À. GILBERT et L. FOURNIER (Soc. de biol., 1°’ juin

dant de constater qu’elle n’est pas tout à fait lisse; il existe un état grenu, qu'on apprécie mieux au doigt qu’à l’œil, dû à la saillie peu marquée des îlots hépatiques au-dessus des bandes du stroma fibreux.

Plaques fibreuses et îlots hépatiques s’enchâssent comme les pièces d’une mosaïque, ceux-ci de couleur vert épinard, celles-là d’un gris rosé ou d’un gris de fer.

Lorsqu'on palpe ces foies, on constate que leur consistance est accrue ; l’ongle ne peut les pénétrer ou ne les pénètre que difficilement. La consistance est à la fois dure et élastique. Sous le couteau on retrouve cette sensation de résistance; et, la coupe faite, on a encore sous les yeux la même mosaïque, marbrée de vert et de gris; la surface de coupe est lisse; il s’écoule de la bile et du sang. Les vaisseaux sanguins et les canaux biliaires paraissent normaux.

La vésicule biliaire est également saine ; on a noté parfois l’épaississement des parois, la tuméfaction de la muqueuse de la vésicule. Les voies biliaires sont perméables. La bile, visqueuse, plus claire que normalement dans certains cas, absente dans d’autres, a été peu étudiée.

Dans le hile, les vaisseaux et les gros canaux biliaires n’offrent rien d’anomal. Les ganglions du hile sont assez gros, mous, grisâtres, mais n’exercent aucune compression sur les canaux.

La rate est hypertrophiée ; sa capsule plus ou moins épaissie peut présenter des plaques d’aspect cartilagineux (fibromes lamellaires). Son poids peut atteindre jusqu’à 1500 grammes; la consistance en est habituellement ferme et sur la surface de coupe les corpuscules de Malpighi se détachent souvent avec une netteté insolite chez l'adulte.

Les reins sont en général gros, mous, imprégnés de bile.

Le pancréas parait sain ; les ganglions qui accompagnent la veine splénique sont souvent tuméfiés, comme le sont ceux duhile du foie.

Le péritoine est fréquemment malade; des traces de péritonite adhésive sus-ombilicale existent dans la plupart des autopsies. Les adhérences peuvent agglutiner toute la masse intestinale ; des hématomes peuvent se présenter dans ce tissu de nouvelle formation.

€ Il n’existe pas de lésions notables dela muqueuse gastro-intestinale ? ni d’inflammation de la muqueuse tapissant l’ampoule de Vater » (Hanot).

£. Dans un cas que nous avons pu observer dans le service de M. Debove (Soc. anat., 7 avril 1893), nous avons été frappé de l'apparence tomenteuse de toute la surface muqueuse gastro-intestinale, apparence surtout marquée dans les points où le tissu lymphoïde est normalement développé. Dans ce cas aussi, les ganglions mésentériques para-pancréatiques, ceux du hile du fuie, étaient remarquables par leur volume ; leur consistance était molle, leur couleur grise, il n’existait dans ce cas ni tuberculose ni autre processus infectieux que la maladie de Hanot.

CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE 117

ÉTUDE MICROSCOPIQUE. — Les bandes fibreuses forment soit des placards isolés, irrégulièrement découpés formant îlot, soit des bandes larges à bords sinueux entourant plusieurs lobules ou un seul lobule ou même un fragment de lobule (cirrhose insulaire, monoou multilobulaire). Ces bandes conjonctives se développent dans les espaces et les fissures portes; elles envoient le long des expansions glissonio-sus-hépatiques et des expansions glissonio-glissoniennes des prolongements à extrémité renflée, qu’on a comparée à une tête de serpent. Les veines sus-hépatiques peuvent être atteintes par la sclérose, mais celle-ci n’est pas ordonnée par rapport à elles ; l’envahissement se fait par ‘les expansions dont nous venons de parler.

Le tissu conjonctif de nouvelle formation se compose de gros faisceaux de fibrilles se colorant vivement par le carmin; dans certains points ces fibrilles sont infiltrées par des coulées de cellules embryonnaires, à gros noyaux vivement colorés : ces cellules sont en tout semblables à des lymphocytes: aussi trouve-t-on en maints endroits des apparences de nodules Iymphatiques ou de nodules infectieux. Ces traînées de jeunes cellules s’infiltrent aussi entre les travées hépatiques les plus excentriques des lobules et les disloquent ; c’est dans les points où l’on assiste à ce processus que les néo-canalicules biliaires sont les plus abondants.

Les canaux biliaires portes proprement dits (canalicules biliaires de moyen calibre) appellent l'attention par l’épaisseur de l’anneau fibreux qui entoure leur paroi et par la coloration vive de leur épithélium (péri-angéiocholite fibreuse et angéiocholite catarrhale). Nous ne reviendrons pas sur la question des néo-canalicules biliaires que nous avons discutée plus haut (voir p. 53).

Les veines portes gardent leur aspect anomal. Ackermann, en poussant une injection par la veine porte, s’est assuré que la communication reste facile avec le système sus-hépatique.

Les artères hépatiques ne sont pas modifiées.

Les lymphatiques, dans certains cas, sont manifestement distendus par les cellules qui les encombrent; mais ils ont jusqu'ici été peu étudiés.

Quels que soient la forme et le volume du plus grand nombre des îlots parenchymateux, les cellules hépatiques gardent leur ordination normale ; leur forme parfois agrandie, leur aptitude à prendre les couleurs sont également conservées ; ce n’est qu’à la périphérie du lobule que les cellules hépatiques, comme nous venons de le dire, sont étreintes par l’envahissement des cellules lymphoïdes ou des fibroblastes, etalors elles disparaissent par voie d’atrophie ou de dégénérescence pigmentaire ou se transforment en cellules de pseudo-

canalicules biliaires. Exceptionnellement on a signalé la tuméfaction trouble. M. Hanot a signalé récemment l’existence de figures karyokinétiques dansles cellules hépatiques et insisté sur leur signification qui démontrerait la nature infectieuse de cette hépatite.

Diagnostic. — Avant la constitution des symptômes cardinaux, hypertrophie du foie, splénomégalie et ictère chronique, le diagnostic pourra se faire avec les affections qui sont caractérisées par une de ces modalités symptomatiques.

Les poussées d’ictère catarrhal à forme prolongée avec augmentation de volume du foie pouvant induire en erreur, on tiendra compte surtout de la décoloration des matières fécales, qui est la règle dans l’ictère catarrhal.

Les douleurs hépatiques accompagnant l’ictère au début de la cirrhose hypertrophique pourront faire penser à la colique hépatique d’origine calculeuse ; mais l’intensité moindre des douleurs, leur durée prolongée, la brusque évolution du mal feront repousser cette hypothèse.

Quand la maladie est constituée, un diagnostic difficile est celui avec la cirrhose palustre ; cependant l'intensité de l’ictère est moindre chez les paludéens. La notion étiologique (existence d’accès palustres), le traitement par la quinine, au besoin la constatation du pigment mélanémique dans le sang sont des données qui pourront heureusement servir pour l'établissement du diagnostic.

Les abcès du foie s’accompagnant d’ictère, d'augmentation du volume dela glande et de poussées fébriles peuvent induire le clinicien en erreur; mais l'existence d’une dysentérie antérieure ou d’une lésion ulcéreuse chronique du tube gastro-intestinal, la formation d’une tumeur volumineuse accessible et fluctuante, le rejet brusque d’un flot de pus par la bouche ou l'intestin, ou encore la ponction exploratrice de la tumeur pourront faire remonter à la cause morbide.

L’angéiocholite suppurée se reconnaîtra à l’existence antérieure d'accidents de lithiase biliaire, à la marche aiguë ou subaiguë des accidents, à la fèvre rémittente ou intermittente, au pronostic exceptionnellement grave.

Le cancer massif du foie a une marche beaucoup plus rapide ; les troubles gastro-intestinaux, l’émaciation, la cachexie s’accusent dès le début ; non seulement il n’y a pas d’ictère, « mais ce cancer s’accompagne ordinairement d’hypocholie ou d’acholie, comme en témoigne la décoloration fréquente des selles » (Hanot).

Le cancer nodulaire du foie, primitif ou secondaire, se différencie par l’existence des nodosités cupuliformes, perceptibles sous le rebord costal et caractérisant cette forme.

Le cancer de la tête du pancréas s'accompagne de troubles digestifs très marqués, d’une dénutrition rapide, d’un ictère très foncé (ictère noir) et évolue en quelques mois.

Les kystes hydatiques du foie s’accompagnent rarement d’ictère, sauf les kystes aréolaires, qui sont très exceptionnels. L'existence d'une tumeur accessible, la constatation du frémissement hydatique, l’examen du liquide retiré par ponction, la conservation de l’état général sont des signes différentiels de valeur.

Les cirrhoses hypertrophiques graisseuses évoluent en deux périodes bien distinctes : une période initiale de longue durée caractérisée par une hypertrophie régulière du foie, le peu d’abondance de l’ascite, la conservation de l’état général ; une seconde période où l’ictère apparaît, en même temps que les hémorrhagies multiples et les phénomènes ataxo-adynamiques,emportant rapidement le are Cette évolution spéciale suffit à les caractériser.

Le foie leucémique ne s’accompagne pas d’ictère en général, sauf quand il y a hypertrophie des ganglions du hile. On s’appuiera, pour éviter l’erreur, sur l’existence des hypertrophies ganglionnaires et surtout sur l’examen du sang.

Le foie amyloïde ne s’accompagne pas d’ictère; il se montre dans le cours des maladies chroniques, suppuration osseuse, tuberculose, paludisme, syphilis, etc.

La cirrhose hypertrophique cardiaque est nécessairement consécutive à une affection chronique du cœur ou du péricarde dont l’existence sera révélée par l'examen physique de l’organe.

Les cirrhoses hypertrophiques pigmentaires ne sauraient être confondues : la peau est bronzée et non ictérique, le foie n’est ordinairement pas volumineux, l’examen des urines et l’évolution ordinairement rapide de la maladie feront rapporter l’hépatomégalie à sa véritable cause.

L’infection palustre localise ses effets avec une prédilection très marquée sur le foie et la rate. Les troubles et les lésions du foie qui

1. Nous avons suivi pas à pas la description du magistral ouvrage de MM. KELSCH et KienER, Trailé des maladies des pays chauds, Paris, 1889. — Voir également la monographie de M. CATRIN : Lepaludisme chronique (1 vol. de la Biblioth. méd. Charcot-Debove).

en résultent sont extrêmement variés. Nous croyons qu’il y a intérêt à en faire une description rapide dans ce Traité : les déterminations hépatiques de l’impaludisme sont intéressantes à rapprocher de celles des autres intoxications et infections. [l y a, en outre, un intérêt pratique à les connaître, car le médecin est appelé à les rencontrer de plus en plus souvent depuis que nos expéditions coloniales se multiplient et que notre expansion dans les pays à malaria s'étend. Rappelons d’abord cette notion indispensable; il importe de distinguer dans l’étude du paludisme : 1° le paludisme proprement dit, aigu et chronique; 2° les conséquences du paludisme, c’està-dire la cachexie paludéenne.

Le paludisme aigu peut porter son atteinte sur le foie : c’est dans les formes dites gastro-bilieuse et bilieuse hémoglobinurique que le syndrome hépatique est le plus marqué : nous étudierons ces faits sous le nom d’hépatite paludéenne aiguë.

C’est surtout dans le cours du paludisme chronique que les déterminations hépatiques sont fréquentes : il survient alors, de temps en temps, des poussées, qui s’accompagnent de troubles transitoires (congestion du foie) ou mènent peu à peu à des lésions définitives. Nous étudierons les poussées qui caractérisent cette période, que MM. Kelsch et Kiener appellent période des hypérémies phlegmasiques, sous le nom d’hépatite paludéenne subaiguë.

Les hépatites paludéennes chroniques sont une complication fréquente du paludisme; elles succèdent ordinairement à une ou plusieurs poussées d’hépatite subaiguë; mais elles peuvent s’installer insidieusement. Elles compliquent surtout l’imprégnation paludique chronique; mais on peut les rencontrer dans les foies hypérémiés de l’intoxication palustre récente. Elles se présentent sous des formes anatomiques très variées ; nous distinguerons, avec MM. Kelsch et Kiener :

a, avec hypérémie ; {° L’hépatite nodulaire 4 b, avec cirrhose; > (| c, avec adénome.

2 L’hépatite scléreuse a, cirrhose insulaire avec hépatite nodulaire; (cirrhose) b, cirrhose annulaire avec hépatite nodulaire.

Enfin, la cachexie paludéenne a ses altérations spéciales; le pigment ferrugineux, déchet de la déglobulisation provoquée par l'agent du paludisme, encombre les organes, la rate et Le foie surtout, et agit à son tour comme épine irritative. Il se forme ainsi une cirrhese pigmentaire paludéenne, caractérisant la période de cachexie; mais ces lésions scléreuses n’ont pas toujours le temps de se con-

stituer; le foie peut être simplement atrophié; cette atrophie est soit ischémique, soit hypérémique.

Nous étudierons donc les formes suivantes :

Es

° Hépatite paludéenne aiguë.

° Hépatite paludéenne subaigué.

° Hépatites paludéennes chroniques :

avec hypérémie.

A. Forme nodulaire | avec cirrhose.

avec adénome.

avec hépatite parenchyma-

Cirrhose insulaire teuse diffuse.

B. Forme scléreuse avec hépatite nodulaire.

(sclérose du foie). avec hépatite parenchyma-

Cirrhose annulaire | teuse diffuse.

avec hépatite nodulaire.

° Cirrhose pigmentaire paludéenne.

° Atrophie du foie Eosnne hypérémique.

Clinique. — Les symptômes bilieux apparaissent plus ou moins tôt, avec une prédominance plus ou moins marquée dans tout accès palustre. Tantôt la maladie s’annonce par des prodromes, courbature, céphalalgie, coloration subictérique des téguments ; tantôt les symptômes bilieux n’apparaissent que tardivement, après un ou plusieurs accès de fièvre simple. Assez souvent, la maladie se déclare brusquement par un frisson intense, accompagné de vomissements bilieux, et, dans certains cas, l’ictère devient appréciable avant que l’accès soit terminé.

L’hypersécrétion de la bile est le phénomène le plus constant; dans certaines formes de paludisme aigu, la fièvre bilieuse commune et la bilieuse grave des pays chauds, elle a parmi les symptômes un rang tout à fait prépondérant. Des vomissements de bile pure (vomissements porracés) et d’abondantes évacuations alvines, liquides, vertes ou brunes, s’observent dès le stade de frisson.

L’ictère devient ordinairement apparent dans le cours du stade de chaleur; il est d’abord de couleur safran, puis devient plus foncé

les jours suivants.

Quelle que soit l'intensité de la polycholie, le foie est rarement augmenté de volume lors d’un premier accès; ce n’est qu'après plusieurs accès d’hépatite aiguë que l’hépatomégalie se constitue. Mais

122 MALADIES DU FOJE

la sensation de tension douloureuse dans l’hypochondre droit manque rarement.

La splénomégalie ne se constitue également que peu à peu.

L’urine est diminuée de quantité et de couleur foncée, rappelant la bière brune; traitée par l’acide nitrique, elle forme au contact de cet acide un disque brun acajou (hémaphéine de Gubler); parfois cependant on obtient la réaction de Gmelin.

La durée de l'affection est de quelques jours, rarement plus d’une semaine ; la guérison constitue la règle après un premier accès; mais il est des formes d’hépatite paludéenne suraiguë où les malades sont emportés avec les accidents qui caractérisent l’atrophie jaune aiguë : vomissements incoercibles, hémorrhagies multiples, état typhoïde. L'état typhoïde se prononce de plus en plus, et les symptômes ataxoadynamiques, coma et délire, pouls précipité et dicrote, embarras de la respiration, soubresauts de tendons et contractures, terminent la scène; le malade meurt soit avec hyperthermie, soit avec hypothermie. |

Anatomie pathologique. — Ces foies sont généralement gorgés de sang; l’augmentation de volume est peu considérable. Leur poids oscille autour de 2 kilogrammes. La nuance ictérique est rarement bien prononcée; mais il s’écoule une bile abondante des gros canaux biliaires et la vésicule est distendue. Leur coloration est d’un brun plus ou moins clair.

Examen histologique. — Les voies biliaires extra-lobulaires ont une structure normale : les capillaires biliaires intra-trabéculaires sont souvent distendus par des concrétions biliaires.

Les capillaires sanguins sont dilatés et gorgés de sang; parmi les éléments du sang on voit de grandes cellules à noyau vésiculeux chargées de granulations noires (pigment mélanique). Ce pigment peut se voir soit en fine poussière, dont les grains les plus gros ne dépassent pas 1 u, soit en amas plus considérable; la première forme se rencontre dans les cas tout à fait récents, la seconde dans les cas plus anciens. Les grandes cellules dans lesquelles ce pigment est contenu semblent provenir de la rate (cellules de la pulpe). Le pigment noir résiste aux acides; mais les alcalis et le sulfhydrate d’ammoniaque l’attaquent facilement. Les cellules du foie sont plus ou moins chargées de pigment ocre; c’est particulièrement dans les cellules qui avoisinent l’espace porte et la veine sus-hépatique qu’on trouve la surcharge pigmentaire; le pigment paraît sous forme de grains arrondis ou anguleux, à contour net, de couleur et de volume très variables (de 1 à 10 x environ). Le noyau de la cellule peut disparaître en cas de surcharge excessive et alors les blocs peuvent se réunir en un seul amas. Parmi les granulations de pigment ocre,

les unes ne noircissent pas sous l’action du sulfhydrate d’ammoniaque; les autres noircissent très lentement; enfin il en est qui . réagissent de suite; leur résistance aux alcalis et aux acides est très grande.

Les cellules hépatiques présentent en outre, assez souvent, l’infiltration graisseuse ; celle-ci est d'habitude discrète et disséminée. Dans les cas qui se terminent à la façon des ictères graves, la dégénérescence granulo-graisseuse a été constatée.

Le tissu conjonctif des gaînes glissoniennes est généralement peu touché; ce n’est que dans les cas prolongés que l’on rencontre çà et là des accumulations de leucocytes et quelques traînées de pigment mélanémique émigré des capillaires.

Aucune de ces lésions n’est irrémédiable ; cependant le mécanisme par lequel l’organisme se débarrasse des pigments qui l’encombrent n’est pas encore élucidé.

HÉPATITE PALUDÉENNE SUBAIGUÉ

Clinique. — L’engorgement spléno-hépatique constitue le signe le plus constant et le plus caractéristique de la malaria chronique. La voussure des hypochondres, la sensation de pesanteur à la région hépatique et une légère nuance ictérique sont les indices de lhypérémie permanente et de la suractivité fonctionnelle du foie. Gette hypérémie peut aboutir encore à la résolution; d’autres fois elle n’est que le premier stade de l'hépatite chronique que nous étudierons dans le chapitre suivant.

L’hépatomégalie devient d’autant plus marquée que les accès d’hépatite subaiguë se répètent ; la splénomégalie ne manque jamais et présente ces mêmes périodes d’augment. Cette tuméfaction de la rate a déjà été décrite dans le précédent volume (t. V, p.668). Elle ne nous arrêtera donc pas. Au fur et à mesure que les rechutes se multiplient, la matité hépatique s’étend dans tous les sens; à la convexité elle atteint le mamelon, inférieurement elle dépasse de plusieurs travers de doigt le rebord costal. Le lobe gauche envahit l’épigastre et empiète même sur l’hypochondre gauche; enfin, dans les cas extrêmes, la région hépatique tout entière se soulève sous l’énorme tuméfaction du foie. Cet accroissement de volume du foie s’accompagne toujours d’une polycholie plus ou moins abondante. La tuméfaction hépatique se traduit par des douleurs sourdes, obtuses comme celles qui sont dues à la splénomégalie. Cette douleur

augmente par la pression et les mouvements respiratoires, jusqu’à devenir intolérable : elle n’irradie pas vers l'épaule droite.

Les poussées d’hépatite subaiguë s’accompagnent d’un mouvement fébrile continu, figurant sur le tracé une ligne faiblement brisée. Le sulfate de quinine est sans action, seuls les révulsifs sur les hypochondres se montrent parfois efficaces.

Anatomie pathologique. — Les cas où il a été donné de faire l’examen nécropsique des foies atteints d’hépatite subaiguë sont ceux où le malade a été emporté par quelque complication intercurrente : pneumonie, accès pernicieux, dysentérie, méningite cérébro-spinale. Il importe de distinguer ce qui revient à l’hépatite paludéenne et à l'affection surajoutée. Le foie est augmenté de volume ; il pèse le plus souvent de 2 à 3 kilogrammes, jusqu’à 4 kilogrammes. La capsule est tendue, la teinte rouge clair, rouge sombre ou noire; le parenchyme est gorgé de sang. La surface de section est ordinairement lisse ; parfois quelques saillies jaunâtres font saillie à la surface et sur les coupes ; dans ces cas, un certain degré de cirrhose est déjà constitué. :

Examen histologique. — Les voies biliaires ont toujours été trouvées normales. L

Les capillaires sanguins sont‘extrêmement dilatés et gorgés de leucocytes (lymphocytes et gros leucocytes mononucléaires ?). Beaucoup de ces cellules sont imprégnées d’une fine poussière ocre avec ou sans pigment noir.

Les cellules hépatiques présentent une hypertrophie considérable; il y à également un certain degré d’hyperplasie. Les cellules, deux ou trois fois plus considérables que normalement, ont un protoplasma grenu prenant plus vivement les couleurs. Les noyaux également plus volumineux sont souvent en voie de division. Quelquesunes des cellules sont infiltrées de pigment ocre. A côté de ces cellules hypertrophiées, il en est d’autres qui disparaissent, atrophiées, par suite de la compression exercée par les capillaires sanguins. Les cellules de Kupfer deviennent alors évidentes et forment une cloison membraneuse, fibroïde, présentant çà et là un noyau allongé autour du manchon endothélial du capillaire.

Les gaînes de Glisson présentent quelques grains pigmentaires, charriés par des leucocytes; il est fréquent d'y voir des amas de cellules embryonnaires autour des vaisseaux portes et un certain degré d’œdème dissociant les fibres conjonctives ; mais ces dernières lésions semblent devoir être rapportées à la maladie intercurrente.

À. — HÉPATITES NODULAIRES.

1° Hépatite nodulaire avec hypérémie.

Clinique. — Cette forme a une expression symptomatique à peine différente de l'hépatite subaiguë ; les poussées du côté du foie, après s’être souvent répétées, aboutissent à une hypermégalie permanente. Dans cette forme, la résolution n’est plus possible; Le foie dépassant le rebord des fausses côtes de plusieurs travers de doigt est dur, lisse ou légèrement mamelonné, douloureux à la pression. La rate est tuméfiée. Le subictère, les vomissements bilieux, les accès fébriles sont les symptômes les plus fréquents. Le malade meurt en état de cachexie aiguë ou avec des signes d’ictère grave : selles involontaires, subdélire, æœdème des membres inférieurs.

Anatomie pathologique. — Le poids moyen du foie est de 3 kilogrammes ; l'apparence extérieure est celle que nous avons décrite pour l’hépatite subaiguë ; mais la surface du foie, de même que la coupe présentent des nodules dont la coloration jaunâtre se détache sur un fond rouge vif. Le volume de ces granulations varie entre celui d’un grain de mil et celui d’une noisette; leur consistance est ferme; elle devient molle quand elles ont subi la dégénération graisseuse; elles sont entourées d’une zone de congestion hépatique.

Examen histologique. — La structure du foie est celle que nous avons décrite pour l’hépatite subaiguë : même dilatation des capillaires sanguins, encombrés de phagocytes, même hypertrophie et hyperplasie des trabécules hépatiques.

Mais un élément nouveau apparaît : c’est l’arrangement nodulaire que prennent les travées cellulaires hépatiques, dont le mode d’agencement est profondément remanié. Nous avons suffisamment insisté sur cette évolution nodulaire qu’on peut rencontrer au cours d’autres hépatites (hépatites tuberculeuses, hépatites du foie cardiaque) en traitant de l’anatomie pathologique des cirrhoses en général (p. 59). Qu'il nous suffise d'indiquer en deux mots, d’après Kelsch et Kiener, les particularités spéciales à l’évolution nodulaire paludéenne. Celle-ci, au lieu d'avoir pour axe un espace porto-biliaire et d’intéresser plusieurs lobules, pourrait se développer en plein acinus dont elle intéresserait une portion, rejetant à la périphérie la veine centrale et le reste du réseau. En outre, la stase biliaire ne

serait pas constante; l’angiocholite, qui serait la règle dans l’évolution nodulaire tuberculeuse, serait ici l'exception.

La transformation adipeuse des nodules est fréquente ; mais il semble que dans ces cas l’alcoolisme ou la tuberculose intervient comme facteur nouveau; tout le parenchyme hépatique subit l'infiltration graisseuse, et c’est alors que surviennent les accidents d’ictère grave dont nous avons indiqué la possibilité.

2 Hépatite nodulaire avec cirrhose.

Clinique. — Dans les faits que nous avons examinés jusqu’ici la mort était ordinairement la conséquence de quelque complication ; dans les cas que nous allons étudier maintenant, elle est amenée par le progrès naturel de la maladie. Après une période de développement latent, l’ascite apparaît ; c’est le symptôme le plus constant ; elle exige une ou plusieurs ponctions. L’ictère peut faire défaut, ou être très léger, ou n’apparaître que dansles derniers jours. La mort a lieu six ou sept semaines après le début de l’ascite; elle est la conséquence soit de troubles cérébraux, coma et convulsions, soit des troubles mécaniques de la circulation ; dans certains cas, une péritonite s’est développée à la suite d’une ponction septique.

Anatomie pathologique.— Le volume et le poids de la glande restent au-dessous de la normale dans ce cas; les pesées oscillent entre 1000 et 1500 grammes. Les nodosités présentent l'apparence que nous avons décrite dans le paragraphe précédent; mais elles sont entourées d’une zone d’induration brunâtre; c’est dans cette zone d’induration, où les travées hépatiques et les capillaires sanguins sont comprimés, que se développent ces traînées conjonctives.

La cirrhose a donc pour lignes directrices les veines et les zones sus-hépatiques.

3° Hépatite nodulaire avec adénome.

Clinique. — La marche et les symptômes cliniques ne diffèrent guère de ceux qui caractérisent l’hépatite nodulaire avec cirrhose. Chez un sujet souffrant depuis de longues années des atteintes de l’impaludisme chronique surviennent des douleurs dans l’abdomen, surtout vers les hypochondres, le ventre se ballonne, le foie est sensible et un peu gros. L’amaigrissement fait de notables progrès ; l’ascite et l’ictère surviennent dans les dernières semaines. Enfin, la fièvre s'allume et la mort survient au milieu du coma.

Anatomie pathologique. — Le foie est gros, rarement énorme ; les îlots nodulaires, au lieu d’avoir comme tout à l’heure la

grosseur d’un grain de maïs ou d’une noisette, acquièrent le développement d’un œuf de poule, d’une pomme. Le nombre des tumeurs ramollies est plus considérable. Enfin, le tissu conjonctif est plus avancé en développement et forme autour des tumeurs des anneaux fibreux, denses.

Les tumeurs, ainsi développées, sont formées de véritables tubes glandulaires à lumière centrale ; les cellules qui les composent sont ou régulières, petites, ou volumineuses, à noyau géant, infiltrées de gouttes de graisse et de pigment biliaire. Ces adénomes ne se comportent généralement pas à la façon de tumeurs malignes (Kelsch et Kiener); ils paraissent être une manifestation de la réaction inflammatoire désordonnée de l’épithélium hépatique, irrité par le poison paludéen ; les ganglions du hile ne sont pas tuméfiés ; les veines ne renferment pas de bourgeons épithéliaux ; enfin, il n°v a pas de métastase. Pour d’autres auteurs qui n’ont pas, comme MM. Kelsch et Kiener, eu l’occasion d'étudier la pathologie spéciale des pays chauds, il s'agirait là d’une forme du cancer.

B. — CIRRHOSES PALUDÉENNES.

Clinique.— C’est en général chez des sujets ayant subi de nombreux accès de fièvre intermittente, ou sortant à peine d’une attaque de paludisme grave, qu’on voit survenir les premiers symptômes de la cirrhose. Beaucoup de ces malades sont en même temps des alcooliques, les pays de la fièvre étant aussi, a-t-on dit, les pays de la soif.

Chez quelques-uns, les signes de la cirrhose ne s'installent qu'après une ou plusieurs attaques d’hépatite subaiguë.

La gêne de la circulation porte se révèle par les symptômes que nous avons déjà appris à connaître : tympanisme, dilatation des réseaux veineux de la paroi abdominale. L’ascite est constante; elle apparaît plus ou moins tard, elle est d’abondance variable. (’est dans les cirrhoses avec gros foie qu’elle est le moins marquée; c’est dans ces formes qu’elle a paru parfois être curable. On voit combien sont grandes les ressemblances avec l’évolution d’autres hépatites scléreuses (alcoolique, cardiaque, etc.).

La rate est toujours très volumineuse.

Le foie, tantôt déborde les fausses côtes et semble présenter une surface lisse, tantôt est inaccessible sous le rebord costal.

L’ictère fait le plus souvent défaut, la teinte subictérique des téguments se confond avec le teint terreux propre à la cachexie paludéenne. La rétinite pigmentaire et l’héméralopie par laquelle elle

se révèle cliniquement, se trouvent fréquemment dans la symptomatologie de ces cirrhoses; il est vrai qu’on peut les rencontrer dans d’autres cirrhoses non paludéennes et même en dehors de toute affection du foie. Les urines sont rares, chargées d’urates, hautes en couleur; elles donnent par l’acide nitrique la réaction de l’hémaphéine de Gubler. L’urée est diminuée.

La fièvre fait généralement défaut ou est une complication indépendante de l’évolution de la cirrhose.

Les modes de terminaison sont ceux que nous avons indiqués pour la cirrhose alcoolique : par insuffisance hépatique, hémorrhagies, péritonite, érysipèle, phlegmasies broncho-pulmonaires, etc.

Anatomie pathologique. — Énumérons les principaux types que l’on rencontre :

1° CIRRHOSE INSULAIRE AVEC HÉPATITE NODULAIRE. — Le foie est gros (2 kilogrammes), granuleux; les granulations de la grosseur d’un grain de mil à celle d’un pois sont séparées par des plaques de sclérose, correspondant en général aux espaces portes; ces plaques sont ou isolées ou réunies les unes aux autres par des bandes sinueuses, formant des anneaux complets ou incomplets autour des granulations; les territoires parenchymateux ainsi circonserits présentent l’évolution nodulaire.

29 CIRRHOSE INSULAIRE AVEC HÉPATITE PARENCHYMATEUSE DIFFUSE, — Le foie est plutôt diminué de volume qu'hypertrophié; les poids varient de 1000 à 1500 grammes.

Ces foies rappellent par la topographie de la sclérose les foies de la maladie de Hanot; mais ils en diffèrent par leur volume moindre et par leur coloration qui ne présente pas les nuances ictériques sombres, olivâtres du type Hanot. L’hypertrophie et l’hyperplasie cellulaires sont plus marquées dans l’hépatite paludéenne que dans l'hépatite de Hanot.

3° CIRRHOSE ANNULAIRE AVEC HÉPATITE PARENCHYMATEUSE NODULAIRE ou DIFFUSE. — Ces foies répondent au type de Laennec. Ils sont atrophiés, durs, coriaces, granuleux.

Les granulations ont un volume plus variable et sont plus molles que dans le foie alcoolique; mais elles font également saillie à la surface et sur les coupes. Ici aussi il s’agit de cirrhoses bi-veineuses, ordinairement multilobulaires, quelquefois monolobulaires.

Toutes ces formes de cirrhoses peuvent se compliquer de dégénération granulo-graisseuse du parenchyme hépatique.

CIRRHOSE PIGMENTAIRE PALUDÉENNE

Ces cirrhoses, qui surviennent chez des individus cachectisés par une intoxication paludéenne invétérée, s'accompagnent toujours d’une. surcharge excessive du foie et de la rate et parfois d’autres organes par le pigment ocre, qui entraîne des troubles graves dans leur fonctionnement. Ces organes sont rouillés, soit dit sans métaphore: la cachexie s’installe et la mort arrive à brève échéance.

Clinique. — Ces malades présentent un affaiblissement et un amaigrissement progressifs, une coloration sombre et bronzée de la peau contrastant avec la pàleur des muqueuses, une hypertrophie douloureuse du foie, et dans les derniers jours de la vie un état soporeux ou comateux, des ecchymoses et des pétéchies.

L’ictère est souvent noté dans les observations, tantôt ictère par rétention avec selles décolorées, fétides, urines bilieuses, tantôt ictère par polycholie avec vomissements bilieux, selles colorées.

Fréquemment le foie est douloureux et déborde les fausses côtes. La rate est toujours augmentée de volume. L’ascite manque dans le plus grand nombre des cas.

Nous ne mentionnons parmi les symptômes de la cachexie paludéenne chronique que ceux qui relèvent plus directement de l’état du foie; mais le tube digestif, la rate, le pancréas et surtout le rein sont profondément touchés et manifestent leur état de souffrance.

Anatomie pathologique. — La rate est volumineuse; son poids varie entre ! et 3 kilogrammes. Elle est dure, de couleur rouge clair ou rouge brun, par suite des dépôts de pigment ocre.

Les ganglions lymphatiques de la région spléno-hépatique, principalement au niveau du hile du foie, du pancréas et de la rate, sont augmentés de volume, sclérosés et de couleur rouille.

Le foie est augmenté de volume. Son poids oscille entre 2 et 3 kilogrammes. La capsule est épaissie. La surface est lisse, chagrinée ou faiblement mamelonnée. La consistance est très accrue : c’est à peine si l’ongle peut pénétrer. La coloration est nuance vieux cuir ou couleur ocre; d’autres fois, sur le fond jaune, se détachent des marbrures de couleur olive; dans ces cas il y a eu stase biliaire.

Examen histologique. — Les cellules hépatiques sont altérées; elles prennent mal les couleurs; leur noyau est atrophié; le volume des cellules mêmes est diminué ou augmenté; le pigment ocre infiltre le protoplasma cellulaire; la surcharge finit par être si grande que le noyau disparaît et qu’un amas pigmentaire peut remplacer

l’organite; plusieurs amas peuvent ainsi entrer en coalescence et former des blocs considérables. Nous avons déjà indiqué les réactions qui décèlent l'existence du fer dans le pigment ocre. Outre le pigment ocre, On pourra encore trouver dans le protoplasma des goutelettes de bile : la dégénérescence granulo-graisseuse n’est pas rare.

La formation de néo-canalicules biliaires paraît exceptionnelle.

Les canaux biliaires présentent dans quelques cas des traces d’angiocholite et de péri-angiocholite.

Les bandes de sclérose sont infiltrées de pigment. Ce pigment peut se présenter sous forme de traînées, rappelant la disposition des travées hépatiques, transformées en blocs pigmentaires, puis envahies par la sclérose. Ge tissu de sclérose renferme toujours de nombreux leucocytes; beaucoup de ceux-ci se sont chargés de grains pigmentaires. On trouve également ces grains dans les cellules fixes du tissu conjonctif. La topographie de la cirrhose est variable selon les cas; elle est ordinairement bi-veineuse, avec prédominance dans le système porte.