun acajou.

Il ne faut pas oublier que, chez la femme, le sang peut être mélangé à l’urine au moment des règles ou au cours des métrorrhagies.

Ce sont là des causes d’erreur bien simples à éviter. |

Le diagnostic peut être plus délicat entre les urines hématuriques vraies et les urines hémoglobinuriques. L'examen microscopique peut seul parfois trancher la difficulté. Dans toute urine hématurique, le dépôt contient des globules sanguins en grand nombre; ceux-ci manquent dans les urines des hémoglobinuriques que teinte seulement la matière colorante du sang (voir l’Hémoglobinurie).

Étiologie.Diagnostic étiologique.— Considérations générales. — Lorsqu'un malade se plaint de pisser du sang, on peut, par un interrogatoire minutieux, obtenir certains renseignements qui permettent souvent, à eux seuls et avant tout examen méthodique des organes, de déterminer d’une façon assez précise le point:de départ de l’hématurie, et même, parfois, de pressentir la nature de 2 lésion qui provoque cette ncoen

Il faut, en premier lieu, savoir à quel moment apparaît le sang : pendant toute la durée de la miction, à la fin seulement, ou seulement au début.

Lorsque l'urine, déjà teintée au commencement de la miction, se colore cependant davantage à la fin, on peut admettre la probabilité d’une lésion de la vessie. Il faut alors, ainsi que le recommande M. Guyon, tenir compte de la coloration plus rutilante que prend l'urine à la fin de la miction, plutôt que de la quantité plus grande des matériaux sanguins, qui pourraient n’être autres, en effet, qu’un résidu expulsé du fond de la vessie. Cette colonstion plus bite est observée d’une façon plus précise et plus significative lorsqu'elle

se montre pendant un cathétérisme évacuateur; elle se rattache souvent, dans ces conditions, à une lésion organique.

Si le sang n'apparaît, au contraire, que tout à fait à la fin de la miction, on peut affirmer qu’il s’agit d’une lésion du col vésical ou des parties qui l’avoisinent immédiatement.

L'apparition du sang seulement au commencement de la miction — fait déjà plus rare — est cependant possible dans RUE conditions différentes :

1° Au cas d’uréthrorrhagie, le sang peut être entraîné par le premier jet d'urine; mais il est alors bien rare qu’il soit assez peu abondant pour ne pas se montrer spontanément en dehors de toute miction et s’écouler par le méat;

2° Dans certaines lens de la prostate, le sang peut apparaître dans les mêmes conditions; car, s’il est vrai que dans la grande majorité de ces cas, le sang s’écoule dans la vessie et se mélange aux urines, il est aussi certain qu’il peut s’accumuler dans l’urèthre pour être expulsé avec le premier jet d'urine. Il faut enfin faire observer que le plus habituellement les malades qui pissent le sang au début de la miction et qui rendent ensuite des urines claires, voient le sang reparaître avec les dernières gouttes d’urine, le premier jet entraînant le sang déjà sorti des vaisseaux, le dernier jet déterminant, par des contractions de la vessie, une hématurie nouvelle. L'examen local permet alors seul d’assigner à l’hémorrhagie sa véritable origine.

Ce sont là les cas les plus nettement différenciés, mais ils ne se produisent évidemment pas avec une constance parfaite, et d’autres rendent le diagnostic plus embarrassant.

Souvent, en effet, l’urine est uniformément rouge pendant toute la durée de la miction, et l’on peut avoir affaire à une hématurie ayant pour point de départ le rein, la vessie ou la portion profonde de l’urèthre. On sait, à la vérité, qu’au cas d’hématurie rénale, le mélange du sang et de l’urine est plus parfait, et l’on peut penser que le sang vient alors du rein; mais ce n’est qu’une approximation, car la miction peut avoir la même apparence dans certaines hématuries vésicales.

Il faut donc, en pareille occurrence, rapprocher l’étude du pissement de sang des influences diverses qui peuvent le produire ou le modérer et appeler à son aide les notions tirées de la fréquence, de la durée de l’hématurie et de la recherche des symptômes locaux ou généraux qui l’accompagnent.

La fréquence des hématuries ne peut cependant être considérée comme ayant une valeur réelle que si la réapparition du sang est indépendante de toute condition déterminante appréciable. Le renou-

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vellement des accès, lorsqu'il n’est pas provoqué, estun indice grave, mais qui permet plutôt de pressentir la nature de l’affection causale que son siège; on est en droit de redouter une lésion organique telle que fongus, tuberculose ou cancer.

Pour être fixé d’une façon plus nette, il faut tenir compte, en outre, de la durée des accès et de la durée totale de la maladie. A ce point de vue, la longue persistance des hématuries, pendant plusieurs semaines par exemple, sans moments d’accalmie, permet de soupçonner la présence d’une tumeur de la vessie.

Par contre, les cas d’hématurie fréquente, mais de durée courte, coïncidant avec une absence parfaite de symptômes vésicaux, en dehors des crises, ressortissent plus communément aux hématuries rénales. Et même, dans les cas où le pissement de sang d’origine rénale se prolonge, on observe encore des intervalles de plusieurs semaines ou même de plusieurs mois, pendant lesquels l’hémorrhagie reste presque complètement suspendue. Or ces accalmies complètes ne s’observent guère dans l’hématurie liée aux lésions organiques de la vessie, ce qui leur donne une importance séméiologique de premier ordre.

Il faut encore noter, comme appartenant en propre aux hématuries rénales, les brusques disparitions suivies d’un prompt retour. On assiste à des changements subits, l'urine devenant tout à coup limpide, alors que rien ne pouvait le faire prévoir. Ces transformations rapides sont souvent suivies de l’expulsion d’un caillot allongé.

On peut encore, de la durée totale de l’affection, tirer des renseignements utiles, relativement à sa bénignité ou à sa malignité; la cessation brusque du pissement de sang, la limpidité de l’urine succédant rapidement à sa coloration plus ou moins foncée, contredisent l’hypothèse d’une ulcération véritable.

La forme des caillots expulsés par les malades peut, dans certains cas, devenir un élément de diagnostic en faveur d’une hémorrhagie rénale. Certains malades, en effet, expulsent delongs caillots,' moulés dans l’uretère, qui peuvent atteindre jusqu’à 20 et 22 centimètres de longueur‘. D’une façon générale, tout caillot moulé, mince, cylindrique, dont la longueur dépasse 8 à 10 centimètres, est presque pathognomoniqne d’une hémorrhagie à point de départ rénal. Parfois, il est vrai, le sang coagulé dans l’urèthre postérieur pourra prendre, en se moulant, la forme cylindrique ; mais, dans ces cas, quelle que soit l’augmentation de volume de la prostate, ces caillots, moulés dans l’urèthre postérieur, ne sauraient atteindre 12 à 15 centimètres.