MARTINEAU (Thèse de Paris

un des premiers symptômes, précédant la défaillance des forces et les vomissements. Elles siègent au niveau du creux épigastrique, aux flancs, dans la région lombaire, tantôt enfin sur le trajet des membres. Elles se localisent parfois à l’hypochondre droit. L’intensité de cette douleur est variable suivant les cas. Tantôt il n’existe qu’une simple sensation de réplétion, de gêne au creux de l’estomac, tantôt, au contraire, la sensibilité à la pression est telle, dans toute l'étendue de l’abdomen, que cette hyperesthésie excessive a pu faire croire à une péritonite. Les douleurs rhumatoïdes, musculaires et surtout articulaires ne sont pas rares. Les malades accusent souvent une sensation de compression douloureuse au niveau des lombes.

Les douleurs sont presque toujours fixes et irradient rarement. Elles sont parfois assez fortes au niveau des reins pour que les malades ne puissent marcher que courbés en deux.

Mélanodermie. — C’est ce dernier symptôme qui permet de porter le diagnostic de maladie d’Addison. Il constitue le phénomène le plus saillant de l’affection. La pigmentation insolite de la peau n’est pas en général précoce; elle est précédée des signes que .nous venons de décrire, quoique, dans un cas de Martineau, elle ait précédé de quinze mois les autres accidents. La peau change de couleur, d’abord, aux endroits du corps qui sont exposés à l’air libre, au contact de l'air et de la lumière. Ce sont: le front, le cou, la face dorsale des mains et les poignets, l’avant-bras. Les parties qui sont normalement riches en pigment, telles que l’aréole des mamelons et les parties génitales, la région axillaire, se prennent ensuite. Le changement de coloration s’observe ensuite dans les points du corps où la peau supporte des frottements et des compressions : à la face interne des cuisses, audessus du genou (jarretières):

Quand la pigmentation est générale, c’est à ces endroits qu’elle est le plus marquée. Au niveau des cicatrices (brûlures, vésicatoires, etc.), il existe également une exagération du pigment.

Au commencement, la peau prend une teinte gris clair ou d’un gris rougeûtre qui fait que tout d’abord elle paraît sale. Cette nuance, à peine sensible au début, se fonce et finit par être d’une teinte brunâtre rappelant la peau du mulâtre ou celle de certains nègres, la mine de plomb; puis enfin elle devient d’un brun bronzé, couleur de Sépia.

Cette couleur n’est pas uniforme dans tous les cas. Tantôt il y a des plaques pigmentées où la peau est foncée, se présentant sous forme de taches dont la couleur est irrégulière et dont les bords sont mal circonscrits. D’autres fois, au contraire, des plaques blanches, semblables à des taches de vitiligo, se détachent en blanc mat sur la coloration bronzée du tégument. Gette disposition, déjà signalée par

Addison, n’est pas fréquente. Elle rappelle un peu l'aspect des syphilides pigmentaires que l’on observe souvent au cou.

Ce que l’on observe le plus souvent, c’est, au niveau de plaques pigmentées, une surcoloration. Sur un fond plus ou moins sombre se détachent de petits points plus foncés ayant le volume d’une tête d’épingle ou d’une lentille et qui bigarrent la peau, lui donnant un aspect ocelé, assez caractéristique.

La paume de la main et la plante des pieds ne sont pas pigmentés en général. On y a parfois cependant, dans les cas généralisés, constaté des taches diffuses : les paupières sont habituellement indemnes, ainsi que la peau recouverte par la barbe et le cuir chevelu.

D’après Guermonprez, l’évolution de la mélanodermie s’effectuerait d’une façon analogue à celle de la pigmentation chez le nègre. Les plaques pigmentées, d’abord isolées, se touchent et finissent par se confondre en formant un masque complet.

Les poils sont souvent, au niveau des parties bronzées, plus foncés et contribuent, par leur hyperpigmentation, à augmenter la coloration du tégument externe. Les dents (sauf dans une observation unique de Gromier) sont d’une blancheur éclatante. Il en est de même des ongles des pieds et des mains qui sont d’une blancheur insolite. Cette blancheur de la lunule permet de différencier la mélanodermie pathologique de celle des races noires. Cependant Couderc a cité un cas de coloration des ongles. Les cheveux peuvent également acquérir une couleur plus foncée, du blond allant au châtain, ou du châtain au noir de jais.

Les muqueuses sont également pigmentées. La pigmentation envahit souvent la muqueuse buccale, gingivale, labiale et linguale. La face interne des lèvres, en arrière des commissures, celle des joues montrent des placards irréguliers d’un brun noirâtre rappelant l'aspect que l’on observe sur le palais et la face interne des joues chez certaines races de chiens anglais. Le palais est quelquefois le siège de taches brunes irrégulières, disséminées çà et là de chaque côté du raphé.

Sur la langue, la coloration occupe le derme et les papilles. Chez la femme, on observe également l’accumulation du pigment sur les petites lèvres et à l’entrée du vagin, qui prennent une coloration violacée. Chez l’homme, le gland peut devenir brun. La conjonctive est presque toujours indemne d’altérations pigmentaires, quoique certains auteurs allemands aient signalé des cas où le rebord de la conjonctive et même la selérotique étaient teintés en brun.

La mélanodermie est d'autant plus accentuée qu’elle a mis plus de temps à se produire. Les progrès sont en général si lents que ce n’est presque jamais le malade qui s’en aperçoit le premier. Ce sont

les personnes de son entourage qui constatent l’existence d’une teinte sombre envahissant le visage, puis gagnant successivement les autres parties du corps.

SYMPTÔMES ACCESSOIRES. — Outre ces symptômes cardinaux, il est des symptômes accessoires, plus ou moins inconstants, qu’il faut encore signaler. La plupart sont en rapport avec l’anémie et la débilitation des malades. C’est ainsi que l’on a signalé au cœur des souffles systoliques anorganiques. Le pouls est en général très accéléré, mais petit et faible. Au niveau des vaisseaux du cou on entend souvent un bruit de diable. On a également noté des syncopes, quand les malades passent soudainement de la station couchée à la station debout. Les tintements, les bourdonnements d’oreille, les vertiges que l’on observe parfois sont également à mettre sur le compte de l’anémie cérébrale.

La quantité de l’urine est en général diminuée. Dans différents cas, on à Signalé la présence, dans l’urine, de produits pathologiques : urobiline (Kocher et Kummer), indican (Rosenstiern), acide taurocholique et acides gras (Gerhardtet Reichardt). D’après Marino Zuco#, il existerait de la névrine dans l’urine des malades atteints de maladie bronzée, ainsi que dans le sang.

L’albuminurie qu’on observe dans les dernières périodes de la maladie est en rapport avec la cachexie addisonienne.

La quantité d’hémoglobine du sang reste assez considérable même à une période avancée ?.

Marche. — La marche de la maladie d’Addison n’a rien de régulier. Ordinairement elle est lente et progressive, les malades succombent à la suite de l’épuisement, ou présentent des symptômes cérébraux, au bout d’un laps de temps variable qui ne dépasse pas trois ans au plus.

On peut observer des rémissions, des sortes de temps d’arrêt dans la marche de la maladie, puis elle ne tarde pas à évoluer sur le mode aigu : les vomissements incoercibles,un abattement extrême des forces ne tardent pas à mener le malade à la mort, en deux ou trois mois.

Dans certains cas, il semble se produire des améliorations, avec une diminution de l’hyperpigmentation cutanée.

On à publié un grand nombre d’observations où la durée de la maladie permettait de décrire une forme aiguë. Star a observé deux cas ayant évolué l’un en sept semaines, l’autre en cinq mois; W. Dyson, un cas n'ayant duré que six mois depuis l’apparition des premiers symptômes (céphalalgie, faiblesse).

1. Marino Zuco et DuTro (Bull. de la R. Acad. di med. di Roma, 1891). 2. TSCHIRKOFF (Zeitschr. f. klin. Med., 1891).

La mort survient le plus souvent dans le marasme et la cachexie, souvent dans le coma. Les malades, émaciés au dernier degré, en proie à une diarrhée continuelle, meurent au milieu d’un cortège de symptômes qui peuvent simuler un état typhique. On observe parfois vers la fin des poussées de fièvre (Star), ou au contraire les malades succombent dans l’hypothermie.

Lorsque la maladie d’Addison se développe chez les phtisiques, elle prend, au point de vue des symptômes, la première place dans la scène pathologique, et entraîne la mort par les troubles qu’elle provoque, alors qu’au contraire les lésions du poumon semblent devenues | stationnaires.

Dans les derniers moments de la vie, on a parfois rencontré une exhalation cutanée spéciale, une sorte d’odeur cadavérique extrêmement fétide, rappelant le poisson pourri et macéré, odeur qui serait due, d’après Greenhowe, à une putréfaction agonique des tissus.

Anatomie pathologique. — L'étude anatomique des lésions des capsules surrénales et de la peau présente, dans la maladie d’Addison, un intérêt particulier.

Lésions des capsules. — Les lésions des capsules surrénales sont variables d'aspect, mais sont, dans l’immense majorité des cas, de nature tuberculeuse. Toutes les diverses modalités de lésions que provoque le bacille de Koch dans les tissus peuvent s’y retrouver, depuis la granulation et l’infiltration jusqu’à la suppuration, la caséification et l’infiltration calcaire.

Au point de vue macroscopique, les capsules surrénales sont augmentées de volume. Leur poids moyen, qui normalement est de o à 8 grammes, peut atteindre jusqu’à 300 grammes. Elles sont déformées, irrégulièrement dures et bosselées. La capsule qui les entoure est épaissie et hypertrophiée, adhérente aux parties voisines; la coupe a un aspect grisâtre. Le parenchyme même de la capsule offre un aspect très variable suivant le stade de développement des tubercules. Il est gris, marbré de jaune ou de blanc. Tantôt le tissu normal a complètement disparu, tantôt on trouve encore des restes de parenchyme sain.

Le plus souvent il s’agit de tubercules caséifiés et confluents (Virchow) entourés d’un tissu d’un gris rouge. Souvent on observe des tubercules 'gris autour des masses caséeuses. Ces masses, jaunâtres au centre, plus sèches à la périphérie, sont parfois ramollies. Elles peuvent occuper la totalité de la glande, sous forme de deux ou

1. Dans leurs recherches sur l’envahissement agonique des organes, MM. ACHARD et PHULPIN (Arch. de méd. expér., 1* janv. 1895, p. 31) ont constaté que le foie était envahi par le coli-bacille une demi-heure avant la mort, chez une jeune femme atteinte de maladie d’Addison terminée par une diarrhée dysentériforme.

trois blocs d’un jaune soufre, ayant la grosseur d’une noisette ou même d’une petite noix. C’est l’état caséeux que l’on observe fréquemment dans les ganglions (Brault).

D’autres fois, il y a de petites collections purulentes creusées au sein du parenchyme, et qui y sont enkystées et entourées d’une coque fibreuse. Souvent enfin, l’on constate de la calcification et la transformation calcaire des noyaux caséeux. Ce sont surtout ces cas, dont la nature est difficile à déterminer macroscopiquement, qui avaient fait croire aux premiers observateurs de la maladie d’Addison que les lésions en étaient extrêmement variées et nombreuses, parce qu’ils y avaient vu autre chose que la tuberculose.

Il en est de même de la dégénérescence spéciale indiquée par Dickinson, Sanderson et d’autres auteurs. Elle avait pour caractéristique un changement de coloration des parties atteintes au contact de l’air. A la coupe les parties grises et demi-transparentes devenaient d’une teinte plus rose. Ces modifications s’observent dans toutes les infiltrations tuberculeuses, en particulier sur les ganglions.

En général, les deux capsules surrénales sont atteintes; il estassez peu fréquent que la tuberculisation se limite à une seule des glandes.

Au point de vue histologique, l’examen microscopique des capsules surrénales ne présente rien de spécial: on trouve des cellules géantes dans les tubercules récents. Les masses caséifiées montrent des tissus nécrosés, des noyaux graisseux, des cristaux de cholestérine. Dans le pus crémeux des petits abcès qu’on rencontre parfois, on a pu colorer le bacille de Koch (Damaschino, Guttmann).

Les organes voisins de la capsule sont souvent touchés. Nous avons dit que les glandes enflammées étaient souvent adhérentes aux parties voisines, soit par l'intermédiaire de tractus fibreux, soit de tubercules plus ou moins confluents.

Dans des cas très rares, les lésions des capsules surrénales étaient dues à des gommes syphilitiques.

Lésions du système nerveux. — Les ganglions semi-lunaires ou du plexus solaire, ainsi que les filets nerveux qui les unissent aux capsules surrénales, peuvent être lésés. Dans un petit nombre d’observations anciennes, on a signalé soit de l’atrophie de ces nerfs et de ces ganglions, soit de l’hypertrophie par épaississement du névrilemme. On a constaté de l’infiltration graisseuse des cellules ganglionnaires et de l'injection vasculaire des plexus nerveux avec hypérémie de leur gaine. Dans d’autres cas, des recherches minutieuses n’ont révélé aucune lésion nerveuse. Plus récemment, Jurgens, dans vingt et une autopsies de maladie bronzée, a toujours trouvé une dégénération grise des nerfs splanchniques, les capsules étant parfois intactes.

Enfin, dans trois cas, l’un de Semmola, l’autre de M. Raymond, le troisième de M. Brault?, il y avait absence totale de lésions des capsules, et les lésions principales portaient sur un des ganglions semilunaires.

MM. Alezais et Arnaud *° ont publié une observation de maladie d’Addison type, où ni le plexus solaire ni les gros ganglions sympathiques n'étaient lésés, mais où les lésions de tuberculisation portaient sur le tiers postérieur de la capsule droite avec envahissement du tissu vasculo-nerveux qui enveloppe la capsule en ce point, ainsi que des ganglions péri-capsulaires assez nombreux dans cette région. Ce serait cette dernière lésion du système nerveux qui, d’après ces auteurs, jouerait le rôle principal dans la production du syndrome addisonien. Citons, pour mémoire, une observation de Kalindero et Babes où sont signalées, outre l’atrophie des deux capsules, des altérations de la moelle épinière et des racines antérieures“.

Dépôts pigmentaires. — La matière colorante se dépose dans les cellules du corps muqueux de Malpighi. Le microscope y montre la présence d’un pigment tantôt diffus, tantôt granuleux, brun ou noir, qui infiltre ces cellules. Le derme, ainsi que la partie la plus superficielle de l’épiderme, n’en présente presque jamais et seulement dans les cas où la mélanodermie est des plus accentuées. Il est, pour ainsi dire, sans exemple que les couches cornées de l’épiderme soient le siège de dépôts de pigment.

Dans l’immense majorité des cas on observe une ligne de démarcation bien nette séparant les couches pigmentées de celles qui ne le sont pas et suivant exactement les limites du corps muqueux, comme dans les coupes de peau chez les nègres et les gens de couleur. Le dépôt de pigment dans les muqueuses à également le même siège; ni l’épithélium, ni les couches profondes ne sont atteints.

Pathogénie. — La pathogénie de la maladie d’Addison a donné lieu à de nombreuses discussions, qui sont actuellement loin d’être terminées. On conçoit qu’il n’en saurait être autrement, étant donnée la diversité des lésions que l’on a constatée ; ces lésions portent tantôt sur les capsules surrénales seules, tantôt sur les éléments nerveux seuls, nerfs ou ganglions situés au voisinage de ces capsules, tantôt sur les deux à la fois.

Or les fonctions physiologiques des capsules surrénales sont encore fort peu connues; il en est de même, quoique peut-être à un moindre degré, des différents éléments nerveux ou sympathiques qui

1. F. RAymonD (Soc. méd. des hôpit., 11 mars 1892), 2. BRAULT et PERRUCHET (Sem. médic., 1892).