Revue mensuelle, 1880, 2. MESNET (Acad. de méd

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évoluent parallèlement des lésions évidentes d’hérédo-syphilis et des crises certaines d’hémoglobinurie dite essentielle, et chez lesquels le traitement spécifique (iodure de potassium, frictions mercurielles) a fait disparaître à la fois les deux série d'accidents !.

Récemment Klemperer® a observé un malade chez qui l'affection était apparue peu de temps après une fièvre typhoïde.

Description clinique. — L’hémoglobinurie paroxystique procède par accés.

Celui-ci débute par un frisson plus ou moins violent, quelquefois particulièrement intense et accompagné alors de pandiculations et de bâillements.

Presque en même temps que le frisson, surviennent des phénomènes généraux variés. C’est surtout, et dès le début, une sensation mal définie de malaise général ; ce sont des vertiges, des douleurs de tête, des douleurs dans le thorax, les lombes, les cuisses; c’est parfois aussi une faiblesse subite et étrange dans les membres inférieurs. D’après certains auteurs (Obermayer, Kobler), on peut observer des phénomènes nerveux d'apparence plus grave : anesthésie des membres, exagération des réflexes, douleurs vésicales.

Presque toujours le malade pâlit quand l’accès vient, il se cyanose parfois; le nez, les oreilles, les mains prennent une coloration bleuâtre et la sensation de froid est générale.

Il existe presque toujours un peu d’accélération du pouls pendant les crises ; au début, il est souvent petit, presque insensible.

La température s’élève, et quelquefois atteint jusqu’à 39 et 40 degrés, mais elle tend à s’éteindre en une défervescence brusque.

Au début de la crise, les urines sont d’abord rares, et quelquefois même les mictions font absolument défaut. Bientôt, un temps variable après les premiers frissons, la miction survient abondante; et la coloration de l’urine attire immédiatement l'attention. C’est une teinte rouge plus ou moins foncée, suivant la quantité plus ou moins considérable de matière colorante.

1. CourTOIs-SUFFIT, Hémoglobinurie paroxystique essentielle et hérédo-syphilis (Médecine moderne, 2 mars 1895).

2. KLEMPERER (Soc. de méd. de l'hôpital « Charité » de Berlin, 27 juin 1895).

3. Dans quelques cas, la marche de la température a pu être suivie dans les diverses phases de l’accès; les résultats de ces observations doivent être signalés.

Rosenbach constata que la température rectale était, au début d’un accès, de 37°,4 et quelques minutes après de 38°,8, puis dix minutes plus tard de 39,1. Un quart d’heure plus tard, la température s’éleva à 39°,5, puis descendit graduellement de façon à revenir à la normale en une demi-heure.

M. Du Cazal, chez un malade ayant le pouls à 68 et la température à 36°,9, détermine un accès par un refroidissement; une heure après, la température monte à 38°,7, puis à 40 degrés.

En somme, dans tous ces cas, ascension brusque de la température et défervescence brusque.

Quelquefois, l'urine se fonce peu à peu pendant l'accès, suivant une sorte de gamme de coloration ascendante, jusqu'à prendre la teinte du vin de Malaga ou du jus de pruneaux. Puis, pendant la décroissance de la crise, la teinte revient progressivement à la normale, l’éclaircissement se faisant plus lentement que la coloration.

D’autres fois, la coloration rouge est d’emblée intense.

Pendant l’accès on a parfois noté d’autres phénomènes que ceux mentionnés plus haut. Stephen Mackensie, Forrest ont noté l’urticaire et le purpura; Max Joseph a vu l’œdème aigu de la peau coincider avec la forme paroxystique de l’hémoglobinurie. Henrot a observé des ecchymoses phlycténoïdes sur la grande courbure des oreilles. Wilkz a constaté l'existence de gangrènes partielles du nez, des joues, des oreilles, des orteils. Parfois aussi, au moment de l'accès, on remarque un gonflement simultané du foie et de la rate, et souvent aussi un ictère très léger, très rarement un ictère foncé.

À la fin de l’accès, on doit mentionner l’existence de transpirations très abondantes".

La durée de la crise est extrêmement variable. Elle se juge quelquefois en vingt-quatre heures. Il faut parfois deux ou trois jours avant qu’elle se termine. En général, les crises apparaissent surtout pendant l'hiver, pour s’espacer et disparaître même complètement pendant l'été.

Presque toujours, le paroxysme hémoglobinurique est suivi d’un sentiment de fatigue générale, mais la guérison est la règle; les quelques cas très rares suivis de mort ont été des cas compliqués soit par la tuberculose, soit par une affection rénale.

Ii faut mentionner enfin que les accès sont parfois avortés; on observe tous les symptômes prodromiques de l’accès, frissonnements, courbature, céphalalgie, etc., et seule manque la miction' hémoglobinurique. Tout se borne à l’émission d’une urine un peu albumineuse.

Analyse des urines. — Les urines ont surtout été étudiées au ças d’hémoglobinurie paroxystique ; il importe donc d’insister un peu à leur sujet.

La coloration anomale de l'urine, qui est le premier symptôme évident, a été diversement comparée. En Angleterre, on la compare au vin de Porto, de Xérès, à la suie, au porter; en France, en Allemagne, en Italie, au café, au chocolat. Cette intensité de la coloration dépend d’ailleurs de la quantité plus ou moins grande d’hémoglobine contenue dans l’urine.

1. Kobert et Kuessner (thèse de DELABROSSE) ont vu un malade qui, ayant été pris

de son accès au dehors, entra dans une auberge et attira l'attention de tout le monde, car l’eau dégouttait littéralement de ses membres.

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En général, les urines présentent une acidité très prononcée.

L’hémoglobine se reconnaît à ses caractères spectroscopiques. On trouve les deux bandes caractéristiques de l’oxyhémoglobine et de plus la transformation de ces deux bandes en bande unique d’hémoglobine réduite, sous l'influence du sulfure d’ammonium. Très souvent la matière colorante est altérée et se présente sous la forme de méthémoglobine. Chez un malade de M. Salle, M. Hénocque dans un accès provoqué a pu constater, en faisant l'examen de l’urine à trente minutes d'intervalle, l'apparition de la méthémoglobine dans l’urine au sixième examen.

L’albumine existe dans les urines et précède parfois l’apparition de l’hémoglobine ; elle présente d’ailleurs les caractères ordinaires de l’albumine du sérum; elle est coagulable par la chaleur, par l’acide nitrique.

Le dépôt de l’urine est brunâtre, couleur de café noir, plus ou moins abondant; on n’y rencontre pas d’hématies, ou bien lorsque. celles-ci existent, elles sont altérées, en nombre très restreint et nulle-ment en rapport avec la coloration si foncée des urines. On trouve en outre, dans ce dépôt, des cylindres hyalins, ou granuleux et pig-mentés. Les oxalates sont en général très abondants.

Dans l'intervalle des crises, l’urine est presque toujours absolu-ment normale ; si les crises sont très rapprochées, on retrouve par-. fois des traces d’hémoglobine ou d’albumine.

Sang. — L'état du sang a donné lieu à de nombreuses re-cherches.

Parfois les globules sont sains ; d’autres fois, leurs altérations semblent considérables. [ls prennent souvent au début de la crise la forme d’anneaux à centre transparent, ils se plissent, se roulent, . s’agglutinent, paraissent avoir une moindre tendance à se disposer en piles de monnaie.

M. Hayem a remarqué que pendant les paroxysmes il y avait constamment un léger épaississement du réticulum fibrineux qui: disparaissait ensuite.

En général, la coloration du sérum est plus marquée pendant les . accès ; on à pu, voir cependant qu’en dehors d’eux, une prise de sang laissait se former unisérum tout aussi teinté.

Le caillot se redissout rapidement et de lui-même au moment des crises ; dans leur intervalle ce fait ne se produit pas.

M. Hénocque, chez un malade de Salle, a trouvé, en dehors de l’ac- cès, la quantité de 8 pour 100 d’oxyhémoglobine dans le sang, et. pendant l’accès seulement 7 pour 100; le sérum en dehors de l’accès . contenait à peine 1 pour 100 d’hémoglobine, et pendant l’accès il en contenait au moins le double.

On à fait plusieurs fois la numération des globules. Goetze en a compté 2 500 000 entre les accès, 1 800000 sitôt après, et 4 millions après le traitement; Kobler et Obermayer, 3560000 avant l'accès, 2 890 000 pendant et 3 810 000 après.

Anatomie pathologique. — Jusqu'à ces temps derniers, les autopsies n'avaient rien révélé ayant manifestement trait à la cause de l’hémoglobinurie. Henrot, chez un malade mort phtisique, avait remarqué que les reins présentaient un aspect tout à fait particulier ; les pyramides ayant conservé leur forme normale et fortement colorées en rouge semblaient incrustées dans une masse colloïde uniformément jaune, résistante et dépourvue de vaisseaux.

Mais, pour savoir si, au cours de l’attaque d’hémoglobinurie paroxystique, les lésions rénales sont celles que nous avons signalées dans les autres variétés d’hémoglobinurie, il manquait une autopsie où, la mort étant survenue pendant la crise, on püût surprendre la lésion rénale au moment même de la débâcle hémoglobinurique. Cette lacune a été comblée par MM. Dieulafoy et Widal. A l’autopsie d’une malade morte en pleine crise d’hémoglobinurie, les reins présentaient une couleur sépia très marquée dans toute la substance corticale. Au microscope, les capillaires n’apparaissaient pas congestionnés, les glomérules étaient indemnes, les cellules troubles des tubes contournés et des branches montantes de Henle présentaient seules une infiltration hémoglobinique complète ; de grosses granulations hémoglobiniques se rencontraient même dans l'aire des tubes. Par contre, les cellules des tubes collecteurs ne présentaient pas trace de cette infiltration. La localisation était donc bien celle des pigments éliminés par le rein. Les artérioles étaient saines, mais le tissu conjonctif péri-tubulaire et péri-glomérulaire était faiblement sclérosé. Le léger état de souffrance du tissu conjonctif était sans doute le reliquat de lirritation causée par les poussées hémoglobinuriques dont le malade avait souffert antérieurement.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’hémoglobinurie paroxystique essentielle est facile. Les urines rouges ne doivent et ne peuvent être différenciées que des urines hématuriques vraies.

Or l’examen spectroscopique fait reconnaître la présence de la matière colorante. du sang, et l’examen microscopique démontre l'absence des globules rouges.

Traitement. — Au moment des paroxysmes, les malades doivent garder le lit, ils doivent être soumis au régime lacté absolu. On a préconisé le nitrite d'amyle.

Le traitement curatif consiste dans l’administration du traitement spécifique mixte, iodure de potassium et frictions mercurielles, lorsque la syphilis peut être soupçonnée. Le traitement spécifique

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doit même être tenté lorsque la syphilis n’est pas prouvée, à raison de sa très grande fréquence.

Les bains froids, contrairement à ce qu’on pourrait supposer, ont donné deux guérisons à Leyden.

Pathogénie. — La forme paroxystique de l’hémoglobinurie a, plus que les précédentes, prêté à des conceptions pathogéniques variées; l’allure plus saisissante de ses manifestations cliniques, l’absence d’un déterminisme étiologique certain ont fait chercher bien loin la cause du phénomène. Et peut-être n’y a-t-il pas une différence si grande qu’on l’a cru entre cette variété et les précédentes ; c’est là un point sur lequel nous reviendrons après avoir mis en parallèle les diverses opinions émises à ce sujet.

Pour Van Rossen, la séparation de l’hémoglobine s’effectue dans la vessie. Cela revient à assimiler l’hémoglobinurie à une hématurie rénale avec destruction de globules rouges dans l’urine déjà sécrétée.

A l’état normal, la destruction des globules sanguins dans l’urine ne se fait que lentement, et la rapidité de cette destruction est en raison directe du degré de fermentation de l’urine !. Or, l'urine des malades atteints d’hémoglobinurie paroxystique n'étant pas fermentée au moment de l’émission, ce n’est pas à cette cause que l’on peut attribuer la dissolution de l’hémoglobine, et en admettant même qu’elle le soit, il faudrait un temps beaucoup plus considérable que celui qui s'écoule entre les deux mictions pour faire disparaître la totalité des globules rouges extravasés.

Aussi n'est-ce pas à cette cause que Van Rossen attribue la dissolution des hématies. Pour lui, cette dissolution serait due en grande partie à la présence d’oxalates contenus en excès dans les urines. La présence de ces sels dans les urines amène en effet assez rapidement la séparation de l’hémoglobine du stroma globulaire, mais tous les hémoglobinuriques ne sont pas atteints de diathèse oxalurique. De plus, lorsque à une urine rendue au cours d’un accès on ajoute du sang en nature, les globules contenus dans celui-ci ne se dissolvent nullement, et, inversement, lorsque à une urine hématurique on

1. M. GIRAUDEAU (Arch. gén. de méd., 1889) rapporte à cet égard l’expérience suivante : une certaine dose d'urine humaine rejetée en une seule miction est divisée en deux parties égales : l’une est stérilisée et conservée dans un flacon bouché avec de l’ouate, l’autre est abandonnée à elle-même dans un flacon communiquant avec l'air extérieur. À chacun de ces deux flacons on ajoute une même quantité de sang humain. Le tout est maintenu dans une étuve à la température de 37,5.

Au bout de quatre heures, la quantité de globules rouges contenus dans les deux flacons est encore sensiblement la même, mais le lendemain la proportion des globules contenus dans l’urine abandonnée à l'air libre est manifestement moins considérable que celle contenue dans l'urine stérilisée. Plus tard on retrouve à peine dans l'urine non stérilisée quelques débris de globules, alors que l'urine stérilisée en renferme encore une notable quantité.

ajoute une quantité d’oxalate équivalente à celle contenue dans l'urine des hémoglobinuriques, les globules rouges de l’urine hématurique ne se dissolvent qu’en très faible quantité et très lentement.

Cette théorie est donc insuffisante.

Beaucoup d'auteurs se sont faits les défenseurs de la théorie dite rénale, et l’exposent d’ailleurs avec des variantes.

Pour Stephen Mackensie, il y a, au moment des accès, un spasme cutané, rejetant le sang dans les viscères et surtout dans les reins. Comprimés dans les glomérules, les globules y seraient détruits et leur matière colorante passerait dans les tubes urinifères.

M. Lépine admet que l’hémoglobinurie paroxystique peut être due soit à l’hémoglobinurie, soit à un processus rénal.

M. A. Robin admet l'existence de deux facteurs : 1° altération de la nutrition diminuant la résistance des globules rouges: cette altération relève de causes très diverses, parmi lesquelles occupent surtout une place la syphilis, l’impaludisme, l’uricémie ; 2° au moment de l’accès, poussée congestive rénale passagère, directe et réflexe.

M. Hayem pense « qu’au moment où éclatent sous l’influence du froid les violentes perturbations vaso-motrices qui se traduisent par le resserrement ‘des artères périphériques, le sang se porte en abondance dans les organes internes et notamment dans le parenchyme rénal. La fluxion du rein se juge tantôt par une simple poussée d’albuminurie, tantôt par une décharge d’albumine dissoute, et il est vraisemblable que cette variabilité dans la solution de la crise dépend du degré plus ou moins marqué de l’altération du sang. » Peut-être cette modification du sang provoque-t-elle la dissolution d’un certain nombre de globules rouges lorsque le sang est en stagnation dans le réseau où siège la congestion.

Ces théories semblent actuellement ruinées, et l’on est en droit d'admettre qu’au cas d’hémoglobinurie paroxystique à frigore, de même que dans les hémoglobinuries toxiques et infectieuses, l’hémoglobinhémie précède l’hémoglobinurie, et que le passage de Thémoglobine en masse à travers les cellules actives des tubes à -épithélium sombre engendre des lésions rénales évidentes et souvent très graves. Cette théorie, proposée par Lichtheim, fut admise par Kuessner, Boas, Murri; elle paraît avoir actuellement réuni la majorilé des observateurs; il est vrai cependant d’ajouter que cette théorie -est encore admise à l’état d'hypothèse, puisqu'on ignore l’agent de séparation de l’hémoglobine ou de destruction des globules.

Pour Ponfick, l’hémoglobinhémie se produirait sous l'influence du rhumatisme ; la rate s'empare des globules rouges; l’hémoglobine Jibre dans le sérum se rend au foie, qui la transforme en pigment

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biliaire, tant que la quantité ne dépasse pas un soixantième de la quantité totale d’hémoglobine en circulation. Au delà de cette quantité, l’hémoglobinurie apparaît.

Pour M. Rodet, l’hémoglobinurie paroxystique est due à une exagération de l’excitabilité des vaso-constricteurs sous l'influence du froid.

Pour Murri, la dissolution des globules s’effectue dans le sang, mais ces globules portent en eux, dès leur naissance, la raison de cette faiblesse extraordinaire, la véritable cause de la maladie se trouvant alors dans les organes hématopoiétiques. Ceux-ci sont altérés du fait de la syphilis.

Pour Ebrlich, la paroi des capillaires, sous l'influence du froid, sécrète une substance qui peut dissoudre les globules.

Mais contre toutes ces hypothèses se dresse cette objection souvent formulée que, dans l’hémoglobinurie paroxystique, la coloration du sérum sanguin ne change pas; ce qui n’est pas absolument exact, car, depuis, MM. Rodet et Salle ont retrouvé dans cette variété de Faffection l’aspect rouge cerise et laqué du sérum; et l’expérience d’Ebrlich a prouvé le fait d’une façon certaine‘. M.Hayem, n'ayant pas retrouvé les faits avancés par Ehrlich, conteste la valeur de ses assertions et estime que la destruction des globules rouges se fait in vitro; il pense que si l’hémoglobinhémie précédait l’hémoglobinurie, on trouverait toujours la coloration du sérum plus intense au moment des accès, ce qui n’a pas toujours lieu; il affirme enfin que l’hémoglobinhémie n’est qu'apparente, et que la dissolution ne se fait pas dans le sang circulant, maïs au niveau du rein ?.

Pour M. Brault, et c’est là l'opinion la plus généralement acceptée, ces expériences si instructives de M. Hayem démontrent au premier

1. Voici celte expérience d’Ehrlich d’une si haute portée en l’espèce. L'auteur, en dehors d’un accès, chez un malade ayant présenté des crises d’hémoglobinurie & frigore, lie à sa base un doigt et l’immerge dans l’eau froide. Par ce procédé il réussit à déterminer une hémoglobinhémie locale, partielle, limitée au réseau sanguin du doigt soumis à l’action de cette basse température. Le sérum prend l'aspect laqué, le sang des autres doigts restant normal.

2. Pour M. Hayem, quand on abandonne à lui-même du sang pris au cours d’un accès et qu'on le laisse quelques heures dans une éprouvette, on s aperçoit que le sérum présente une coloration d'autant plus claire qu’on examine une couche plus éloignée du caillot. À son contact le sérum acquiert une coloration rouge cerise; plus loin de lui, au voisinage des parois du tube, la teinte se rapproche sensiblement de la normale. Lorsqu'on agite le tube quatre heures après y avoir versé le sang, le caillot central se redissout en totalité, ce qui ne s’observe, dit l’auteur, dans aucune maladie, et le mélange prend une teinte rouge uniforme. Ce phénomène de la redissolution du caillot démontrerait que le sang est altéré et que la modification se fait surtout sentir sur les matières albuminoïdes qui concourent à la formation de la fibrine. Le plasma recueilli dans l'intervalle des accès jouit encore de la propriété de dissoudre in vitro les globules.

chef que chez les malades atteints d’hémoglobinurie paroxystique, ik y a une altération profonde du sang, et le phénomène de la redissolution du caillot prend une valeur considérable, si on le rapproche de l'état laqué rouge cerise découvert par Ehrlich.

Mais il y a plus, et récemment M. Chauffard a bien montré que le refroidissement direct du sang n’est pas tout en matière d’hémoglobinurie, qu'il ne réalise pas la totalité de la lésion sanguine pour conditionner celle-ci et qu’il faut faire intervenir un autre facteur, d'importance capitale, le système nerveux. En effet, la réfrigération intense d’une partie du corps limitée, la main, et isolée par une ligature peut provoquer les prodromes d’une crise générale : frissons, claquements de dents, douleurs lombaires, albuminurie paroxystique prémonitoire. Dans ce cas, ce n’est pas la masse du sang circulant que l’on refroidit, mais simplement le sang stagnant dans la main ligaturée.

On ne peut comprendre un tel fait que par l'intervention d’un réflexe nerveux, dont nous connaissons le point de départ (excitation par le froid du réseau nerveux périphérique), mais dont nous ignorons les voies, le mode d’action, les relations avec les organes de l’hématopoièse. Or le réflexe est l’acte initial, nécessaire de la crise hémoglobinurique, en dehors de lui la toxémie destructrice des globules rouges n'existe qu’en puissance, à l’état virtuel. Le sujet prédisposé par la svphilis ou l’impaludisme n’est apte à réaliser la maladie hémoglobinurique que si la réaction nerveuse spéciale intervient. L’enchaînement des phénomènes serait le suivant : imprégnation infectieuse du sujet; adaptation morbide de son système nerveux à un réflexe spécial provoqué par une cause univoque; viciation évolutive complexe et temporaire du plasma sanguin et des hématies.

De toutes façons, la pathogénie paraît moins étrange et moins compliquée à l’heure actuelle qu’elle n’a semblé l’être antérieurement: la limitation presque absolue de l’étiologie à la syphilis héréditaire ou acquise; les données anatomiques démontrant l’identité des lésions dans toutes les variétés d’hémoglobinurie; le rôle très secondaire du froid qui ne suffit plus à provoquer le paroxysme, dès que les malades sont soumis au traitement spécifique ; l’ensemble de ces conditions prouve qu’il faut vraisemblablement rapprocher cette dernière forme, appelée à tort, à notre sens, « à frigore », ce qui est inexact, ou « essentielle », ce qui ne signifie rien, de la variété précédente, c’est-à-dire de l’hémoglobinurie symptomatique des maladies infectieuses.

Elle est passible, au point de vue pathogénique, des mêmes ob-